Le syndrome de Turner

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Catherine Pienkowski
Maïthé Tauber

Le syndrome de Turner
Pienkowski Catherine
Unité d’endocrinologie, génétique,
pathologie osseuse et gynécologie médicale
Hôpital des Enfants
330, avenue de Grande-Bretagne
TSA 70054
31059 Toulouse

Tauber Maïthé
Unité d’endocrinologie, génétique,
pathologie osseuse et gynécologie médicale
Hôpital des Enfants
330, avenue de Grande-Bretagne
TSA 70054
31059 Toulouse

ISBN : 978-2-287-87854-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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Mise en page : AGD – Dreux

Maquette de couverture : Jean-François Montmarché
Liste des auteurs

BARRAT Pascal CAREL Jean-Claude

Unité d’endocrinologie Service d’endocrinologie
et diabétologie pédiatriques et diabétologie pédiatriques
Hôpital des Enfants INSERM U690
Groupe hospitalier Pellegrin Centre de référence des maladies
Place Amélie-Raba-Léon endocriniennes rares de la croissance
33000 Bordeaux Cedex Hôpital Robert Debré
48, boulevard Sérurier
BERLIER Pascale 75019 Paris
Pédiatre
51, rue Waldeck-Rousseau CHANSON Philippe
69006 Lyon Service d’endocrinologie et des maladies
de la reproduction
BERTRAND Anne-Marie Hôpital de Bicêtre
Unité d’endocrinologie 94275 Le Kremlin-Bicêtre
et diabétologie pédiatriques
CHU de Besançon CHRISTIN-MAITRE Sophie
Hôpital Saint-Jacques Service d’endocrinologie
2, place Saint-Jacques Hôpital Saint-Antoine
25030 Besançon Cedex 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine
75012 Paris
BOST Michel
Service de pédiatrie COLLE Michel
CHU Grenoble Pédiatre
38000 Grenoble 25, Rue Boudet
33000 Bordeaux
BOURROUILLOU Georges
Centre pluridisciplinaire CORMIER-DAIRE Valérie
de diagnostic prénatal Département de génétique
Hôpital Paule de Viguier et INSERM U781
330, avenue de Grande-Bretagne Hôpital Necker – Enfants malades
31059 Toulouse Cedex 9 Université Paris-Descartes
75015 Paris
BOUVATTIER Claire
Service d’endocrinologie pédiatrique COUTANT Régis
Hôpital Saint-Vincent-de-Paul Service d’endocrinologie
Université Paris-Descartes et diabétologie pédiatriques
74, avenue Denfert-Rochereau CHU d’Angers
75014 Paris Clinique Robert Debré
4, rue Larrey
CABROL Sylvie 49000 Angers
Explorations fonctionnelles
endocriniennes DAVID Michel
INSERM, Paris 6 Unité d’endocrinologie
UMRS 893 et diabétologie pédiatriques
Centre de recherche Saint-Antoine Hôpital d’Enfants
Équipe n° 2 59, boulevard Pinel
26, avenue du Docteur Arnold-Netter 69500 Bron
75571 Paris Cedex 12
6 Le syndrome de Turner

DEVERNAY-LEFORT Marie Assistance médicale à la procréation

Service d’endocrinologie Institut Mutualiste Montsouris
et diabétologie pédiatriques 42, boulevard Jourdan
INSERM U690 75014 Paris
Centre de référence des maladies
endocriniennes rares de la croissance LIENHARDT Anne
Hôpital Robert Debré Service de pédiatrie
48, boulevard Sérurier CHU Dupuytren
75019 Paris 8, avenue Dominique-Larrey
87042 Limoges Cedex
DONADILLE Bruno
Service d’endocrinologie, diabétologie et LORENZINI Françoise
endocrinologie de la reproduction Hôpital des Enfants
Hôpital Saint-Antoine CHU Paule de Viguier
184, rue du Faubourg-Saint-Antoine 330, avenue de Grande-Bretagne
75571 Paris Cedex 12 TSA 70034
31059 Toulouse Cedex 9
DULAC Yves
Unité de cardiologie pédiatrique MALPUECH Georges
Hôpital des Enfants Service de pédiatrie B
CHU Toulouse Hôtel-Dieu
330, avenue de Grande-Bretagne BP 69
TSA 70034 63000 Clermont-Ferrand
31059 Toulouse
MENÉNDEZ Marcella
GARDINI Bertrand Hôpital des Enfants
Service ORL et pathologie cervico-faciale CHU Paule de Viguier
Clinique Sarrus Teinturier 330, avenue de Grande-Bretagne
49, allée Charles-de-Fitte TSA 70034
31300 Toulouse Cedex 9 31059 Toulouse Cedex 9

HUET Frédéric NICOLINO Marc

Hôpital des Enfants Hôpital d’Enfants
Boulevard de Lattre-de-Tassigny Unité d’endocrinologie
21079 Dijon Cedex et diabétologie pédiatriques
59, boulevard Pinel
LÉGER Juliane 69500 Bron
Service d’endocrinologie
et diabétologie pédiatriques PIENKOWSKI Catherine
Hôpital Robert Debré Unité d’endocrinologie, génétique,
48, boulevard Sérurier pathologie osseuse et gynécologie médicale
75019 Paris Cedex 19 Hôpital des Enfants
330, avenue de Grande-Bretagne
LESOURD Florence TSA 70034
CHU Paule de Viguier 31059 Toulouse Cedex 9
330, avenue de Grande-Bretagne
TSA 70034 PINTO Graziella
31059 Toulouse Cedex 9 Unité d’endocrinologie, de diabétologie
et de gynécologie pédiatriques
LETUR Hélène Hôpital Necker-Enfants malades
Pôle Adulte 149-161, rue de Sèvres
Hôpital Necker 75015 Paris
149-161, rue de Sèvres
75015 Paris
 Liste des auteurs 7

POIROT Catherine SARRAMON Marie-Françoise

Assistance médicale à la procréation Centre pluridisciplinaire
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière de diagnostic prénatal
47-83, boulevard de l’Hôpital Hôpital Paule de Viguier
75013 Paris 330, avenue de Grande-Bretagne
Centre de Fertilité TSA 70034
Institut Mutualiste Montsouris 31059 Toulouse Cedex 9
42, boulevard Jourdan
75014 Paris SOSKIN Sylvie
Praticien hospitalier
POLAK Michel Service de pédiatrie
Unité d’endocrinologie, de diabétologie CHU Haute-Pierre
et de gynécologie pédiatriques 1, avenue Molière
Hôpital Necker-Enfants malades 67098 Strasbourg Cedex
149-161, rue de Sèvres
75015 Paris TAUBER Maïthé
Unité d’endocrinologie, génétique,
RICHARD Odile pathologie osseuse et gynécologie médicale
Endocrinologie pédiatrique Hôpital des Enfants
CHU de Saint-Étienne 330, avenue de Grande-Bretagne
42055 Saint-Étienne Cedex 2 TSA 70034
31059 Toulouse Cedex 9
ROUXEL Agnès
Service d’endocrinologie et de médecine THEURIET Lucie
de la reproduction Unité pédiatrique
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière CHU de Besançon
47-83, boulevard de l’Hôpital Hôpital Saint-Jacques
75013 Paris 2, place Saint-Jacques
25030 Besançon Cedex
SALENAVE Sylvie
Service d’endocrinologie et des maladies THIBAUD Élisabeth
de la reproduction Endocrinologie pédiatrique
Hôpital Bicêtre et gynécologique de l’enfant
78, rue du Général-Leclerc et de l’adolescente
94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex Hôpital Necker – Enfants malades
149-161, rue de Sèvres
SALLES Jean-Pierre 75015 Paris
Unité d’endocrinologie, génétique,
pathologie osseuse et gynécologie médicale TOURAINE Philippe
Hôpital des Enfants Service d’endocrinologie et de médecine
CHU de Toulouse de la reproduction
330, avenue de Grande-Bretagne Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
TSA 70034 47-83, boulevard de l’Hôpital
31059 Toulouse Cedex 9 75013 Paris

SAMARA-BOUSTANI Dinane ZENATY Delphine

Unité d’endocrinologie, de diabétologie Service d’endocrinologie
et de gynécologie pédiatriques et diabétologie pédiatriques
Hôpital Necker-Enfants malades Hôpital Robert Debré
149-161, rue de Sèvres 48, boulevard Sérurier
75015 Paris 75019 Paris
Sommaire

Avant-propos ..................................................................................................................... 11
Préface ................................................................................................................................. 13
Préface ................................................................................................................................. 15
Introduction ....................................................................................................................... 17
Historique et iconographie du syndrome de Turner
M. David et M. Nicolino ............................................................................................ 19
Diagnostic anténatal et prise en charge
G. Bourrouillou et M.-F. Sarramon ......................................................................... 27
Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques
du chromosome X
V. Cormier-Daire et C. Bouvattier............................................................................. 37
Aspects cervico-facial et otologique du syndrome de Turner
B. Gardini ........................................................................................................................ 55
Croissance spontanée dans le syndrome de Turner
S. Cabrol.......................................................................................................................... 63
Syndrome de Turner. Traitement par hormone de croissance
R. Coutant, D. Zenaty et J. Léger .............................................................................. 71
Adolescence et induction pubertaire
C. Pienkowski, M. Menéndez et M. Tauber ............................................................ 83
Réflexions autour du suivi à la période de transition
F. Lorenzini ..................................................................................................................... 97
Syndrome de Turner et désir de grossesse
F. Lesourd ........................................................................................................................ 103
Procréation et syndrome de Turner
H. Letur et C. Poirot ...................................................................................................... 109
Syndrome de Turner et fonction hépatique chez l’enfant et l’adolescente
A.-M. Bertrand, L. Theuriet, M. Colle, C. Pienkowski, S. Soskin, O. Richard,
F. Huet, M. Bost, G. Malpuech, M. David, P. Berlier et A. Lienhardt ...... 123
Surveillance cardiologique du syndrome de Turner
Y. Dulac ........................................................................................................................... 135
Syndrome de Turner et ostéoporose
J.-P. Salles et P. Barrat .................................................................................................. 143
10 Le syndrome de Turner

Qualité de vie et aspects psychosociaux chez les jeunes femmes

ayant un syndrome de Turner
M. Devernay-Lefort et J.-C. Carel ............................................................................. 151
Syndrome de Turner et pathologies auto-immunes
D. Samara-Boustani, D. Zenaty, E. Thibaud, G. Pinto et M. Polak .................. 161
Syndrome de Turner à l’âge adulte
S. Salenave, B. Donadille, A. Rouxel, P. Touraine,
S. Christin-Maitre et P. Chanson .................................................................... 167
Avant-propos

À chaque phase évolutive, son mois de mai. En ce mois de mai 2008, c’est un
plaisir d’introduire ce livre et de remercier le docteur Catherine Pienkowski et
le laboratoire IPSEN qui a permis de regrouper des collaborateurs, collègues et
amis pour proposer un tour d’horizon et des regards croisés sur cette maladie
qui nous interpelle au rythme des progrès constatés.
On constate encore aujourd’hui des diagnostics posés après l’âge de 10 ans
et, en même temps, l’on doit se réjouir du fait que 62 % sont faits avant 5 ans.
Ce diagnostic précoce devrait permettre d’optimiser les résultats des traite-
ments par hormone de croissance.
Le diagnostic anténatal donne également un nouvel éclairage et pose diffé-
rentes questions.
La transition est progressivement mise en place dans les traces de certaines
équipes pionnières déterminées à ne pas gâcher une partie des bénéfices de la
prise en charge pédiatrique.
Dans cette maladie, les contrastes restent présents, les psychiatres s’intéres-
sent à l’X restant, les généticiens essaient de prédire, sans y être encore totale-
ment parvenu, la prise en charge la plus adaptée à chaque patiente.
Le syndrome de Turner est un modèle de prise en charge multidiscipli-
naire concertée et transversale, et ce livre le démontre totalement. Il s’agit d’un
modèle de réflexion éthique, sur le rapport bénéfice/risque.
Les décisions doivent être prises ensemble avec la patiente.
En tant que présidente de la SFEDP, je ne peux que me réjouir de la sortie
de ce livre précieux pour les professionnels et les médecins en formation. Je
laisserai au docteur Catherine Pienkowski le soin de se projeter sur la fertilité et
les questionnements qu’elle impose.

Professeur Maïthé Tauber

Présidente SFEDP
Préface

Henry Hubert Turner (1892-1979) est un des fondateurs de l’endocrinologie

moderne. Il est le médecin américain qui décrivit pour la première fois en 1938
un syndrome chez des femmes de petite taille qui ne présentaient pas de carac-
tères sexuels secondaires.
Ce syndrome atteint environ 1/2 000 filles à la naissance et serait impliqué
dans environ 10 % des fausses couches. Sa description initiale était clinique
jusqu’en 1965 où différentes anomalies du caryotype ont pu être identifiées. En
effet, les premiers caryotypes datent de 1959 et monsieur Ford décrivit la notion
de monosomie X uniquement en 1960.
Les progrès de la génétique moléculaire ont permis de montrer que la
pathologie du syndrome de Turner est due au fait que les patientes possèdent
une seule copie de certains gènes du chromosome X qui sont normalement
présents en double copie. Le plus connu de ces gènes à ce jour est le gène SHOX,
impliqué dans la petite taille. Les gènes impliqués dans l’insuffisance ovarienne
prématurée sont encore mal connus.
Au fil des années, les descriptions cliniques se sont affinées. Selon les patientes,
cette pathologie implique à différents degrés des anomalies de la croissance, une
insuffisance ovarienne, mais aussi des atteintes cardiaques, rénales, dermatolo-
giques, hépatiques, ORL et thyroïdiennes. Si les patientes sont bien suivies en
pédiatrie, la plupart d’entre elles ne consultent plus de spécialistes à l’âge adulte
alors qu’il est souhaitable qu’elles puissent bénéficier d’un suivi.
En tant que présidente du Groupement français de la gynécologie de l’enfant
et de l’adolescente (GFGEA), je voudrais particulièrement remercier le docteur
Catherine Pienkowski qui est à l’origine de ce livre. En effet, elle a su coor-
donner avec beaucoup de tonus cet ouvrage qui regroupe tous les aspects du
suivi des patientes qui présentent un syndrome de Turner.
En particulier, ce livre insiste sur l’utilité du traitement hormonal à base
d’œstrogènes et de progestatifs, non seulement pour induire la puberté mais
au cours de la vie des femmes atteintes d’un syndrome de Turner, comme
traitement substitutif afin d’améliorer leur qualité de vie. La diffusion de cet
ouvrage devrait permettre une amélioration de la connaissance de ce syndrome
et surtout une amélioration de la prise en charge des patientes tout au long de
leur vie. Merci Cathy !

Professeur Sophie Christin-Maitre,

Présidente du GFGEA
Préface

Nous sommes très heureuses de l’initiative de l’équipe toulousaine du profes-

seur Tauber impulsée par le docteur Pienkowski, investie depuis de longue date
dans ce domaine. Ce projet répond à notre attente et, au nom d’AGAT, je la
remercie vivement pour ce tour d’horizon exhaustif sur le syndrome de Turner
à destination du monde médical et, par-delà, à celui des familles concernées.
Monsieur et Madame Mallieu-Lassus fondèrent avec d’autres parents AGAT
(Association des Groupes Amitiés Turner) en 1991. Dès l’origine, AGAT s’est
entouré d’un conseil scientifique qui répond aux divers problèmes éthiques
et médicaux liés à ce syndrome. L’association s’est enrichie de jeunes femmes
adultes concernées par ce syndrome, ce qui nous a permis de mieux percevoir
toutes les difficultés du passage de l’enfance à l’autonomie de l’adulte, mais
aussi celles du dépistage pendant la vie fœtale. Le suivi médical se fait autour du
pédiatre endocrinologue avec l’aide de divers spécialistes : ORL, cardiologues,
gynécologues, endocrinologues, rhumatologues, orthophonistes et/ou psycho-
logues pour certaines.
AGAT mène plusieurs actions :
– la diffusion de bulletins trimestriels ;
– la réponse aux appels téléphoniques personnalisés questionnant sur le
syndrome ;
– le site Internet « www.agat-turner.org » qui donne des précisions sur la vie
de l’association ;
– le forum qui permet des échanges amicaux et spontanés ;
– tout au long de l’année, dans les régions et pendant l’été, des rencon-
tres amicales qui réunissent parents et adultes pour des échanges complices et
constructifs ;
– tous les ans, une Journée nationale, organisée par AGAT avec un collège de
médecins spécialistes du syndrome. Cela permet une actualisation médicale très
interactive avec les familles. Pour cette journée, nous recevons le soutien appuyé
de laboratoires pharmaceutiques.
AGAT a noué des liens amicaux avec des associations européennes et inter-
nationales concernant spécifiquement le syndrome de Turner. L’adhésion
d’AGAT à l’Association Alliance Maladies Rares a favorisé un contact européen
avec Eurordis. AGAT est impliquée, par l’intermédiaire de la Haute Autorité de
Santé (HAS), dans la mise en place du Plan national de diagnostic et de soins
(PNDS) et, via l’Inserm, dans celle du Plan national de recherche en endocri-
16 Le syndrome de Turner

nologie (PNR). Nous avons participé à plusieurs études de recherche clinique

comme l’étude STATUR. Nous avons sollicité des projets de recherche clinique
sur les caractéristiques après le traitement par hormone de croissance (GH), la
dyscalculie et les troubles du comportement et l’insertion sociale. Nous espé-
rons ainsi améliorer la qualité de vie et l’avenir de toutes les personnes présen-
tant un syndrome de Turner et leur entourage.
Je formule des vœux pour que ce livre soit l’occasion de sensibiliser à cette
affection génétique le plus grand nombre de médecins, afin de favoriser une
meilleure détection du syndrome de Turner et une meilleure prise en charge à
l’âge adulte.

Claire de Montmarin
Présidente de l’Association des Groupes Amitiés Turner (AGAT)1
Décembre 2007

1. coordonnées d’AGAT : c/o AAAFA – 2, rue André-Messager – BP 5 – 75860 Paris Cedex 18

– Tél. : 01 53 28 14 86 – www.agat-turner.org
Introduction

Que de chemin parcouru pour ces patientes !

Jeune interne, je me souviens de ces patientes qui ne pouvaient bénéficier
que d’un traitement par les œstrogènes. Puis vinrent les premières études et
l’AMM pour l’hormone de croissance biosynthétique. Ce fut une période-clé
de la prise en charge pédiatrique.
Nous sommes maintenant dans l’ère du diagnostic anténatal, de la transi-
tion adolescent-adulte, d’une grossesse possible par don d’ovocytes, avec, pour
paradoxe, un âge moyen du diagnostic pédiatrique encore très tardif à 9 ans.
Cette affection reste encore beaucoup trop méconnue et mystérieuse pour
bon nombre de nos confrères de médecine d’adulte et ce livre leur est dédié
pour qu’ils trouvent quelques réponses à leurs interrogations.
Merci à tous les auteurs des différents chapitres pour leur travail d’experts et
leur implication au quotidien avec ces patientes.
Merci au laboratoire Ipsen, en particulier à Luigi di Nicola, sans qui cet
ouvrage n’aurait jamais pu voir le jour.
Merci à nos maîtres pour avoir été les initiateurs de bien des projets, en
particulier les professeurs Rochiccioli, Mariani et Battin qui nous ont beaucoup
appris.

Catherine Pienkowski
Historique et iconographie
du syndrome de Turner
M. David, M. Nicolino

Historique

En 1749, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) (1) le célèbre anato-

miste italien de Padoue, donne un exemple complet du syndrome et dans sa
XLVIe lettre anatomo-médicale : il s’agit d’une femme de petite taille, ayant une
anomalie du développement des ovaires, sans ovocytes, et un utérus de dimen-
sions réduites (2, 3).
En 1776, Sommering décrit l’hygroma kystique du cou chez le fœtus. La
signification de cette anomalie ne sera retenue que récemment ; elle permet,
par échographie, de soupçonner le diagnostic de syndrome de Turner avant la
naissance (2, 3).
En 1872, Virchow ajoute à la description des malformations la coarctation
de l’aorte (3).
En 1905, Frommel décrit l’œdème lymphangiectasique.
En 1930, Otto Ullrich, pédiatre de Munich, décrit un ensemble caractérisé
par un « ptérygium colli » (c’est-à-dire un cou élargi par des palmures) et par
des œdèmes avec dilatation des vaisseaux lymphatiques des membres (4). Il
rapproche ces malformations de celles que Bonnevie avait décrites (5), d’où la
désignation de syndrome de Bonnevie-Ullrich (6).
En 1938, Henry Hubert Turner de l’Université d’Oklahoma (États-Unis) (7)
rapporte une série de sept observations de sujets d’aspect féminin comportant
une absence primitive des règles, un impubérisme, une petite taille associée à
des malformations multiples dont les plus caractéristiques sont le cou palmé
(ptérygium colli) et le cubitus valgus. Devant ces symptômes, Turner avait
suspecté une insuffisance hypophysaire, ce qui était faux, mais l’originalité du
syndrome était due, à cette époque, à l’ensemble malformatif et à l’aspect parti-
culier de ces patientes. Les caractéristiques de cette description n’ont jamais été
remises en cause, si bien qu’il est classique de parler du syndrome de Turner,
encore que dans la littérature allemande, on parle aussi de syndrome d’Ullrich-
20 Le syndrome de Turner

Turner. Il est aussi d’usage de désigner de « turnériennes » les filles atteintes de

cette affection (2).
Quatre ans plus tard, en 1942, Varney et al. (8) et Albright, Smith et Fraser
(9) insistent sur la constance du retard de taille dans ce syndrome et, grâce
à la mise au point récente du dosage des gonadotrophines hypophysaires, ils
mettent en évidence des taux élevés de ces gonadotrophines dans les urines des
patientes affectées du syndrome. Cela leur permet d’affirmer que l’hypophyse
n’est pas en cause dans l’origine du syndrome et qu’il s’agit d’un stigmate biolo-
gique d’atteinte ovarienne primitive. En 1944, l’anomalie ovarienne est établie
par Wilkins et Fleischmann (10).
L’élucidation des mécanismes de la différenciation sexuelle, notamment par
les travaux expérimentaux de Jost en 1947 (17), puis de Wilkins, en 1955 (2)
permet de progresser dans la connaissance de ce curieux syndrome.
En 1954, Polani rapporte l’absence habituelle de la chromatine nucléaire
(corpuscule de Barr) dans les cellules de la muqueuse jugale des patientes
atteintes de syndrome de Turner. À l’époque, on conclut de façon un peu hâtive
que les turnériennes sont génétiquement mâles (12).
En 1956, la découverte de Tjio et Levan (13) du caryotype humain à 46
chromosomes, permet à Ford, Jones, Polani, de Almeida et Briggs du Guy’s
Hospital de Londres de montrer, les premiers en 1959, que les sujets atteints
d’un syndrome de Turner n’ont que 45 chromosomes. Il manque un X et la
formule chromosomique sera appelée 45, X0 (14).
Par la suite, l’analyse du caryotype permet de détecter la même anomalie
chez l’une des patientes survivantes d’Ullrich, puis de découvrir la présence de
mosaïques variées comportant parfois un chromosome Y, et enfin de montrer
que l’absence d’une partie du chromosome X pouvait aussi être responsable du
syndrome.
Le diagnostic reste d’ailleurs l’une des principales difficultés actuelles :
reconnaître le syndrome de Turner. En effet plus de la moitié des diagnostics
sont portés très tard au voisinage de la puberté, si bien qu’il est devenu habituel
de réaliser un caryotype chez une fillette avec un retard statural, pour tenter de
le détecter plus tôt.
La présence d’un chromosome Y dans la formule chromosomique en cas de
mosaïque expose ces fillettes à un risque de gonadoblastome et pousse donc à
leur proposer une ablation des streak gonads. La recherche du gène SRY est alors
devenue systématique chez ces enfants pour prendre la décision chirurgicale.
La détection anténatale du syndrome de Turner est possible dans diverses
conditions : constatation échographique d’un hygroma du cou chez le fœtus,
ponction du liquide amniotique pour étude du caryotype en raison de l’âge
maternel, ou en cas de retard de taille intra-utérin et découverte du syndrome
de Turner 45X0 ou mosaïque sur le caryotype. L’expérience du conseil géné-
tique pour guider la décision des parents montre que, bien souvent, la grossesse
est interrompue et la fréquence actuelle du syndrome de Turner qui était de
1/2 500 naissances de filles vivantes, a été fortement modifiée par cette attitude.
 Historique et iconographie du syndrome de Turner 21

Iconographie du syndrome de Turner

Henri Turner et Otto Ullrich

Ptérygium colli et cheveux implantés bas.

22 Le syndrome de Turner

Cubitus valgus bilatéral, thorax en bouclier avec écartement mamelonnaire augmenté.

Syndrome de Bonnevie-Ullrich avec œdème des mains,

bourrelet postérieur au niveau du cou, et œdème des pieds.

Anomalie des pavillons auriculaires et rétrognathisme.

 Historique et iconographie du syndrome de Turner 23

Cou court et large. Pectus excavatus.

Petite taille, symptôme le plus constant.

Fillette turnérienne et fillette normale du même âge.
24 Le syndrome de Turner

Brachymétacarpie (4e) et aplatissement du plateau tibial interne avec hypertrophie du

condyle fémoral (signe de Kossowitz).

Trame osseuse grillagée des os du carpe.

 Historique et iconographie du syndrome de Turner 25

Hypertrophie clitoridienne chez une fillette 45 X0/46XY à la naissance.

Anomalie des ongles en « tuile romaine » au niveau des mains, et des pieds.
26 Le syndrome de Turner

Cicatrices chéloïdes après accident de la route.

La peau est fragile dans le syndrome de Turner et cicatrise en chéloïde.

Références

1. Morgagni GB (1768) De sedibus et causis morborum per anatomen indigatis. Neap ex

Typogr. Raymundiana 1762 Liber III (De Morbis Ventris), Epist Anat Medica XVLI,
observation 20: 418
2. Guinet P, Paliard P (1959) Le syndrome de Turner. In: Klotz HP, Tremolieres J (eds)
Problèmes actuels d’endocrinologie et de nutrition. L’expansion scientifique française :
99-121
3. Hazard J, Perlemuter L (1995) Des hormones à la génétique. In : Hazan (ed) L’homme
Hormonal. Une histoire illustrée. Milan : Stampa Farigliano. p 68-70
4. Ullrich O (1930) Uber typische kombinations-bilder multipler Abartung. Z Kinderheilk
49: 271-6
5. Ullrich O (1949) Turner’s syndrome and status Bonnevie-Ullrich. Am J Hum Genet 1:
179-202
6. Bonnevie-Ullrich O (1930) Uber Typische kombinations-bilder multipler sbartungen,
Zschrkinderh 49: 271-6
7. Turner HH (1938) A syndrome of infantilism, congenital webbed neck and cubitus
valgus. Endocrinology 23: 566-74
8. Varney RF, Kenyon, Koch (1943) An association of short stature, retarded sexual
development and high gonadotrophin titers in woman. Clin Endocrinol 2: 357-74
9. Albright F, Smith PH, Fraser R (1942) A syndrome characterized by primary ovarian
Insufficiency and decreased stature, report of 11 cases with digression on hormonal
control of axilary and pubic hair. Am J Med Sci 204: 625-48
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Diagnostic anténatal et prise en charge
G. Bourrouillou et M.-F. Sarramon

Mots clés : Diagnostic anténatal ; Syndrome de Turner ; Surveillance de la grossesse ;

Annonce diagnostique

Ces quinze dernières années, l’apport du diagnostic biologique anténatal, corrélé

aux progrès de l’échographie, a grandement contribué aux modifications des
prises en charge médicale et psychologique des grossesses des petites filles et des
femmes pour lesquelles un diagnostic de syndrome de Turner a été posé.
Malheureusement, ce syndrome reste encore trop méconnu en médecine géné-
rale et la discrimination envers ces personnes demeure importante aussi bien lors
de leur venue au monde que plus tard, lors de leur désir d’avoir une descendance.
En effet, la prise en charge médicale précoce de ces petites filles permet
aujourd’hui à certaines d’envisager la possibilité d’avoir une vraie vie de
« femme ». Il n’est donc plus licite d’avoir un avis très péjoratif sur leur devenir
même si celui-ci n’est pas dénué de quelques difficultés.
Les problèmes du diagnostic anténatal pour les « personnes » porteuses
d’un syndrome de Turner doivent donc être envisagés à deux niveaux : celui de
sa découverte en période anténatale et celui du désir de maternité de la jeune
femme. Dans ces deux situations, qui ne sont pas du tout comparables, il est très
important de proposer au couple une prise en charge adaptée.

Découverte du syndrome de Turner lors d’un diagnostic

anténatal

Cette situation, relativement fréquente puisque le syndrome de Turner représente

environ 10 % des anomalies chromosomiques dépistées (1, 2), n’est aisée pour
personne du fait de la variabilité phénotypique importante de ce syndrome.
Cependant, deux situations peuvent être différenciées car elles n’ont pas le
même pronostic pour l’enfant à naître, ce qui conditionne une conduite à tenir
différente lors de l’annonce aux parents.
28 Le syndrome de Turner

Diagnostic par le biais d’un signe d’appel échographique

En France, dans 70 % des cas, la découverte est corrélée à une anomalie échogra-
phique majeure telle que l’hygroma kystique cervical (1) (fig. 1). Cette malfor-
mation, dépistable dès la 12e semaine d’aménorrhée, fait poser l’indication
d’un prélèvement pour caryotype du fœtus, en général, par biopsie de villosités
choriales. Le syndrome de Turner est alors authentifié, pratiquement toujours
sous sa forme 45,X (3). Il est à noter que l’augmentation de la mesure de la clarté
nucale sans image de logettes est rarement associée à ce syndrome (4).

Fig. 1 – Hygroma à 12 SA (coupe sagittale et transversale).

 Diagnostic anténatal et prise en charge 29

Une information « éclairée » c’est-à-dire claire, loyale et appropriée doit

alors être donnée aux parents sur le devenir de cet enfant.
Le diagnostic posé et l’information faite, si la demande parentale d’interrup-
tion de la grossesse est formulée, par obligation légale, le Centre Pluridisciplinaire
de Diagnostic Prénatal local doit être saisi. En effet, l’article L. 2222-3 du Code
de la Santé Publique précise que : « est puni de 2 ans d’emprisonnement et de
30 000 euros d’amende le fait de procéder à une interruption de la grossesse
après diagnostic anténatal sans avoir respecté les modalités prévues par la loi »
(loi du 6 août 2004). Ainsi, après diagnostic anténatal, une interruption volon-
taire de la grossesse pour raison personnelle devient interdite. Cette procédure,
qui ne correspond pas à une censure, a pour but de s’assurer que le couple
parental est informé de manière éclairée des conséquences du résultat biolo-
gique associé à cette malformation échographique, et notamment de l’évolution
clinique de leur enfant à naître, et de l’intérêt d’en connaître la cause en vue
d’une autre grossesse.
Dans le cas d’un hygroma cervical sévère (fig. 2), l’image peut persister
et évoluer vers un tableau d’anasarque ou vers un tableau de syndrome de
Bonnevie-Ullrich. Il est alors licite d’accepter la demande parentale d’inter-
ruption volontaire de la grossesse pour motif médical (interruption médicale
de grossesse [IMG]). En effet, il s’agit bien d’une « maladie d’une particulière
gravité et incurable au moment du diagnostic ». Dans cette situation, les diffé-
rentes données rapportées par le rapport 2006 de l’Agence de la biomédecine
(1) confirment que cette demande parentale d’IMG est toujours acceptée.
En revanche, l’involution de l’anomalie échographique observée doit
conduire à une surveillance très resserrée de la grossesse et à discuter avec le
couple d’une éventuelle demande d’IMG de leur part.

Fig. 2 – Hygroma à 13 SA (évolution péjorative).

30 Le syndrome de Turner

Aux 2e et 3e trimestres, des anomalies viscérales doivent être recherchées.

Les plus fréquentes (plus de 50 %) sont les anomalies urologiques : duplication
pyélocalicielle, malrotation ou ectopie des reins, hypoplasie ou aplasie rénale,
rein en « fer à cheval » ou simple pyélectasie (7 % versus 1/600 dans la popula-
tion générale). Les anomalies cardiaques sont difficiles à dépister et dominées
par la sténose de l’isthme aortique et l’hypoplasie du cœur gauche. Ces anoma-
lies cardiaques, plus fréquentes dans les formes homogènes que dans les mosaï-
ques, sont également, pour Surerus et al. (5), plus fréquemment dépistées en
anténatal qu’en postnatal bien que certaines, comme la coarctation aortique, ne
le soient pas pendant la vie intra-utérine. D’autres anomalies plus rares ont été
décrites : omphalocèle, méga-grande citerne, syndrome de Dandy-Walker.
En outre, une prise en charge psychologique est indispensable pour s’as-
surer de l’absence de pathologie psychiatrique du couple. De plus, il peut être
conseillé au couple de rencontrer un pédiatre endocrinologue qui saura mieux
que quiconque lui expliquer la prise en charge médicale future d’un enfant
porteur d’un syndrome de Turner.
Dans cette situation, l’information doit être la plus objective possible pour
laisser toute liberté aux parents de faire leur choix. Après celle-ci, si la demande
des parents persiste, bien qu’elle reste discutable si le syndrome de Turner est
isolé, il faut avouer qu’elle est souvent acceptée dans la mesure où elle apparaît
liée à une conviction inébranlable du couple et plus particulièrement, selon la
loi, de la mère qui peut se sentir incapable d’assumer les problèmes de prise en
charge de l’enfant.
Dans 10 % des cas, l’anomalie échographique conduisant à la découverte de
ce syndrome est observée au deuxième trimestre et, le plus souvent, concerne
un retard de croissance intra-utérin (RCIU) évalué aux alentours du 3e per-
centile soit isolé, soit associé à une ou plusieurs malformations organiques. Les
formules chromosomiques peuvent intéresser alors la structure du chromoso-
me X et des mosaïques à taux élevé de cellules 45,X (6).
La gravité et la multiplicité des signes correspondent en général à une forme
phénotypique sévère de ce syndrome. En ce cas, il est habituellement licite d’ac-
cepter une demande parentale d’arrêt de la grossesse.
Le RCIU isolé doit toujours être corrélé au tissu exploré et à la forme chromo-
somique de ce syndrome pour donner l’information la plus adéquate possible au
couple puisque l’on sait que les formes phénotypiques les plus sévères sont liées à
la perte totale homogène d’un chromosome X dans les cellules amniotiques (6).

Diagnostic fortuit
Plus difficile à gérer est la découverte fortuite de ce syndrome. L’âge maternel
de plus de 38 ans et les marqueurs sériques maternels sont à l’origine de
20 % des cas qui sont découverts en général sur des cellules amniotiques à la
18-19e semaine d’aménorrhée. Il n’y a pas, selon les connaissances actuelles, de
lien direct avec ces deux situations.
 Diagnostic anténatal et prise en charge 31

En outre, il s’agit surtout de formes en mosaïque ou avec une anomalie

structurale de l’X ne s’accompagnant jamais de retard mental lié directement
à cette particularité, excepté le chromosome en anneau (cette dernière forme
s’accompagne généralement d’un retard mental pouvant mimer un syndrome
de Kabuki). Si, comme l’exige la loi, cette possibilité de résultat a été envisagée
lors de l’information précédant la réalisation du diagnostic chromosomique
anténatal, l’annonce sera plus aisée. En effet, le couple préparé n’a pas à subir
de plein fouet cette découverte d’un caryotype « anormal » qui va entraîner
une sidération très préjudiciable à l’écoute de l’information. Il est effective-
ment très important que les futures mères sachent que l’on peut observer des
anomalies des chromosomes sexuels sans qu’il s’agisse de maladies « d’une
particulière gravité ». Dans ces formes paucisymptomatiques, une demande
d’interruption volontaire de la grossesse pour raison médicale ne peut être
acceptée par le Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic prénatal, selon les
termes de la loi.
Dans tous les cas, cette annonce doit être faite en premier par des médecins
qui connaissent ce syndrome. Ainsi, le cytogénéticien peut montrer le caryotype
aux parents en leur expliquant la particularité touchant le chromosome X et
en insistant sur la différence qu’il y a entre ce chromosome et un gène. Il leur
explique également que sans la réalisation de cet examen, le diagnostic n’aurait
probablement été posé que durant la croissance de leur petite fille.
Désacraliser les noms latins des malformations tels « cubitus valgus, ptery-
gium colli » est également important si les parents ont déjà connaissance de
celles-ci.
Il faut inciter les parents à avoir des compléments d’information auprès des
endocrinologues-pédiatres qui pourront leur expliquer avec précision les possi-
bilités thérapeutiques (7). L’importance du caractère homogène des informa-
tions est alors primordiale et doit tenir compte des circonstances du diagnostic
(nature du caryotype, tissus explorés, techniques de culture et cytogénétique
utilisées…).
Une confirmation de l’absence d’anomalie échographique, après examen
dans un centre de référence de diagnostic anténatal, est primordiale. Les parents
peuvent alors apprécier leur enfant à venir autrement qu’à travers un résultat
biologique brut, froid et encore trop souvent chargé d’anormalité.
Ainsi, notre expérience rejoint celle de nombreuses autres équipes euro-
péennes et des groupes de consensus américains qui prouvent que la demande
d’IMG est considérablement diminuée quand l’annonce est faite par un membre
d’une équipe pluridisciplinaire insistant sur « la grande variabilité du spectre
phénotypique et sur la bonne qualité de vie observée chez ces sujets depuis ces
dernières années » (8).
En fait, un problème plus délicat réside dans les informations à donner.
– Faut-il tout dire concernant les problèmes médicaux « à venir » ? Les
premières paroles doivent rassurer les parents sur l’intelligence normale de l’en-
fant porteur d’un syndrome de Turner (9). Puis aborder les problèmes de taille
et d’infertilité probable est évident en mentionnant l’intérêt et l’efficacité de la
32 Le syndrome de Turner

prise en charge par le pédiatre-endocrinologue. Aborder les problèmes de l’ado-

lescence ne paraît pas être nécessaire dans la mesure où l’enfant sera suivi par
une équipe pédiatrique compétente. De surcroît, nul ne peut prédire quel sera
le parcours de l’enfant puis de l’adolescente et enfin de la femme adulte tant
l’expression du phénotype peut être variable. Tout annoncer, comme le préco-
nisent les recommandations de la Haute Autorité de Santé (10), est la certitude
d’une demande « d’euthanasie fœtale » de la part des parents, or, les médecins
ne peuvent, dans cette situation, acquiescer à celle-ci. En revanche, répondre
aux questions des parents sur ce plan, surtout s’ils ont « surfé » sur Internet, est
nécessaire, sans toutefois s’appesantir sur les problèmes qui pourront éventuel-
lement apparaître après l’adolescence.
– Faut-il faire l’annonce du syndrome à l’enfant ? Oui, il faut expliquer très
simplement à l’enfant sa particularité surtout si elle est suivie médicalement.
Se sentir « différent » sans en connaître la raison a un effet dévastateur sur la
personne et sur sa relation de confiance aux autres. En revanche, il n’est pas
nécessaire que tout l’entourage, scolaire en particulier, soit informé de « l’éti-
quetage » de cette enfant.
– Qui doit la faire et quand ? Les pédiatres et les généticiens prônent toujours
une annonce par les parents de manière à les responsabiliser, à leur laisser le
choix du moment privilégié et des mots à utiliser, la relation de confiance entre
parent et enfant étant primordiale. Au contraire, d’autres pédiatres pensent
que c’est à eux de faire cette annonce au décours du suivi et à l’approche de la
puberté, partant du constat que beaucoup de parents ont peur de mal faire.
– Comment les parents vont gérer cette connaissance « prédictive » et quel
regard vont-ils poser sur leur fille ? Cette question est fondamentale et ne doit
pas être éludée lors de l’annonce anténatale. La nécessité d’une prise en charge
psychologique peut s’avérer alors nécessaire.
Tout ce temps consacré au couple est nécessaire pour que la décision finale
prise par celui-ci se fasse avec le moins de doute possible. En règle générale,
en l’absence d’anomalie associée, la demande parentale d’IMG est refusée par
l’équipe pluridisciplinaire du centre de diagnostic prénatal, mais chaque cas est
toujours très discuté, souvent à plusieurs reprises et, quelle que soit sa décision,
le couple doit être accompagné par un psychologue.
Lorsque l’IMG a été accordée par le centre, celle-ci peut être organisée. Une
demande écrite d’IMG est réclamée au couple, de même que l’accord pour
d’éventuels prélèvements indispensables pour le conseil génétique ultérieur. Le
protocole de déclenchement doit être clairement expliqué : prise médicamen-
teuse en plusieurs temps, hospitalisation, anesthésie et arrêt de la vitalité du
fœtus, prise en charge de l’enfant mort-né. (Un livret expliquant les modalités
de la prise en charge leur sera aussi remis.)
Le déclenchement doit être fait sans précipitation et une prise en charge
psychologique doit être systématiquement proposée.
 Diagnostic anténatal et prise en charge 33

Conduite à tenir chez la femme enceinte porteuse

d’un syndrome de Turner

Lors d’une grossesse, toute patiente ayant un caryotype « qui n’entre pas dans
la norme » doit se voir proposer la réalisation d’un diagnostic chromosomique
anténatal dans le but de pallier l’apparition, dans sa descendance, d’un enfant
porteur d’une anomalie chromosomique déséquilibrée. Bien évidemment,
la femme enceinte a toute liberté, après information claire et adaptée sur les
limites, avantages et inconvénients de cet examen, de consentir ou non à sa
réalisation.
Des publications font état de grossesses spontanées. Toutefois, celles-ci
restent très rares puisqu’elles sont observées chez 2 % des femmes en général
porteuses d’un syndrome de Turner en mosaïque (11, 12). Il est alors impor-
tant de leur proposer une surveillance particulière car ces grossesses ont un
pronostic défavorable avec un taux de fausses couches élevé, de morts fœtales
périnatales dans 10 % des cas et de malformations ou d’anomalies chromoso-
miques dans 30 % des cas (13).
Aujourd’hui, ces femmes peuvent bénéficier de grossesses induites après
don d’ovocyte. Malheureusement, les données de la littérature médicale ne sont
pas très optimistes puisque, pour de nombreux auteurs tels Delbaere (14) ou
Abir (15), dans 30 % des grossesses, les enfants présentent des troubles de la
reproduction dont la moitié pour des raisons de déséquilibres chromosomiques
entraînant un retard mental sans qu’aucune explication rationnelle ne puisse
être proposée à ce jour.
De ce fait, encore plus dans cette situation, une consultation de conseil
génétique anténatale est fortement souhaitable (16) afin de pouvoir anticiper
et expliquer les différentes situations que peuvent engendrer ces résultats. Les
différentes techniques plus ou moins invasives de diagnostic sont expliquées
également. En général, si l’échographie du premier trimestre est normale, il est
préférable de privilégier une amniocentèse à la 16e semaine d’aménorrhée pour
sa grande fiabilité et son plus faible risque de fausse-couche lié au geste. La déci-
sion de la femme enceinte est alors raisonnée et responsabilisée.
– Si un diagnostic chromosomique anténatal est alors demandé par la partu-
riente, celle-ci doit être informée au préalable sur les limites, avantages et incon-
vénients de la réalisation et des résultats du diagnostic anténatal, au cours d’une
« consultation médicale adaptée à l’affection recherchée » telle que définie par
l’article L. 2131-1 de la loi de bioéthique du 6 août 2004.
À cette occasion, la notion de risque faible, mais réel, de décès maternel pour
cause cardiaque, doit également être abordée. Cela implique qu’il y ait eu préa-
lablement à la grossesse un bilan cardiaque échographique et électrique réalisé
chez la femme porteuse d’un syndrome de Turner (17, 18).
Il convient donc de se mettre en relation avec le clinicien qui suit la grossesse
et assure le bilan clinique maternel.
34 Le syndrome de Turner

À l’issue de cette consultation, le médecin atteste avoir informé la parturiente

et recueille son consentement écrit et signé qui doit être remis aux laboratoires
d’analyses agréés qui réalisent les examens biologiques sur l’enfant à venir.
Dans le cas où la mère refuserait un prélèvement invasif sur le fœtus, un
dosage des marqueurs sériques maternels (BhCG et alphafœtoprotéine) doit
être proposé en respectant les conditions légales requises.
Bien évidemment, le suivi échographique doit être scrupuleusement réalisé
lors des trois échographies systématiques : à 12, 22 et 32 semaines d’aménor-
rhée. Lors de ces échographies, au moindre doute concernant l’analyse morpho-
logique ou la croissance fœtale, un second avis dans un centre de référence doit
être demandé.

Conclusion

Les avancées du diagnostic anténatal ont permis de reconsidérer complètement

le devenir du sujet porteur d’un syndrome de Turner, tant pour son devenir in
utero que pour sa descendance parfois possible. Cette nouvelle prise en charge
médicale ne peut toutefois se concevoir sans l’accompagnement d’une équipe
multidisciplinaire et un soutien psychologique absolument indispensables pour
concourir à un meilleur équilibre du sujet et de son entourage. Dans ces condi-
tions, les résultats confirment bien que le syndrome de Turner n’est pas une
maladie d’une particulière gravité.

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Syndrome de Turner : corrélations entre
phénotypes et défauts cytogénétiques
du chromosome X
V. Cormier-Daire et C. Bouvattier

Mots clés : Turner ; SHOX ; Insuffisance ovarienne ; Lymphœdème

Le syndrome de Turner est une maladie sporadique caractérisée par l’absence

de la totalité ou d’une partie d’un chromosome X chez une fille. Son incidence
est de 3 % des filles conçues (1) et de 1/2 500 à 1/3 000 naissances féminines.
Cette faible incidence serait le résultat d’un nombre de fausses couches élevé
au premier trimestre : seulement 1 % des embryons 45,X survivraient (2).
L’absence de tout ou partie d’un chromosome X entraîne de nombreux signes
physiques : une petite taille, une dysgénésie gonadique, des anomalies cardia-
ques et rénales, une surdité, un lymphœdème congénital, mais aussi un cou
court, des oreilles basses implantées, un cubitus valgus, une hypothyroïdie, et
un bilan hépatique perturbé (3). Les femmes adultes porteuses de syndrome de
Turner ont un risque d’ostéoporose, d’hypertension artérielle et de diabète, et
présentent une nette surmortalité par rapport à la population générale.

Hypothèses concernant les relations entre régions

chromosomiques/gènes et phénotypes

La pathogénie du phénotype du syndrome de Turner est complexe. Le retard

de croissance, l’insuffisance ovarienne et les autres anomalies physiques sont-ils
indépendants et liés à des défauts génétiques distincts ? Si l’on peut admettre
que la plupart des signes cliniques sont liés à l’haplo-insuffisance de gènes
situés sur le chromosome X, peu de données sont disponibles, en l’absence de
grandes séries de patientes ayant permis l’étude fine à la fois des caryotypes
et des phénotypes (4). D’autres mécanismes peuvent être imaginés, comme
l’absence de deux chromosomes X fonctionnels avant l’inactivation, l’action de
38 Le syndrome de Turner

gènes « modificateurs », l’implication de l’origine parentale du chromosome X

normal, ou des mécanismes épigénétiques régulant l’expression des gènes.
Les deux chromosomes X, paternel et maternel, sont actifs chez l’embryon
avant l’implantation, l’inactivation d’un des X survenant juste après que celle-ci
a eu lieu. Le choix du chromosome X inactivé se fait au hasard, cette inactiva-
tion étant maintenue pour un clone cellulaire donné. L’X inactif est réactivé
dans les cellules germinales primordiales, au moment de leur entrée en méiose,
les deux chromosomes X sont donc actifs tout au long de l’ovogenèse (5). La
plupart des gènes liés à l’X sont inactivés pendant l’embryogenèse précoce, et
donc fonctionnent de façon haploïde chez les fœtus 45,X et 46,XX. Ces gènes,
dont un allèle suffit à assurer l’expression suffisante, ne sont probablement pas
impliqués dans le phénotype du syndrome de Turner. Certains gènes cependant
ne sont plus soumis à l’inactivation pendant la folliculogenèse. En toute hypo-
thèse, celle-ci pourrait donc nécessiter l’expression des deux allèles de certains
gènes. De plus, il existe des gènes de l’X pour qui une expression biallélique
est essentielle, comme SHOX. Ces gènes sont localisés dans la région pseudo-
autosomique (région d’homologie entre les chromosomes X et Y, se compor-
tant comme une région localisée sur un autosome) et échappent au phénomène
d’inactivation. Quant au rôle de l’origine maternelle ou paternelle de l’X perdu
ou intact, il a été peu étudié, mais l’empreinte parentale semble impliquée dans
la taille et l’audition des patientes porteuses de syndrome de Turner (6).
Le syndrome de Turner répond à différentes anomalies du nombre et de la
structure des chromosomes X (figs. 1 et 2). Mais la fréquence du mosaïcisme
tissulaire est méconnue :
– la moitié environ des filles atteintes sont porteuses d’une monosomie X
(45,X), liée à une non-disjonction ou à une perte chromosomique pendant la
gamétogenèse ou l’embryogenèse (7, 8). L’X perdu est, dans la majorité des cas,
d’origine paternelle, pour des raisons encore incomprises ;
– un tiers des filles atteintes ont un mosaïcisme, le plus souvent 45,X/46,XX.
Les mosaïques 45,X/46,XY représentent seulement 5 % des cas ;
– 5-10 % des enfants ont une duplication (isochromosome) du bras long
d’un des X : 45,X, i(Xq), le plus souvent en mosaïque. L’isochromosome est en
général dicentrique et résulte de la cassure d’un X au niveau proximal du bras
court et de la réunion des chromatides sœurs. Les chromosomes X sont pour
moitié d’origine paternelle, pour moitié d’origine maternelle ;
– les délétions partielles du bras court : del (Xp) surviennent essentiellement
au niveau de deux points de cassure Xp11 et Xp21. Certaines sont plus distales.
De nombreux points de cassure sont connus en revanche pour les délétions du
bras long : del Xq ;
– les chromosomes X en anneau sont toujours retrouvés dans des cellules
en mosaïque avec un contingent de cellules 45,X. La majorité des anneaux est
d’origine paternelle. Les signes dysmorphiques sont souvent marqués et il existe
un retard mental. L’anneau résulte de deux cassures suivies du recollement des
deux extrémités avec perte de fragments distaux.
 Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques… 39

perte
néotélomère
cassure

perte
recollement

a) Délétion terminale Délétion intercalaire

Exemple : del(4)(p15.3) Exemple : del(7)(q31.1q32)

perte

recollement

perte recollement
b) Anneau c) Inversion péricentrique
Exemple : n(X)(p22.2q26) Exemple : inv(X)(p22.2q26)

perte perte

Division transversale du centromère recollement

d) Isochromosome monocentrique Isochromosome dicentrique

Exemple : i(X)(q10) Exemple : idic(X)(p11)

Fig. 1 – Anomalies de structure des chromosomes X.

40 Le syndrome de Turner

Known Genes % GC SNPs Chromosome X

Genes Repeats

Fig. 2 – Chromosome X.
 Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques… 41

L’élucidation de corrélations entre phénotype et anomalies cytogénétiques

pourrait permettre d’améliorer la prise en charge des patientes en prédisant
l’évolution de la maladie et ses complications (être à risque ou pas de surdité
sévère, de difficultés cognitives, de cardiopathie…).

Insuffisance ovarienne

L’identification de gènes impliqués dans l’atteinte ovarienne du syndrome de

Turner est débutante. De grandes régions des bras courts et longs de l’X sont
associées au phénotype ovarien. Cela indique apparemment un manque de
spécificité des gènes responsables, puisque ces régions portent de nombreux
gènes différents. Mais il pourrait aussi s’agir d’un défaut résultant d’un méca-
nisme global commun à ces altérations chromosomiques, capable d’affecter
l’expression de quelques gènes clés du développement ovarien, ou le déroule-
ment de méioses normales (support de la viabilité folliculaire). Il a été suggéré
que n’importe quelle délétion de l’X pourrait conduire à l’atrésie folliculaire
par anomalies méiotiques, si l’appariement de tout le chromosome est indis-
pensable à la viabilité ovocytaire et au développement gonadique. Tout manque
de matériel laisse en effet une partie de chromosome non apparié pendant la
méiose. Le degré de dysfonction gonadique serait corrélé à l’étendue du défaut
d’appariement et non pas au défaut de dosage génique (9, 10).
Des gènes spécifiques de la fonction ovarienne sont présents sur l’X, comme
des gènes de détermination testiculaire et de spermatogenèse sur l’Y.
Les délétions Xp entraînent un phénotype ovarien complet, sauf les délétions très
distales qui sont parfois compatibles avec une fonction ovarienne normale (4, 11).
Le gène BMP15 est localisé en Xp11.2 (12, 13). Chez la brebis Inverdale,
sa mutation homozygote entraîne une insuffisance ovarienne prématurée par
blocage de la croissance folliculaire. Une mutation hétérozygote de BMP15 a
été écrite chez deux sœurs italiennes ayant une insuffisance ovarienne, l’une en
aménorrhée primaire, l’autre ayant eu une seule menstruation. Le développe-
ment mammaire de ces patientes n’est pas connu. Une protéine altérée, ainsi
qu’un défaut de prolifération des cellules de la granulosa ont été mis en évidence
par l’expression du mutant in vitro (13). En 2006, la même équipe a retrouvé
deux mutations hétérozygotes lors de l’analyse de 166 patientes atteintes de
ménopause précoce (14).
La région POF1 a été décrite dans une grande famille présentant de
nombreuses femmes 46,XX avec insuffisance ovarienne entre 20 et 30 ans et
une délétion interstitielle de l’X en Xq26q28 (15) (fig. 3). La définition de cette
région critique s’est affinée avec la description de familles présentant des délé-
tions plus petites de cette région. Deux gènes, POF1B et DACH2, ont été étudiés
et de rares mutations ont été identifiées, à une fréquence semblable chez les
insuffisantes ovariennes et les contrôles… Aucune analyse in vitro n’a été faite.
42 Le syndrome de Turner

Fig. 3 – Régions POF1 et POF2.

 Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques… 43

Cette région contient aussi en Xq27.3 le gène FMR1, responsable du syndrome

de l’X fragile, causé par une expansion de triplets CGG. Les individus normaux
possèdent 5-50 répétitions de triplets. Le syndrome de l’X fragile (> 200 répéti-
tions) entraîne un retard psychomoteur, une dysmorphie, une macro-orchidie.
Les femmes porteuses en possèdent 55-200 et sont dites « prémutées ». Elles ont
un risque de ménopause précoce de 10-15 %. FMR1 s’exprime dans les cellules
germinales. L’insuffisance ovarienne associée à la prémutation de l’X fragile ne
surviendrait qu’avec la transmission paternelle de l’allèle affecté (16).
DIAPH2 est situé en Xq22. Il est l’homologue humain de Drosophila diapha-
nous, dont la mutation altère l’ovogenèse par anomalie de prolifération des
cellules folliculaires et code pour une protéine exprimée dans les gonades (17).
Il appartient à la région POF2. Aucune mutation n’a été décrite chez la femme
(fig. 3).
Des translocations entre le chromosome X et les autosomes (chromo-
somes 1, 2, 9, 12, 19) ont été rapportées chez des femmes porteuses d’insuffi-
sance ovarienne.
Des délétions interstitielles ou terminales du bras long de l’X entraînent une
petite taille et une insuffisance ovarienne primitive ou secondaire (18, 19).

Développement pubertaire

L’absence de développement pubertaire n’est pas inéluctable dans le syndrome

de Turner. Des pubertés spontanées sont rapportées chez des patientes mono-
somiques et porteuses de mosaïques. Chez 522 patientes italiennes porteuses
de syndrome de Turner, la puberté était plus fréquemment spontanée chez les
patientes porteuses d’une mosaïque 45,X/lignée cellulaire sans anomalie struc-
turale de l’X que chez les patientes monosomiques. La moitié de ces patientes
porteuses du mosaïcisme avaient des cycles réguliers. Ce sont les patientes
porteuses de mosaïques monosomie/lignée cellulaire avec anomalie structurale
de l’X qui, après une puberté spontanée, ont développé le plus fréquemment une
aménorrhée secondaire (35 %). Seulement 14 % des patientes monosomiques,
versus 32 % des patientes porteuses de mosaïques contenant un second X, présen-
tent des signes de puberté (20) (tableau I). Bien que la présence de la mosaïque
dans le sang périphérique ne présage pas du mosaïcisme ovarien, la présence d’un
second X semble avoir une influence sur le développement pubertaire.
44 Le syndrome de Turner

Tableau I – Le degré de développement pubertaire en fonction du caryotype (20).

Puberté spontanée Arrêt secondaire Puberté totalement

R+ et EP induite
45,X
9% 8,4 % 58,8 %
n = 221
Mosaïque
45,X/46,XX 40,6 % 10,2 % 36 %
n = 65
Total
16 % 11 % 49 %
n = 522

Retard statural

La petite taille du syndrome de Turner est caractérisée par un défaut de crois-

sance qui débute pendant la vie intra-utérine, persiste pendant l’enfance et s’ag-
grave à la puberté du fait de l’absence de pic de croissance pubertaire. La taille
adulte des femmes non traitées est environ 20 cm inférieure à celle des femmes
de la même origine ethnique.

Haplo-insuffisance du gène SHOX (Short stature HOmeoboX gene)

Il est aujourd’hui certain que le retard de croissance du syndrome de Turner
est en partie lié à l’haplo-insuffisance du gène SHOX. En 1997, des mutations
de SHOX sont identifiées pour la première fois dans des retards staturaux dits
idiopathiques. L’analyse de patients présentant un retard statural et des réar-
rangements de l’X et de l’Y a défini un intervalle critique de 170 kb dans la
partie distale de la région pseudoautosomique (PAR1) en Xp22 ou Yp11.3
permettant ensuite l’isolement de ce nouveau gène. SHOX échappe au phéno-
mène d’inactivation et contient six exons. L’exon 1 est non codant et il existe
un épissage alternatif au niveau de l’exon 6 (exons 6a et 6b), conduisant à deux
isoformes SHOXa et SHOXb, codant respectivement pour des protéines de 292
et 225 acides aminés. La protéine comprend trois domaines caractéristiques :
un homéodomaine, un domaine de liaison SH3, un domaine OAR (orthopedia
aristaless rax). SHOX est un facteur de transcription dont la fonction exacte
est inconnue. SHOX est le gène responsable du retard statural observé dans
le syndrome de Turner, mais il est aussi responsable de la dyschondrostéose
(DCS), dysplasie mésomélique transmise sur un mode autosomique dominant
et décrite pour la première fois par Léri et Weill en 1929 (21). Elle se caracté-
rise par une insuffisance staturale marquée avec une taille finale aux alentours
de 1 m 45 chez les femmes et 1 m 55 chez les hommes, associée à une défor-
mation du poignet, dite déformation de Madelung. Cette déformation consiste
 Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques… 45

en un raccourcissement relatif et une déformation à concavité postéro-externe

du radius et une subluxation dorsale de l’extrémité inférieure du cubitus qui
réalise un aspect en « dos de fourchette ». Outre la DCS, il existe une autre
dysplasie mésomélique sévère, le nanisme mésomélique de Langer, transmise
sur un mode autosomique récessif. Elle est caractérisée par une extrême méso-
mélie avec brièveté et incurvation des os de l’avant-bras et aplasie ou hypoplasie
du péroné. Plusieurs observations avaient souligné la présence d’un nanisme de
Langer chez des enfants issus de parents porteurs d’une DCS et l’étude du gène
SHOX dans différentes familles a permis d’affirmer que le nanisme de Langer
est bien la forme homozygote de la DCS (22).

Analyse moléculaire du gène SHOX

De nombreuses équipes ont réalisé l’étude moléculaire du gène SHOX dans des
cohortes de patients DCS ou retards staturaux dit idiopathiques (23-26) et des
mécanismes moléculaires variés impliquant la région PAR1 ont été identifiés :
– délétion de la région PAR1 incluant le gène SHOX ;
– délétion de la région PAR1 située à distance du gène SHOX ;
– délétion partielle du gène SHOX ;
– mutation ponctuelle du gène SHOX.
La fréquence des anomalies de SHOX dans les cohortes de patients de retards
staturaux dit idiopathiques est variable (entre 2 et 10 %) et dépend probable-
ment des critères d’inclusion dans ces études (24, 26).
Dans le syndrome de Turner, il existe par définition une haplo-insuffisance
de SHOX en raison de la perte ou du réarrangement d’un des deux chromoso-
mes X (45X). Dans le cadre de la DCS, des anomalies de SHOX sont retrouvées
dans 70 % des cas. Il s’agit le plus souvent de grandes délétions de PAR1, mais
des délétions partielles du gène SHOX ont également été identifiées, ainsi que
des délétions situées en aval du gène (23, 25). Des mutations ponctuelles sont
retrouvées dans 10-15 % des cas de DCS (27). À ce jour, plus de 50 mutations
ponctuelles différentes ont été identifiées dont la plus commune est la R195X.
Ces mutations sont, soit des mutations non sens, soit des mutations faux sens,
soit des délétions ou insertions réparties sur tout le gène (28, 29). Enfin dans
30 % des cas de DCS, aucune anomalie du gène SHOX n’est identifiée. Ce pour-
centage peut s’expliquer soit par une anomalie de SHOX non détectée par les
techniques utilisées, soit par une hétérogénéité génétique.

Corrélation génotype-phénotype
SHOX est impliqué dans le retard statural idiopathique, le syndrome de Turner
et la DCS. Dans le retard statural idiopathique, il n’y a aucune manifesta-
tion osseuse. Dans le syndrome de Turner, la déformation de Madelung est
46 Le syndrome de Turner

retrouvée dans 3 à 7 % des cas, l’incurvation du tibia est présente dans 3 % des
cas (30). En revanche, certains signes sont observés à la fois dans le Turner et
la DCS : cubitus valgus, palais ogival, scoliose, brièveté des métacarpes, micro-
gnathie. Dans la DCS, la mésomélie est plus sévère et il existe une hypertrophie
musculaire qui n’est pas retrouvée dans le Turner. La déformation de Madelung
peut être absente cliniquement, en particulier chez les hommes, mais présente
radiologiquement.
Il n’existe pas de corrélation génotype-phénotype et la variabilité de
manifestations (intra- et interfamiliales) n’a pas d’explication à ce jour.
Différentes hypothèses sont émises : rôle des œstrogènes sur la sévérité
des manifestations osseuses, anomalie chromosomique en mosaïque chez
les Turner avec coexistence d’une lignée normale, intervention de facteurs/
gènes modificateurs.

Fonction de la protéine
Les mutations ponctuelles et délétions identifiées sont responsables d’une
haplo-insuffisance de SHOX. L’analyse du profil d’expression durant l’embryo-
genèse humaine montre que SHOX est exprimé dans les membres (tissu mésen-
chymateux) plus particulièrement au niveau du genou, du coude, du poignet,
des os de l’avant-bras et dans les premiers et deuxièmes arcs pharyngés, ce qui
explique certains symptômes observés dans le syndrome de Turner (mais rare-
ment dans la DCS) (31).
La protéine SHOX semble impliquée dans la morphogenèse et la crois-
sance de certains os, dans la DCS et le syndrome de Turner, et dans les struc-
tures dérivées du mésoderme dans le syndrome de Turner. En revanche,
SHOX ne s’exprime pas au niveau du squelette axial et du crâne, ni dans la
formation du cœur, des vaisseaux et des reins, ce qui confirme que SHOX
n’est pas responsable des manifestations extrasquelettiques du phénotype du
syndrome de Turner.
Au niveau des membres, la protéine SHOX est exprimée dans les trois
zones de différentiation des chondrocytes (zone de réserve, de proliféra-
tion, hypertrophique) (31, 32). Les enfants DCS et les enfants porteurs
d’un syndrome de Langer ont une plaque de croissance désorganisée au
niveau de la zone de prolifération, dans laquelle les chondrocytes ont perdu
leur alignement en travées parallèles (32, 33). Des études fonctionnelles
montrent que la protéine SHOX, localisée dans le noyau, est capable de se
lier, sous forme de complexe homodimérique, à l’acide désoxyribonucléique
(ADN) par son homéodomaine, et d’agir comme un régulateur de trans-
cription (34), entraînant un arrêt du cycle cellulaire des chondrocytes (35).
SHOX aurait un rôle antiprolifératif permettant le maintien d’un équilibre
entre prolifération et apoptose des chondrocytes durant le développement
osseux. Une haplo-insuffisance de SHOX est associée à une différenciation
 Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques… 47

prématurée des chondrocytes prolifératifs, et donc à une progression du

phénotype hypertrophique, aboutissant à une accélération de la fusion de la
plaque de croissance. L’identification du ou des gènes cibles de la protéine
SHOX est essentielle dans la compréhension du rôle spécifique de SHOX
dans l’ossification endochondrale.

Autres régions impliquées dans la croissance

SHOX n’est probablement pas le seul responsable du défaut statural observé
dans le syndrome de Turner (36). En effet, l’existence d’un retard statural plus
important chez les patients monosomiques et dans les grandes délétions Xp,
comparés aux patients présentant des délétions isolées de SHOX, a fait évoquer
l’existence d’un ou de plusieurs autres gènes non pseudo-autosomaux, critiques
pour la taille, localisés entre Xp22.1 et Xp11.2 (4, 12).
Les délétions interstitielles ou terminales du bras long de l’X entraînent, elles
aussi, une petite taille, sauf celles distales à Xq21 qui n’ont pas d’effet sur la
taille.
De nombreuses hypothèses concernant l’étiologie du retard statural du
Turner ont été discutées, dont :
– des facteurs génétiques globaux, le déséquilibre chromosomique entraî-
nant des défauts de prolifération cellulaire liés à l’aneuploïdie ;
– des facteurs génétiques spécifiques, comme l’inactivation au hasard de l’X,
ou les effets de gènes impliqués dans la croissance ;
– des facteurs non spécifiques mécaniques, comme le lymphœdème, respon-
sable du retard de croissance intra-utérin (RCIU) par compression tissulaire.
Il a été rapporté que l’origine maternelle de l’X normal était corrélée à un
meilleur gain de taille sous GH (6) sans qu’on puisse expliquer cette observa-
tion encore isolée. De même, les patientes 46,X,i (Xq) sont plus petites sponta-
nément que les patientes monosomiques (9, 37), surtout quand leur X normal
est paternel. Cela pourrait s’expliquer par l’absence d’un gène important pour
la croissance présent sur le bras court de l’X et exprimé préférentiellement par
l’X maternel.
L’analyse rétrospective récente de 447 patientes atteintes de Turner
(381 monosomies, 66 mosaïques) dans une étude multicentrique allemande
n’a trouvé aucune corrélation entre la taille adulte et le caryotype, la crois-
sance individuelle était corrélée, comme dans la population normale, aux
tailles parentales. En revanche, d’autres traits phénotypiques de la maladie
(l’atteinte rénale, la cardiopathie, les signes dysmorphiques) semblent
corrélés à la quantité de matériel X perdu. Il semble donc que la variance
individuelle du retard statural dans le syndrome de Turner ne soit pas liée
à des facteurs géniques spécifiques, mais plutôt à un effet non spécifique de
l’aneuploïdie (36).
48 Le syndrome de Turner

Cardiopathies

La prévalence de la cardiopathie est de 17-44 % dans les séries de syndromes de

Turner. C’est la coarctation de l’aorte qui est la plus représentative, mais ont été
décrites des atrésies aortiques, des prolapsus de la valve mitrale, et des bicuspidies
aortiques. La morphologie cardiaque de 136 patientes atteintes de Turner sans
présélection cardiologique a été étudiée : sur les 29 (21 %) ayant une cardiopa-
thie, 20 avaient une monosomie X (38). La bicuspidie est la malformation la plus
fréquemment retrouvée (15 %). Les patientes porteuses d’X en anneau ont une
prévalence augmentée de bicuspidie aortique. Aucune malformation cardiaque
n’a été retrouvée chez les patientes porteuses de délétions de l’X.

Développement cognitif

Il n’existe pas de retard mental à proprement parler dans le syndrome de Turner,

mais un profil neurocognitif caractéristique y est décrit. Les capacités verbales
sont normales mais, comparées à des femmes 46,XX appariées pour l’âge, la
taille, le QI et le niveau socioéconomique, les patientes 45,X présentent des
anomalies de l’orientation et de la perception spatiale, de certaines fonctions
motrices, de la mémoire non verbale, et de l’attention (39, 40). Certaines de ces
anomalies (notamment de la mémoire et de la motricité) seraient réversibles
sous œstrogènes. Cela reste à vérifier. Comme pour les autres traits phénotypi-
ques du syndrome de Turner, l’haplo-insuffisance de gènes de l’X échappant à
l’inactivation pourrait expliquer les déficits cognitifs.
La perte de la région Xp22.3 paraît associée aux problèmes cognitifs chez
34 femmes porteuses de délétions réparties le long du bras court de l’X, et
sans mosaïque. Les gènes de cette région, qui contient SHOX, échappent à
l’inactivation. Une isoforme de SHOX : SHOXa, exprimée dans de nombreux
tissus embryonnaires dont le cerveau, est un candidat potentiel. Cependant les
patients porteurs de nanisme mésomélique de Langer, homozygotes pour des
mutations de SHOX, ont un développement psychomoteur normal.
De plus, un rôle de l’empreinte parentale peut être discuté : les filles
monosomiques ont plus de problèmes de comportement et de troubles
cognitifs quand leur X normal est maternel (41). Un gène impliqué dans
le comportement pourrait être « silencé » sur l’X maternel et activement
exprimé à partir de l’allèle paternel. Les études sont contradictoires concer-
nant la relation entre l’origine parentale de l’X délété et l’existence ou non
de défauts cognitifs (6, 42).
La présence d’un anneau de l’X confère un risque de retard mental vrai dans
un tiers des cas environ.
 Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques… 49

Lymphœdème

La dilatation des canaux lymphatiques principaux et secondaires, résultante de

l’hypoplasie lymphatique, et des œdèmes généralisés, peuvent être présents en
général en période néonatale. Le lymphœdème et l’hygroma kystique seraient
à rattacher à d’autres anomalies cliniques de la région : le cou court, le ptery-
gium colli, et l’implantation basse des cheveux (11, 12). Ces signes sont présents
chez 75 % des enfants, mais s’amendent avec l’âge. La région Xp11.4 jouerait
un rôle dominant dans le développement du lymphœdème (43). Mais ce sont
les enfants monosomiques qui ont l’incidence de lymphœdème congénital
la plus élevée (deux tiers des cas environ). Il est probable que les anomalies
attribuables au lymphœdème ne sont pas dues seulement à l’action d’un gène
haplo-insuffisant. Une forte association entre les anomalies cliniques du cou et
l’existence d’une cardiopathie a été mise en évidence chez 134 patientes ayant
un syndrome de Turner (44).

Hypothyroïdie

Les maladies auto-immunes, dont l’hypothyroïdie, sont classiquement asso-

ciées au syndrome de Turner. Vingt-cinq à trente pour cent des femmes adultes
porteuses de Turner sont hypothyroïdiennes, et plus de la moitié d’entre elles
ont des anticorps antithyroïdiens (45). L’incidence de ces anomalies augmente
à partir de l’âge de 10 ans. L’anomalie structurale associée le plus fréquemment
à l’hypothyroïdie est l’isochromosome q, avec un risque d’hypothyroïdie multi-
plié par 10 (46, 47). C’est la délétion de la région Xp11.2-p22.1 qui semble
corrélée à la prévalence la plus élevée de l’hypothyroïdie (4) (tableau II).

Tableau II – L’incidence de l’hypothyroïdie en fonction du caryotype (46).

n = 135 Hypothyroïdie
Ac+
(16-52 ans) traitée
45,X 86 41 % 14 %
Iso Xq 24 83 % 37,5 %
45,X/46,XX 15 0 0
45,X/46,XY 10 20 % 10 %
Total 135 41 % 16 %
50 Le syndrome de Turner

Risque de gonadoblastome

La présence de matériel Y chez les femmes porteuses de Turner est associée

au développement d’une tumeur bénigne à potentiel malin : le gonadoblas-
tome. Sa pathogénie est assez obscure. Il est composé de cellules germinales,
de cellules de cordons ressemblant à des cellules de la granulosa, de cellules
de Sertoli immatures et parfois de cellules stromales. Son incidence a été
initialement évaluée à 30 % chez les patientes porteuses de syndrome de
Turner avec présence de matériel Y. La région critique du développement du
gonadoblastome GBY est proche du centromère de l’Y.
Dans une étude de population de 114 femmes atteintes du syndrome
de Turner, une équipe danoise a retrouvé 12 % de matériel Y, alors que cet
Y n’était pas retrouvé au caryotype standard chez la moitié d’entres elles.
Chez les patientes porteuses de matériel Y, l’incidence du gonadoblas-
tome est de 7-10 % et il est retrouvé seulement chez les patientes dont le
caryotype avait détecté l’Y (48). Ces données récentes, moins pessimistes,
devraient permettre de discuter l’indication de gonadectomie chez ce type
de patientes.

Surdité

Une surdité de perception est présente chez la moitié environ des femmes
porteuses de Turner, accompagnée parfois par une surdité de transmission.
Elle se caractérise par une diminution de l’audition dans les fréquences
moyennes, en fin d’enfance et à l’adolescence, qui s’aggrave et aboutit à une
perte auditive à 40 ans dans le syndrome de Turner comparable à celle des
femmes de 60 ans de la population générale (49). Il a été suggéré que la perte
d’audition était liée à un effet de dosage génique, car l’audition se détériore
plus rapidement chez les patientes monosomiques, délétées du bras court
de l’X, ou porteuses d’isochromosomes, que chez les patientes porteuses de
petites délétions ou ayant des caryotypes en mosaïque (tableau III).
Un rôle de l’empreinte parentale a été démontré récemment, suggérant
qu’un ou des gènes exprimés sur l’X maternel pourraient prévenir la dégra-
dation de l’audition. D’ailleurs, ce sont les patientes porteuses d’isochromo-
some Xq qui ont l’incidence la plus importante de surdité neurosensorielle,
peut-être en raison de la prépondérance chez elles d’un chromosome X
normal d’origine paternelle (6). L’analyse de familles de surdités de percep-
tion non syndromiques a permis la découverte de deux loci en Xp : DFN6
entre Xp22.2 et Xp22.11 et DFN4 en Xp21.2.
 Syndrome de Turner : corrélations entre phénotypes et défauts cytogénétiques… 51

Tableau III – Risque relatif (RR) de surdité en fonction du caryotype (49).

n = 138
RR surdité de transmission RR surdité de perception
(16-67 ans)
OSM enfance 5,9 1,1
45,X 3,65 1,1
Iso Xq 0,7 0,8

Conclusion

Les corrélations entre le phénotype clinique des patientes porteuses de syndrome

de Turner et les défauts cytogénétiques dont elles sont porteuses sont encore
peu claires et font intervenir des mécanismes variés et complexes (haplo-insuf-
fisance, origine parentale de l’X, gènes non soumis à l’inactivation pendant la
folliculogenèse, etc.). L’amélioration de leur compréhension permettra d’amé-
liorer la prise en charge des patientes, en particulier en termes de prédiction de
l’évolution de la maladie et de ses complications.

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Aspects cervico-facial et otologique
du syndrome de Turner
B. Gardini

Mots clés : Syndrome de Turner ; Surdité de transmission ; Surdité de perception ;

Pathologie tympanique ; Malformation de la face

Les pathologies oto-rhino-laryngologiques (ORL) et cervico-faciales sont

souvent présentes dans le syndrome de Turner (1, 2). Elles sont importantes à
connaître pour deux raisons :
– malgré les progrès du diagnostic notamment néonatal, les signes clini-
ques cervico-faciaux sont à l’origine de néodiagnostics de syndrome de Turner
chaque année ;
– les pathologies notamment auditives nécessitent un suivi régulier des
patientes car elles sont susceptibles d’apparaître tardivement dans l’âge et de
s’aggraver régulièrement. Elles peuvent conditionner le pronostic scolaire et
social.
Nous évoquerons d’abord rapidement les anomalies cervico-faciales et, de
façon plus précise, les pathologies otologiques.

Anomalies cervico-faciales

De multiples anomalies ont été décrites dans le cadre du syndrome de Turner

(1, 2) :
– un cou court avec, dans un quart des cas, un pterygum colli (2) : hyper-
laxité cutanée des faces latérales du cou secondaire au lymphœdème néonatal ;
– une implantation basse des cheveux sur la nuque qui est assez fréquente,
elle concerne un tiers des patientes (2) ;
– des anomalies oculaires :
- orientations antimongoloïdes des fentes palpébrales ;
- ptôsis ;
- épicanthus ;
56 Le syndrome de Turner

- hypertélorisme ;
– des anomalies de la région bucco-pharyngée (1-3) :
- palais ogival ;
- microrétrognathisme ;
- fente palatine ou vélopalatine : cette pathologie est classique dans le
syndrome de Turner, mais peu fréquente dans sa forme totale ; elle nécessite
une prise en charge chirurgicale et orthophonique ;
- fente sous-muqueuse, luette bifide dans 15 % des cas (1) ; il est important
de repérer cette pathologie en raison de la contre-indication relative à l’adénoï-
dectomie et à l’amygdalectomie.

Anomalies otologiques

Les anomalies otologiques sont à l’origine de troubles esthétiques, mais surtout

de pathologies auditives impliquées dans les troubles du langage, les troubles
scolaires et sociaux (4). Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les patientes
45X ou 45X,46Xi (Xq) que chez les patientes mosaïquées (5), et plus fréquentes
quand l’X est d’origine paternelle (6). Ces anomalies affectent toute entité
anatomique : l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne (7-9). Le
bilan auditif systématique est réalisé grâce à des tests subjectifs (audiogramme
tonal et vocal) et à des tests objectifs (potentiels évoqués auditifs et otoémis-
sions acoustiques).
Il existe plusieurs classes de troubles auditifs en fonction de leur origine :
– les surdités de transmission (fig. 1) liées aux pathologies de l’oreille
moyenne et, dans une moindre mesure, de l’oreille externe sont plutôt présentes
dans l’enfance ;

Fig. 1 – Audiométrie tonale normale à droite et surdité de transmission 40 dB à gauche.

– les surdités de perception (fig. 2) liées aux pathologies de l’oreille interne

et des voies centrales après 6 ans ;
 Aspects cervico-facial et otologique du syndrome de Turner 57

Fig. 2 – Surdité de perception typique dans le cadre d’un syndrome de Turner. Bilatérale et
symétrique, ce type d’hypoacousie apparaît dans l’enfance.

– les surdités mixtes mélangent les deux origines.

À chaque trouble auditif correspond une réponse thérapeutique adaptée. Le
suivi audiologique est fiable et facile, il doit donc être systématique.

Oreille externe
Classiquement, dans 25 à 50 % des cas, il existe des anomalies de l’oreille externe
avec malformations du pavillon (4, 9-11) (fig. 3) :

1
2
6 3
4

Fig. 3 – Syndrome de Turner avec malformation mineure de l’oreille externe et rotation du

pavillon. 1. Hélix ; 2. anthélix ; 3. tragus ; 4. antitragus ; 5. lobule ; 6. conque.
58 Le syndrome de Turner

– proéminence des oreilles (oreilles décollées) avec :

- défaut de plicature de l’anthélix et augmentation de l’angle
céphalo-conqual ;
- hypertrophie de la conque ;
- implantation basse et rotation des pavillons avec un axe longitudinal
oblique en bas et en avant (1, 4, 9, 10) (fig. 3).
L’axe reliant le bord supérieur de l’angle externe de l’œil et le vertex passe
nettement au-dessus du rebord supérieur du conduit auditif externe. L’angle de
l’axe du pavillon et de la verticale est souvent supérieur à 10°.
Il existe d’autres anomalies du pavillon moins fréquentes (10) : microtie,
oreille en cornet, anomalies de l’hélix, hypertrophie du lobule.
Toutes ces anomalies sont nettement plus fréquentes chez les patientes non
mosaïquées.
De nombreuses patientes sont susceptibles de bénéficier d’une otoplastie, il
est donc indispensable d’évoquer systématiquement le diagnostic de syndrome
de Turner lors de l’interrogatoire (poids de naissance) et en recherchant des
signes cliniques associés. Un doute doit faire pratiquer systématiquement une
consultation spécialisée dans un centre d’endocrinologie pédiatrique.
De plus, il est important de connaître en préopératoire la plus grande
fréquence de cicatrice chéloïde chez ces patientes.

Oreille moyenne
Les pathologies de l’oreille moyenne sont très fréquentes (50 à 60 %) chez ces
patientes (3, 7, 8, 10, 11) :
Les otites moyennes aiguës sont très classiques, d’ailleurs, la multirécidive de
ces infections chez une petite fille doit faire évoquer le diagnostic de syndrome
de Turner.
Elles présentent également des otites séreuses chroniques à l’origine de trou-
bles auditifs de transmission. C’est une indication à la mise en place d’aérateurs
transtympaniques (fig. 4).

Fig. 4 – Différents types de drains transtympaniques. De gauche à droite : Tiny Titane, drains
type Paparella, T Tube.
 Aspects cervico-facial et otologique du syndrome de Turner 59

Les complications de l’otite séreuse sont :

– les perforations tympaniques plus ou moins importantes à l’origine d’une
hypoacousie de transmission. La surveillance est indispensable et le traitement
chirurgical par greffe tympanique possible ;
– les rétractions tympaniques : susceptibles de lyser la chaîne ossiculaire,
elles sont dans un premier temps contrôlables, le fond de la poche de rétraction
étant observable sous microscope, elles deviennent ensuite non contrôlables et
peuvent se transformer en cholestéatome. La surveillance est, là aussi, indispen-
sable, le traitement chirurgical s’impose lorsque les infections sont fréquentes
ou que le trouble auditif est important ;
– le cholestéatome (11), tumeur épidermique bénigne, est secondaire à une
rétraction, une perforation ou d’origine congénitale. Il est à l’origine d’une
surdité de transmission. Il est très lytique, notamment de la chaîne ossiculaire
et du nerf facial. Son diagnostic est otoscopique et le traitement est uniquement
chirurgical en deux temps à un an d’intervalle ;
– des malformations de la chaîne ossiculaire sont également possibles à l’ori-
gine d’une surdité de transmission congénitale. Le traitement est soit chirur-
gical, soit prothétique.

Quel traitement ?

Les lésions de l’oreille moyenne peuvent bénéficier, dans la majorité des cas,
d’un traitement chirurgical afin de restituer des conditions anatomiques satis-
faisantes et une audition de bonne qualité. Dans certaines situations, un appa-
reillage auditif externe peut être proposé.
Dans le cas très spécifique des malformations majeures de l’oreille externe
et/ou de l’oreille moyenne, on propose des systèmes d’implant osseux rétro-
auriculaires (BAHA), dont les principes reposent sur :
– la possibilité de conduction d’un son par voie osseuse jusqu’à l’oreille
interne ;
– la qualité d’ostéo-intégration du titane.

Oreille interne
Les lésions de l’oreille interne (7-9, 12, 13) sont très classiques dans le syndrome
de Turner ; Elles sont le plus souvent liées à des lésions des cellules ciliées donc
non visibles sur des examens d’imagerie (tomodensitométrie [TDM]).
Plusieurs éléments semblent importants :
– classiquement dans la toute petite enfance (9, 13) (avant 6 ans), on ne
retrouve pas de surdité de perception. Elle se dévoile dans 50 % (12) des cas vers
l’âge de 6 ans avec l’apparition d’une atteinte bilatérale touchant les fréquences
intermédiaires (1 000-2 000 Hz) (fig. 2). Dans un premier temps, cette perte est
peu importante et nécessite simplement une surveillance, elle est malgré tout un
60 Le syndrome de Turner

indice de l’aggravation probable de cette hypoacousie. Elle semble liée encore

une fois au caryotype, bien plus présente chez les 45X et 45X,46Xi (Xq) (5, 6) ;
– le trouble auditif s’aggrave progressivement avec l’âge puis apparaît
entre 20 et 40 ans une atteinte des fréquences aiguës (4 000 et 8 000 Hz) dont
les courbes sont comparables à la presbyacousie (fig. 5). Cent pour cent des
patientes porteuses de 45X présenteront ce type de surdité (5). Dans la très
grande majorité des cas, cette perte auditive peut être anticipée par la réalisa-
tion d’un test auditif spécifique analysant les très hautes fréquences (8-18 kHz)
non réalisé en routine (500-8 000 Hz) (14).

Fig. 5 – Surdité de perception bilatérale et symétrique sur les aigus, évoquant une
presbyacousie, d’apparition plus précoce que dans la population générale.

Quelles origines à cette surdité ?

Les otites moyennes aiguës à répétition sont à l’origine de certaines hypoacou-

sies de perception sur les aiguës par labyrinthisation.
Barrenäs (3) évoque plusieurs anomalies de développement des cellules
ciliées de l’oreille interne :
– les cycles cellulaires des cellules 45,X sont plus longs que la normale, entraî-
nant une diminution du nombre initial de cellules ciliées, notamment dans la
région intermédiaire de la cochlée correspondant au 1 000 et 2 000 Hz ;
– les cellules 45X ont une durée de vie inférieure à la normale, ce qui explique
la presbyacousie précoce de ces patientes (atteinte des fréquences aiguës) ;
– le rôle des troubles de la sécrétion d’œstrogènes dans l’atteinte auditive a
été envisagé par plusieurs auteurs (5, 13).

Quel traitement ?

Il est important de noter que pour tout trouble auditif il existe une réponse
thérapeutique adaptée. Plusieurs techniques sont utilisées pour la réhabilitation
auditive.
 Aspects cervico-facial et otologique du syndrome de Turner 61

D’abord l’appareillage. Cinq à 12 % des patientes atteintes d’un syndrome

de Turner sont appareillées (< 5 % dans la population générale) (5-8) et l’ap-
pareillage est indiqué chez l’enfant dès que le trouble auditif entraîne une
répercussion sur le développement, notamment du langage, ou chez l’adulte
lorsque le trouble entraîne un retentissement social ou professionnel. Cela
correspond à une perte moyenne de 30 dB environ sur les fréquences conver-
sationnelles. Pour les pertes inférieures à 50 dB, des systèmes intracon-
duits peuvent être proposés. Au-delà, les systèmes contours seront préférés.
L’hypoacousie est, dans la très grande majorité des cas, bilatérale et symé-
trique, l’appareillage est donc en règle général bilatéral. Il existe depuis quel-
ques années, grâce aux technologies numériques, une miniaturisation de ces
appareils leur permettant d’être maintenant presque invisibles. De plus, de
nouvelles fonctionnalités les rendront plus conviviaux (technologie Bluetooth,
connexion téléphone portable).
La mise en place de cet appareillage est réalisée par un professionnel, l’audio-
prothésiste, dont le rôle est de conseiller, d’équiper et de suivre les patients.
D’autres technologies se développent : les implants d’oreille moyenne
destinés aux surdités moyennes et sévères, permettront la restitution d’une
audition utile. Ils sont constitués de deux éléments :
– l’implant, stimulant l’oreille moyenne par la fixation sur un osselet ;
– le processeur, ainsi que la batterie actuellement externe, qui seront, dans
un avenir proche, probablement complètement implantables.
L’implant cochléaire est destiné aux surdités profondes ou totales exception-
nelles dans ce cadre.
Il est essentiel, chez l’enfant atteint de surdité moyenne, d’associer à l’ap-
pareillage une prise en charge orthophonique le plus souvent hebdomadaire
pendant toute la phase d’apprentissage du langage.
Ne pas oublier non plus la prise en charge administrative qui permet le
financement de l’appareillage chez l’enfant, mais aussi un soutien scolaire,
psychologique…
Les pathologies ORL sont donc très fréquentes dans le syndrome de Turner.
Les pathologies auditives sont classiques et sont susceptibles d’entraîner des
retentissements scolaires, sociaux importants. Leur diagnostic et leur prise en
charge étant simples et très peu invasifs, il est indispensable d’avoir un suivi
auditif annuel de début précoce.

Signes ORL évoquant un syndrome de Turner

– Infections à répétition
– Oreilles décollées associées à des malformations du pavillon
– Surdité de perception sur 1 000 et 2 000 Hz chez la petite fille
Ces signes doivent faire rechercher d’autres signes cliniques, un petit
poids de naissance, une petite taille.
62 Le syndrome de Turner

Différents types de surdité en fonction de l’âge

– Avant 6 ans, hypoacousie de transmission
– Vers 6 ans, surdité de perception bilatérale et symétrique sur les
fréquences 1 000 et 2 000 Hz
– Vers 30 ans, apparition d’une presbyacousie bilatérale et
symétrique.

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Croissance spontanée dans le syndrome
de Turner
S. Cabrol

Mots clés : Syndrome de Turner ; Croissance spontanée ; Accroissement de la taille ;

Diagnostic prénatal

Le retard statural est un symptôme majeur du syndrome de Turner (ST) lorsque

le diagnostic est effectué durant l’enfance. De nombreuses études sur la crois-
sance spontanée ont été publiées : la taille adulte observée varie d’un pays à
l’autre, tout comme la taille de la population générale. En France, deux publica-
tions ont permis de déterminer la courbe de croissance spontanée et les tailles
finales chez des patientes nées avant 1991 (1, 2).
En raison d’un possible accroissement statural et des diagnostics prénataux
pouvant conduire à des interruptions de grossesse en cas d’anomalie fœtale, il
est apparu intéressant de déterminer si la population actuelle des patientes ayant
un ST a une taille spontanée identique à la cohorte précédente et de voir, sur
quelques cas, si les patientes qui ont bénéficié d’un diagnostic prénatal fortuit
ont une croissance identique à celles dont le diagnostic a été effectué après la
naissance, le plus souvent en raison d’un retard statural.

Cohortes françaises analysées en 1996

Deux articles ont été publiés en 1996 relatant la croissance des patientes fran-
çaises suivies pour ST durant les 25 années précédentes (1, 2). Chez respecti-
vement 160 et 167 patientes, la monosomie de l’X (45,X) était majoritaire (50
et 58 % des cas), tandis qu’une mosaïque X/XX représentait 12 à 32 % des cas,
une anomalie de l’X était présente dans 28 et 10 % des cas et, dans 5 % des cas
il existait un chromosome Y.
Durant cette période, le diagnostic a été fait en période néonatale dans
environ 20 % des cas devant un syndrome de Bonnevie-Ullrich et/ou une
cardiopathie, (monosomie de l’X essentiellement) ou devant une ambiguïté
64 Le syndrome de Turner

sexuelle en cas de 45,X/46,XY. Ailleurs, le diagnostic a été plus tardif, dans 20 %

des cas durant l’enfance et dans 60 % des cas après l’âge de 10 ans, devant un
retard statural associé ou non à un impubérisme. Une puberté spontanée (début
à 12 ans 2 mois ± 1 an) évoluant jusqu’au stade P3 ou plus est survenue chez
25 % des adolescentes âgées de plus de 13 ans (1).
Aucune patiente n’a été traitée par hormone de croissance ni anabolisant
durant la période d’observation concernée. Le traitement œstrogénique a été
débuté à dose faible (éthinyl-estradiol 2 à 5 mg/j) après l’âge de 13 ans corres-
pondant à un âge osseux entre 11 et 12 ans (1).
Les résultats des deux études sont à peu près similaires (fig. 1) :
– les tailles parentales : 172 ± 7 cm (– 0,5 score de déviation standard [SDS])
pour les pères, 159 ± 7 (– 0,6 SDS) et 161 ± 6 (– 0,4 SDS) pour les mères, tailles
parentales moyennes à 166 et 167 cm et tailles cibles à 160 ± 6 cm (– 0,5 SDS),
identiques aux tailles maternelles ;

Fig. 1 – Courbes de croissance de Cabrol et al. (1) et de Sempé et al. (2) publiées en 1996.
Courbe de Cabrol et al. : traits pleins (moyenne et ± 2 SDS). Courbe de Sempé et al. : traits
pointillés (moyenne et ± 2 SDS)

– à la naissance (terme moyen de 39 semaines) : tailles à 46,8 ± 2,5 cm et

46,4 ± 2,5 cm (– 2,2 SDS) pour des valeurs de référence françaises à 49,4 ±
1,8 cm (3). Poids de naissance à 2,8 ± 0,5 kg (– 1,3 SDS) pour des valeurs de
référence françaises à 3,3 ± 0,4 kg. La moitié des patientes présente un retard
de croissance intra-utérin avec une taille et/ou un poids inférieur à – 2 SDS. Ce
retard est plus marqué pour la taille que pour le poids. Le périmètre crânien est
conservé (33,5 ± 1,7 cm ; – 1,2 SDS) (1) ;
 Croissance spontanée dans le syndrome de Turner 65

– pendant l’enfance, la vitesse de croissance est normale jusqu’à 2 ans, puis

se ralentit progressivement. La croissance se poursuit pour certaines jusqu’à
21 ans. La courbe de poids rapportée à l’âge statural montre la survenue d’une
surcharge pondérale à partir de l’âge de 5 ans. Dès les premières années, il existe
un retard de maturation osseuse de 1 an en moyenne, le retard reste stable
jusqu’à 11 ans. Ensuite, la maturation osseuse se ralentit en l’absence de puberté
spontanée et le retard de la maturation osseuse est de 2 ans et demi entre 11
et 16 ans. En revanche, on note une avance de la maturation osseuse sur l’âge
statural dès l’âge de 5 ans (1) ;
– la taille adulte moyenne est à 142,5 ± 4,9 cm et de 142,1 ± 5,6 cm dans ces
deux études (1, 2). Elle est à 141,5 cm dans l’étude de Rochiccioli de 1994 (4) et
à 142,6 ± 5,6 cm dans une étude de l’équipe de Job en 1987 (5) ;
– les prédictions de taille finale ont été effectuées selon la technique de Lyon
(6) chez 38 patientes. Il existe une meilleure corrélation entre la taille finale
réelle et la taille prédite selon la technique de Lyon, (r = 0,8) qu’entre la taille
finale et la taille cible (r = 0,5) (1).

Croissance actuelle des patientes

Afin de savoir si cette courbe de croissance est toujours adaptée à la population

actuelle de syndrome de Turner, nous avons comparé la croissance de patientes
nées avant 1985 (n = 152) et après 1985 (n = 83), permettant d’avoir deux groupes
homogènes avec une génération d’écart. À noter qu’après 1985, le diagnostic de ST
a été effectué en prénatal chez 20 patientes. Dans 6/20 cas, il existait des anomalies
fœtales (retard de croissance intra-utérin, nuque épaisse ou hygroma, anomalie
cardiaque et rénale, anomalie de la différenciation sexuelle) correspondant à
quatre monosomies 45X, deux mosaïques avec soit un Y en anneau soit un X en
anneau. Ailleurs (14/20), le diagnostic a été fortuit en raison d’un âge maternel
avancé ou d’un taux élevé des marqueurs sériques, correspondant à des anomalies
de l’X (X en anneau, délétion du bras court, isochromosome) ou à des mosaïques
(X/XX). La croissance de ces 14 patientes est donc analysée séparément.
La courbe de croissance des patientes nées après 1985 est significativement
différente de leurs aînées dès l’âge de 2 ans (p < 0,001) ; la taille à 2 ans (n = 71
versus 53) est supérieure de 2 cm pour atteindre une taille supérieure de 3 cm à
l’âge de 6 ans (n = 68 versus 28) (fig. 2). Selon la technique de Lyon, la taille finale
sans traitement de la nouvelle génération se situerait à 146 cm (pronostic établi à
5 ans). En outre, si on considère qu’à l’âge de 6 ans une patiente a atteint 72 % de
sa taille finale (calcul fait à partir de la population avant 1985), la nouvelle géné-
ration devrait atteindre spontanément une taille finale de 146,5 cm.
66 Le syndrome de Turner

Fig. 2 – Courbe de croissance des patientes nées avant 1985 comparée à la courbe de croissance
des enfants nées après 1985 (diagnostic prénatal fortuit exclu). (1) et données personnelles.
Courbe de croissance (taille moyenne) : patientes nées avant 1985 : trait pointillé ; patientes
nées après 1985 : trait plein.

Ces deux groupes sont différents en ce qui concerne le caryotype et l’âge

au diagnostic, les caractéristiques sont résumées dans les tableaux I et II. En
outre, les tailles parentales se sont modifiées entre les deux générations : taille
paternelle moyenne à 176,2 ± 7,1 cm versus 172,3 ± 7,1 cm (p = 0,0007), taille
maternelle moyenne à 162,6 ± 6,4 cm versus 159,4 ± 6,6 cm (p < 0,01), taille
cible à 162,6 ± 5,9 cm versus 159,4 ± 5,7 cm (p = 0,0004). En revanche, les tailles
de naissance (47,2 ± 2,8 cm versus 46,9 ± 2,5), le poids de naissance (2 810 ±
553 g versus 2 765 ± 497 g) ne sont pas significativement différents pour un
terme identique de 39,2 semaines.

Tableau I – Anomalies du caryotype postnatal durant les dernières décennies (données

personnelles, n = 235) : le diagnostic anténatal des malformations par échographie et la
réalisation de caryotype avec fluorescent in situ hybridization (FISH) diminuent le pourcentage
de monosomies après la naissance.

45X/46XY
Anomalies
45X 45X/46XX 45X/47XXX ou Y
de l’X
anormal
Patientes nées
avant 1985 52 % 31 % 10 % 3% 4%
(n = 152)
Patientes nées
après 1985 39 % 37 % 12 % 7% 5%
(n = 83)
 Croissance spontanée dans le syndrome de Turner 67

Tableau II – Âge au diagnostic durant les dernières décennies (données personnelles ; n =

235) : avant 1985, le diagnostic était souvent tardif devant un retard statural associé à un
impubérisme. À noter dans cette série le diagnostic chez quatre mères ayant transmis leur
anomalie de l’X.

De 1 à De 5 à Après
Anténatal Avant 1 an
5 ans 10 ans 10 ans
Patientes nées
0% 15 % 3% 13 % 69 %
avant 1985

Patientes nées
24 % 24 % 12 % 20 % 20 %
après 1985

En cas de diagnostic prénatal fortuit (sans anomalie échographique, n = 14),

les patientes ont des mensurations normales à la naissance (terme 39,6 semaines,
taille à 49,0 ± 2,2 cm [– 1,2 SDS], poids à 3 294 ± 495 g [– 0,4 SDS] et périmètre
crânien [PC] à 34,4 ± 1,3 cm [– 0,7 SDS]), des tailles normales à 2 ans (83,8 ±
4,8 cm [0,1 SDS] ; n = 10) et à 5 ans (106,6 ± 3,9 cm, [0,2 SDS] ; n = 4) (fig. 3)
et des tailles parentales respectivement à 172 cm en moyenne pour les pères, à
163 cm en moyenne pour les mères. La possibilité de tailles normales nécessite
confirmation, mais cette information est intéressante à transmettre aux parents
lors d’un diagnostic prénatal fortuit.

Fig. 3 – Croissance staturale de 13 patientes dont le diagnostic de syndrome de Turner (ST)

a été effectué en prénatal de façon fortuite (sans anomalie échographique), comparée à la
population française (3).
68 Le syndrome de Turner

Facteurs déterminant la croissance

dans le syndrome de Turner

Tout comme dans la population générale, la taille dans le ST est dépendante

de facteurs génétiques. En fonction du pays d’origine, les tailles finales varient
de 146,8 ± 5,8 cm au Danemark (7) à 139,5 ± 3,5 cm au Japon (8). Dans tous
les cas, la taille finale moyenne se situe environ 20 cm en dessous de celle de la
population de référence. La taille adulte est corrélée à la taille parentale moyenne
(r = 0,5 ; p < 0,001), à la taille maternelle (r = 0,5 ; p < 0,001), et moins à la taille
paternelle (r = 0,4 ; p < 0,01) (1, 5). De plus, la corrélation de la taille finale est
meilleure avec le poids de naissance (r = 0,7 ; p < 0,01) qu’avec la taille de nais-
sance (r = 0,4 ; p < 0,1) (1).
L’amélioration de la taille entre les deux générations des patientes (nées
avant ou après 1985) semble être en partie secondaire à l’évolution des tailles
parentales ; la taille cible s’est améliorée de 3 cm en 20 ans, gain également
réparti entre la taille maternelle et la taille paternelle.
Environ 70 % des ST ont l’X maternel normal présent (Xmat). Ce pourcen-
tage est de 75 % en cas de monosomie, de 67 à 70 % en cas de délétion Xp ou
de chromosome en anneau et seulement de 46 % en cas d’isochromosome Xq
(9). Dans les études de Chu et de Kochi, il y a une corrélation significative avec
la taille des patientes Xmat et la taille maternelle principalement, alors que chez
les patientes Xpat, il n’y a pas de corrélation entre les tailles des parents et des
enfants (10, 11).
Concernant le mécanisme du retard statural, la sécrétion en hormone de
croissance est normale dans le ST. En revanche, il est important de surveiller
régulièrement la fonction thyroïdienne surtout chez les patientes présentant des
anticorps antithyroïdiens afin d’éviter que ne s’installe une hypothyroïdie (12).
La croissance dans le syndrome de Turner est en grande partie influencée
par l’haplo-insuffisance du gène SHOX localisé en Xpter-Xp22.3, région pseu-
doautosomale commune aux chromosomes X et Y (PAR1) (13). La croissance
est meilleure en cas de délétion très distale du bras court du chromosome X et
en cas de délétion du bras long de l’X (delXq) (1, 14). Dans les autres anomalies
de l’X, les différentes études n’ont pas permis de mettre en évidence une diffé-
rence significative entre les tailles adultes en fonction du caryotype (7, 15, 16).
Une anomalie du gène SHOX, décrite pour la première fois en 1997, apparaît
comme la cause principale du retard statural et des anomalies osseuses du ST
(13). En cas de délétion ou de mutation de ce gène, le déficit statural est d’en-
viron 12 à 14 cm (soit 2 à 2,5 DS) s’il n’existe pas de signe osseux patent. En cas
de dyschondrostéose franche, le déficit statural est plus sévère (17-20). Le déficit
statural lié à une anomalie du gène SHOX représente donc environ deux tiers
du déficit statural des ST. Il est cependant intéressant de noter que les anomalies
osseuses dans le ST sont différentes des anomalies osseuses dans la dyschon-
drostéose de Leri-Weill et que le signe de Madelung y est souvent absent.
 Croissance spontanée dans le syndrome de Turner 69

Le rôle de l’impubérisme dans la genèse du retard statural est discuté. La

discordance des résultats provient probablement du faible nombre de patientes
présentant une puberté spontanée dans chaque série publiée (21-23). Le plus
souvent, il n’existe pas de différence de taille finale entre les deux groupes. En
effet, les patientes à ovaires fonctionnels présentent une poussée de croissance
pubertaire et atteignent leur taille finale plus tôt (entre 13 et 15 ans 6 mois)
que les patientes ayant présenté un impubérisme, qui peuvent grandir jusqu’à
21 ans (1).

Conclusion

Le syndrome de Turner se caractérise par un retard de croissance intra-utérin

chez 50 % des patientes, plus marqué pour la taille que pour le poids, associé
à un périmètre crânien conservé. La taille adulte spontanée se situe environ à
20 cm en dessous de la taille de la population féminine de référence. Cependant,
en raison d’un accroissement de la taille, la génération actuelle grandit entre
+ 0,5 et 1 SDS par rapport à la génération précédente. Enfin, la croissance des
patientes dont le diagnostic a été fortuit lors d’une amniocentèse systématique
pour âge maternel ou taux élevés de marqueurs sériques, reste à documenter.

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70 Le syndrome de Turner

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Syndrome de Turner.
Traitement par hormone de croissance
R. Coutant, D. Zenaty et J. Léger

Mots clés : Syndrome de Turner ; Retard statural ; Croissance ; Hormone

de croissance ; Taille adulte

Le retard statural, quasi constant dans le syndrome de Turner (95 %), est
responsable d’une réduction spontanée de la taille adulte d’environ 20 cm
par rapport à celle des femmes de même origine ethnique. En France, la taille
adulte spontanée moyenne est de 142,5 ± 5,5 cm (1, 2) avec, selon les pays, des
extrêmes de taille comprise entre 136 et 161 cm. Dans le syndrome de Turner,
le ralentissement statural est progressif et survient en moyenne à partir de l’âge
de 18 mois. L’absence de puberté et donc de pic de croissance pubertaire, lié à
l’insuffisance ovarienne, majore le déficit statural.
L’efficacité du traitement par hormone de croissance a été démontrée par les
essais thérapeutiques et les études observationnelles réalisées depuis plus de vingt
ans et les tailles adultes de plusieurs centaines d’enfants sont connues (3-7).
L’ensemble des essais thérapeutiques a permis de montrer une améliora-
tion notable de la vitesse de croissance et de la taille adulte sous hormone de
croissance. La taille finale après traitement se situe autour de 150 cm avec des
réponses très variables cependant selon les études et les pays.

Méthodologies des essais thérapeutiques de l’hormone

de croissance dans le syndrome de Turner

Les études des tailles adultes de filles traitées à des âges variables pour syndrome
de Turner ont employé des posologies de GH variables. D’abord relativement
faibles (≈ 0,23 mg/kg par semaine), elles ont ensuite augmenté progressivement
(≈ 0,33 mg/kg par semaine). La fiche d’information thérapeutique (FIT) fran-
çaise recommande actuellement une posologie de 0,045 à 0,050 mg/kg par jour
(0,3 à 0,33 mg/kg par semaine).
72 Le syndrome de Turner

Les modalités d’induction pubertaire ont été également variables selon

les études. L’âge de début de l’œstrogénisation, la posologie, le type d’œstro-
gène employé, et la voie d’administration (orale versus transdermique), ont un
impact possiblement important sur la croissance de la période pubertaire et sur
la taille adulte et rendent difficiles les comparaisons entre les études.

Limites méthodologiques

Le plus souvent, l’identification des facteurs influençant la taille finale sous trai-
tement a été effectuée à l’aide de techniques statistiques de régression multiple.
Même si ces techniques sont utiles, elles ont de nombreuses limites, et ne permet-
tent pas obligatoirement de déterminer les meilleures options thérapeutiques.
D’une part, lorsque le facteur étudié varie peu (comme l’âge d’introduction des
œstrogènes), l’effet de cette variation sur la taille adulte n’est pas décelable. D’autre
part, les modalités thérapeutiques dépendent largement de l’âge au diagnostic
du syndrome. Les patientes dont le diagnostic est fait à l’adolescence en raison
d’un infléchissement statural tardif ont un profil de croissance spontané différent
de celles diagnostiquées dans l’enfance en raison d’un infléchissement statural
précoce. Les premières seront traitées plus tardivement par hormone de crois-
sance et leur induction pubertaire sera probablement également plus tardive. Il
est alors difficile d’évaluer l’effet de modalités de traitement différentes chez des
patientes dont la croissance spontanée était déjà différente.

Résultats de tailles adultes

La taille adulte après traitement se situe autour de 150 cm avec des réponses
très variables cependant selon les études et les pays. Dans l’étude française
StaTUR (n = 704, patientes traitées entre 1986 et 1997 à la dose de 0,26 mg/kg
par semaine) la taille adulte était de 149,9 ± 6,1 cm (7).
L’augmentation de la vitesse de croissance sous traitement GH la première
année est de l’ordre de 2 à 5 cm pour une posologie supérieure à 0,035 mg/
kg par jour et tend à diminuer les années suivantes. Selon les études, le gain
statural final moyen est d’environ 4 à 9 cm par rapport à la taille finale projetée
des patientes.
L’utilisation de doses plus élevées permet d’améliorer la taille adulte avec
probablement un effet plateau au-delà de 0,067 mg/kg par jour d’hormone de
croissance (6).
L’âge optimal de l’introduction des œstrogènes et les modalités de ce trai-
tement restent controversés. L’introduction de ce traitement est cependant
souhaitable dans les limites de la physiologie de l’âge pubertaire (vers 12-13 ans)
 Syndrome de Turner. Traitement par hormone de croissance 73

(8). Certains auteurs préfèrent attendre un an de traitement par GH seul avant

d’introduire les œstrogènes afin d’optimiser la croissance sous GH en cas de
diagnostic tardif du syndrome de Turner.
Nous détaillerons ici les principales études ayant rapporté les tailles adultes
sous traitement et discuterons plus loin des facteurs influençant le gain statural
et la taille adulte.

Taille adulte
Étude randomisée contrôlée

Dans l’étude canadienne (9), la taille adulte des patientes traitées (n = 61) était
de 149 ± 6,4 cm, par rapport à 142,2 ± 6,6 cm pour les patientes non traitées
(n = 43), soit un gain statural significatif de + 1,3 déviation standard (DS)
sous hormone de croissance (0,30 mg/kg par semaine) sur une durée moyenne
de 5,7 années. L’induction pubertaire a été effectuée à l’âge de 13 ans, par de
l’éthynil-œstradiol (2,5 μg/j la première année, puis 5 μg/j la seconde année,
puis 20 μg/j à partir de 15 ans de manière similaire dans les deux groupes).
En moyenne, dans les études randomisées (posologies de GH de l’ordre de
0,3 mg/kg par semaine), la vitesse de croissance du groupe traité est supérieure
à celle du groupe contrôle de 3 cm la première année, puis de 2 cm la seconde
année, aboutissant à un gain statural de l’ordre de 0,9 DS sur les deux premières
années (10, 11), à comparer au gain total de 1,3 DS dans l’étude de tailles finales
canadiennes.

Étude observationnelle de population

Dans l’étude observationnelle de population réalisée en France (n = 704), le gain

statural moyen observé était de 8,5 cm, pour une durée de traitement moyenne
de 5 ans (7). On peut estimer le gain statural adulte à environ 1,5 cm par année
de traitement, pour des durées de traitement inférieures à 7 ans. Au-delà de
cette durée, on manque d’information sur l’effet additionnel obtenu.

Études de tailles adultes par comparaison aux contrôles historiques

Plusieurs études ont été publiées, correspondant à plus de 2 000 sujets (tableau I)
(6, 7, 9, 10, 12-17). Une synthèse, artificielle, mais imagée, de toutes ces études
aboutit aux résultats suivants : pour une posologie moyenne de 0,29 mg/kg par
semaine (soit 0,9 U/kg par semaine), le gain statural moyen est de l’ordre de 0,9
± 1 DS, après un peu moins de 6 ans de traitement par GH et une induction
pubertaire débutée en moyenne à l’âge de 14,1 ans. La taille adulte moyenne
est de – 2,1 ± 1 DS, alors que la taille adulte spontanée est de – 3,6 ± 1 DS,
soit un gain statural net de +1,5 DS par comparaison aux filles non traitées (+
8,5 cm pour la population française). L’âge moyen de début de traitement était
74 Le syndrome de Turner

légèrement supérieur à 10 ans. Ce gain est très proche de celui observé dans
la seule étude randomisée ayant conservé un groupe contrôle jusqu’à la taille
finale (9).

Tableau I – Tailles adultes des filles présentant un syndrome de Turner et traitées par GH (à
partir de 1998).

Posologie GH (mg/ Taille (DS) Taille (DS) Durée TT

Réf N
kg/sem) début TT adulte (années)
Carel (1998) 17 0,3 – 3,4±1,0 – 2,6±1,0 5,2±0,6
Contrôlée non randomisée 12 0,3-0,7 (moy 0,53) – 3,1±0,8 – 1,4±0,7 6,0±0,9
Induction puberté
15 ans
Reiter (2001) 344 0,33±0,07 – 3,2±2,0 – 2,3±1,1 4,9±2,1
NCGS (registre) CH – 3,4±1,0
Induction puberté
14 ±1,8 ans
Chernausek (2000) 26 0,37 (induction – 3,0±1,0 – 2,9±1,1 5,6±1,1
Randomisée (les groupes puberté 12 ans) – 3,0±1,0 – 2,3±1,1 6,1±1,3
diffèrent pour l’induction 29 0,37 (induction
pubertaire) puberté 15 ans)
Quigley (2002) 15 0,27 – 2,9±0,8 – 2,2±1,0 6,2±1,2
Randomisée (les groupes 38 0,36 – 3,0±0,9 – 1,9±1,0 5,7±1,6
diffèrent pour la posologie Induction puberté
de GH) >13,5 ans
Van Pareren (2003) 20 0,31 – 2,9±1,0 – 1,6±1,0 8,6±1,9
Randomisée (les groupes 20 0,45 – 2,7±1,0 – 0,7±1,0
diffèrent pour la posologie 20 0,57 – 2,7±1,0 – 0,6±1,0
de GH) Induction puberté
12,7±0,7 ans
Massa (2003) 186 0,33±0,05 – 3,0±1,0 – 1,7±1,0 5,2±2,6
(registre belge) CH – 3,8±1,0
Induction puberté
14,5 ±1,9 ans
Pasquino (2005) 60 0,33 – 2,1±1,1 5
Contrôlée non randomisée 59 C 0 – 2,5±1,2
The Canadian GH advisory 61 TT 0,3 – 2,8±1,6 – 2,5±1,1 5,7±1,6
committee (2005) 43 C 0 – 3,0±1,5 – 3,7±1,2
Randomisée avec contrôles Induction puberté
non traités 13 ans
Soriano-Guillem (2005) 704 0,26±0,06 – 3,4±1,0 – 2,3±1,1 4,7±2,2
(registre France Hypophyse) CH Induction puberté – 3,7±1,0
15±2 ans
Ranke (2007) 987 0,27±0,08 – 2,6±0,8 – 1,9±1,1 > 4 ans
KIGS (registre) Induction puberté
13,6 ±1,6 ans
TOTAL 2 479 0,29 – 3,0 – 2,1 5,7
Induction puberté
14,1 ans
CH : contrôles historiques. KIGS : Kabi International Growth Study ; NCGS : National Cooperative
Study Group.
 Syndrome de Turner. Traitement par hormone de croissance 75

Facteurs influençant le gain statural total

Plusieurs facteurs influençant le gain statural sous hormone de croissance,

évalués par des modèles de régression multiple, ont été retrouvés de manière
concordante dans plusieurs études (7, 17). Parmi ces facteurs, l’âge de début
du traitement, la durée du traitement, la dose de GH et la taille cible parentale
apparaissent comme les facteurs les plus importants.
L’âge de début du traitement par GH est lié à l’âge du diagnostic de
syndrome de Turner, qui reste encore tardif, en moyenne vers l’âge de 9-10 ans.
Bien que l’âge de début du traitement et donc sa durée soient des facteurs
explicatifs importants de la taille adulte, l’essentiel des données disponibles
en termes de taille adulte, concernent des enfants âgés de plus de 6 ans lors du
début du traitement et en moyenne âgés entre 9 et 11 ans en début de traite-
ment. Cependant, dans une étude randomisée contrôlée récente, Davenport et
al. (18) objectivent un bénéfice au traitement précoce par GH (débuté entre
l’âge de 9 mois et 4 ans), permettant de prévenir le ralentissement statural
précoce dans le groupe traité (GH 0,050 mg/kg par jour) avec une différence
significative après 2 ans de traitement entre le groupe traité (n = 41) et le
groupe non traité (n = 38) de 1,6 ± 0,6 DS (6,8 cm) (taille de –1,4 à – 0,3
SDS sous GH versus – 1,8 à – 2,2 SDS sans traitement). Seuls les résultats à
long terme en taille adulte (non disponibles pour instant), permettront de
répondre à la question du bénéfice d’un traitement très précoce, à mettre en
balance avec le jeune âge de l’enfant.
Les facteurs corrélés positivement au gain statural et donc à la taille adulte
sont : la taille et/ou le poids de naissance, la taille cible, la taille au début du trai-
tement, le retard d’âge osseux, la dose de GH, la durée du traitement et, plus
particulièrement dans certaines études, la durée du traitement par hormone de
croissance avant l’introduction des œstrogènes (14). En revanche, dans ces études,
l’âge à l’introduction des œstrogènes (introduction souvent tardive) n’apparais-
sait pas comme un facteur prédictif de la taille adulte (15, 17). L’âge en début de
traitement est corrélé négativement à la taille adulte.
La taille et/ou le poids de naissance (TN, PN), ainsi que la taille cible, exer-
cent une influence positive sur la taille finale : un gain de TN et/ou PN de 1 DS
accroît la taille adulte de près de 0,1 DS, un gain de taille cible de 1 DS accroît
la taille adulte de près de 0,2 DS. La taille au début du traitement exerce un effet
positif sur la taille finale : un gain de 1 DS augmente la taille finale de 0,7 DS. Le
retard d’âge osseux exerce un effet positif sur le gain statural.
La posologie du traitement GH exerce un effet positif sur la taille finale
(+ 0,1 DS pour 0,1 mg/kg par semaine en plus), de même que la durée du trai-
tement (chaque année de traitement supplémentaire augmente la taille finale de
0,2 DS) (7), et plus particulièrement, dans certaines études, la durée du traite-
ment par hormone de croissance avant l’introduction des œstrogènes (14).
Le traitement par hormone de croissance dans le syndrome de Turner, bien
qu’améliorant clairement la taille adulte, ne parvient pas, aux posologies supra-
76 Le syndrome de Turner

physiologiques recommandées par la fiche d’information thérapeutique en

France (0,30-0,33 mg/kg par semaine), à restaurer une taille adulte normale,
puisque, en effet, seulement la moitié des filles traitées dépassent 150 cm.
Des études ont évalué des posologies supérieures : dans un protocole de
type dose-réponse, avec une posologie initiale de 0,23 mg/kg par semaine,
mais autorisant l’augmentation jusqu’à 0,7 mg/kg par semaine en fonction de
la vitesse de croissance, des doses moyennes supérieures ou égales à 0,5 mg/kg
par semaine ont été nécessaires pour amener la quasi-totalité des filles ayant
un syndrome de Turner au-delà de 150 cm (12). De même, dans un protocole
à doses fixes, seules les posologies égales à 0,6 mg/kg par semaine ont amené
à une taille adulte supérieure à – 2 DS (10). Cependant, les concentrations
circulantes d’insuline-like growth factor 1 (IGF-1) avec ces posologies étaient
supérieures à + 2 DS pour plus de 50 % des patientes.
Les études randomisées ayant évalué l’influence de l’âge d’introduction des
œstrogènes ont montré un impact négatif d’une introduction trop précoce :
la taille finale de 26 patientes dont l’œstrogénisation a débuté à 12 ans était
de 147 ± 6,1 cm, contre 150,4 ± 6,0 cm chez les 29 patientes dont l’œstrogé-
nisation avait débuté à 15 ans (14). Cependant, dans cette étude, les modalités
d’œstrogénisation étaient probablement trop rapides (la posologie substitu-
tive « adulte » était obtenue en 6 mois), et utilisaient des doses possiblement
trop fortes d’œstrogènes (conjugués équins). Dans une autre étude rando-
misée ayant évalué l’introduction très précoce (dès 8 ans) de doses extrême-
ment faibles d’éthynil-œstradiol (1 μg/j), le groupe ayant reçu les œstrogènes
précocement montrait une tendance (non significative) à une taille adulte plus
petite (10). Ces études, bien que critiquables, incitent à une certaine prudence
quant à l’introduction « précoce » des œstrogènes.
En revanche, lorsque les œstrogènes ont été introduits très lentement,
avec des doses initiales correspondant à environ 10 % des doses substitutives
adultes, augmentées progressivement à la fin de la puberté, il ne semblait pas
y avoir d’avantage statural à retarder l’œstrogénisation après 14-15 ans plutôt
qu’entre 12 et 13 ans (6, 9, 13, 19). Au contraire, les conséquences psychologi-
ques potentiellement délétères d’un retard pubertaire sévère amènent actuel-
lement à ne pas retarder l’induction pubertaire.
L’utilisation d’œstrogènes par voie transdermique pourrait être préfé-
rable à la voie orale (gain statural supplémentaire de + 0,4 DS) (7), mais
il est possible que ce gain reflète essentiellement les différences de posolo-
gies (faibles par voie transdermique, plus fortes par voie orale). Néanmoins,
aucune étude n’a évalué l’impact de l’introduction des œstrogènes à un âge
réellement physiologique (autour de 11 ans) par comparaison à un âge plus
tardif.
 Syndrome de Turner. Traitement par hormone de croissance 77

Effets secondaires et tolérance du traitement GH

Nous n’aborderons pas, dans ce paragraphe, les possibles effets secondaires et

complications du traitement par GH en général, mais surtout ceux décrits dans
le syndrome de Turner.
Le traitement par GH dans le syndrome de Turner est globalement bien
toléré bien que les risques à long terme ne soient pas totalement connus. Parmi
les rares complications décrites publiées, il faut signaler des cas d’hypertension
intracrânienne, de progression d’une scoliose préexistante, d’épiphysiolyse et de
rétention hydrique responsable d’une majoration ou de récidives, parfois des
œdèmes des extrémités.
Les études sur la tolérance glucidique dans le syndrome de Turner ont
montré que les risques d’intolérance au glucose et de diabète (type 1 ou 2) sont
modérément augmentés et ce, indépendamment du traitement par GH ou par
œstrogènes. Le traitement par GH peut induire un certain degré d’insulinoré-
sistance en général réversible à l’arrêt du traitement (20, 21).
Plusieurs études ont montré une amélioration du profil lipidique et de
l’index d’athérogénicité sous traitement GH avec effet persistant 6 mois après
l’arrêt du traitement (21, 22).
Une recrudescence d’otites sous GH avait été retrouvée dans certaines études
(9, 10), mais cela ne semble pas être confirmé actuellement (18).
Le rôle de l’hormone de croissance sur la survenue de la dilatation aortique
n’est pas établi. Des études rétrospectives n’ont pas objectivé d’effet délétère de
l’hormone de croissance sur la compliance aortique et l’évolution du diamètre
aortique (23, 24). De même, il n’a pas été mis en évidence d’action délétère de
la GH sur le fonctionnement ventriculaire gauche dans le syndrome de Turner
(25, 26).
La minéralisation osseuse, souvent diminuée dans le syndrome de Turner, du
fait de l’insuffisance ovarienne, est améliorée par le traitement par GH (27, 28).

Institution du traitement par GH

Il est licite de discuter un traitement par GH vers l’âge de 2-4 ans si la taille
est inférieure ou égale à – 2 DS ou en cas de ralentissement statural important
quel que soit l’âge (29). La dose d’hormone de croissance recommandée par
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) (fiche d’intérêt thérapeutique) est
de 0,045 à 0,050 mg/kg par jour en 6 à 7 injections sous-cutanées hebdoma-
daires le soir. L’utilisation d’injections quotidiennes (par opposition à 6 jours
par semaine) est associée à un gain de taille supplémentaire modeste. La tolé-
rance à long terme des doses supérieures à celles recommandées par l’AMM n’a
pas été évaluée.
78 Le syndrome de Turner

Une information sera donnée à l’enfant et ses parents sur les effets bénéfi-
ques et indésirables du traitement par GH. Une évaluation de la tolérance gluci-
dique (glycémie à jeun ± hyperglycémie provoquée par voie orale [HGPO]) est
souhaitable avant la mise en route du traitement par GH (compte tenu du risque
d’intolérance glucidique et de diabète), ainsi qu’un dosage d’IGF-I sérique, la
détermination de l’âge osseux et une consultation spécialisée en ORL, en raison
du risque d’aggravation d’otites sous hormone de croissance (29).

Surveillance du traitement par GH (29)

Un suivi en consultation spécialisée semestrielle pendant le traitement par GH est

nécessaire. Les mensurations seront reportées à chaque consultation sur les courbes
standard de population et/ou sur les courbes françaises du syndrome de Turner.
Sur le plan clinique, l’évaluation comprend la surveillance de la taille, du poids,
l’indice de masse corporelle (IMC), la pression artérielle (PA), le stade pubertaire,
la recherche de scoliose, la vitesse de croissance et de l’adhérence au traitement.
Sur le plan paraclinique, les dosages d’IGF-I, glycémie ± HbA1C sont préco-
nisés de manière au moins annuelle en même temps que les autres examens
sanguins faisant partie de la surveillance de ces patientes (fonction thyroïdienne,
anticorps [Ac] antitransglutaminase, lipides, transaminases). L’âge osseux fait
l’objet d’une surveillance tous les 2 à 3 ans en période prépubertaire, et tous les
1 à 2 ans en période pubertaire.
Une diminution des doses de GH est souhaitable en cas de dosage d’IGF-I
élevé (> + 2 DS) persistant plus de 6 mois.
En cas de réponse staturale insuffisante, malgré une compliance satisfaisante au
traitement et une adaptation régulière de la posologie de GH à la prise de poids, les
autres complications liées au syndrome de Turner devront être recherchées : hypo-
thyroïdie, maladie cœliaque ou pathologie inflammatoire digestive associée.
La décision d’arrêt du traitement par GH dépend essentiellement de la
vitesse de croissance et de la maturation osseuse, soit pour le Consensus inter-
national Turner (8) : vitesse de croissance < à 2 cm/an ou âge osseux > 14 ans
et pour la fiche d’intérêt thérapeutique : vitesse de croissance < 3 cm/an ou âge
osseux > 13 ans.

Conclusion

Bien que la taille adulte soit actuellement considérablement améliorée par le

traitement par hormone de croissance, ce dernier ne permet pas de restaurer
une taille adulte « normale » chez de nombreuses patientes et la moitié d’entre
elles atteignent une taille adulte proche de – 2 SDS.
 Syndrome de Turner. Traitement par hormone de croissance 79

Un dépistage plus précoce du syndrome de Turner et donc un traitement

par GH plus précoce pourraient probablement permettre d’améliorer l’évolu-
tion staturale et la taille adulte.
L’évaluation, dans le cadre de protocoles, de l’effet de posologies de GH supé-
rieures à celle recommandées, soit fixes, soit « titrées » sur la vitesse de croissance
et la concentration d’IGF-1 pourrait peut-être aussi optimiser les résultats de ce
traitement. Cependant, l’existence d’anomalies osseuses intrinsèques au syndrome
de Turner limite les effets positifs de ce traitement sur la taille adulte.

Syndrome de Turner : prise en charge du retard statural

– Consultation en milieu spécialisé pour surveiller la croissance : annuelle en
l’absence de traitement par GH, tous les 6 mois sous GH.
– Utilisation des courbes standard de population et des courbes françaises du
syndrome de Turner.
– Proposition de traitement par GH quand la taille ≤ – 2 DS par rapport à la
population générale ou en cas de ralentissement statural important (début en
moyenne vers l’âge de 2 à 4 ans).
– Donner une information sur le bénéfice attendu et les risques du traitement par
GH (douleurs aux sites d’injection, céphalées avec hypertension intracrânienne
bénigne transitoire, œdèmes périphériques, arthralgies, intolérance glucidique,
voire diabète, manifestations orthopédiques : épiphysiolyse de hanche, aggra-
vation d’une scoliose, augmentation du risque d’otites). Le risque potentiel de
survenue de tumeur sous traitement par GH n’est pas démontré.
– Bilan avant traitement par GH : glycémie à jeun (± HbA1c, ± HGPO), IGF-I,
âge osseux, consultation ORL.
– Posologie recommandée de GH (AMM) : 0,045-0,050 mg/kg par jour en 1
injection sous-cutanée quotidienne, le soir.
– Suivi sous traitement par GH :
– – clinique : taille, poids, IMC, pression artérielle, stade pubertaire, vitesse de
croissance, examen du rachis, adhésion au traitement ;
– – paraclinique : IGF-1 (sur 6 à 12 mois), glycémie à jeun (± HbA1c) annuelle ;
âge osseux tous les 2 à 3 ans en période prépubertaire et tous les 1 à 2 ans en
période pubertaire.
– Adaptation de la dose de GH à la réponse staturale, à la prise pondérale et au
taux d’IGF-1 qui ne doit pas excéder + 2 SDS.
– Diminution des doses de GH souhaitable en cas d’IGF-1 > + 2 DS persistant
plus de 6 mois.
– En cas de réponse insuffisante sous GH, rechercher une erreur dans la tech-
nique d’injection, une mauvaise compliance, une hypothyroïdie, une maladie
cœliaque ou une pathologie inflammatoire digestive.
– Arrêt du traitement par GH le plus souvent lorsque la vitesse de croissance
< 2 cm/an.
80 Le syndrome de Turner

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Adolescence et induction pubertaire
C. Pienkowski, M. Menéndez, M. Tauber

Mots clés : Traitement œstrogénique ; Traitement œstroprogestatif ; Insuffisance

ovarienne ; Puberté spontanée ; Induction pubertaire

Après l’enfance, centrée sur la croissance et les apprentissages, arrive l’adoles-

cence marquée par les modifications corporelles et comportementales puber-
taires. La dysgénésie gonadique est caractéristique du syndrome de Turner, elle
se manifeste par un impubérisme dû à l’insuffisance ovarienne. Plus de 80 %
des filles devront recevoir un traitement œstroprogestatif afin de permettre leur
développement pubertaire. Ce traitement substitutif doit à la fois induire un pic
de croissance et permettre un développement féminin harmonieux.
C’est une phase de vie complexe où les modifications corporelles s’accom-
pagnent de modifications métaboliques, osseuses et psychologiques qui doivent
être prises en considération.

Quelques notions sur la puberté normale

La puberté démarre cliniquement chez la plupart des filles par l’apparition du

bourgeon mammaire (S2 de Tanner) entre 10 et 11 ans. La ménarche survient
2 ans après le début pubertaire, entre 12,5 et 13 ans (12,6 ans en moyenne
en France) (1). L’accélération de la croissance est contemporaine du début
de puberté (stade S2), d’une maturation osseuse de 11 ans (apparition du
sésamoïde du pouce pour l’âge osseux) suivie d’une phase de ralentissement
jusqu’à la taille adulte. Le gain statural pubertaire est environ de 20 cm (20,2 cm
[+ 3,9]) (2). Les filles porteuses d’un syndrome de Turner ne présentent pas ce
pic pubertaire, et ceci ajouté au retard de taille préalable explique que leur taille
finale est 20 cm inférieure à celle de la population normale (fig. 1). (3)
84 Le syndrome de Turner

Fig. 1 – Courbe de croissance des filles présentant un syndrome de Turner comparée à une
courbe de croissance normale.

La mise en place de la puberté est marquée par le rythme circadien d’une

« horloge » hypothalamique. Par activation du gonadostat, il apparaît une pulsa-
tilité hypophysaire nocturne de gonadotrophines FSH puis LH induisant la sécré-
tion d’œstrogènes ovariens en fin de nuit. L’amplitude puis la fréquence des pics
de LH augmentent, stimulés par les faibles doses d’œstrogènes. Des pics entre 10
et 40 pmol/l de 17 b estradiol (3,7 et 15 pg/ml) sont considérés comme physiolo-
giques par certains auteurs en début de puberté. (4) Ces taux induisent le dévelop-
pement des organes génitaux externes (développement des seins selon les stades de
Tanner de 2 à 5) et internes (utérus). L’utérus se développe (longueur > 35 mm),
devient piriforme (existence d’un renflement fundique) et se différencie avec l’ap-
parition d’un endomètre (ligne de vacuité utérine sur l’échographie).

Œstrogènes et croissance

Les œstrogènes potentialisent le pic de croissance par leur effet synergique sur
la sécrétion hypophysaire de GH et la production hépatique de IGF1. Ils ont
aussi un effet osseux direct permettant la soudure des cartilages de croissance et
l’acquisition de la masse osseuse (5). L’effet sur la croissance est biphasique : les
Tableau I – Études réalisées récemment sur l’induction pubertaire et la croissance dans le syndrome de Turner.
Taille finale
Dose de
Âge de début Voie Proportion (cm) et DS
Dose GH Œstrogène Dose initiale substitution
Auteurs Pays n Type d’étude du traitement d’adminis- de la dose de par rapport
mg/kg/sem utilisé utilisée (pour cette
(ans) tration substitution à population
présentation)
étudiée
147,0 ± 6,1
Chernausek S, Œstrogènes
(groupe 12 ans)
et al., États- Unis 60 Randomisé 12 ou 15 0,375 conjugués Per os 0,3 mg 0,625 mg 1/2
150,4 ± 6,0
2000 (Premarin®)
(groupe 15 ans)
Ankarberg- Transdermique
3,1 à
Lindgren C, et al., Suède 15 Prospectif 13,1 (11,4-17,1) non précisée 17 b estradiol (patch) 50 μg/jour 1/8 à 1/16 Non étudiée
6,2 μg/24 h
2001 12 h/jour
145,1 ± 6,0
0,27
Quigley C, et al., Randomisé, Éthinyl 160-200 ng/ (– 2,7 DS)
États-Unis 232 8-10 Per os 25 μg/jour 1/4 à 1/2
2002 dose/réponse estradiol Kg/jour 149,1 ± 6,0
0,36
(– 2,2 DS)
Massa G, et al., Retrospectif, Éthinyl 25 à 148 ng/ 151,8 ± 6,0
Belgique 186 12-15 0,34 Per os 25 μg/jour 1/20 à 1/4
2003 descriptif estradiol Kg/jour (–1,73 DS)
157,6 ± 6,5
0,3
(– 1,6 DS)
Van Pareren YK,
162,9 ± 6,1
et al., Pays Bas 68 Randomisé 12 0,3-0,45 17 b estradiol Per os 5 μg/Kg/jour 2 mg/jour 1/8
(– 0,7 DS)
2003
163,6 ± 6,0
0,3-0,45-0,6
(– 0,6 DS)
Piippo S, et al., Prospectif 13,6
Finlande 23 0,23 17 b estradiol Percutané (gel) 0,1 mg 1,5 mg 1/15 153,1
2004 non contrôlé (10,7-17,7)
Éthinyl
estradiol : Per os 1-5 μg/jour 25 μg/jour 1/25 à 1/5
Soriano-Guillen L, 15 –17 b estradiol Per os 0,5 mg/jour 2 mg/jour 1/4 150,5 ± 5,9
France 704 Cohorte 0,26 ± 0,06
et al., 2005 (13,1-16,9) – 17 b estradiol Transdermique 6,25 μg/jour 50 μg/jour 1/8 (–2,3 DS)
– 17 b estradiol percutané 0,375 μg/jour 1,5 μg/jour 1/5

Cyprionate
Adolescence et induction pubertaire

Rosenfield R, 12-12,9 d’estradiol

États-Unis 14 Randomisé 0,35 Intramusculaire 0,2 mg/mois 3 mg/mois 1/15 152,9
et al., 2005 14-14,9 (de dépôt)
85

67 % estradiol
86 Le syndrome de Turner

œstrogènes sont stimulants à faibles doses (1/10- 1/8 de la dose substitutive de

l’adulte) et inhibiteurs à fortes doses (6,7). Ceci explique les effets négatifs sur
la taille finale décrits dans les premières études où de fortes doses d’œstrogènes
étaient utilisées.
Actuellement, avec des faibles doses d’œstrogènes, différentes études n’ont
pas montrer d’effet négatif sur la croissance (et même quelque effet stimulant)
en commençant l’œstrogénisation à 12 ans (tableau I) (4, 8-14).

Puberté et fonction ovarienne dans le syndrome

de Turner

Le développement des ovaires dans le syndrome de Turner est normal jusqu’au

troisième mois de gestation puis commence une apoptose plus ou moins accé-
lérée des oocytes accompagnée d’une fibrose progressive du stroma aboutissant
aux streack gonades (15) Cette atrésie ovarienne est illustrée dans le schéma de
Rosenfield (fig. 2).

Fig. 2 – Le spectre d’apoptose est très variable selon le caryotype.

La majorité des adolescentes porteuses d’un syndrome de Turner présente

une insuffisance ovarienne totale due à une apoptose folliculaire précoce (70 à
80 % des cas). Dans 20 à 30 % des cas, selon les séries, une puberté peut débuter
spontanément. L’évolution pubertaire dépendra du capital folliculaire ovarien
résiduel. Elle peut être incomplète. Après un début de développement, elle est
« arrêtée » sans progression clinique, puis abortive. Cet arrêt peut survenir avant
 Adolescence et induction pubertaire 87

ou après règles aboutissant à une insuffisance ovarienne prématurée plus ou

moins précoce (16). Des cas de fertilité spontanée sont exceptionnels mais ont
été publiés, 3 cas dans la série italienne (16). L’insuffisance ovarienne est objec-
tivée par le dosage de FSH > 20 mUI/ml et LH > 20 mUI/ml et plus récemment
par le dosage de l’hormone antimullérienne (AMH) < 0,1 ng/ml.
Plusieurs tableaux cliniques peuvent se présenter selon le degré de réserve
folliculaire des ovaires (tableau II). Ceci est illustré par un cas clinique de
puberté spontanée (fig. 3).
Tableau II – Puberté dans le syndrome de Turner, spectre de présentation.

Série Série
Série
italienne française Série belge
personnelle
Pasquino Soriano- Massa G.,
Pienkowski C.,
A.M., Guillen L., et al. 2003
et al. 2007
et al. 1997 et al. 2005
704
(29 avec
Nombre total 522 186 82
puberté non
connue)

255 /522 522/675 148/186

Puberté induite 61/81
(48,6%) (77,3%) (79,5%)
(73,3%)

84/522 69/675 38/186 18/81

Total
(16,1%) (10,2%) 20,5% (22,2%)

Règles 30/84
régulières (35,7%)
Spontanée
Règles 19/84
complète
irrégulières (22,6%)
aménorrhée 12/84
Puberté secondaire (14,3%)
spontanée grossesse 3/84
spontanée (3,5%)
Arrêtée
avec traite-
57/522 84/675 2/81
ment œstro-
(10,9%) (12,4%) (2,5%)
génique
secondaire
À début 34/522
spontané (6,5%)
88 Le syndrome de Turner

• Caryotype : 45X (38 %)/46 XX.

• TN : 50 cm ; PN : 2 980 g.
• Taille cible : 161 cm.
• Début GH : 10 ans 10 mois. T :
132,7 cm (– 1,4 DS).
• 11 ans 2 mois : début pubertaire
spontané (S2P2).
• AO : 11 ans.
• 13 ans 9 mois : premières règles ;
AO : 14 ans ; T : 154 cm.
• 14 ans : règles irrégulières,
abondantes (Duphaston®).
• 15 ans 5 mois : arrêt GH.
• Taille finale 157 cm (– 0,96 DS),
poids : 52 kg.
• 15 ans 8 mois-17 ans.
• Anorexie : poids 41 kg, IMC : 16,5.
• Aménorrhée secondaire du fait
d’un amaigrissement.
• 19 ans : nouveaux épisodes de
règles.

Fig. 3 – Cas clinique : Cécile. Puberté spontanée.

Induction pubertaire

Objectifs de l’induction pubertaire

Le but du traitement est de permettre un développement pubertaire le plus
physiologique possible tout en évitant de diminuer le potentiel de croissance.
Les objectifs principaux sont :
– Le développement et maintien des caractères sexuels secondaires de
façon harmonieuse.
– Une croissance suffisante de l’utérus jusqu’à une taille adulte.
– La prévention de l’ostéoporose et des facteurs de risque
cardiovasculaire.
– Une qualité de vie optimale du point de vue psychologique et social.

Indication de l’induction pubertaire dans le syndrome de Turner

L’induction pubertaire est indiquée chez toutes les filles porteuses d’un syndrome
de Turner confirmé par caryotype devant une absence de développement puber-
taire (S2) à l’âge de 12 ans (AO 11ans). Devant une aménorrhée, un traitement
œstroprogestatif à doses normales pourra être directement proposé. L’âge de début
de traitement dépend de la taille obtenue sous traitement par hormone de crois-
 Adolescence et induction pubertaire 89

sance, de l’âge osseux et de la demande de la patiente. Ainsi le début du traitement

œstrogénique peut être retardé si le traitement par hormone de croissance a été
débuté récemment (un an) ou si la taille est encore insuffisante, moins de 140 cm.
La présence d’un contingent Y au caryotype va nécessiter une surveillance et
une gonadectomie, compte tenu du risque de gonadoblastome. Ceci est illustré
dans la cas clinique suivant (fig. 4).

• PN : 3 300 g TN :47,5 cm
• Caryotype 45X (25 %)
46XY (75 %)
• Taille cible : 163,5 cm
• Diagnostic : 12 ans
– Sténose aortique
– Gonadectomie 14 ans
• Début GH 12 ans 3 mois,
AO 10 ans
• Taille 138,5 (– 1,7 DS)
• Poids 54 kg, BMI 20,8 kg/m2
• Féminisation 13a9m, AO :
11,5 T : 151
– 13 ans 9 mois œstrogel 1/8
– 14 ans 6 mois œstrogel ¼
– 15 ans 3 mois œstrogel ½
– 15 ans 6 mois : règles
– Utérus : 58 mm
• Fin GH 15 ans 3 mois, AO :
12a
• Taille finale 161cm (– 0,11 DS)

Fig. 4 – Élodie : caryotype 45X46XY, sténose aortique.

Œstrogènes : lesquels utiliser et à quelles doses

Depuis plusieurs décennies de nombreux œstrogènes ont été utilisés : œstro-
gènes conjugués, ethynilestradiol, valérate d’estradiol. Maintenant, il est clair
qu’un œstrogène naturel comme le 17 b estradiol est préférable. La dose initiale
recommandée pour l’induction de la puberté correspond à 1/10 (à 1/8) de la
dose de substitution adulte.

Formes galéniques :
– 17 b estradiol per os
Commercialisés aux doses de 1 et 2 mg. Il est difficile de les administrer à
faibles doses. (Estrofem® 1 et 2 mg, Oromone® 1 et 2 mg, Provames® 1 et 2 mg,
Estreva® 1,5 mg).
– 17 b estradiol transdermique et percutané (patch, gel cutané, spray)
(oesclim® 25, 37,5, 50 ou 75 mg, Estraderm TTS® 25, 50, ou 100 μg/24 heures,
Estrodose® Estrogel®, Estreva gel®).
90 Le syndrome de Turner

– En France, nous ne disposons pas de la voie injectable (estradiol dépôt

O,2 mg/mois) utilisée aux USA (14).
L’administration par voie transdermique a pour avantage d’éviter le premier
passage hépatique. L’utilisation des patchs à dose fractionnée et d’application
nocturne a fait l’objet d’une étude pharmacocinétique en Suède (4). Dans
l’étude présentée ci-dessous, la dose est adaptée au poids avec mesure du taux
résiduel d’estradiol.
La dose moyenne adulte de substitution est de 25 μg/jour d’ethinyl estradiol
ou 2 mg de 17 b estradiol. Le gel appliqué avec une réglette permet l’adminis-
tration à faible dose (1/8 de réglette) ; la pompe (Estreva gel®) délivre 0,5 mg
de 17 b E2 par pression. Cette voie d’administration est bien acceptée avec une
bonne tolérance locale.

Schémas proposés dans la littérature

1- Voie transdermique (schéma proposé par l’équipe suédoise, Ankarberg-
Lindgren C et al., basé sur la biodisponibilité du17 b estradiol) (4).

Patchs de 25 μg/24h de 17 b estradiol appliqués le soir et enlevés le

matin.
Premier palier de 9 mois
– 1/8 patch si poids < 40 kg
– 1/6 patch si poids entre 40 et 50 kg
– 1/4 patch si poids > 50 kg
Paliers suivants de 6 mois : la posologie est augmentée a la dose suivante
(1/8 – 1/6 – 1/4 – 1/2 – 1)

2- Voie percutanée : gel de 17 b estradiol (schéma proposé par l’équipe finlan-

daise, Piippo, et al.) (12)

– Premiers 12 mois : 0,1 mg de 17 b estradiol par jour continu

– 2e année : 0,2 mg de 17 b estradiol par jour continu
– 3e année : 0,5 mg de 17 b estradiol 21 jours + acétate de médroxypro-
gestérone 10 mg
– 1 mg de 17 b estradiol la 4e année + progestatif
1,5 mg de 17 b estradiol la 5e année + progestatif
 Adolescence et induction pubertaire 91

3- Voie orale : 17 b estradiol per os (schéma proposé par l’équipe des Pays-Bas,
Van Pareren, et al.)(11).

– 1re et 2e année : 0,05 mg/kg/jour

– 3e année : 0,07 mg/kg/jour + Duphaston® (1/2 comp de 10 mg) les
14 premiers jours du mois
– Années suivantes : 0,1 mg/kg/jour + Duphaston® (1/2 comp) les
14 premiers jours du mois

Progestatifs : pourquoi les introduire, à quel moment

et à quelle dose
La progestérone est normalement produite par le corps jaune après chaque
ovulation et permet la modification de l’endomètre. L’introduction d’un
progestatif est indispensable pour diminuer le risque d’hyperplasie endomé-
triale, voire de carcinome endométrial (17,18). Les dérivés C 21 prégnane sont
les plus employés en France : dydrogestérone (Duphaston®) ou la médroges-
térone (Colprone®). La progestérone micronisée (Utrogestan®) par voie orale
est fréquemment utilisée aux États-Unis. Les dérivés du 19 nortestostérone
(désogestrel, gestodène et norgestimate) sont les composants progestatifs de
nombreuses pilules contraceptives.
L’introduction du progestatif s’effectue lorsque le développement pubertaire
est suffisant, pour des doses d’E2 > 1 mg/j, 2 ans maximum après le début de
l’œstrogénisation, ou si des règles surviennent. L’échographie pelvienne montre
un utérus > 55 mm avec une ligne endomètriale mesurable > 3 à 4 mm. Le trai-
tement discontinu avec une période d’interruption de 5 à 8 jours permet l’ap-
parition des règles. La combinaison œstroprogestative associe la prise mensuelle
d’un œstrogène 21 à 25 jours et d’un progestatif les 10 à 15 derniers jours du
cycle. Ce schéma peut être remplacé par une association combinée d’estradiol
et de progestatif (Climaston® 2/10, Climène®). Si les ovaires sont visibles et
fonctionnels, une pilule contraceptive sera prescrite selon la demande de la
patiente.

Évaluation du traitement pubertaire

La surveillance du traitement se fait en tenant compte :
– des signes cliniques : développement harmonieux des seins, l’apparition
d’un bourgeon mammaire mesurable (stade S2), sensible, se fait généralement
dans les premiers 6 à 12 mois de traitement. La dose substitutive sera adaptée
selon la clinique : diminution des œstrogènes en cas de mastodynies et augmen-
tation des progestatifs face à des métrorragies ;
92 Le syndrome de Turner

– de l’échographie pelvienne : croissance de l’utérus (qui passe d’une taille

prépubère < 30 mm à la taille adulte de 70 à 80 mm, avec apparition d’un
renflement fundique et d’une ligne endométriale mesurable) ;
– du contrôle biologique : le dosage de LH, FSH est effectué avant de
démarrer le traitement œstroprogestatif ; il est répété chez les adolescentes ayant
une puberté spontanée : l’élévation de la FSH marque le début d’une insuf-
fisance ovarienne. D’autres outils comme l’hormone antimüllérienne (AMH)
permettent d’évaluer la réserve ovarienne (19).

Troubles associés au syndrome de Turner

et adolescence

Une certaine vigilance doit être prise concernant la prise de poids. La prévalence
de surpoids et d’obésité chez ces adolescentes est importante (20). Une hygiène de
vie correcte avec une alimentation normocalorique et une activité physique régu-
lière permet généralement de prévenir et de contrôler une prise de poids excessive.
Les différentes études montrent que l’augmentation de l’indice corporel expose
aux complications métaboliques (insulinorésistance) et cardiovasculaires. (21).

Une adolescente avant tout

L’adolescence est une période de transition vers l’âge adulte, souvent difficile,
où l’affirmation de soi se base sur le sentiment d’appartenance à un groupe.
C’est une période souvent marquée par l’opposition entre manque de confiance
en soi, défaut de maturité et éveil à la sexualité.
La fille porteuse d’un syndrome de Turner n’échappe pas à ces caractéris-
tiques, qui sont d’autant plus marquées qu’elle est en « décalage » du fait du
retard pubertaire. Il y a souvent une inquiétude maternelle à parler de l’avenir
avec leur fille. La relation entre le médecin et l’adolescente est donc primordiale.
Il est essentiel de s’entretenir avec elle seule dans le respect de la confidentia-
lité pour répondre à son questionnement (féminité, sexualité, fertilité) et de
proposer si nécessaire un soutien psychologique (22).

Expérience et étude personnelle :

adolescence et syndrome de Turner

Il s’agit d’une étude rétrospective sur les filles porteuses d’un syndrome de
Turner et suivies régulièrement dans notre service d’endocrinologie pédia-
trique à Toulouse depuis ces 15 dernières années. Quatre-vingt-deux patientes
 Adolescence et induction pubertaire 93

avaient été prises en charge pour le traitement par GH et l’induction pubertaire

(tableau III). L’âge moyen pour le début du traitement par GH est de 10,5 ans
(4,8-17,7 ans), pour une taille moyenne de -3,14 DS. Elles ont fait l’objet d’un
bilan complet à la fin de la croissance ; l’âge moyen en fin de croissance est
de 16,4 ans et la taille moyenne obtenue est de 149,7 cm (134,5-161 cm). Une
puberté spontanée a été constatée dans 23,4 % avec des 1res règles à 14,3 ans et
une hauteur utérine moyenne à 5 mm. La puberté a été induite dans 72,8 % à
l’âge de 14,3 ans, avec une taille moyenne de 141,5 cm et un âge osseux moyen
de 11,9 ans. L’induction de la puberté a été effectuée par 1/8° de dose réglette
d’estrogel® dans la moitié des cas et par comprimé de 17 b estradiol (0,2 mg/cp)
dans les autres cas. La dose a été progressivement augmentée sur 2 ans. L’âge
des 1res règles est de 16,5 ans. On a pu constater une prise de poids importante
avec obésité dans 14,6 % ; l’indice corporel moyen est de 22 kg/m2. Il faut noter
que durant cette période pratiquement la moitié d’entres elles (46,2 %) a déve-
loppé une hypothyroïdie par thyroïdite avec anticorps positifs qui a nécessité
un traitement par Lévothyrox®. Des chiffres tensionnels ont été notés élevés
dans 15,4 % des cas, le seuil de normalité est de 132/86 mm Hg pour les filles de
16-18 ans. Il faut donc souligner là l’intérêt de prévoir un bilan complet méta-
bolique, hormonal, ORL, cardiologique pour le dépistage de complications
sous-jacentes. Compte tenu de l’importance de cette affection et des compli-
cations constatées, nous avons proposé un suivi de transition vers les équipes
d’adultes lors de consultations de transition.

Tableau III – Expérience personnelle : puberté et traitement de féminisation.

Âge chronol. Âge osseux Taille Âge
Durée Taille
% début début début premières
féminisation utérus
féminisation féminisation féminisation règles
Puberté 13,6 ans 11 ans 135,5 cm 1,8 an 14,3 ans 58,1
spontanée 23,4% (9,3-15) 11-13 ans (108-148 ) (12,6-20,3) (36-88)
Puberté 15 ans 1,5 an 17,2 ans 65,5
3,7 %
arrêtée (14-17) (0,5-3,3) (14,5-20,3) (63-68)
Puberté 14,3 ans 11,9 ans 141,5 cm 2,2 ans 16,5 ans 56,7
72,8%
induite (11-19) (10-13,6) (129,4-152) (0,6-4,5) (14,5-20,8) (35-77)

Conclusion

La prise en charge de ces adolescentes doit permettre l’obtention d’une taille

optimale, d’un développement pubertaire harmonieux, d’une insertion sociale
normale et préparer leur vie d’adulte. Cette période de l’adolescence est un
moment clé pour la compréhension de son affection, pour qu’il n’y ait pas de
rupture dans la prise des traitements et du suivi adulte.
94 Le syndrome de Turner

Prise en charge du syndrome de Turner à l’adolescence :

étape par étape (adapté de C. Pienkowski 2007) (23)
Étape 1 : 11-12 ans, présence d’un décalage physique et impubérisme
• Expliquer l’insuffisance ovarienne liée au Turner et le traitement futur.
• Prise en charge psychologique si nécessaire.
• Bilan hormonal LH, FSH, estradiol + échographie pelvienne.

Étape 2 : 12-13 ans, le début du traitement d’Induction Pubertaire

• Début E2 selon la croissance (idéal 1m42-1m45) et l’âge osseux entre
11 et 12 ans.
• Traitement substitutif à faibles doses d’œstrogènes, continu et
quotidien.
• Œstrogène naturel : 17 b estradiol en patchs, gel ou comprimés.
• Dose initiale : 1/8e à 1/5e de la dose adulte.
• Augmentation de la dose en doublant la dose tous les 6 à 12 mois selon
le développement mammaire et utérin sur l’échographie.
• Adaptation des doses de GH afin d’obtenir des taux d’IGF1 entre +1 et
+2 DS (700 à 900 ng/ml).
• Surveillance 1 fois/an : glycémie, cholestérol, triglycéride, thyroid
stimulating hormone (TSH) T4L, échographie pelvienne, transaminase
glutamique oxaloacétique (TGO), transaminase glutamique pyruvique
(TGP).

Étape 3 : 14-15 ans, les premiers cycles : traitement discontinu

• Les progestatifs sont introduits après la 2e année de traitement.
• Schéma proposé :
– E2 à 2 mg/j du 1er au 21 ou 25e jour du mois ;
– progestatif 1 dose/j du 12 ou 15 au 25e jour du mois.
• Les progestatifs sont administrés 10 à 14 jours par mois et les 1res règles
apparaissent lors de la période d’arrêt.
• Le traitement par GH doit être maintenu jusqu’à l’obtention du dernier
centimètre.
• Surveillance 1 fois/an : glycémie, cholestérol, triglycéride, TSH T4L,
échographie pelvienne, TGO, TGP.
• Bilan complet : ostéodensitométrie, échocardiographie, CS ORL.

Étape 4 :16-18 ans, le bilan, le désir de procréation et la consultation

de transition.
• Expliquer les résultats du bilan fait en fin de croissance.
• Orienter vers un suivi adulte : la question de la fertilité et les possibilités
de procréation par Assistance Médicale à la Procréation (AMP) doivent
être abordées dès l’adolescence.
• Guider cette « transition » par des consultations pluridisciplinaires
(endocrinologues adultes, spécialistes de l’AMP).
 Adolescence et induction pubertaire 95

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Réflexions autour du suivi
à la période de transition
F. Lorenzini

Mots clés : Éducation thérapeutique ; Transition ; Adolescence ; Syndrome de Turner

L’entrée dans l’âge adulte va marquer, pour les patientes turnériennes, un chan-
gement de prise en charge. L’équipe de pédiatrie va transmettre le dossier aux
endocrinologues et gynécologues d’adultes. La continuité des traitements et de
la surveillance doit absolument être assurée.
Il n’est pas rare, actuellement, de recevoir en consultation d’endocrinologie
ou de gynécologie des jeunes filles qui ont été suivies en pédiatrie, traitées par
hormone de croissance, qui ont eu une puberté induite, qui sont en rupture
totale de traitement et de suivi, ayant occulté tous les aspects médicaux de leur
pathologie.
Pour organiser cette transition entre deux types de prise en charge, il est
important de connaître les objectifs médicaux, que nous reverrons plus loin,
mais il est peut-être nécessaire de se pencher d’abord sur les questionne-
ments des patientes et les bénéfices qu’elles peuvent retirer d’une observance
optimale.

Objectifs de l’observance

Une étude récente portant sur la qualité de vie, les scores de dépression, et les
préoccupations en général des patientes turnériennes (1) montre quatre axes
principaux :
– à tout âge, l’annonce d’une infertilité est un grand traumatisme, autant
pour les petites filles et leurs parents que pour les femmes après 20 ans ;
– la petite taille pose problème également au long de la vie, l’impact
diminuant avec l’âge. Cependant dans cette série, la taille moyenne était de
1,459 m pour les adultes, dont seulement 28 % avaient reçu de l’hormone de
croissance ;
98 Le syndrome de Turner

– la sexualité est vécue comme plus difficile, et cela en lien avec plusieurs
éléments : puberté retardée, petite taille avec sentiment d’immaturité corporelle
gênant les rapports avec les autres, et surtout infertilité ressentie comme un
obstacle à une vie de couple normale. Ces remarques sont le fait des adoles-
centes, reflétant les questions habituelles de leurs pairs, mais également des
adultes ;
– les aspects purement médicaux : hypoacousie, ostéoporose, et les aspects
cardiovasculaires sont signalés principalement dans la population adulte.
Une prise en charge de qualité à la période de transition doit donc
s’adresser à tous ces aspects, et il ne faut pas négliger de parler de l’insertion
socioprofessionnelle.

Mise en place de la transition

Dans certaines maladies chroniques, comme le diabète de type 1, l’asthme ou

certaines maladies génétiques, le passage « enfants-adultes » est codifié, (2) des
consultations de transition ont été mises en place, permettant la transmission
à l’adolescent des outils de suivi de sa maladie, et par l’équipe de médecins
pour adultes d’appréhender la situation médicale, familiale, psychologique, et
les atouts et obstacles pour l’observance du traitement.
On sait qu’il s’agit, dans cette transition, autant de permettre la prise en
main, l’« empowerment » du patient sur sa pathologie que de transmettre les
éléments médicaux eux-mêmes.
On peut donc proposer une structure de consultation de transition dans le
syndrome de Turner, dont les caractéristiques sont :
– la multidisciplinarité : pédiatre en charge du dossier, endocrinologue
adulte coordonnant le suivi, gynécologue d’un centre d’Assistance médicale à
la procréation (AMP) ;
– une mise en place spécifique : il s’agit d’une consultation identifiée, s’adres-
sant à des patientes turnériennes. On peut considérer que le bon moment est
celui de la fin de la mise en place du traitement hormonal substitutif (THS), qui
correspond globalement à la fin du traitement par hormone de croissance. Un
repérage sur le niveau de scolarisation est possible, il est sûrement important
que le passage « enfant-adulte » se fasse autour de la classe terminale, et soit
effectif lors de l’entrée dans la vie active ou à l’université ;
– l’organisation de la consultation : en début de consultation, il est capital
que la jeune fille, souvent accompagnée de ses parents comme en pédiatrie, soit
« présentée » aux médecins qui ne la connaissent pas, par le pédiatre habituel.
Puis une évaluation de sa connaissance de la pathologie, de son vécu de celle-ci
va être fait par les consultants ;
– la vocation de la consultation : elle n’est pas de suivre toutes les patientes
turnériennes préalablement suivies en pédiatrie, mais d’être un point de repère
 Réflexions autour du suivi à la période de transition 99

au moment du changement d’équipe médicale, et un recours en cas de problème

particulier survenant ultérieurement. De même, la présence d’un gynécologue
impliqué dans l’AMP permettra à la jeune femme de connaître les démarches
nécessaires lorsque la question de la procréation se posera à elle de manière plus
concrète.
Dans notre expérience, il semble que la remise du caryotype permette l’ex-
pression des questions de la jeune fille, et l’exploration de ses connaissances du
syndrome.
La remise d’un carnet de suivi adulte, où sont consignées, en sa présence,
les données du bilan de fin de croissance, le caryotype, et la programmation
personnalisée de la surveillance à l’âge adulte concrétise cette étape, et la néces-
sité que la jeune fille prenne elle-même en charge son suivi et son traitement.
L’examen clinique, réalisé par l’endocrinologue de l’équipe « adultes », est le
premier moment de colloque singulier, préparé par cette consultation à plusieurs
voix. Il permet d’aborder les points plus intimes, la sexualité, les règles, les ques-
tionnements par rapport à l’image corporelle, chez cette jeune femme.
Au total, il semble que cette organisation permette de répondre aux préoc-
cupations des turnériennes, et de leurs familles, comme elles sont exprimées
dans l’enquête (1), et dans notre expérience.
En effet, 30 % des jeunes filles ont, dès la première consultation, même très
jeunes, des questions précises concernant le don d’ovocytes, les possibilités de
grossesses spontanées.
Il est important que soient écoutées les questions autour de la féminité, de
la sexualité, de l’image corporelle, y compris la petite taille (même si, comme
le montre l’étude STATUR (3), la taille moyenne a été améliorée, et n’est pas
déterminante dans la diminution du score de qualité de vie), les malformations
éventuelles des pieds, la scoliose, l’hypoacousie, appareillée ou non, etc.

Principaux aspects médicaux

de la prise en charge adulte

Enfin, parmi les aspects médicaux de la prise en charge adulte, qui sont déve-
loppés plus loin, nous insistons principalement sur deux choses.

Traitement hormonal substitutif (THS)

Le THS permet une imprégnation œstrogénique vulvaire et vaginale satisfai-
sante, et facilite une vie sexuelle harmonieuse.
Les jeunes femmes sont également satisfaites d’avoir un développement
mammaire normal, des menstruations comme les autres, et une silhouette
féminine.
100 Le syndrome de Turner

La qualité de vie globale et la sensation de bien-être sont nettement amélio-

rées par l’œstrogénothérapie.
Ces aspects peuvent paraître contingents aux praticiens, mais représentent
des éléments clés du suivi à long terme
En ce qui concerne la possibilité ultérieure de bénéficier d’un don d’ovocytes,
l’imprégnation hormonale endométriale est indispensable, et il faut expliquer
aux jeunes filles, échographie à l’appui, cette réalité.

Surveillance cardiologique
La surveillance cardiologique, en particulier la nécessité du dépistage et du
traitement d’une hypertension artérielle (HTA), facteur de risque de dissection
aortique, et la vérification échographique ou IRM de l’aorte ascendante et de
l’anneau aortique, régulière et avant tout projet de grossesse, doivent être très
bien comprises par les patientes.
Dans notre expérience, en l’absence de malformations cardiaques, le suivi
cardiologique des patientes adultes était insuffisant et mal codifié.

Conclusion

La prise en charge à la période de transition pédiatrique est importante si l’on

souhaite éviter les ruptures de suivi, souvent très délétères sur le plan osseux et
gynécologique, mais surtout pourvoyeuses de refus à long terme de la réalité du
syndrome et de son traitement.
De nombreuses études ont montré l’importance de ne pas se limiter à la
simple prescription et discussion du traitement hormonal, mais de proposer
aux jeunes filles turnériennes, à cette période de la vie, une prise en charge
complète, coordonnée pour qu’elles puissent ensuite, avec leurs médecins trai-
tants, gynécologues et endocrinologues, bénéficier d’un suivi adapté.
Enfin, comme dans toutes les pathologies chroniques ayant un prolonge-
ment à l’âge adulte et un impact sur la fertilité, il est particulièrement important
d’être prêt à répondre à toutes les questions qui ne manquent pas d’émerger à
cette période charnière de l’existence.
La collaboration entre les équipes pédiatriques et les équipes destinées aux
adultes est une grande richesse pour tous les participants, obligeant à clarifier les
discours, pour les homogénéiser, et à échanger sur nos « cultures » respectives.
 Réflexions autour du suivi à la période de transition 101

Références

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Syndrome de Turner et désir de grossesse
F. Lesourd

Mots clés : Don d’ovocytes ; Turner ; Grossesse

Le syndrome de Turner est une dysgénésie gonadique caractérisée par une

anomalie structurale ou numérique du chromosome X, pouvant aller jusqu’à
son absence complète (X0), à l’origine d’une insuffisance ovarienne prématurée
exposant la quasi-totalité des femmes porteuses du syndrome à une infertilité.
Pendant les premières semaines de vie intra-utérine, alors que la différentia-
tion gonadique en ovaire se déroule normalement apparaît une altération de
la folliculogenèse avec une diminution du nombre d’ovogonies (1) et, dès
la 18e semaine, une accélération des phénomènes d’atrésie aboutissant à la
déplétion du stock folliculaire (2, 3). L’épuisement total du capital folliculaire
survient quelques mois, voire quelques années après la naissance, aboutissant
à une insuffisance ovarienne complète plus ou moins précoce en fonction de
l’anomalie chromosomique. La majorité des patientes atteintes du syndrome
de Turner sont en aménorrhée primaire, 30 % d’entre elles ont néanmoins
un début de développement pubertaire attestant pour elles de la présence de
follicules ovariens jusqu’à l’adolescence (2). Deux à 5 % démarrent même des
grossesses spontanées (4) dont la majorité survient chez des patientes porteuses
de mosaïques (5, 6). Ces grossesses ont cependant un pronostic réservé lié à
l’augmentation du risque de fausse couche, de malformations et d’anomalies
chromosomiques dont les plus fréquentes sont la trisomie 21 et le syndrome
de Turner.
Grâce aux progrès faits dans la prise en charge de plus en plus précoce des
petites filles et des adolescentes porteuses du syndrome de Turner, ces femmes
ont une vie socioprofessionnelle et affective comparable à celle des femmes non
atteintes. L’association d’un traitement par hormone de croissance, qui permet
un gain de taille non négligeable (7), à l’induction pubertaire à un âge physio-
logique, qui permet le développement des caractères sexuels secondaires, opti-
mise l’estime qu’elles ont d’elles-mêmes, leur intégration sociale et l’initiation à
leur vie sexuelle (8). Le désir de grossesse apparaît naturellement et devient un
motif fréquent de consultation. Sa prise en charge dépend du statut ovarien et
de la qualité de la prise en charge initiale.
104 Le syndrome de Turner

Chez les patientes ayant des ovaires fonctionnels

Les grossesses spontanées sont exceptionnelles, mais surviennent chez 2 à 5 %

des patientes porteuses du syndrome de Turner. On les rencontre plus fréquem-
ment en cas de mosaïcisme, mais quelques-unes ont été rapportées chez des
femmes X0 (9, 10).
Les patientes ayant des ovaires fonctionnels doivent connaître leur risque
d’insuffisance ovarienne prématurée afin de ne pas retarder la mise en route
d’une grossesse si elles le désirent. Néanmoins, elles doivent être clairement
informées sur les risques plurifactoriels pour un fœtus issu d’une fécondation
avec leurs propres ovocytes.
En effet, parmi ces grossesses, 30 à 40 % aboutiront à une fausse couche
liée à une anomalie génétique, à un trouble de la réceptivité endométriale, à
une malformation ou à une hypoplasie utérine, ou à une origine auto-immune
(11), 10 % se compliqueront de morts fœtales périnatales et 20 à 30 % de
malformations ou d’anomalies chromosomiques dont les plus fréquentes sont
le syndrome de Turner et la trisomie 21. Les patientes doivent être informées
sur la possibilité de faire un diagnostic prénatal (12). Sur ces données, certaines
équipes déconseillent les grossesses spontanées chez ces patientes et les orien-
tent plutôt vers du don d’ovocytes (4). D’autres équipes ne contre-indiquent
pas ces grossesses et proposent même, lorsque le désir de grossesse n’est pas
immédiat, une cryoconservation d’ovocytes ou d’embryons si la patiente est
en couple (13). L’avenir sera peut-être pour elles dans la cryoconservation de
fragments ovariens réalisée le plus tôt possible avant la disparition complète des
follicules et regreffés au moment du désir de grossesse (2, 11).

Chez les patientes ayant des ovaires non fonctionnels

La seule possibilité d’obtenir une grossesse passe par le don d’ovocytes. Devenu
possible grâce à la fécondation in vitro en 1983, le don d’ovocytes, qui fait partie
des techniques d’assistance médicale à la procréation, a été légalisé le 29 juillet
1994 dans les lois de bioéthique 94-653 et 94-654 révisées le 6 août 2004. Le don
d’ovocytes se pratique dans des organismes de santé autorisés sous la respon-
sabilité de praticiens agréés pour le prélèvement et le traitement des ovocytes
en vue du don. Il consiste au don d’ovocytes d’une femme à une autre de façon
anonyme, gratuite et volontaire. La pratique du don d’ovocytes est aujourd’hui
très limitée en France par le manque crucial de donneuses. En effet, les donneuses
spontanées sont rares, d’une part à cause de la lourdeur et des risques du proto-
cole et, d’autre part, à cause du manque d’information dû à l’interdiction de
toute publicité. Les dons de femmes déjà mères en cours de fécondation in vitro
pour un nouveau désir d’enfant sont exceptionnels car perçus, par les patientes
 Syndrome de Turner et désir de grossesse 105

et les praticiens, comme une perte de chance. La majorité des donneuses sont
relationnelles, motivées par un couple proche receveur.
La donneuse doit avoir moins de 37 ans, si possible moins de 35 ans, et
avoir procréé. Si elle vit en couple, l’accord de son conjoint est obligatoire. Elle
reçoit des informations précises sur le déroulement du don et son éthique, elle
bénéficie d’un bilan complet permettant d’évaluer sa réserve ovarienne (bilan
hormonal, échographie), d’éliminer une maladie infectieuse potentiellement
transmissible (sérologies du virus de l’immunodéficience humaine [VIH] 1 et
2 et du human T-cell leukemia virus [HTLV] 1 et 2, des hépatites B et C, de
la syphilis, du cytomégalovirus [CMV]) et une anomalie génétique (enquête
génétique avec caryotype). Elle bénéficie d’une consultation avec un psycho-
logue ou un psychiatre. En fin de bilan, elle confirme sa volonté de faire un don
en signant, avec son conjoint si elle est en couple, un consentement révocable à
tout moment par elle ou son conjoint. Si son don est accepté par l’équipe médi-
cale, la donneuse subit une stimulation ovarienne qui, selon les protocoles habi-
tuels de fécondation in vitro, dure entre 15 et 30 jours. Elle repose sur injections
sous-cutanées (1 à 2 fois par jour) faites par une infirmière ou par la femme
elle-même. Le déroulement du traitement est surveillé par des échographies par
voie vaginale et par des prélèvements sanguins réguliers (5 à 6 dans le cycle).
Si la stimulation est satisfaisante, le prélèvement des ovocytes est programmé.
Dans le cas contraire, le traitement est arrêté et le prélèvement annulé. Lors du
prélèvement, les ovocytes sont recueillis par ponction transvaginale sous anes-
thésie locorégionale ou générale. Ils sont immédiatement mis en fécondation
avec les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse choisie sur des critères d’ap-
pariement physiques, biologiques (groupe sanguin, sérologies…) et génétiques.
Les embryons obtenus sont transférés dans l’utérus de la receveuse 2 à 6 jours
après la ponction selon les protocoles habituels de fécondation in vitro. Compte
tenu des risques obstétricaux majorés chez ces patientes, la plupart des équipes
font du transfert sélectif d’un seul embryon pour éviter les risques surajoutés
associés aux grossesses multiples y compris gémellaires (5, 14, 15).
Le bilan, le traitement et la ponction nécessitent une grande disponibilité
de la part de la donneuse et des déplacements multiples. Les différents frais
engendrés par les examens, les consultations et les déplacements doivent théo-
riquement être pris en charge par les centres.
La patiente porteuse du syndrome de Turner et donc membre du couple
receveur potentiel bénéficie de son côté d’un bilan complet et multidisciplinaire
(annexe 1). Il a pour but d’éliminer les contre-indications à la grossesse, d’éva-
luer les risques de complications obstétricales liées au syndrome de Turner et
les chances de succès. Ce bilan comporte une consultation cardiovasculaire avec
un examen minutieux du cœur et des gros vaisseaux par échocardiographie et,
si nécessaire IRM (16, 17), à la recherche d’une anomalie de l’aorte en parti-
culier une bicuspidie aortique ou d’une coarctation aortique qui sont les deux
anomalies cardiovasculaires les plus fréquentes (18). Ces malformations expo-
sent la patiente au risque de décès par dissection aortique, risque majoré par la
présence d’une hypertension artérielle et d’une obésité (19). L’existence d’une
106 Le syndrome de Turner

malformation cardiovasculaire est une contre-indication absolue à la grossesse

donc au don d’ovocytes (20). En l’absence de malformation dépistée, le risque
de décès des patientes pendant la grossesse reste élevé, 100 fois supérieur à la
population générale (20, 21). Ces patientes doivent être clairement informées
de ce risque et de la surveillance cardiovasculaire étroite dont elles doivent
bénéficier pendant la grossesse.
Le bilan comporte également la recherche d’une maladie auto-immune,
une évaluation de la fonction rénale – même si, malgré la prévalence élevée des
anomalies rénales qui touchent environ 30 % des patientes, la fonction rénale
est généralement normale (13) – des fonctions thyroïdienne et hépatique (16,
17). L’élévation des enzymes hépatiques, fréquente dans ce syndrome, n’est pas
en soi une contre-indication à l’utilisation de fortes doses de 17 b estradiol et
de progestérone naturelle indispensables à la préparation endométriale réalisée
pour le don d’ovocytes (22). Néanmoins, toute perturbation du bilan hépatique
nécessite d’éliminer et de traiter une pathologie interférant avec la grossesse.
Les résultats du don d’ovocytes dans le syndrome de Turner sont compa-
rables, en termes de taux d’implantations et de taux de grossesses par transfert
embryonnaire, à ceux obtenus dans d’autres étiologies d’insuffisance ovarienne
prématurée (11, 15, 23). La préparation endométriale repose sur une hormo-
nothérapie substitutive associant du valérate d’estradiol par voie orale adminis-
trée, en fonction des équipes, à doses fixes de 4 à 8 mg/j ou adaptées à l’épaisseur
endométriale, à de la progestérone micronisée par voie vaginale à doses variant
de 600 à 1 200 mg/j introduite 2 à 3 jours avant le transfert embryonnaire (5, 11,
15, 23). Ce traitement œstroprogestatif est maintenu jusqu’au test de grossesse,
10 jours après le transfert embryonnaire. Il est prolongé au moins 10 semaines
si le test est positif afin d’attendre le relais hormonal placentaire.

Conclusion

La gestion du désir de grossesse chez une patiente porteuse d’un syndrome de

Turner nécessite donc, dans un premier temps, d’éliminer toute contre-indi-
cation à la survenue d’une grossesse et dans un second temps de l’orienter en
fonction de son statut ovarien, mais aussi de son choix vers la procréation natu-
relle ou le don d’ovocytes.
Un protocole national de diagnostic et de soins a été publié par l’HAS (24).

Références

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24. HAS: Syndrome de Turner: protocole national de diagnostic et de soins. HAS
recommandations 2008
108 Le syndrome de Turner

Annexe 1 : Bilan recommandé avant l’accueil d’ovocytes

chez une patiente porteuse d’un syndrome de Turner
Le bilan doit être réalisé par des praticiens connaissant bien le syndrome
de Turner.

Bilan gynécologique :
– examen gynécologique complet ;
– évaluation de la taille et de la morphologie utérine par hystérographie
et échographie.

Bilan rénal :
– recherche d’une hypertension artérielle clinique ;
– évaluation de la fonction rénale par ionogramme sanguin et urinaire,
mesure de la clairance de la créatinine, culot urinaire, recherche d’une
protéinurie, échographie rénale.

Bilan cardiovasculaire :
– pression artérielle, électrocardiogramme (ECG), évaluation du calibre
aortique, holter tensionnel. L’échocardiographie et l’IRM doivent être
systématiques.

Bilan thyroïdien :
– dosage de la TSH et T4L, recherche des anticorps antithyroïdiens.

Bilan hépatique :
– ASAT, ALAT, gGT, PAL.

Évaluation de la tolérance glucidique :

– glycémie à jeun, test de O’Sullivan ± hyperglycémie provoquée par voie
orale (HGPO). HbA1C.
Procréation et syndrome de Turner
H. Letur et C. Poirot

Mots clés : Syndrome de Turner ; Grossesses spontanées ; Don d’ovocytes ;

Recommandations ; Préservation de la fertilité

Le syndrome de Turner est caractérisé par une dysgénésie gonadosomatique,

conséquence d’une monosomie totale ou partielle ou d’une anomalie de struc-
ture de l’un des deux chromosomes X dans tout ou partie variable des cellules
constitutives de l’organisme.
Cette anomalie chromosomique est fréquente car elle touche environ 3 %
des fœtus féminins (1), entraînant de nombreuses fausses couches sponta-
nées (FCS) probablement liées à la létalité de la monosomie vraie (2). Ainsi, la
fréquence de ce syndrome ne se situe plus qu’à 1 pour 2 000 à 2 500 naissances
de filles (3, 4).
La dysgénésie gonadique serait la conséquence d’une haplo-insuffisance de
gènes spécifiques situés sur l’X dans la zone Xq13-q26. Ils auraient un rôle de
maintenance du stock ovarien et sont requis en double dose pour un développe-
ment normal chez la fille (5, 6). Cependant, dans le syndrome de Turner, le stock
folliculaire initial est retrouvé normal à 17 semaines d’aménorrhée. Dès lors, in
utero, sa détérioration est précocement accélérée (7), conduisant ultérieurement
à des tableaux histologiques et à des situations de fonctionnement gonadique
variables. La cause et le mécanisme de cette accélération sont inconnus. Dans
une récente étude concernant des biopsies ovariennes de jeunes filles présentant
un syndrome de Turner, il a été retrouvé huit fois sur neuf des follicules dont la
concentration était liée à la présence ou non d’un mosaïcisme et inversement
corrélée à l’âge et au taux de follicle stimulating hormone (FSH) (8).
Schématiquement, sur le plan macroscopique, tous les intermédiaires peuvent
se voir, de la bandelette fibreuse à l’ovaire normal. Sur le plan symptomatolo-
gique, la majorité des jeunes femmes présentent un impubérisme, mais certaines
développent des caractères pubertaires plus ou moins complets jusqu’aux cycles
ovulatoires, et ce sur une période plus ou moins longue, en fonction de l’impor-
tance du stock folliculaire résiduel (9). De ce fait, la question de la maternité se
pose différemment selon qu’existe ou non un fonctionnement ovarien. De plus,
l’existence de follicules ovariens dans le jeune âge soulève la problématique
110 Le syndrome de Turner

de leur conservation à titre préventif pour protéger la potentialité de fertilité

ultérieure.

Fonctionnement ovarien persistant

Environ 30 % des jeunes femmes atteintes d’un syndrome de Turner présen-

tent quelques signes de développement pubertaire signant la présence résiduelle
de follicules ovariens (8, 10), et 2 à 5 % au moins présentent une véritable
ménarche (11). Ce développement pubertaire spontané est plus fréquent dans
les cas de mosaïcisme avec apparition des premiers signes pubertaires plus
précocement que dans les autres groupes, à un âge similaire à celui des jeunes
filles à caryotype normal (12). Il a été rapporté 14 % de pubertés spontanées
chez les patientes 45,X0 et 32 % chez les patientes mosaïques (13).
Pour certains, le traitement par growth hormone (GH) pourrait favoriser
la survenue de ces pubertés (14), pour d’autres, il n’aurait aucune influence
sur l’âge de survenue ou la prévalence de celles-ci. En effet, l’augmentation du
pourcentage de pubertés spontanées rapportées récemment dans la littérature
pourrait être en rapport avec un meilleur dépistage de formes frustes (13).
Quand le développement pubertaire est complet, avec fonctionnement
ovarien normal, aucune thérapeutique complémentaire de substitution n’est à
envisager. Dans le cas contraire, un traitement hormonal est institué selon les
modalités décrites dans un autre chapitre.
La survenue d’une ovulation autorise de réelles chances de grossesse. Dans
ce cas, 2 à 6,7 % des patientes ont démontré une fertilité spontanée (15), le
nombre total de grossesses recensées demeurant néanmoins modeste (187 en
2000). La structure caryotypique n’est pas décisive pour la survenue de gros-
sesses spontanées : elles sont décrites majoritairement dans les syndromes de
Turner mosaïques, même avec présence d’un Y (16), mais aussi en cas d’ano-
malie de structure ou de monosomie 45,X (17). Pour ces dernières cependant,
le risque de mosaïque méconnue ne peut être éliminé (18). De même, le taux
de gonadotrophines n’apparaît pas comme un élément prédictif de la fertilité
future (17).
Il est aujourd’hui incontournable d’informer ces jeunes femmes du risque
de survenue d’une insuffisance ovarienne prématurée pour la bonne gestion de
leur vie reproductive, d’autant que leur vie sexuelle active semble plus tardive
en comparaison avec la population générale (19, 20). L’information doit aussi
souligner que ces grossesses sont connues pour être à risque, et ce, pour une prise
en charge pluridisciplinaire incluant diagnostic anténatal, collaboration endo-
crinologique et cardiovasculaire, voire hépatologique et néphrologique (9).
En effet, seules 30 à 38 % d’entre elles seront à l’origine de nouveau-nés en
bonne santé. Il est authentifié 27 à 38 % d’avortements spontanés et répétés (21,
22), 7 à 10 % de décès périnatals, et en moyenne 20 % de malformations ou
 Procréation et syndrome de Turner 111

d’anomalies chromosomiques en particulier la trisomie 21 et les anomalies de

l’X réalisant des transmissions du syndrome de Turner de mère à fille (21-24).
Ces anomalies chromosomiques sont à rapprocher du pourcentage élevé de
FCS et seraient consécutives à la transmission d’un déséquilibre de la régulation
génétique (24). Ces FCS peuvent aussi être causées par des facteurs utérins de
type hypoplasie associés ou non à une diminution du flux vasculaire (25).
Tous ces éléments mettent en lumière l’importance de préconiser une
consultation d’information génétique préconceptionnelle pour ces femmes lors
d’un désir d’enfant et, quand la grossesse débute, d’instaurer un suivi rigoureux
avec diagnostic anténatal et examen attentif de l’enfant à la naissance, outre la
prise en charge pluridisciplinaire énoncée précédemment.
En effet, à côté des risques encourus par le fœtus, la grossesse, qu’elle soit
spontanée ou obtenue après assistance médicale à la procréation (AMP), est à
très haut risque maternel. Ces complications sont surtout d’ordre cardiovas-
culaire, parfois mortelles, et ont été essentiellement rapportées lors de fécon-
dations in vitro avec don d’ovocytes (FIV-DO). Celles-ci, ainsi que les autres
risques, avec la surveillance recommandée au cours de la grossesse, seront spéci-
fiquement abordées dans le chapitre correspondant.
Il faut cependant noter qu’un cas de dissection aortique sur anévrysme a été
décrit chez une femme au cours d’une seconde grossesse spontanée, événement
qui a amené à la découverte de son syndrome de Turner (16).
Une exploration cardiologique spécialisée avec Holter tensionnel, échocar-
diographie et/ou scanner ou IRM thoraciques doivent être effectués avant toute
planification d’une grossesse ou prise en charge en AMP, pour détecter et traiter
les anomalies cardio-aortiques significatives, anomalies pouvant conduire à une
contre-indication de la grossesse.
Le bilan préconceptionnel doit en outre comprendre dans tous les cas un
caryotype avec, en cas de mosaïque, la recherche de matériel Y, un bilan de la
fonction rénale avec échographie, un bilan thyroïdien, métabolique, hépatique,
utérin et osseux (26).

Absence de fonctionnement ovarien

Prise en charge du déficit endocrine

La prise en charge du déficit endocrine, dans le cadre de l’induction pubertaire
suivie du traitement hormonal de substitution (THS) – ou d’une thérapeutique
de type pilule contraceptive – est abordée par ailleurs. Ce traitement a pour but
de permettre le développement des caractères sexuels secondaires et ainsi l’ob-
tention d’un phénotype féminin harmonieux et accompli, facteur de bien-être
personnel et d’aide à une sexualité harmonieuse. En sus, il induit et conserve
la trophicité utérine, prévient la déminéralisation osseuse et l’ostéoporose et
assure l’effet cardiovasculaire protecteur des œstrogènes.
112 Le syndrome de Turner

La prise en charge psychologique ne doit pas être négligée chez ces jeunes
femmes pour une meilleure compréhension et acceptation de leur état et de la
nécessité d’une bonne observance du traitement (9).

Prise en charge du déficit exocrine. Prise en charge

palliative : la fécondation in vitro avec don d’ovocytes

La technique de FIV-DO a complètement transformé l’avenir procréatif de ces

jeunes femmes, nécessitant une information précoce et adaptée des familles par
leur entourage médical (27). Aujourd’hui, elles ont volontiers recours à ce type
de programme et la synthèse des rapports annuels du Groupe d’études pour le
don d’ovocytes (GEDO) entre les années 2000 et 2003 fait état de 1 092
nouvelles inscriptions en don d’ovocytes dont 107 femmes présentant un
syndrome de Turner, soit 9,8 % des demandes (Online, site GEDO, 2004).
Cependant, le développement de cette AMP a progressivement mis en évidence
les risques de ces grossesses, nécessitant, comme nous venons de l’envisager, un
bilan préconceptionnel précis, mais aussi une surveillance renforcée pendant la
grossesse et le post-partum (26).
Si la prise en charge est autorisée, elle impose la vérification de la conformité
aux dispositions légales et réglementaires en vigueur. Les consultations médi-
cales et psychologiques particulières au don sont effectuées et la préparation
hormonale nécessite une thérapeutique œstrogénoprogestéronique adaptée pour
l’obtention d’un endomètre et d’une vascularisation utérine adéquats (28). En
effet, chez les femmes présentant un syndrome de Turner, il a été rapporté la
possibilité de réponse endométriale et vasculaire insuffisante à une œstrogé-
nothérapie à dose standard, altérant de ce fait les chances d’implantation (29).
Si une substitution quotidienne à 4 mg/j d’estradiol micronisé per os est géné-
ralement suffisante pour une bonne préparation endométriale dans les autres
insuffisances ovariennes, il est souvent utile, en cas de syndrome de Turner,
d’augmenter cette dose à 6, voire 8 mg/j.
Dans notre programme, cette thérapeutique palliative permet d’obtenir chez
ces femmes un taux de grossesses comparable à celui des femmes inscrites pour
d’autres étiologies, de l’ordre d’au moins 28 % par transfert en cycle différé
et 40 % en cycle synchronisé (27, 28). D’autres auteurs objectivent un constat
similaire (29-31). Cependant, la littérature rapporte des résultats contradic-
toires, parfois inférieurs, attribués à une anomalie endométriale possiblement
associée à une déficience des gènes du chromosome X régulant la réceptivité
endométriale (32) ou parfois, pour un auteur, des résultats supérieurs avec
également une thérapeutique substitutive œstrogénique adaptée à la réponse
endométriale (33).
Dans la plupart des séries, le pourcentage de FCS est élevé : de 40 à 60 %
selon les publications (29-32). Plusieurs éléments ont été invoqués : les facteurs
utérins : hypoplasie avec insuffisance de substitution hormonale, utérus bicorne,
 Procréation et syndrome de Turner 113

altération de la vascularisation, le rôle d’une hypothyroïdie associée dans 30 %

des cas de syndrome de Turner (1). Certains auteurs remarquent cependant que
les FCS surviennent chez les jeunes femmes transférées avec des embryons prove-
nant d’une cohorte folliculaire à faible taux de fécondation (34). Dans notre expé-
rience, les patientes bénéficient systématiquement d’une hystéroscopie de bilan,
pour apprécier la capacité utérine et la qualité endométriale et, en prétransfert,
l’introduction de la progestérone n’est effectuée qu’après adéquation endomé-
triale et vasculaire appréciée par échographie-Doppler. Le pourcentage de FCS
n’est pas différent de celui des autres indications et est de l’ordre de 20 % (9).
D’autres auteurs rapportent dans cette étiologie des taux de FCS plus faibles, à 7 %,
permettant de relativiser l’importance des hypothèses avancées (35). Néanmoins,
pour partie en raison du risque potentiellement élevé de FCS, des risques vascu-
laires maintenant reconnus, et grâce au bon taux d’implantation embryonnaire
dans le syndrome de Turner, la plupart des auteurs préconisent une politique de
transfert d’un unique embryon pour éviter le cumul des risques induits par le
développement d’une grossesse multiple (26, 29, 31).
Les grossesses obtenues sont à haut risque. L’existence de potentielles
malformations viscérales ou d’anomalies endocrinométaboliques impose un
bilan soigneux avant toute prise en charge FIV-DO (9, 26, 29). C’est insister
encore sur l’importance de la prise en charge pluridisciplinaire.
Le risque majeur est d’ordre cardiovasculaire. On estime que 25 à 50 % des
femmes présentant un syndrome de Turner ont une malformation cardiovas-
culaire associée – bicuspidie de la valve aortique, coarctation aortique souvent
antérieurement traitée, dilatation de la base aortique (36) – et que le syndrome
de Turner présente un risque intrinsèque de décès par rupture ou dissection
aortique. Les facteurs de survenue de cet événement dramatique sont outre
l’existence d’une malformation cardiovasculaire, celle d’une hypertension arté-
rielle et d’une obésité. Cependant, dans 10 % des cas, aucun facteur associé n’a
été retrouvé (37). Sur le plan biochimique, il est noté une altération du ratio
collagène I sur collagène III et, sur le plan histologique, une nécrose kystique
de la media (36). Six décès par dissection aortique ont été rapportés au cours
de grossesses obtenues par don d’ovocytes chez des patientes atteintes de
syndrome de Turner (38-41). Deux décès de même nature, dont l’un survenu
huit jours après l’accouchement, ont fait l’objet d’une déclaration en France. On
estime que sur ce terrain, outre des facteurs de risque déjà évoqués, la grossesse
représente un facteur supplémentaire du fait de l’augmentation de la charge
cardiovasculaire au cours de celle-ci et tout particulièrement lors du dernier
trimestre. L’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) émet, concer-
nant les risques cardiovasculaires, des recommandations à appliquer avant
toute grossesse sur ce terrain, qu’elle soit programmée spontanément ou par
don d’ovocytes : consultation cardiologique spécialisée avec échocardiographie
renouvelée tous les 3 à 5 ans, examen cardiaque annuel avec prise de pression
artérielle, imagerie par résonance magnétique en cas d’anomalie authentifiée.
La mise en évidence d’une anomalie significative peut être une contre-indica-
tion à une grossesse (42). Aujourd’hui, en France, nous nous orientons vers une
114 Le syndrome de Turner

surveillance cardiovasculaire annuelle auprès d’un cardiologue spécialisé avec

électrocardiogramme et prise tensionnelle, échocardiographie selon des proto-
coles standardisés, voire scanner ou IRM thoraciques en cas de doute sur l’aorte
ascendante et/ou nécessité de préciser une anomalie de la valve aortique. Il faut
noter que, dans la littérature, la meilleure technique d’imagerie à préconiser est
soumise à controverse, l’interprétation pouvant être en effet difficile en raison
du manque de standards sur les diamètres de la base aortique et de l’aorte ascen-
dante chez les femmes présentant un syndrome de Turner (43). Néanmoins, à
partir des mesures réalisées, le calcul d’un index aortique – diamètre aortique
le plus grand rapporté à la surface corporelle – permet d’identifier le plus haut
risque de dissection aortique pour un chiffre ≥ 2,5 cm/m2, cut-off au-delà
duquel la grossesse pourrait être contre-indiquée (44). Durant la grossesse, la
surveillance doit être rigoureuse, en fin des premier et deuxième trimestres, tous
les mois pendant le troisième trimestre ainsi que dans les quinze jours suivant
l’accouchement, car les complications peuvent survenir même en l’absence de
toute anomalie décelée. Elle comprend, outre la consultation cardiologique avec
prise tensionnelle, une recherche de protéinurie, une échocardiographie et/ou
une IRM thoracique. Une hypertension artérielle devra être traitée et toute
modification des diamètres aortiques nécessitera un avis spécialisé pour la mise
en place rapide des gestes nécessaires. Les femmes ayant un diamètre de la base
aortique < 4 cm pourraient accoucher par voie vaginale ; une dilatation de la
base aortique fait opter pour une césarienne avant la mise en route du travail
(42). Actuellement, un index aortique < 2,5 cm/m2 autoriserait un accouche-
ment par voie basse, cependant, nous privilégions le recours à la césarienne
en raison du risque fréquent de disproportion fœto-pelvienne, pour éviter les
efforts de poussée, assurer une meilleure surveillance et une réactivité optimale
en cas d’accident (26).
L’hypertension artérielle gravidique ne serait pas plus fréquente que chez les
femmes prises en charge en FIV-DO pour d’autres causes (9, 29, 31), mais son
intensité risque d’être accrue en cas de préexistence (29, 45) avec ses compli-
cations connues, obstétricales et fœtales (45). Pour d’autres auteurs, le risque
d’HTA est multiplié par trois (10, 36) et il a été mis en évidence une anomalie
du rythme circadien de la pression artérielle avec perte de la baisse nocturne
augmentant le risque de complications. Ce risque n’est pas à négliger dans la
mesure où l’HTA et la pré-éclampsie sont fréquemment rencontrées dans le
cadre du don d’ovocytes ce qui fait soulever, dans cette circonstance, l’hypo-
thèse d’anomalies du développement placentaire du fait de conditions atypi-
ques d’immunotolérance (28).
Les troubles de la tolérance glucidique, traditionnellement présents dans le
syndrome de Turner, prédisposeraient à un diabète gestationnel (1) ; pour
d’autres, les troubles du métabolisme glucidique ne seraient pas de fréquence
plus élevée que dans les autres étiologies relevant d’une prise en charge en don
d’ovocytes (31). Néanmoins, une recherche de diabète gestationnel doit systé-
matiquement être effectuée dès la 24e semaine d’aménorrhée.
 Procréation et syndrome de Turner 115

Le pourcentage d’accouchements par césarienne est assez élevé, de l’ordre

de 50 %, mais peut atteindre 100 % dans certaines équipes (29). La césarienne
est préconisée, surtout devant l’existence d’un petit pelvis avec disproportion
fœtopelvienne. Les autres indications de césarienne sont superposables à celles
rencontrées pour toute grossesse (31).
En synthèse, si la grossesse est autorisée, outre le risque potentiellement
élevé décrit de FCS, les autres complications possibles conduisent à préconiser
le transfert d’un seul embryon dans le cadre du syndrome de Turner pour éviter
les risques surajoutés de grossesses multiples. À la surveillance cardiovasculaire
décrite avec échocardiographie et/ou IRM doit s’ajouter le suivi de la protéi-
nurie pendant la grossesse, ainsi qu’une échographie rénale à la recherche de
malformation prédisposant à l’HTA et à l’infection urinaire, un bilan de la
fonction thyroïdienne (TSH et anticorps antithyroperoxydase), hépatique, une
appréciation de la tolérance glucidique et la réalisation d’une pelvimétrie. Cette
surveillance pluridisciplinaire nécessite une prise en charge en maternité de
niveau 3, avec proximité de service cardiologique médicochirurgical.
Selon la littérature, dans 50 % des cas, le travail et l’accouchement s’ef-
fectuent dans des conditions normales avec un terme moyen de 38 semaines
d’aménorrhée et un poids moyen de naissance des enfants de 2 852 g (31). Il n’a
pas été détecté chez les enfants de risque additionnel (25).

Préservation de la fertilité et syndrome de Turner

Différentes techniques de préservation de la fertilité peuvent être proposées

aux patientes à risque de présenter une altération prématurée de la fonction
ovarienne.
Ces techniques sont la stimulation de l’ovulation en vue de cryoconserva-
tion embryonnaire et/ou d’ovocytes matures et la cryoconservation de cortex
ovarien. La cryoconservation embryonnaire doit s’effectuer dans le cadre de
la loi de bioéthique. Elle s’adresse, en conséquence, aux patientes mariées ou
vivant en couple depuis au moins deux ans. Or, dans le cadre du syndrome de
Turner, à l’adolescence, environ 90 % des patientes n’ont déjà plus de follicules
dans les ovaires (1).
La cryoconservation d’ovocytes matures est une conservation de gamètes,
ceux-ci n’appartenant qu’à la patiente. Elle est encore récente et la probléma-
tique de l’âge se pose de la même manière que dans le cas précédent.
Pour être efficace, il faudrait proposer de préserver la fertilité de ces patientes
le plus tôt possible afin de conserver un grand nombre d’ovocytes. Seule la cryo-
conservation de cortex ovarien est faisable chez la fille prépubère (46) et répond
à cette situation.
116 Le syndrome de Turner

Aspects pratiques de la congélation de cortex ovarien

En France, le cadre légal de cette activité avait été fixé par l’arrêté du 12 janvier
1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assis-
tance médicale à la procréation (article 2.6) qui stipulait que « la congélation
d’ovocytes et les prélèvements de fragments d’ovaire en vue de conservation
pour une éventuelle AMP ultérieure restent du domaine de la recherche et
doivent donc entrer dans le cadre d’un protocole de recherche et faire l’objet
d’une demande au Comité de protection des personnes. » (Comité consul-
tatif de protection des personnes qui se prêtent à une recherche biomédicale).
Mais depuis la parution
de la loi relative à la bioéthique le 6 août 2004, il est dit que : « En vue
de la réalisation ultérieure d’une assistance médicale à la procréation, toute
personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de tissu germinal,
avec son consentement et, le cas échéant, celui de l’un des titulaires de l’autorité
parentale ou du tuteur lorsque l’intéressé mineur ou majeur fait l’objet d’une
mesure de tutelle, lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer
sa fertilité, ou lorsque sa fertilité risque d’être prématurément altérée. »
En consultation, il est clairement expliqué à la patiente et/ou à ses parents
le protocole de congélation, de conservation et les incertitudes d’utilisation
de ce tissu ovarien. Si, après une information claire et exhaustive, la patiente
et/ou ses parents acceptent, un consentement est signé. Le prélèvement de
tissu ovarien se fait par coelioscopie lorsque l’intervention est programmée
dans le seul but de cryoconserver un ovaire. Il s’agit généralement d’un ovaire
entier. Il est acheminé rapidement à la température de la glace dans un milieu
de transport adapté, jusqu’au laboratoire assurant sa congélation.
Avant la congélation, la médullaire est retirée pour isoler le cortex ovarien
qui sera coupé en fragments. Un examen anatomopathologique est fait sur un
fragment de cortex ovarien, ainsi que sur la médullaire. Il permet d’effectuer
un comptage et une classification des follicules présents dans les limites du
matériel examiné. Chaque fragment est placé dans un cryotube contenant la
solution de congélation composée d’un milieu de base, de cryoprotecteurs
et de sérum de la patiente. La congélation commence par une phase d’équi-
libration pour permettre aux cryoprotecteurs de pénétrer la totalité du tissu
ovarien. Au bout de ce temps d’équilibration, les tubes sont placés dans un
congélateur programmable.
La descente en température est lente et l’induction de la cristallisation se
fait manuellement ou automatiquement. À la fin de la congélation, les tubes
sont stockés dans l’azote liquide jusqu’à utilisation.
 Procréation et syndrome de Turner 117

Utilisations

C’est le domaine où les incertitudes persistent, bien que de nombreuses avan-

cées aient été publiées ces derniers mois, le but étant d’obtenir des ovocytes
matures à partir du cortex ovarien congelé.

Autogreffe de fragments ovariens

Cette technique présente l’avantage de restituer une sécrétion hormonale endo-

gène en plus de la fertilité. Sa faisabilité a été établie il y a plusieurs dizaines
d’années chez les rongeurs (47) mais n’a été appliquée que plus récemment, à
un modèle plus proche des primates : la brebis (48). La greffe peut se faire en
orthotopique ou en hétérotopique.
Dans l’espèce humaine, la première greffe de cortex ovarien a été publiée en
2000 par Oktay (49). Il s’agissait d’une greffe orthotopique qui a permis d’ob-
tenir, après stimulation de l’ovulation, un développement folliculaire et une
sécrétion d’estradiol. Ce premier résultat, bien que n’apportant pas la preuve
qu’il soit possible de restaurer une fertilité, a montré que le protocole de congé-
lation ovarienne utilisé par la plupart des équipes et qui avait permis la restau-
ration de la fertilité chez la brebis n’était pas totalement délétère dans l’espèce
humaine. C’est à la suite d’une greffe orthotopique qu’a été obtenue, en 2004, la
première naissance, annoncée par Jacques Donnez (50). Depuis, quatre autres
enfants sont nés, issus de la même technique (51-53).
Après greffe hétérotopique, en mars 2004, Oktay décrit l’obtention d’em-
bryons après FIV. L’un d’eux a été transféré dans la cavité utérine de la patiente,
sans succès en termes de grossesse (54). En 2006, toujours après greffe hétéro-
topique et transfert d’embryon dans la cavité utérine, Rosendahl a obtenu un
début de grossesse non évolutive (55).
Malgré ces résultats encourageants, de nombreuses interrogations persistent,
telles que la quantité de tissu à congeler, le lieu de la future greffe (ortho- ou
hétérotopique), le problème de la perte folliculaire occasionnée par l’ischémie
en raison du délai de revascularisation du greffon.

Croissance folliculaire in vitro

Cette approche consiste à effectuer une maturation folliculaire et ovocytaire

in vitro, afin d’obtenir des ovocytes matures capables d’être fécondés et d’être
à l’origine d’un développement embryonnaire complet. Elle devrait offrir de
nombreux avantages, notamment, vraisemblablement, nécessiter moins de
118 Le syndrome de Turner

follicules que pour une greffe et donc être plus efficace pour les patientes ayant
un capital folliculaire altéré comme les patientes présentant un syndrome de
Turner.
Les travaux sur la folliculogenèse in vitro dans l’espèce humaine ne sont
pas très nombreux. Après congélation, seuls les stades primordiaux et primaires
survivent, il est donc impératif de développer des systèmes de culture assurant
toute la folliculogenèse.
La culture de tous les stades folliculaires est possible in vitro et la maturation
des complexes cumulo-ovocytaires de petits follicules antraux permet d’obtenir
des ovocytes matures dans l’espèce humaine (56, 57). Cependant, à ce jour, il
n’a pas été obtenu d’ovocyte mature à partir d’un follicule primordial maturé
in vitro. L’association de ces techniques et leur perfectionnement pourraient
permettre d’obtenir des ovocytes matures à partir des petits ovocytes contenus
dans les follicules primordiaux du cortex ovarien. Actuellement, cette technique
ne permet d’obtenir des petits que chez la souris (58).

Faut-il proposer une cryoconservation de cortex ovarien

aux patientes présentant un syndrome de Turner ?

Sur le plan réglementaire, il est possible de la proposer car, dans le syndrome

de Turner, les patientes présentent une altération prématurée de la fonction
ovarienne par accélération de l’atrésie folliculaire physiologique. Néanmoins,
l’indication se discute ici dans le cadre d’une balance bénéfice/risque. Cette
dernière se situe à plusieurs niveaux : d’une part, l’aggravation de la déper-
dition folliculaire en cas de prélèvement de cortex ovarien en vue de cryo-
conservation, faisant accéder ainsi la patiente plus précocement au statut
d’insuffisance ovarienne définitive ; d’autre part, à la qualité ovocytaire intrin-
sèque à l’origine des risques d’atteinte du conceptus chez les patientes présentant
un syndrome de Turner. Cette décision ne peut relever que d’une concertation
pluridisciplinaire.

Conclusion

Le syndrome de Turner comporte un retentissement somatique, en particulier

ovarien indiscutable, de degré variable et qui se manifeste de manière plus ou
moins différée dans le temps. Certaines de ces jeunes femmes développent une
puberté spontanée qui peut être complète et quelques grossesses spontanées ont
été décrites. La prise en charge palliative du déficit ovarien exocrine est fonc-
tion de la date de survenue de l’insuffisance ovarienne confirmée et du désir de
maternité. Dans tous les cas, ces patientes doivent être informées de la nécessité
 Procréation et syndrome de Turner 119

d’une prise en charge et d’une surveillance particulièrement attentive et pluri-

disciplinaire, notamment sur le plan cardiovasculaire, y compris dans le post-
partum des grossesses obtenues.
À l’heure actuelle, la cryoconservation de cortex ovarien est encore une tech-
nique récente. Néanmoins, des résultats prometteurs après autogreffe de cortex
ovarien ont été rapportés. Cette technique est à discuter dans le cadre d’une
application potentielle aux patientes présentant un syndrome de Turner.

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Syndrome de Turner et fonction hépatique
chez l’enfant et l’adolescente
Étude pédiatrique française multicentrique prospective

A.-M. Bertrand, L. Theuriet, M. Colle, C. Pienkowski, S. Soskin,

O. Richard, F. Huet, M. Bost, G. Malpuech, M. David, P. Berlier,
A. Lienhardt

Mots clés : Turner ; Anomalies hépatiques ; Prévalence ; Étiopathogénie ;

Origine dysembryologique

Le syndrome de Turner (ST) est décrit depuis 1938, mais l’existence d’anomalies
des tests biologiques hépatiques est longtemps restée méconnue et peu décrite.
Initialement, quelques rares publications parues dans les années 1970 décri-
vent des cas isolés de maladies hépatiques patentes, parfois graves (cholestase
intrahépatique (1), atrésie des voies biliaires (2), hémorragies digestives (3)).
Puis, à partir des années 1990, les pédiatres rapportent des anomalies de l’en-
zymologie hépatique sans expression clinique franche. Le plus fréquemment,
la découverte de ces anomalies est donc fortuite lors d’un bilan systématique,
les patientes étant très souvent asymptomatiques. Les perturbations des tests
hépatiques concernent principalement les transaminases (ASAT et/ou ALAT),
mais également la G-glutamyl-transférase (GGT), les phosphatases alcalines et
la bilirubine totale dans une moindre mesure. Chez l’adulte, la présentation
des anomalies n’est pas la même, avec en premier lieu une augmentation de
la GGT suivie de celle des transaminases. La constatation de la récurrence de
ces perturbations biologiques chez les patientes atteintes d’un syndrome de
Turner amène les différentes équipes à s’interroger sur leur étiologie (4, 5).
Des études, essentiellement dans la littérature adulte, commencent à paraître
(description de cas ponctuels puis petites séries) faisant état de la fréquence
des atteintes hépatiques (20 à 80 % selon les publications) (6, 7) et de leur
incidence clinique : morbidité accrue, qualité de vie détériorée (7) sans expli-
cation étiopathogénique claire (6, 5, 8).
124 Le syndrome de Turner

Revue de la littérature et historique

Dès 1974, Gardner fait part de deux cas pédiatriques de cholestase inexpliquée
(dont une issue fatale pour un nourrisson de 10 mois) (1). En 1976, Szekely et
Job décrivaient un cas d’hémorragie digestive grave chez une enfant de 6 ans
dans le cadre d’une hypertension portale (HTP) avec à la ponction-biopsie du
foie (PBF) une atteinte parenchymateuse : anomalie de l’architecture hépa-
tique à prédominance vasculaire et à type d’hyperplasie nodulaire régénérative
(3). Chez l’adulte, en 1993, Loria rapporte quatre cas de cholestase chronique
sensible à l’administration d’acide ursodésoxycholique (AUDC) (9). Puis, en
1994, et 1998, deux cas d’hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) sont à
nouveau décrits par De Ledinghen (10) et Thévenot (11) chez des patientes de
33 et 44 ans, non ou incomplètement améliorées par l’AUDC et par l’arrêt du
traitement œstroprogestatif pour la première.
Dans un deuxième temps, les publications pédiatriques et adultes des
années 1990 s’intéressent aux facteurs étiopathogéniques avec des études de
cohorte de plus ou moins grande ampleur. Les études réalisées chez l’adulte,
du fait de la plus grande prévalence des anomalies hépatiques, ont apporté une
forte contribution à la réflexion sur le sujet.
Le facteur le plus souvent incriminé dans les troubles hépatiques des patientes
ST est le traitement œstrogénique sans que son rôle ne soit clairement démontré.
La responsabilité des œstrogènes dans la survenue de perturbations du bilan
hépatique des patientes ST s’appuie sur l’hépatotoxicité connue des œstrogènes
dans la population générale. Wemme, en 1993, met en évidence ce lien dans
une étude cas-témoin (35 adolescentes « Turner », d’âge moyen 12,3 ans, trai-
tées par œstrogènes oraux) (4). Ce postulat est en partie soutenu par Salerno,
en 1999, dans une étude rétrospective (70 filles d’âge moyen 12,7 ans) où 20 %
d’anomalies du bilan hépatique sont retrouvées (12). Dans cette étude, la rela-
tion avec le traitement par œstrogènes ou oxandrolone est à nouveau suggérée
du fait de l’apparition de perturbations biologiques survenant le plus souvent
dans les mois qui suivent l’instauration du traitement hormonal. Une régres-
sion des anomalies à l’arrêt du traitement par oxandrolone soutient en partie
cette hypothèse. Cependant, l’arrêt des œstrogènes n’entraîne pas d’améliora-
tion biologique. Cette théorie est évincée dès 1991 dans une étude descriptive
de Sylven portant sur 49 femmes d’âge moyen (35 ans et plus) qui présentent
plus de 80 % d’élévation des taux d’enzymes hépatiques (6) puis par Toublanc,
en 1997, dans la première série pédiatrique publiée (13). L’étude rétrospective
de Toublanc et al. concerne 43 patientes ST, âgées de 9 à 41 ans, suivies initiale-
ment de manière longitudinale du fait d’un protocole thérapeutique (hormone
de croissance ou œstroprogestatifs). L’objectif est de dégager des hypothèses sur
l’étiologie de ces perturbations biologiques et de retrouver d’éventuels facteurs
favorisants (âge, caractéristiques caryotypiques, statut auto-immun). Cette
étude ne montre pas de relation entre ces anomalies et l’existence d’un traite-
 Syndrome de Turner et fonction hépatique chez l’enfant et l’adolescente 125

ment œstrogénique, progestatif ou œstroprogestatif (et ses diverses modalités)

ou encore un traitement par hormone de croissance (GH), isolé ou associé à ces
premiers. Le traitement œstroprogestatif sera ensuite définitivement mis hors de
cause dans plusieurs études réalisées chez l’adulte : par Gravholt en 1997 (étude
cas-témoins, avec deux groupes : 27 et 24 jeunes femmes) (14), par Guttmann
(15) puis Elsheihk en 2001 (16). Ces auteurs décrivent l’absence d’influence
néfaste du traitement, voire la possibilité d’un effet protecteur sur la fonction
hépatique de leurs patientes puisque les taux d’enzymes hépatiques diminuent
sous traitement œstroprogestatif (15, 16).
Aucune étude jusque-là n’avait conclu à une influence du type de caryotype
sur le dysfonctionnement hépatique des ST (8, 13), y compris pour la mono-
somie de l’X et l’isochromosome X, ce qui n’est pas le cas d’autres anomalies
retrouvées dans le ST (anomalies ORL, digestives, etc.). En outre, quelques
publications, notamment de Salerno (12) et Larizza (5), ont fait état du rôle
possible de l’auto-immunité. Cette hypothèse est avancée du fait du risque
accru des ST de développer des pathologies auto-immunes (thyroïdite, diabète,
maladies inflammatoires digestives, etc.) (17, 18). La présence plus fréquente
de certains auto-anticorps chez une partie des patientes du groupe patholo-
gique chez Larriza et chez Salerno les a également amenés à cette déduction.
Cependant, dans les études de Toublanc et de Roulot (13, 19), on ne retrouve
pas de lien entre auto-immunité et perturbations des tests hépatiques.
L’âge des patientes ST, s’il est peu évoqué initialement comme facteur
favorisant la survenue d’anomalies hépatiques, semble être actuellement au
premier plan (Larizza (5) et Roulot (19)). L’observation d’une fréquence
très différente selon la moyenne d’âge des populations étudiées a permis
d’isoler ce facteur : de 20 % environ dans les séries pédiatriques (Larizza et
Wemme) à 80 % dans la cohorte de femmes adultes d’âge moyen (> 35 ans)
de Sylven (4-6). Dans les séries pédiatriques de Salerno (12) et de Toublanc
(13), aucune anomalie n’est décrite avant les âges respectifs de 7 et 10 ans.
En ce qui concerne l’évolution de ces anomalies dans le temps, Larizza (5)
les décrit comme permanentes et non progressives dans une étude longitudi-
nale (cohorte de 70 patientes d’âge moyen : 9,7 ans avec une durée moyenne
de suivi de 9 ans – 0,8 à 21,9 ans) alors que Salerno les qualifie de transi-
toires. Avec le recul et au regard des différentes études, il semble bien exister
une aggravation progressive avec le temps, thèse soutenue par la plus grande
fréquence et sévérité des pathologies retrouvées chez l’adulte par rapport à
l’enfant (cirrhose, hypertension portale [HTP], etc.).
Le rôle de l’obésité est également étudié à plusieurs reprises comme facteur
influençant la survenue d’anomalies hépatiques des patientes ST. La fréquence
accrue de l’excès de poids chez les ST (8, 20) et les conséquences hépatiques
connues de l’obésité dans la population générale en font un facteur de premier
ordre. Alors que Toublanc ne met pas en évidence de rôle du surpoids (25 %
de patientes en excès de poids dans le groupe pathologique versus 35 % dans
le groupe normal), Salerno démontre, lui, une corrélation avec, dans le groupe
pathologique, une prévalence d’excès de poids importante : 11 patientes sur 14
126 Le syndrome de Turner

ont un ideal body weight (IBW) supérieur à 100 % soit 70 % au total. Les atteintes
hépatiques dues à l’obésité peuvent être regroupées sous une entité appelée la
NAFLD (terme anglo-saxon : non alcoholic fatty liver disease), comprenant la
NASH (non alcoholic steato hepatitis), la stéatose non alcoolique et la cirrhose
(± stéatose). Parmi ces anomalies, la plus fréquemment retrouvée dans le ST est
la stéatohépatite non alcoolique (NASH) (13, 21). Gravholt (7) et Roulot (19,
22), pensent que le syndrome métabolique (SM), conséquence de la surcharge
pondérale, peut être à l’origine d’une partie des anomalies du bilan hépatique
survenant chez les patientes ST en excès de poids. En effet, la stéatose hépatique
non alcoolique peut être une conséquence du SM (7, 16, 22), au même titre que
le diabète de type 2 ou les maladies cardiovasculaires (23). Le syndrome méta-
bolique (ou syndrome d’insulinorésistance chez Reaven ou l’OMS), devenu très
fréquent chez l’adulte, est également décrit maintenant en pédiatrie (enfant,
adolescent). Chez l’adulte, la présence d’au moins trois critères cliniques et/ou
biologiques parmi cinq est nécessaire selon la classification américaine de la
NCEP-ATPIII (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel
III) ou plus récemment selon celle de l’IDF (International Diabetes Federation)
comprenant : une obésité abdominale, une hypertension artérielle (HTA), une
hypertriglycéridémie, une diminution du high density lipoprotein (HDL)-choles-
térol, une hyperglycémie à jeun. En pédiatrie, il n’existe pas de consensus quant
au choix des critères et des normes en raison de l’influence de l’âge, du sexe
et de la taille sur les paramètres. Nous proposons d’utiliser ceux retenus dans
l’étude française récente menée par Druet (23) : obésité abdominale (tour de
taille ≥ 75e percentile selon l’âge et le sexe), insulinorésistance (indice d’HOMA
≥ 75e percentile [pc] selon l’âge et le sexe), intolérance au glucose (glycémie à
jeun entre 1,1 et 1,26 g/L), HTA (systolique ou diastolique ≥ 90e pc selon l’âge
et le sexe), hypertriglycéridémie (≥ 90e pc selon l’âge, le sexe et l’ethnie), taux de
HDL-cholestérol diminué (≤ 0,4 g/L quel que soit l’âge ou le sexe).
La dernière hypothèse avancée est celle d’une origine congénitale des anoma-
lies hépatiques qui entraînerait une modification de l’architecture vasculaire
du foie. Cette hypothèse avait été proposée par Szekely dès 1976 dans un cas
clinique pédiatrique (3). En 2004, Roulot publie une étude incluant 30 patientes
ST adultes dont le bilan hépatique est perturbé de façon persistante (plus d’un
an) ou présentant des signes cliniques d’HTP (19). Chacune des patientes
incluses subit une ponction-biopsie du foie (PBF) au moment de l’inclusion
dans l’étude (27 PBF analysables) puis est suivie sur une durée moyenne de
8,8 ± 5,2 ans avec une surveillance clinique et biologique tous les deux ans. Le
bilan sanguin initial, simultané à la PBF, recherche une autre étiologique aux
troubles hépatiques (hépatite virale, pathologie digestive associée, auto-immu-
nité, etc.). Sur le plan anatomopathologique, il faut noter qu’aucune des biop-
sies réalisées n’est totalement normale. Cette étude montre une forte proportion
de troubles profonds de l’architecture du parenchyme hépatique atteignant les
30 % (soit 10 des 30 patientes suivies = groupe A). Dans ce groupe A prédomine
l’hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) qui concerne 6 des 10 patientes. La
physiopathologie de l’HNR est mal connue même si l’hypothèse d’une origine
 Syndrome de Turner et fonction hépatique chez l’enfant et l’adolescente 127

vasculaire paraît vraisemblable (11). Elle serait due à des troubles de la micro-
circulation hépatique suite une répartition hétérogène du flux sanguin dans le
foie (24). Elle associerait des zones d’atrophie hépatocytaire (dont la perfusion
serait diminuée) et des zones d’hyperplasie hépatocytaire dans les zones de
perfusion normale. Les autres types d’atteintes dans le groupe A sont l’hyper-
plasie nodulaire focale multiple (2 cas) et la cirrhose hépatique (2 cas). Ces trois
types de lésion peuvent avoir une évolution grave : insuffisance hépatique, HTP,
hémorragie digestive haute. Cette étude montre, et c’est un fait nouveau, que les
patientes du groupe A ont plus fréquemment des anomalies vasculaires (malfor-
mations aortiques, veinopathie portale oblitérante) permettant de conforter
l’hypothèse d’une étiologie vasculaire. Roulot suggère donc une origine dysem-
bryologique à ces troubles vasculaires qui paraissent primitifs. Théorie qu’elle
développe à nouveau en 2006 dans une publication consacrée aux mécanismes
physiopathologiques des différentes anomalies du bilan hépatique des ST (22).
Elle décrit l’évolution de ces anomalies et propose des modalités de surveillance
en cas d’enzymes hépatiques élevées persistantes. Le message fondamental
est l’intérêt de la PBF permettant d’identifier le type d’atteinte histopatholo-
gique, tout en restant prudent en cas de normalité puisqu’une atteinte focale
comme l’HNR n’est pas systématiquement mise en évidence par les ponctions
à l’aiguille. Il faut rappeler que l’évolution, à plus ou moins long terme, diffère
de façon importante selon la pathologie sous-jacente. Le pronostic est plus
sombre lors d’atteintes architecturales (3 des 10 patientes du groupe A ont vu
leur pronostic vital engagé du fait de complications majeures : un décès suite à
un épisode d’ascite réfractaire avec défaillance cardiaque, une transplantation
hépatique en urgence suite à une rupture de varices œsophagiennes et enfin une
prise en charge chirurgicale pour hémorragies digestives hautes à répétition par
shunt portocave).

Étude pédiatrique française

Une étude française pédiatrique, prospective, multicentrique (11 centres) a été

initiée dans les années 1990 afin d’analyser les perturbations des tests biolo-
giques hépatiques des patientes ST (étude en cours de publication). L’objectif
principal était d’estimer la prévalence de ces perturbations et l’objectif secon-
daire d’identifier d’éventuels facteurs étiopathogéniques. Cent trente-neuf
patientes ont été incluses, dont 129 dossiers analysables, avec un âge moyen
de 12,36 ans (0,9-25,9). Pour l’ensemble de la population, deux bilans biolo-
giques (ASAT, ALAT, GGT) ont été effectués, sans intervalle imposé. Si l’un
des paramètres lors de l’un des bilans était anormal (valeurs au-delà de la
normale supérieure, soit > 1N), un examen clinique était réalisé et le bilan
biologique était complété dans le but d’évaluer la fonction hépatique et
d’éliminer toute autre étiologie. Une échographie-doppler, hépatique (foie,
128 Le syndrome de Turner

veine porte et artères hépatiques) et des voies biliaires, était également prati-
quée. Trois groupes ont été définis en tenant compte des normes biologiques
de chaque laboratoire : groupe 1, normal (valeurs biologiques normales) ;
groupe 2, limite dont les perturbations biologiques sont modérées (entre 1
et 1,5 fois la normale supérieure) ; groupe 3, pathologique dont les anomalies
biologiques sont franches (supérieur à 1,5 fois la normale supérieure). Les
caractéristiques descriptives des 129 patientes sont proches de celles connues
pour le ST en pédiatrie (caryotype, obésité, auto-immunité, traitements).
Le groupe normal comporte 106 patientes, le groupe limite 7 et le groupe
pathologique 16. Cette étude a montré une prévalence des perturbations des
tests biologiques hépatiques dans le ST de 16,5 % (23 patientes sur 129) dont
11,5 % d’anomalies franches et 5 % d’anomalies discrètes. Aucune corrélation
statistiquement significative n’a pu être mise en évidence entre chacun des
facteurs étudiés (âge, obésité, caryotype, auto-immunité, traitements hormo-
naux, malformations) et l’existence de ces anomalies hépatiques. En revanche,
au vu des données descriptives, certains facteurs semblent jouer un rôle sur
la fonction hépatique des patientes ST : l’âge, les patientes du groupe patho-
logique paraissant plus âgées que celle du groupe normal (moyenne d’âge de
13,65 ans versus 12,2 ans) ; le poids, avec un taux plus important d’obésités
dans le groupe pathologique (soit 31,5 versus 15,1 % dans le groupe normal).
Au cours de l’étude, le suivi prolongé de plusieurs patientes a montré de
possibles fluctuations dans le temps de ces anomalies hépatiques avec norma-
lisation parfois totale, mais transitoire du bilan, sans explication claire. Cette
évolution « cyclique » de l’enzymologie hépatique des ST montre l’intérêt
de répéter les dosages enzymatiques s’ils sont normaux initialement et après
normalisation en cas d’anomalies préalables (cf. : cas clinique).

Cas clinique

Il s’agit d’une observation ancienne (naissance en 1976) avec un suivi de 23 ans

illustrant l’évolution possible à long terme des anomalies hépatiques dans le ST.
L’enfant est née à 35 semaines d’aménorrhée, hypotrophe (poids de naissance :
1 730 g soit – 1,5 DS sur la courbe de Usher-MacLean ; sa taille de naissance
n’est pas connue : première valeur à l’âge de 4 mois : 57 cm, – 2DS).
Le diagnostic de ST est suspecté à l’âge de 4 ans du fait d’un tableau clinique
associant : retard de croissance, dysmorphie, rein en fer à cheval, surdité, astig-
matisme, retard psychomoteur. Le caryotype confirme le diagnostic : 46X, der
xt(x;20)(p11;q11).
À l’âge de 14 ans, le retard statural est majeur (taille < 6 DS ; poids < – 3 DS). Le
traitement par GH est initié dans le cadre des premiers essais thérapeutiques (pré-
AMM) et poursuivi pendant 5 ans. La taille finale est de 145 cm (– 3,2 DS) et le poids
de 51,6 kg avec un indice de masse corporelle (IMC) 25 (Z score à 1,2). Le traite-
 Syndrome de Turner et fonction hépatique chez l’enfant et l’adolescente 129

ment œstrogénique est débuté à 17 ans associant 17-bêta-estradiol et progestérone. La

patiente arrêtera d’elle-même ce traitement de 20 à 26 ans.
À l’âge de 16 ans, une augmentation des enzymes hépatiques est notée avec
des GGT à 1,15 fois la normale (1,15 N), des ASAT à 1,8 N et des ALAT à 2 N.
En fait, une augmentation isolée des GGT (1,4 fois la normale) préexistait 3 ans
plus tôt dans le dossier. L’échographie du foie et des voies biliaires est sans parti-
cularité. Les sérologies virales sont négatives (VHA, VHB, VHC, CMV), la céru-
loplasminémie et le dosage sanguin de l’alpha-1-antitrypsine sont normaux. La
recherche d’auto-anticorps (Ac) ne retrouve que la présence d’anticorps anti-
noyau à des valeurs peu significatives, les Ac antimuscle lisse, antiréticulum,
antithyroglobuline sont négatifs. Une première biopsie hépatique (PBF) est
réalisée l’année suivante ne retrouvant pas d’anomalie du parenchyme hépa-
tique (absence d’infiltrat inflammatoire, absence de lésion dégénérative ou de
surcharge).
Au cours de l’évolution, les perturbations du bilan hépatique de cette
patiente varieront de façon importante avec une augmentation des enzymes
hépatiques sans explication retrouvée (pas de relation avec une augmentation
de l’IMC ou un événement intercurrent de type viral ou autre, etc.) (fig. 1).
Six ans plus tard, une élévation majeure des transaminases (7N) motive une
deuxième PBF (fig. 2) qui montre alors des zones de remaniements architectu-
raux du tissu hépatique à type d’hyperplasie nodulaire régénérative débutante.
Il est impossible d’affirmer qu’il s’agit d’un processus évolutif, la première PBF

¹AUDC : acide ursodésoxycholique.

Fig. 1 – Cas clinique avec évolution sur 15 ans des anomalies des tests biologiques hépatiques
avant et après traitement par AUDC. Courbes réalisées en fonction des normes des différents
laboratoires : soit n fois la normale supérieure (N), avec n cœfficient multiplicateur de la
normale.
130 Le syndrome de Turner

ayant pu être non contributive (difficultés diagnostiques connues de l’HNR liées

à la technique par simple ponction à l’aiguille). L’endoscopie digestive haute ne
montre pas de signes d’hypertension portale. Un traitement par acide ursodé-
soxycholique est débuté. Le bilan hépatique se normalise (alors que la patiente
n’est donc plus sous traitement œstrogénique qu’elle refuse). Le bilan hépatique
restera normal après la reprise de celui-ci 6 ans plus tard.

Fig. 2 – Ponction-biopsie hépatique chez une patiente atteinte par le syndrome de Turner.
Hyperplasie nodulaire régénérative chez une patiente ayant un syndrome de Turner (coloration
de Gomori. Nodule de régénération limité par des travées d’hépatocytes atrophiques avec
densification du réseau réticulinique).

Recommandations (tableau I)

La nécessité d’une surveillance du bilan hépatique des patientes atteintes de ST

est maintenant devenue évidente. Dans sa publication récente sur le sujet, Roulot
recommande de réaliser une biologie hépatique deux fois par an chez toute
patiente ST. Si des anomalies du bilan hépatique sont objectivées et persistent,
elle propose initialement une échographie-Doppler hépatique à la recherche de
nodules, de signe d’HTP et/ou de stéatose. Elle préconise également de traiter
les cholestases isolées sans anomalie échographique par acide ursodésoxycho-
lique (AUDC). En cas de stéatose hépatique, un syndrome métabolique doit être
recherché. La PBF est à réaliser dans plusieurs circonstances : initialement en cas
 Syndrome de Turner et fonction hépatique chez l’enfant et l’adolescente 131

de signes d’HTP lors de la première échographie permettant d’identifier d’éven-

tuels troubles de l’architecture du parenchyme hépatique et imposant alors une
endoscopie œsogastroduodénale à la recherche de varices œsophagiennes ou
plus tard en cas de troubles enzymatiques persistants plus de 6-12 mois malgré la
correction du syndrome métabolique et un traitement par AUDC.
Chez l’enfant, les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (HAS),
publiées récemment, conseillent un bilan biologique (transaminases, GGT, PAL)
lors du diagnostic, cela à partir de l’âge de 6 ans, puis tous les 2 ans, en parti-
culier avant l’induction pubertaire puis tous les ans chez l’adulte. Dans le cas
de perturbations du bilan (valeurs biologiques supérieures à la normale), une
hépatomégalie/splénomégalie doit être recherchée, si l’examen clinique est sans
particularité, le contrôle du bilan hépatique doit être effectué 6 à 12 mois plus
tard. En cas d’hépatomégalie ou de splénomégalie ou de persistance des anoma-
lies du bilan hépatique, une échographie du foie et des voies biliaires par un
radiologue expérimenté doit être pratiquée et un avis spécialisé demandé.
Les résultats de l’étude pédiatrique française confirment l’importance d’une
surveillance hépatique régulière chez l’enfant et adolescent ST, à réaliser dès
le diagnostic puis lors du suivi habituel. La question de la limite d’âge infé-
rieure est posée, la plus jeune enfant de cette étude avec anomalies hépatiques
ayant 4,9 ans et la littérature ayant décrit des anomalies dès l’âge de 10 mois.
La surveillance pourrait donc être proposée plus précocement, cela d’autant
plus que des atteintes architecturales primitives sont maintenant évoquées.
De même, la fréquence du suivi peut être discutée : biannuelle selon l’HAS,
annuelle chez les adultes. La possibilité d’anomalies cycliques, l’éventualité
d’un possible traitement par AUDC plaideraient en faveur d’une surveillance
annuelle dans le cadre du suivi habituel. Ces anomalies, même modérées initia-
lement, ne doivent pas être banalisées et nécessitent de réaliser le bilan proposé
par l’HAS et Roulot et de discuter l’indication de la PBF avec les hépatologues
pédiatres ou adultes pour les anomalies avérées et persistantes. Actuellement,
il est recommandé, chez l’adulte, de réaliser des ponctions hépatiques chirur-
gicales en cas de suspicion d’atteinte hépatique non diffuse (ex. : HNR…),
technique qui est peu envisageable en pédiatrie dans ce contexte de ST. Il est
donc préconisé d’obtenir la plus grande longueur possible de biopsie. Dans ces
conditions, un prélèvement normal ne permet pas de conclure à l’absence de
pathologie hépatique sous-jacente. En outre, lors de l’induction pubertaire, en
cas de perturbations biologiques confirmées, les œstrogènes naturels par voie
percutanée doivent être privilégiés de façon à éviter le premier passage hépa-
tique, certaines équipes les recommandant d’emblée chez toutes les patientes ST
(25). La prévention primaire de l’obésité chez les patientes ayant un syndrome
de Turner est un enjeu important du fait de la prédisposition de ces patientes à
prendre du poids et de l’influence démontrée du surpoids sur le foie. La courbe
d’IMC avec l’âge du rebond d’adiposité, la mesure du tour de taille et le rapport
tour de taille/taille, la surveillance des signes cliniques et biologiques d’insuli-
norésistance sont des éléments qui doivent donc être intégrés dans le suivi de
ces patientes dès l’âge pédiatrique en cas de surcharge pondérale. En cas d’obé-
132 Le syndrome de Turner

sité, il faut rechercher l’existence d’un syndrome métabolique afin de proposer

une prise en charge adaptée de celui-ci.

Tableau I. – Bilan étiologique à réaliser en cas de perturbations du bilan hépatique dans le

syndrome de Turner.

Examens à réaliser

ASAT, ALAT, bilirubine totale et conjuguée, phosphatases

alcalines, gamma-glutamyl-transférase, 5’nucléotidase,
Fonctions hépatiques
temps de prothrombine, cofacteurs (V), cholestérol,
triglycérides, acides biliaires, CPK

Hépatites virales Sérologies VHA, VHC, VHB, CMV, EBV, Chlamydia

Auto-immunité :
– thyroïde – Immunoglobulines G, A, M
– T4 libre, TSH, Ac antithyroperoxydase
– hépatite auto-immune ± antithyroglobuline
– cirrhose biliaire primitive
– cholangite sclérosante – Ac antimitochondrie
primitive – ANCA (Ac anti-cytoplasme des polynucléaires
neutrophiles)p

Maladie de Wilson Céruloplasminémie, cuprémie

Déficit en α-1-antitrypsine Dosage sanguin de l’α-1-antitrypsine

Hémochromatose Ferritine, coefficient de saturation de la transferrine

Échographie Doppler du foie et des voies biliaires

Ponction biopsie de foie (à discuter selon le tableau clinique et biologique)

ASAT : aspartate aminotransférase ; ALAT : alanine aminotransférase ; ANCA : anticorps

anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles ; CPK : créatines phosphokinases ; VHA : virus
de l’hépatite A ; VHC : virus de l’hépatite C ; VHB : virus de l’hépatite B ; CMV : cytomégalovirus ;
EBV : Epstein-Barr virus. ; TSH : thyroid stimulating hormone ; Ac : anticorps.
 Syndrome de Turner et fonction hépatique chez l’enfant et l’adolescente 133

Conclusion

La fréquence des perturbations du bilan hépatique des patientes ayant un

syndrome de Turner (11,5 % d’anomalies franches et 5 % d’anomalies discrètes
dans une série pédiatrique française en cours de publication et jusqu’à 20 %
dans la littérature) et la possible gravité de la pathologie sous-jacente (HNR
avec risque d’hypertension portale, cirrhose) justifient une surveillance régu-
lière de la fonction hépatique au cours du suivi des ST, la réalisation d’une PBF
en cas de persistance d’anomalies avérées ainsi qu’une collaboration avec les
hépatologues pédiatriques ou d’adultes dans la prise en charge multidiscipli-
naire au long cours de ces patientes.

Remerciements

Les auteurs remercient les ingénieurs de recherche clinique du CIC-BT CHU

Saint Jacques (Emmanuelle Paganelli, Chrystelle Vidal) pour la réalisation du
traitement et de l’étude statistique des données, le Pr S. Bresson hépatologue
pour ses conseils, le Dr S. Félix pour son apport en anatomopathologie ainsi
que le laboratoire Ipsen pour son soutien logistique.

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Surveillance cardiologique
du syndrome de Turner
Y. Dulac

Mots clés : Syndrome de Turner ; Coarctation ; Bicuspidie aortique ; Dilatation

aortique ; Dissection aortique

Fréquence et types de problèmes cardiologiques

Des anomalies cardiaques congénitales sont décrites chez environ 30 % des

patientes avec syndrome de Turner (1-3). Elles sont plus fréquentes dans les
séries où le bilan cardiologique associe à l’échocardiographie une imagerie par
résonance magnétique (IRM) (3, 4). L’incidence est plus élevée en cas de mono-
somies 45X, plus rare (20 %) en cas de mosaïque ou d’anomalie structurale
du X.
Certaines cardiopathies, en particulier les plus sévères (hypoplasie du
cœur gauche), peuvent être détectées en anténatal. Une asymétrie ventricu-
laire au 2e trimestre de grossesse peut précéder le développement postnatal
d’un obstacle du cœur gauche, en particulier d’une coarctation aortique. Une
anomalie cardiaque fœtale peut donc conduire au diagnostic du syndrome.
Les cardiopathies sont essentiellement des obstacles du cœur gauche dont les
plus fréquents sont la bicuspidie aortique (16 %) et la coarctation aortique (11 %).
Sont également retrouvés : des dysplasies valvulaires aortiques sans bicuspidie,
des anomalies des retours veineux pulmonaires partiels, des retours veineux systé-
miques (persistance de la veine cave supérieure gauche), des anomalies mitrales
(ballonnisation, « parachute ») (5). La coarctation est un diagnostic clinique fait
en raison de l’abolition des pouls fémoraux, d’une HTA habituellement associée à
un souffle systolique irradiant dans le dos. Néanmoins, dans certains cas, elle n’est
pas diagnostiquée chez le nourrisson, mais plus tardivement chez le grand enfant
ou l’adulte par l’échographie, voire par l’IRM ou l’angioscanner aortique (fig. 1).
Ces examens peuvent détecter des angulations ou élongations inhabituelles de
l’arche aortique dont la significativité clinique reste à évaluer (3). Le traitement
136 Le syndrome de Turner

Fig. 1 – IRM montrant une coarctation aortique localisée.

est chirurgical quand l’obstacle est significatif (> 50 %) et la patiente hyper-

tendue. Une anomalie valvulaire aortique, plus fréquemment une bicuspidie peut
être silencieuse (asymptomatique sans souffle cardiaque) et n’être détectée que
par l’échocardiographie, voire l’IRM. Sa découverte doit conduire à une préven-
tion du risque d’endocardite par une antibioprophylaxie en cas de gestes à risque
(soins dentaires, intervention chirurgicale). Une surveillance régulière permettra
de détecter l’apparition de complications : sténose et/ou fuite aortique, dilatation
aortique. La dilatation aortique affecte principalement la racine aortique et l’aorte
ascendante. Néanmoins, sa définition pose problème dans cette population en
l’absence de normes adaptées à la petite taille habituelle des patientes. Des dimen-
sions de l’aorte ascendante au 95e percentile, soit 20 mm/m2 correspondant à des
valeurs entre 28 et 32 mm au niveau des sinus de Valsalva, sont atteintes chez
24 à 42 % des patientes adultes, ce qui est bien supérieur aux 6,5 % de dilatation
aortique donnés par l’étude de Lin (6, 7). Une dilatation est notée principale-
ment en cas d’HTA et/ou de bicuspidie ou d’antécédents de coarctation aortique,
mais peut être retrouvée en l’absence d’anomalies cardiologiques. Des dilatations
artérielles peuvent s’étendre à des vaisseaux plus distaux tels que les artères caro-
tides et brachiales (8). Enfin, un épaississement de l’intima média carotidienne,
une altération de la distensibilité aortique sans dysfonction endothéliale ont été
notées par des études récentes (8). Des anomalies histologiques comparables à
celles retrouvées dans le syndrome de Marfan ou la bicuspidie aortique, à type
de nécrose kystique de la média, sont rapportées dans 65 % des tissus d’aorte
disséquée (7). D’autres complications cardiovasculaires acquises et potentielle-
ment sévères peuvent survenir et expliquent une médiane de survie moins bonne
que dans la population générale (70 ans) avec une surmortalité cardiovasculaire
responsable de près de la moitié des décès : HTA, dissection aortique habituelle-
 Surveillance cardiologique du syndrome de Turner 137

ment précédée d’une dilatation ou d’un anévrisme aortique, accidents vasculaires

cérébraux, coronaropathies (9). Il existe en effet, dans le syndrome de Turner,
une vasculopathie avec épaississement de l’intima média et dilatation artérielle
favorisée par les anomalies congénitales, mais aussi par des facteurs de risques
extracardiaques tels que la carence en œstrogènes, le diabète, une dyslipidémie,
une surcharge pondérale, une hypothyroïdie s’ils ne sont pas contrôlés (10). La
dissection aortique est la complication la plus sévère puisqu’elle est mortelle dans
75 % des cas en phase aiguë. Elle est responsable de 2 à 8 % des décès selon les
séries. Son incidence est estimée à 36/100 000 syndrome de Turner par an et elle
survient à un âge moyen de 35 ans (11). Quelques cas de dissection aortique sans
dilatation aortique préalable sont décrits. Dans 90 % des cas sont retrouvés des
facteurs de risques en particulier l’HTA, la bicuspidie aortique et les antécédents
de coarctation (12). Une dissection aortique compliquerait jusqu’à 2 % des gros-
sesses dans le syndrome de Turner (13). Dans quelques cas sans facteurs de risque
évidents, la vasculopathie du syndrome de Turner prédisposerait à la dissection.
L’HTA concerne 25 % des filles avec syndrome de Turner et un pourcentage plus
élevé d’adultes : 40 à 60 %. Elle est le plus souvent essentielle, mais une anomalie
rénale ou cardiologique présente dans 20 % des cas doit être éliminée (14). Elle
affecte principalement la pression systolique qui ne chute pas durant la nuit. Son
mécanisme n’est pas clairement élucidé : hyper-réninémie, vasculopathie, dysfonc-
tion neurovégétative ? Le dépistage et la surveillance sont faits par Holter tensionnel
(mesure ambulatoire de la pression artériele [MAPA]). En cas d’HTA confirmée,
un traitement antihypertenseur aura pour objectif une normalisation stricte des
chiffres tensionnels. Les bêtabloquants et les IEC seront privilégiés.
Des anomalies électrocardiographiques de type troubles de conduction ou
de la repolarisation ont été décrites et sont rapportées à une dysfonction neuro-
végétative. Un allongement de l’espace QT, en général modéré, a été rapporté
dès l’âge pédiatrique (15). L’attitude pratique en cas de QT long sera celle préco-
nisée dans la population générale.
Des études rétrospectives n’ont pas objectivé d’effets délétères cardiologi-
ques des traitements par hormone de croissance qui ne paraissent pas favoriser
la dilatation aortique (16).

Recommandations pour la surveillance

et la prise en charge cardiologique (Tableau I) (5, 17)

Modalités
Un bilan cardiologique avec un cardiologue compétent dans les cardiopathies
congénitales sera fait dès le diagnostic. Il comprendra un examen clinique avec
recherche des pouls périphériques, mesure des PA aux quatre membres, ECG,
échocardiographie.
138 Le syndrome de Turner

Tableau I – Recommandations pour la surveillance cardiologique des patientes avec

syndrome de Turner.

Lors du diagnostic
Évaluation par un cardiologue spécialisé dans les cardiopathies congénitales :
– examen clinique avec PA aux 4 membres, pouls périphériques ;
– ECG (mesure du QT) ;
– échocardiographie : recherche de malformations cardiaques, de bicuspidie, de
dilatation aortique, de coarctation… ;
– IRM pour adolescentes et adultes si l’échocardiographie est insuffisante.
Surveillance
Patientes sans cardiopathie :
– prise de PA annuelle complétée par une MAPA en cas de chiffres limites ou élevés
répétés ;
– contrôle des facteurs de risque (surpoids, diabète, dyslipidémie, tabac, etc.) ;
– échocardiographie ± IRM tous les 5 ans, lors de la transition adulte, avant tout projet
de grossesse, en cas de PA limites ou hautes.
Patientes avec cardiopathie
Surveillance clinique et échocardiographique annuelle selon l’avis cardiologique.
IRM tous les 3 à 5 ans selon l’avis cardiologique.
Prévention du risque oslérien : ordonnance et carte à remettre à la patiente.
Grossesse
Bilan échocardiographique et IRM préalable.
Échocardiographie fin 1er et 2e trimestre puis mensuelle et dans le 1er mois du post-
partum.

L’échocardiographie recherche les cardiopathies congénitales, en particu-

lier celles concernant le cœur gauche : bicuspidie (fig. 2), obstacle aortique et
anomalies des retours veineux. Les mesures de l’aorte ascendante sont faites
de façon standardisée et reproductible comme dans le syndrome de Marfan à
quatre niveaux sur une incidence parasternale long axe en télédiastole : anneau
aortique, sinus de Valsalva, jonction sinotubulaire, aorte ascendante 10 mm
au-dessus des sinus de Valsalva (fig. 3). Les valeurs de diamètre aortique sont
comparées aux normes établies par rapport à la surface corporelle par Roman à
défaut de valeurs de référence ajustées à la taille de ces patientes (18).
L’IRM est recommandée en cas de visualisation insuffisante de l’ensemble de
l’aorte thoracique, notamment chez l’adulte ou l’adolescente et en cas d’antécédents
de bicuspidie et/ou de coarctation opérée. Elle permet notamment de valider les
dimensions maximales d’une aorte dilatée et de préciser l’indication opératoire.

Rythme de surveillance
En cas d’antécédents de coarctation aortique opérée, de bicuspidie et/ou d’HTA,
une surveillance annuelle est préconisée avec prise tensionnelle (complétée
éventuellement de MAPA), ECG, échocardiographie. Une IRM peut être faite
 Surveillance cardiologique du syndrome de Turner 139

Fig. 2 – Échocardiographie 3D : bicuspidie aortique sténosante avec fusion des commissures.

Fig. 3 – Mesures échographiques du diamètre de l’aorte ascendante en coupe parasternale

grand axe : anneau aortique (1), sinus de Valsalva (2), jonction sino-tubulaire (3), aorte
ascendante 10 mm au dessus du sinus de Valsalva (4).
140 Le syndrome de Turner

tous les 3 à 5 ans selon l’avis du cardiologue. En cas de dilatation aortique signi-
ficative et évolutive, un contrôle cardiologique semestriel peut être préconisé.
En l’absence de bicuspidie, d’antécédents de coarctation ou d’HTA, une
surveillance clinique avec prise tensionnelle annuelle est préconisée. Un bilan
cardiologique avec ECG, échocardiographie et/ou IRM peut être proposé tous
les 5 ans, à la fin de l’adolescence, lors de la transition adulte et avant tout désir
de grossesse.

Traitement préventif
Dilatations aortiques

En l’absence d’HTA, l’intérêt de la mise en place d’un traitement préventif par

bêtabloquants comme cela est préconisé pour le syndrome de Marfan, au moins
lorsqu’il existe une dilatation modérée de l’aorte ascendante, n’est pas démontré
(19). De même, l’utilisation de sartan, dont le rôle bénéfique dans l’inhibition
de la voie de signalisation du tranforming growth factor b (TGFb) a été montré
sur un modèle murin de Marfan, doit être confirmée chez les patientes avec
syndrome de Turner. Le niveau de dilatation maximale, qui justifierait une
chirurgie de remplacement préventif de l’aorte ascendante, n’est pas établi dans
cette population. Il apparaît néanmoins légitime de discuter le type de prise en
charge médicochirurgicale pour des valeurs supérieures à 25 mm/m2 de surface
corporelle ou une augmentation du diamètre aortique > 10 % par an (6). Des
études prospectives contrôlées seraient donc nécessaires pour préciser l’indica-
tion d’une prise en charge plus agressive de ces patientes.

Facteurs de risque

Un contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires est préconisé dès l’en-

fance : traitement d’une HTA, d’un diabète, d’une dyslipidémie, prise en charge
d’un surpoids…
La nécessité d’une prophylaxie du risque oslérien en cas de geste à risque
sera rappelée régulièrement à la patiente.

Surveillance cardiologique et grossesse

Les grossesses spontanées ou médicalement assistées sont à haut risque cardio-

logique en raison du risque de majoration d’une dilatation aortique et donc de
dissection aortique. Le risque de décès pergravidique serait augmenté de plus de
100 fois. Des antécédents de dissection aortique, une dilatation aortique, voire
une bicuspidie sont des contre-indications relatives à toute grossesse (20).
 Surveillance cardiologique du syndrome de Turner 141

Un bilan cardiologique avec échocardiographie voire une IRM si l’explo-

ration échographique est insuffisante est donc un préalable obligatoire à tout
projet de grossesse. Les patientes enceintes seront surveillées dans une mater-
nité de niveau 3 avec une échocardiographie maternelle les premier et deuxième
trimestres, mensuelle au troisième trimestre. Un contrôle cardiologique sera
réalisé dans les 15 jours après l’accouchement.

Conclusion

Des problèmes cardiologiques congénitaux ou acquis sont fréquents dans

le syndrome de Turner. Ils sont potentiellement évolutifs et responsables de
complications sévères en particulier le risque de dissection aortique chez de
jeunes femmes. Ils justifient une prise en charge préventive rigoureuse dès l’en-
fance avec des bilans cardiologiques réguliers, même en l’absence de cardio-
pathie congénitale, et le contrôle des facteurs de risque en particulier l’HTA.
Des études prospectives sont nécessaires pour préciser l’intérêt de traitements
susceptibles de prévenir ou de retarder la dilatation aortique comme les bêta-
bloquants ou le sartan dans le syndrome de Turner.

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Syndrome de Turner et ostéoporose
J.-P. Salles et P. Barrat

Mots clés : Syndrome de Turner ; Ostéoporose ; Hormone de croissance ;

Dysgénésie gonadique ; SHOX

Une prévalence accrue des fractures a été relevée dans un certain nombre
d’études au cours du syndrome de Turner (ST) (1, 2), pathologie causée par
une monosomie totale ou partielle du chromosome X. Cette prévalence peut
être due à des facteurs indirects, tels que le défaut d’audition (3). Cependant,
le ST comporte aussi une ostéoporose qui a pu être rapportée chez deux tiers
des femmes atteintes. Au moins deux caractéristiques liées au ST peuvent
contribuer directement au déficit de formation osseuse : la dysmorphogenèse
squelettique due à l’haplo-insuffisance du gène SHOX (short-stature homeobox-
containing gene) et l’insuffisance ovarienne liée à la dysgénésie gonadique.
L’haplo-insuffisance de SHOX paraît responsable d’anomalies structurales du
développement osseux, telles que l’anomalie de Madelung et la petite taille. La
supplémentation en œstrogènes, de même que le traitement par hormone de
croissance (GH), devenu le standard, sont susceptibles de modifier le statut
osseux au cours du ST. Les modifications importantes surviennent durant la
période pubertaire. Toutefois, l’intrication avec le phénotype de petite taille
fait que l’interprétation des études rapportant des valeurs de densité minérale
osseuse n’est pas toujours univoque. De plus, il n’existe pas de consensus défi-
nitif sur la manière de traiter les patientes en vue de l’acquisition d’une masse
osseuse optimale.

Statut osseux au cours du syndrome de Turner

Le déficit de masse osseuse (ostéoporose) est un facteur majeur pouvant

expliquer le risque de fracture relativement élevé observé au cours du ST. Les
patientes atteintes de ST ont un risque accru de fractures y compris dans l’en-
fance (1, 2). Ces patientes fracturent plus facilement les os longs du poignet,
144 Le syndrome de Turner

l’humérus et la clavicule que l’os trabéculaire, le rachis par exemple. Un déficit

de minéralisation au cours du ST a été noté il y a plus de quarante ans sur des
radiographies standard (4). Des études initiales de densitométrie ont semblé
confirmer cette observation (1, 5-8). Ces études évaluaient le déficit de masse
osseuse à 25 % chez les adolescentes et les adultes avec, chez ces dernières, un
pic de masse osseuse (PMO) diminué (5, 9, 10). Le concept de PMO est fondé
sur l’observation que la masse osseuse atteint un plateau entre 15 et 30 ans
selon les sites, plus tardivement au niveau des os longs du fait de la poursuite
de l’expansion périostée. Un PMO diminué est responsable d’un risque de
fracture accru à l’âge adulte.
Ces études initiales ont toutefois été remises en cause car elles étaient
fondées sur des études de densitométrie qui ne tenaient pas compte de la
petite taille relative des sujets. En effet, la densité minérale osseuse (DMO)
mesurée par DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), méthode la plus
couramment utilisée pour évaluer le statut osseux de l’adulte et de l’enfant,
est le plus souvent une densité rapportée à la surface, qui ne tient pas compte
de l’épaisseur de l’os. La mesure d’une densité de surface introduit, particu-
lièrement chez l’enfant, un biais constitué par sa taille car celle-ci influence la
taille des os et la DMO de surface (11). Si l’on utilise des références en fonc-
tion de l’âge, un individu petit aura une DMO artificiellement inférieure car
ses os sont plus petits. Une alternative est d’évaluer la DMO volumétrique qui
considère le volume osseux à partir de calculs mathématiques, ou d’ajuster les
valeurs par rapport à la taille, au poids, à l’âge osseux et au stade pubertaire,
ce qui a été réalisé dans les études ultérieures. Les valeurs de DMO furent
alors ramenées à la normale avec la conclusion que la masse osseuse dans le
ST est alors adéquate par rapport à la taille de l’os (12-16).
Cependant, ces ajustements en fonction de la taille ne sont valables que si
la forme des os n’est pas modifiée chez les patientes atteintes de ST, une hypo-
thèse incertaine dans le contexte d’anomalies squelettiques multiples chez ces
patientes. De plus, des valeurs de DMO n’excluent pas certaines anomalies
spécifiques de la structure de l’os, exposant à des fractures. Des études plus
récentes notamment au moyen de la pQCT (peripheral quantitative computed
tomography) ont fait état d’anomalies du contenu minéral et de la surface
corticale de l’avant-bras chez les patientes atteintes de ST. Cela est observé en
l’absence de déficit au niveau trabéculaire (17, 18), de manière assez conforme
avec les données cliniques de susceptibilité aux fractures chez les patientes
avec un ST. Une évaluation récente de l’os cortical par QUS (quantitative
ultrasonography) produit les mêmes résultats (19).
Il semble donc que l’atteinte osseuse exposant aux fractures dans le ST
soit essentiellement due à des anomalies de l’os cortical et que la DMO de l’os
trabéculaire soit relativement préservée. Ces données statistiques ne préjugent
cependant pas de l’hétérogénéité entre les patientes et des différences acquises
en fonction de la prise en charge, notamment dans la période péripubertaire.
 Syndrome de Turner et ostéoporose 145

Origine des anomalies de l’ostéogenèse dans le ST

Les mécanismes en cause pour expliquer une anomalie de l’ostéogenèse, essen-

tiellement au niveau de l’os cortical, dans le ST sont multiples. Le gène SHOX
influence la structure osseuse. Les vertèbres sont de proportion normale dans le
ST, alors que la hanche est de taille accrue et l’avant-bras distal de taille réduite.
Cela suggère une anomalie intrinsèque au niveau de certains segments osseux.
Cependant, des facteurs plus généraux sont également impliqués.
L’imprégnation en œstrogènes produit des variations importantes de la
masse osseuse et de la DMO au cours de la puberté, en particulier chez la fille
(20). La DMO surfacique au niveau du rachis est similaire dans les deux sexes
jusqu’à l’adolescence, mais augmente ensuite tôt chez la fille lors du développe-
ment pubertaire, cela étant dû essentiellement à une augmentation de l’épais-
seur des trabécules. Au niveau des corticales, la densité vraie ne varie pas durant
la puberté, mais le dimorphisme sexuel influence la structure des os longs,
constituant progressivement des os plus larges chez le garçon et plus épais chez
la fille. L’épaississement cortical chez la fille est essentiellement dû à une appo-
sition endocorticale liée à l’effet des œstrogènes (20). On note que l’apposition
corticale est réduite chez la fille atteinte de ST. En fait, la réduction du contenu
minéral osseux et de la densité apparente au niveau des diaphyses est due, dans
le ST, à une diminution de l’épaisseur corticale alors que le diamètre cortical
est normal, ce qui correspond essentiellement à une conformation d’os prépu-
baire (18). En outre, dans une étude récente (9), les adolescentes atteintes de
ST ayant eu une puberté spontanée ont une DMO lombaire similaire à celle de
sujets normaux. Un déficit de DMO est observé exclusivement dans le groupe
de patientes dont la puberté a dû être induite.
Un des effets importants des œstrogènes durant la puberté est de modifier
le contrôle du méchanostat, notion qui définit la relation entre la formation
osseuse et les contraintes exercées par les muscles. Les œstrogènes, principale-
ment par le biais du récepteur a, modifient fortement la relation entre masse
musculaire et masse osseuse, ce qui explique, surtout chez la fille, l’accroisse-
ment significatif de la masse osseuse dès le début de puberté (20, 21). Il existe
une dissociation entre le développement musculaire et osseux dans le ST suggéré
par plusieurs études récentes (10, 18, 19).
Tout se passe comme si la relation entre masse musculaire et masse osseuse
restait de nature prépubaire sur certains segments osseux au cours du ST, le gène
SHOX étant responsable d’un effet incomplet des œstrogènes durant la puberté.
Un effet dans la période prépubertaire des œstrogènes a aussi été évoqué par
certains (9, 22). Les variations de FSH, dont l’impact direct sur l’ostéogenèse a
récemment fait débat (23), sont diversement appréciées au cours du ST (24).
Les œstrogènes augmentent la sécrétion de GH et d’IGF-1 et œstrogènes et
androgènes influencent aussi le métabolisme phosphocalcique et l’apposition
de calcium en stimulant la production de 1,25(OH)2D. Certains de ces paramè-
146 Le syndrome de Turner

tres sont aussi modifiés dans le ST et peuvent contribuer à une ostéopénie (13,
25, 26). La GH joue un rôle dans l’acquisition de la masse osseuse et son effet au
cours de la puberté est démontré au cours de l’insuffisance en GH (27).

Effets du traitement par hormones de croissance et de

l’induction pubertaire sur la minéralisation osseuse

Les questions essentielles sur le statut osseux dans le ST, spécialement la fragilité
corticale potentiellement responsable de fractures, concernent donc la nature de
la supplémentation en œstrogènes et son impact potentiel, ainsi que l’effet du
traitement par GH, dont l’intérêt dans le retard statural des ST est par ailleurs
bien démontré (25).
Les études suivant la minéralisation osseuse corticale ou trabéculaire des
patientes présentant un ST et sous traitement par GH ou sous œstrogénothé-
rapie ne sont pas nombreuses. En ce qui concerne le traitement par GH, une
des premières études concernait 16 patientes âgées en moyenne de 14,3 ans,
ayant reçu 3 ans de traitement à la posologie de 0,050 mg/m2 par jour (14).
Leur DMO surfacique vertébrale était alors légèrement plus faible que celle des
contrôles de même âge, mais leur DMO volumique était au moins égale, voire
plus importante que celle des contrôles après correction pour la taille ou pour
l’âge osseux. Dans une étude prospective plus récente s’intéressant à la minéra-
lisation de l’os cortical des phalanges, la DMO volumique était normale à 13 ans
avant tout traitement. Sous GH et œstrogènes, la DMO volumique progressait
normalement pour atteindre, 3 ans après traitement par GH et toujours sous
œstrogènes, des valeurs identiques aux valeurs de références à l’âge adulte (26).
La même équipe a publié l’année suivante des résultats de suivis longitudinaux
concernant des patientes plus jeunes, âgées de 2 à 11 ans avant traitement par
GH. La DMO corticale était normale avant tout traitement et augmentait signi-
ficativement sous GH. Ces études suggèrent que la DMO trabéculaire et corti-
cale des patientes présentant un ST est normale si l’on tient compte du retard
statural et reste normale sous GH jusqu’à l’induction pubertaire.
Le rôle de l’induction pubertaire par les œstrogènes sur la minéralisation
osseuse a été évoqué lors de la première étude citée (14). De façon prospec-
tive, 10 patientes ont été réévaluées après un peu plus d’un an de traitement
par GH alors que 5 d’entre elles étaient sous œstrogénothérapie. Chez ces cinq
patientes, l’accroissement de la minéralisation osseuse vertébrale était signi-
ficativement plus important que chez les patientes non substituées. D’après
Carrascosa et al. (9), la DMO vertébrale reste inférieure à la normale à 17 et
20 ans lorsque la puberté est induite vers 12 ans par éthinyl-estradiol et est
considérée comme normale à 15 ans chez les patientes réglées spontanément
à environ 13 ans. Cette étude pose le problème de la correction des résultats
en fonction du retard statural, mais celui-ci n’explique pas la totalité du déficit
 Syndrome de Turner et ostéoporose 147

de DMO. Nous observons des résultats comparables au niveau du corps entier

(fig. 1). Au niveau cortical, l’induction pubertaire vers 12 ans par 17 b estradiol
permet d’obtenir une DMO volumique normale après 7 ans de traitement par
GH et 3 ans d’œstrogénothérapie. Ce résultat est le même qu’en cas de puberté
spontanée (27).
DMO (ZS)

Fig. 1 – Valeurs de densité minérale osseuse du corps entier à la taille finale chez 31 patientes
atteintes de ST, dont la puberté a été soit induite (n = 24), soit spontanée (n = 7). La différence
du déficit de taille entre les deux groupes (– 1,54 versus – 1,26 DS respectivement) n’explique
pas totalement la différence de DMO (données communiquées par C. Pienkowski).

Au total, il existe peu d’études ayant évalué spécifiquement l’évolution de

la minéralisation osseuse chez les enfants présentant un ST. Ces études sont
confrontées au problème de l’expression des résultats en tenant compte du
retard statural. En outre, les études péripubertaires doivent aussi tenir compte
de l’âge des patientes et de leur stade pubertaire. Lorsqu’un facteur de correc-
tion statural est appliqué dans l’expression des résultats, il semble que la miné-
ralisation osseuse en situation prépubère soit normale dans le ST. Lorsque la
substitution en œstrogène est débutée suffisamment tôt, les données suggèrent
une progression normale de la minéralisation osseuse et une DMO corticale
normale lorsque la taille finale est atteinte et que l’expression des résultats tient
compte du retard statural persistant. Cependant, le risque fracturaire dépend
du PMO. Il reste donc à démontrer que les protocoles d’induction pubertaire
utilisés actuellement garantissent, entre 25 et 30 ans, un PMO normal. Des
études cliniques longitudinales mesurant l’acquisition du PMO restent donc
à mener. Ces études concernent la période charnière de transition de l’ado-
lescence à l’âge adulte, sur laquelle un grand nombre d’unités de soins se sont
mobilisées. On peut donc espérer que l’organisation de telles études devienne
réalisable dans un futur proche.
148 Le syndrome de Turner

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 Syndrome de Turner et ostéoporose 149

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Qualité de vie et aspects psychosociaux
chez les jeunes femmes ayant
un syndrome de Turner
M. Devernay-Lefort et J.-C. Carel

Mots clés : Qualité de vie ; Estime de soi ; Adaptation sociale

Le syndrome de Turner a un retentissement sur différents aspects de la

croissance, du développement, de la puberté et de la fertilité, entraînant
des conséquences sur le vécu psychosocial. La qualité de vie est un concept
difficile à mesurer, mais important à formaliser pour l’évaluer de façon
structurée. Cette évaluation permet en effet d’essayer de mieux cerner les
aspects prioritaires à prendre en compte pour améliorer la qualité de vie des
femmes ayant un syndrome de Turner, et de mesurer l’impact de la prise en
charge médicale, notamment le traitement par hormone de croissance et
l’induction pubertaire.

Évaluation de la qualité de vie

Les scores de qualité de vie sont nombreux, il existe 70 instruments diffé-

rents utilisés dans la littérature internationale. Ces différents instruments
varient en fonction du mode d’administration (autoquestionnaires ou non)
et en fonction du choix des dimensions de la qualité de vie à évaluer. Les
données peuvent être comparées par rapport à un groupe contrôle ou à
une population de référence. Bien que ces instruments aient leurs limites,
pour tenter d’évaluer la qualité de vie, les scores de qualité de vie liée à la
santé, d’estime de soi, de dépression et d’adaptation sociale seront étudiés,
dans une population dont les facultés intellectuelles permettent une compa-
raison à la population générale. Ensuite nous analyserons les déterminants
de ces scores.
152 Le syndrome de Turner

Scores de qualité de vie liée à la santé

Les études qui comparent les scores de qualité de vie des femmes ayant un syndrome
de Turner aux femmes de même âge de la population générale ne trouvent pas de
différence entre les scores moyens des deux groupes.
L’étude StaTur (1, 2) est la seule étude de population de femmes ayant un syndrome
de Turner, effectuée de façon prospective grâce à la collaboration de différents centres
d’endocrinologie pédiatrique français. Ainsi, il a été possible d’étudier la qualité de vie
à partir d’un groupe de 891 jeunes femmes âgées de 22,6 ans en moyenne (± 2,6 ans),
traitées par hormone de croissance et ayant eu, pour la majorité d’entre elles, une
induction pubertaire. Ces patientes proviennent d’une base de données nationale, qui
a recensé tous les patients traités par hormone de croissance de 1985 à 1997. En utili-
sant une échelle de qualité de vie liée à la santé : SF-36 (3), il n’a pas été retrouvé de
différence de qualité de vie perçue liée à la santé entre les femmes ayant un syndrome
de Turner et les femmes du même âge de la population française (fig. 1) (2).

Valeurs de SF36 (DS)

Activités Douleur Vitalité Limitations

physiques physique dues à l’état
psychique
Limitations Santé Vie et relations Santé
dues à l’état perçue sociales mentale
physique

Fig. 1 – Qualité de vie des femmes ayant un syndrome de Turner dans l’étude STATUR (2). L’échelle
de qualité de vie liée à la santé : SF-36 (3) issue de Medical Outcome Study a été utilisée. Les résultats
sont exprimés en déviations standard (DS) avec pour référence la population générale française âgée
de 18 à 24 ans.

Dans un essai clinique mené en Hollande, Bannink et al. (4) ont retrouvé,
chez 49 femmes ayant un syndrome de Turner, des scores de qualité de vie
(SF-36 et TAAQOL) similaires à la population de référence. Ces patientes avaient été
traitées par hormone de croissance, avaient eu une puberté induite à un âge moyen
de 12,9 ± 1,1 ans et étaient âgées de 19,6 ± 3 ans.
 Qualité de vie et aspects psychosociaux chez les jeunes femmes… 153

Évaluations de la dépression et de l’anxiété

Les études, dont certaines sont anciennes et présentent des biais de recrutement,
restent controversées concernant la dépression et l’anxiété : certaines retrouvent
des scores de dépression hauts (5, 6) et d’autres bas (7). Van Pareren, en 2005, a
rapporté, chez 50 femmes ayant un syndrome de Turner, âgées de 18,8 ± 3 ans et
ayant été traitées par l’hormone de croissance, des scores de dépression compa-
rables à ceux des témoins (8). Dans l’étude StaTur, les troubles psychiatriques
mineurs telle l’anxiété et la dépression ont été identifiés par le score détresse
psychologique General Health Questionnaire 12 (GHQ-12). La proportion de
sujets ayant de tels troubles était plus faible chez les femmes ayant un syndrome
de Turner (24 %) que dans la population générale (31 %) (2).

Échelles d’estime de soi

Dans les différentes études, l’estime de soi est retrouvée plus basse chez les
femmes ayant un syndrome de Turner par rapport à la population générale
(9, 10). Dans la cohorte StaTur, les femmes ayant un syndrome de Turner ont
un score d’estime de soi (Coopersmith Self-Esteem Inventory – SEI) (11) plus
bas que celles de la population générale (tableau I). Les mêmes conclusions
sont retrouvées en utilisant un autre score : Harter Self perception profile chez
50 femmes avec syndrome de Turner en Hollande (8).

Tableau I – Estime de soi des femmes ayant un syndrome de Turner qui ont participé à
l’étude STATUR (1). L’évaluation a été faite grâce au score SEI (Coopersmith Self-Esteem
Inventory) (11) et les résultats sont exprimés en déviations standard.

Dimensions de SEI Scores SEI

Général – 1,3 ± 1,5 DS*

Familial – 0,3 ± 1,1 DS*

Social – 0,8 ± 1,4 DS*

Travail – 0,3 ± 1,3 DS*

Global – 1,1 ± 1,5 DS*

*p < 0,01 en comparaison aux valeurs de référence.

En conclusion, les études récentes, chez les jeunes femmes ayant un syndrome
de Turner qui ont été prises en charge par des endocrinologues pédiatres et ont
été traitées par hormone de croissance et œstroprogestatifs, montrent que les
scores de qualité de vie sont identiques, mais que les scores d’estime de soi sont
plus bas que la population générale.
154 Le syndrome de Turner

Quels sont les déterminants de la qualité de vie ?

Pour étudier l’influence de diverses variables sur les scores de qualité de vie, des
modèles d’analyse uni- et multivariées sont, en général utilisés.

Pathologies ORL et cardiaques

Quelle est l’influence des pathologies ORL et cardiaques sur la qualité de vie
des femmes ayant un syndrome de Turner ? L’importance des problèmes ORL
(perte d’audition, otites à répétition) sur la qualité de vie a été mise en évidence
dans l’étude StaTur ; en effet, à 22 ans en moyenne, 26 % des femmes (149/568)
présentaient une atteinte otologique, associée à une diminution significative de
la qualité de vie et de l’estime de soi (1, 2). Dans cette même étude, l’existence
d’une cardiopathie (12 % des patientes) entraînait également une diminution
des scores de qualité de vie (1, 2).

Puberté, sexualité et fertilité

Le syndrome de Turner a un retentissement sur la puberté, la sexualité et
la fertilité. Leurs impacts sur la qualité de vie doivent être pris en compte
pour améliorer la prise en charge de l’induction pubertaire et de l’infertilité
(procréation médicale assistée entre autres). On sait que les femmes ayant un
syndrome de Turner vivent moins en couple, se marient moins, ont des rela-
tions sexuelles plus tardives que la population du même âge (9, 12). Le fait
de ne pas avoir d’expérience sexuelle est associé à une diminution des scores
d’estime de soi et d’adaptation sociale chez les femmes ayant un syndrome
de Turner (1, 13) (tableau II). Or, l’âge de la première expérience sexuelle
est lié à l’âge d’induction de la puberté (1) (fig. 2). Il est donc recommandé
d’induire la puberté à un âge physiologique. De plus, le fait de commencer
le traitement hormonal de la puberté après cet âge n’entraîne pas de gain de
taille. Pour Ross (14), le fait de débuter un traitement œstrogénique plus tôt
serait bénéfique sur certains tests concernant les facultés d’intégration visuos-
patiales, de perception visuelle et de temps de reconnaissance de visages, mais
ces dernières données restent à confirmer par des études complémentaires.
Les problèmes d’infertilité dus à l’insuffisance ovarienne semblent aussi
être un facteur déterminant de l’estime de soi et contribuent au dysfonction-
nement social. En effet, Schmidt et al. (10), suggère, dans une étude observa-
tionnelle, que, chez 100 femmes ayant un syndrome de Turner, les scores de
timidité, d’anxiété, et d’estime de soi (Rosenberg’s Self Esteem Scale) sont iden-
tiques à ceux de 100 femmes ayant une insuffisance ovarienne prématurée, et
inférieurs à ceux des femmes fertiles du même âge. Ces mêmes femmes ont
 Qualité de vie et aspects psychosociaux chez les jeunes femmes… 155

Tableau II – Expérience sexuelle, estime de soi et adaptation sociale chez 568 femmes âgées
de 22 ans en moyenne dans l’étude StaTur (1).
Concernant le questionnaire d’adaptation sociale utilisé SAS-SR (Social Adjustment Scale
Self-Report), plus ce score est haut, moins l’adaptation sociale est bonne.

Score d’estime de soi Score d’adaptation sociale

n (%)
(SEI) global [0-50] (SAS-SR) global [0-5]
Mariée
42 (8 %) 2,9 ± 1,4 – 0,22 ± 0,06**
Expérience sexuelle
172 (30 %) 2,7 ± 0,9** – 0,22 ± 0,04**
Est déjà « sortie
avec quelqu’un » 165 (29 %) 0,8 ± 0,9* – 0,18 ± 0,04**

Pas d’expérience
187 (33 %) 0 0

p < 0,05 ; **p < 0,01. Les résultats sont exprimés en valeurs absolues par rapport à une caté-
gorie de référence située à 0. Les résultats correspondent à un modèle de régression multiple
expliquant chaque valeur.
Probabilité sans rapport sexuel

Âge (années)

Fig. 2 – Âge de la première expérience sexuelle et âge de début de la puberté chez les femmes
ayant un syndrome de Turner dans la cohorte StaTur (1).
Il s’agit de courbes de survie actuarielle de type Kaplan-Meier. La proportion de femmes qui
n’ont pas encore eu de rapports sexuels est représentée. Les participantes sont divisées, en
fonction de l’âge d’initiation de la puberté, défini par l’apparition d’un stade S2 ou par le
début d’un traitement œstrogénique.
Proportion de femmes sans expérience sexuelle à l’âge de 20 ans en France dans la
population générale. 30 % des femmes ayant un syndrome de Turner ont eu des rapports
sexuels à l’âge de 20 ans contre 85 % de la population française du même âge.
Âge au début de la puberté (S2) >14,5 ans.
Âge au début de la puberté (S2) ≤14,5 ans.
156 Le syndrome de Turner

rapporté, dans le cadre d’entretiens standardisés avec réponses ouvertes, que

le problème de santé le moins bien vécu était l’insuffisance ovarienne (15).
En conclusion, le fait d’induire la puberté à un âge physiologique permet
d’optimiser l’estime de soi, l’adaptation sociale et le début de la sexualité. Les
problèmes de fertilité ont un retentissement sur l’estime de soi qui ne doit pas
être négligé.

Influence de la taille
Y a-t-il un lien entre la taille et la qualité de vie chez les jeunes femmes qui
ont été traitées par hormone de croissance ? Il n’y a pas de lien clair entre la
taille à l’âge adulte et la qualité de vie. En effet, la taille n’est pas associée à la
qualité de vie, à l’estime de soi ni à l’adaptation sociale dans l’étude StaTur pour
laquelle les femmes, âgées de 22 ans en moyenne, ont été traitées par hormone
de croissance et ont eu un gain moyen de 8,9 cm correspondant à une taille
adulte de 150,9 ± 5,6 cm (2). Un résultat similaire a été retrouvé dans la seule
étude randomisée contrôlée jusqu’à la taille finale (16) qui a comparé, à un âge
moyen de 20 ans, 12 femmes ayant un syndrome de Turner non traitées par
hormone de croissance (taille : 143,7 ± 6,1 cm) et 21 personnes traitées (148,9
± 5,7 cm) : les scores de qualité de vie liée à la santé (SF-36) étaient similaires
dans les deux groupes et non liés à la taille. Un point important qui est ressorti
de l’analyse est qu’une attente excessive vis-à-vis du traitement par l’hormone
de croissance était associée à une diminution de la qualité de vie.
En conclusion, la taille n’a pas d’influence détectable sur les scores de qualité
de vie chez les femmes atteintes de syndrome de Turner et traitées par hormone
de croissance.

Influence du poids
Il existe aussi d’autres facteurs, non spécifiques aux femmes ayant un syndrome
de Turner tel l’association entre un IMC élevé (> 25 kg/m2) et une estime de
soi plus basse.
 Qualité de vie et aspects psychosociaux chez les jeunes femmes… 157

Capacités cognitives et apprentissage

La majorité des femmes ayant un syndrome de Turner ont une intelligence

globale identique à celle de la population générale. Par contre, les femmes
ayant un petit chromosome X en anneau ont une fréquence de retard mental
augmentée. Dans environ 70 % des cas, les femmes ayant un syndrome de
Turner ont des difficultés sélectives concernant les capacités non verbales telles
des difficultés en mathématiques, de représentation et de repères dans l’es-
pace et des difficultés concernant la motricité fine responsable de maladresse.
Des troubles de l’attention associés à une hyperactivité peuvent être présents
(24 % des cas) (17). Il peut y avoir un risque accru d’immaturité. Les capacités
verbales sont en moyenne normales, et de nombreuses adultes ont un niveau
d’étude universitaire.

Glossaire
Estime de soi : rapport entre ce que je suis (Moi) et ce que je voudrais être (idéal du
Moi).
Anxiété : état d’alerte, de tension psychologique et somatique en rapport avec un
sentiment désagréable de peur, d’inquiétude, le plus souvent sans objet.
Dépression : lassitude importante, dépréciation de soi, pessimisme, perturbation des
rapports psychoaffectifs.
Adaptation sociale : mécanismes par lesquels un individu se rend apte à appartenir
à un groupe.

Conclusion

Les femmes ayant un syndrome de Turner traitées par hormone de croissance

et œstroprogestatifs substitutifs ont, en moyenne, une qualité de vie identique à
celle des femmes du même âge, mais une estime de soi diminuée.
Les problèmes ORL sont un déterminant important de la qualité de vie et de
l’estime de soi, dont l’impact avait tendance à être sous-estimé. Il faut donc les
dépister et les traiter tôt et efficacement.
Les malformations cardiaques ont également un impact important sur la
qualité de vie, qui doit être corrigé, dans la mesure du possible.
La taille, quant à elle, n’a pas d’influence détectable sur les scores de qualité
de vie chez les femmes traitées par hormone de croissance. À noter que ce
résultat contraste avec une impression subjective des patientes qui valorisent
en moyenne positivement le gain de taille induit par l’hormone de croissance
sur leur vécu psychosocial. Les raisons de cette discordance restent à préciser
158 Le syndrome de Turner

et peuvent provenir schématiquement soit de l’incapacité des outils utilisés à

détecter des différences relevant de la qualité de vie, soit d’un effet de renfor-
cement des patientes vis-à-vis de leur expérience de traitement qui n’est pas
corrélé à l’évaluation objective.
Un début tardif de la puberté induite par les œstrogènes est associé à une
diminution des scores d’estime de soi, d’adaptation sociale et à un début de la
sexualité plus tardif chez les femmes ayant un syndrome de Turner.
Les problèmes de fertilité ont un retentissement sur l’estime de soi.
La majorité des femmes avec un syndrome de Turner ont une intelligence
globale identique à la population générale.
Dans environ 70 % des cas, les femmes ayant un syndrome de Turner ont des
difficultés en mathématiques, de représentation et repères dans l’espace et des diffi-
cultés concernant la motricité fine.

Propositions pratiques (18, 19)

– Dépister et traiter tôt les problèmes ORL et cardiaques.
– Remettre l’importance de la taille en perspective et insister sur une
évaluation réaliste des effets du traitement (environ 1 à 1,5 cm de taille
adulte par année de traitement) en évitant toute attente irréaliste qui
risque de générer à terme déceptions et diminution de la qualité de vie
ressentie.
– Induire le développement des caractères sexuels secondaires vers 12-
13 ans en cas d’absence de puberté spontanée par des œstrogènes, initia-
lement à faible dose.
– Informer les parents des possibles difficultés en mathématiques, dans
la représentation dans l’espace et dans le domaine de la motricité fine.
Informer du risque de troubles cognitifs en cas de chromosome X en
anneau.
– Dépister les troubles neurocognitifs par des tests psychométriques
(vers 4-5 ans ou avant en cas de signes d’appel, ou lors du diagnostic
quel que soit l’âge de l’enfant) selon la clinique, avec réévaluation selon
les symptômes. Organiser une prise en charge adaptée en cas de troubles
neurocognitifs.
– Effectuer une évaluation psychologique régulière avec prise en charge
adaptée si nécessaire.
– Rechercher des difficultés d’insertion socioprofessionnelle à l’âge
adulte. Proposer l’aide d’une assistante sociale, ou d’autres formes d’aide
personnalisée.
– Informer sur l’existence d’associations de patientes.
 Qualité de vie et aspects psychosociaux chez les jeunes femmes… 159

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19. Protocole National de Diagnostic et de Soins sur le syndrome de Turner, HAS, 2008
Syndrome de Turner
et pathologies auto-immunes
D. Samara-Boustani, D. Zenaty, E. Thibaud,
G. Pinto et M. Polak

Mots clés : Syndrome de Turner ; Auto-immunité ; Thyroïdite ; Hypothyroïdie ;

Maladie cœliaque ; Diabète

Certaines pathologies auto-immunes sont plus fréquemment retrouvées dans

le syndrome de Turner : thyroïdite auto-immune, maladie cœliaque, maladies
inflammatoires digestives, diabète de type 1, atteinte hépatique.

Pathologie thyroïdienne

La fréquence des thyroïdites auto-immunes avec ou sans hypothyroïdie est

augmentée dans le syndrome de Turner (1, 2). Leur incidence augmente avec
l’âge. Chez l’enfant, l’hypothyroïdie est rare avant l’âge de 4 ans et est retrouvée
dans 5 à 24 % des cas selon les séries (2-5). Sa prévalence augmente après
l’âge de 13 ans pour atteindre un pic dans la 3e décennie (6). Chez l’adulte, la
fréquence de l’hypothyroïdie, le plus souvent infraclinique, est de 30 à 40 %.
Dans l’étude d’Ivarsson et al. incluant 89 patientes âgées en moyenne de 10 ans
(3 à 16 ans) et 199 jeunes filles contrôles, 52 % des patientes ont des anticorps
positifs contre 17 % dans le groupe contrôle. Parmi les 84 patientes âgées en
moyenne de 10 ans (0,5 ans à 19 ans) incluses dans l’étude de Livadas et al.
24 % ont une hypothyroïdie et 42 % des anticorps. Cette étude longitudinale a
permis de constater que dans cette cohorte, l’atteinte thyroïdienne ne survient
qu’après l’âge de 8 ans (2). Dans l’étude de Elsheikh et al. sur 145 patientes
âgées en moyenne de 26 ans (16 à 52 ans), 41 % d’entre elles ont des anticorps
antithyroïdiens positifs (antithyroglobuline et/ou antiperoxydase) et 15 % une
hypothyroïdie (3). El Mansoury et son équipe retrouvent les mêmes résultats
soit une hypothyroïdie chez 16 % des 91 patientes incluses (âge moyen 37 ans)
et la présence d’anticorps positifs chez 43 % (1). Cette étude réalisée avec un
162 Le syndrome de Turner

groupe contrôle de femmes de même âge (n = 228) confirme la fréquence plus

importante de la pathologie auto-immune dans le syndrome de Turner puisque
2 % des femmes de la population générale ont une hypothyroïdie et 22 % des
anticorps positifs. Le suivi de cette cohorte pendant 5 ans a permis d’établir une
incidence annuelle de l’hypothyroïdie de 3,2 %.
La fréquence de l’hypothyroïdie semble plus élevée en présence d’un isochro-
mosome Xq (3-8). Bien que l’hypothyroïdie biologique soit habituellement
associée à la positivité des anticorps antithyréoperoxydase (TPO), la spécificité
et la sensibilité de ce marqueur à prédire la survenue d’une hypothyroïdie sont
faibles.
L’hyperthyroïdie est plus rarement rapportée dans le syndrome de Turner
(2,4 %) (2).
La fonction thyroïdienne chez les patientes ayant un syndrome de Turner
doit être donc régulièrement surveillée par un dosage de T4l et TSH plasma-
tique et recherche d’anticorps anti-TPO à partir de l’âge de 4 ans, avec une
surveillance tous les 1 à 2 ans en cas de négativité des anticorps. Si les anticorps
anti-TPO sont positifs, le risque d’hypothyroïdie est accru et une surveillance
annuelle de T4l et TSH est recommandée. En cas d’hypothyroïdie biologique,
un traitement substitutif par L-thyroxine est indiqué. En cas de positivité des
anticorps anti-TPO, il est inutile de les contrôler.

Intolérance glucidique et diabète

Les études sur la tolérance glucidique (9-13) ont montré que les risques d’in-
tolérance au glucose et de diabète sont augmentés, indépendamment du traite-
ment par hormone de croissance (GH) ou par œstrogènes. Le diabète de type
2 est deux à quatre fois plus fréquent dans le syndrome de Turner comparati-
vement à la population générale et se développe chez le jeune adulte (14, 15).
L’intolérance au glucose est encore plus fréquente et apparaît avant tout trai-
tement hormonal substitutif, possiblement dans l’enfance. Elle ne semble pas
liée au caryotype. Les études ont montré un défaut précoce du métabolisme
du glucose associant une diminution de la sensibilité à l’insuline et une hype-
rinsulinémie, indépendamment de l’indice de masse corporelle. Cependant
l’obésité, complication fréquente dans le syndrome de Turner, aggrave cette
insulinorésistance. Le traitement par GH peut également majorer l’hyperinsu-
linémie, mais cet effet est en général réversible 6 à 12 mois après l’arrêt du
traitement (15, 16). Cicognani et al. ont montré une prévalence d’intolérance
au glucose de plus de 34 % chez des jeunes filles ayant un syndrome de Turner
(17). Wilson et al. rapportent également une augmentation des valeurs glycé-
miques durant l’hyperglycémie provoquée par voie orale comparativement au
groupe contrôle avec une prévalence de 15 % d’intolérance au glucose dans la
cohorte de patientes (18). L’étude de Choi et al. a montré une prévalence de
 Syndrome de Turner et pathologies auto-immunes 163

18 % d’intolérance au glucose et de 2 % de diabète de type 2 parmi une cohorte

de 103 patientes âgées de 15 ans (19).
Gravholt et son équipe (14) retrouvent un risque de diabète de type 1 multi-
plié par 11, résultat non confirmé pas les autres équipes. Il se pourrait que cette
fréquence ait été majorée par le nombre de cas de diabète de type 2, nécessitant
une insulinothérapie. En outre, une augmentation de l’auto-immunité antipan-
créatique n’est pas prouvée dans le syndrome de Turner.
En dehors du traitement par GH, il est souhaitable de surveiller la glycémie
à jeun et l’HbA1c à partir de l’âge de 10 ans. Une hyperglycémie provoquée par
voie orale (HGPO) pourra être réalisée en cas d’élévation de la glycémie à jeun
ou de l’HbA1c, ou en cas de facteurs de risque de diabète (obésité, histoire fami-
liale). Il est recommandé de réaliser une HGPO avant le traitement par GH.
En cas d’intolérance glucidique ou de diabète, une prise en charge adaptée
est souhaitable car, comme dans la population générale à l’âge adulte, l’hyper-
glycémie est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et représente une part
importante de la morbidité du syndrome de Turner (20).

Maladie cœliaque et autres pathologies digestives

Le syndrome de Turner s’associe à un risque accru de maladie cœliaque dont

la prévalence varie, selon les séries, entre 2 et 8 % chez l’enfant et l’adulte (21).
L’étude de Bonamico et al. sur une cohorte importante de 389 patientes (âges
de 7 à 38 ans) retrouve une incidence de la maladie cœliaque de 6,4 %. Les
patientes atteintes ont entre 8 et 36 ans (17 ans en moyenne). L’association à
d’autres pathologies auto-immunes est plus fréquente avec l’âge (32 % avant
15 ans, 55 % après 15 ans) et que dans la population générale (14 %). Plusieurs
études ont montré la supériorité du dosage des immunoglobulines A (IgA)
anti-endomysium (22). Depuis quelques années, la recherche d’IgA antitrans-
glutaminase (principal autoantigène endomysial) isolée ou couplée à celle des
anti-endomysium est la méthode de référence pour le dépistage de la maladie
cœliaque (23).
En cas de négativité des anticorps avec forte suspicion clinique de maladie
cœliaque, on éliminera un éventuel déficit en IgA associé par un dosage pondéral
des immunoglobulines.
Les symptômes évocateurs de maladie cœliaque (diarrhée chronique, pâleur,
ballonnement abdominal, cheveux fins cassants, stagnation des acquisitions
psychomotrices, etc.) sont retrouvés dans environ 40 % des cas. Cependant,
l’existence dans près d’un quart des cas de formes asymptomatiques impose
de pratiquer un dépistage systématique par dosage des Ac antitransglutaminase
(IgA) lors du diagnostic de syndrome de Turner à partir de l’âge de 4 ans, avec
contrôle tous les 2 ans en l’absence de signes évocateurs. En cas de positivité des
164 Le syndrome de Turner

anticorps, une fibroscopie avec biopsies duodénales sera réalisée pour confirmer
le diagnostic.
Les maladies inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite)
sont également plus fréquentes dans le syndrome de Turner que dans la popu-
lation générale (3 % et 150 à 250/100 000 personnes, respectivement). La symp-
tomatologie semble précoce, commençant vers l’âge de 16 ans en moyenne. Ces
atteintes digestives sont le plus souvent sévères ; une colectomie est nécessaire
dans 40 % des cas rapportés et les complications à type de fistule ou de sepsis
sont assez fréquentes. L’origine de ces affections digestives n’est pas connue et
le rôle d’un dysfonctionnement immunologique est discuté. La présence d’un
isochromosome X augmente le risque de développer une maladie inflamma-
toire digestive (52 % des patientes) (15).

Hépatite auto-immune

Une cytolyse hépatique, le plus souvent asymptomatique, est fréquemment

observée chez 20 à 80 % des adultes, la fréquence de ces anomalies augmentant
avec l’âge. Dans une série pédiatrique, une élévation des enzymes hépatiques a
été observée dans 20 % des cas à un âge moyen de 12,7 ans (24).
L’atteinte hépatique associée au syndrome de Turner est souvent très peu
évolutive, mais des rares cas de cirrhose hépatique et d’hypertension portale
ont été décrits (25). L’origine auto-immune de l’atteinte hépatique est rare
(2 patientes sur 14 avec un bilan hépatique anormal dans la série de Salerno).
Les anomalies hépatiques observées correspondent soit le plus souvent à des
lésions hépatiques non spécifiques du syndrome de Turner (stéatose, stéato-
hépatite ou stéatofibrose non alcooliques) secondaires à la surcharge pondérale
ou au syndrome d’insulinorésistance, soit, plus rarement, à des lésions de sclé-
rose hépato-portale dénommée également hyperplasie nodulaire régénérative,
pouvant conduire exceptionnellement à un risque d’hypertension portale avec
risque de rupture de varices œsophagiennes qui reste rare aussi bien à l’âge
pédiatrique qu’à l’âge adulte.
 Syndrome de Turner et pathologies auto-immunes 165

Synthèse
Fréquence Conduite à tenir
Hypothyroïdie : 15 à 25 % – Après 4 ans : dosages des anticorps
(++ > 30 ans) et T4, TSH/1 à 2 ans
Thyroïdites Anticorps (TPO, thyroglobuline) – Si anticorps positifs : T4, TSH/1 an
positifs : 40 à 50 % – Traitement substitutif en cas
Hyperthyroïdie 2,5 % d’hypothyroïdie
– Après 4 ans : anticorps
antitransglutaminase et anti-
2à8%
Maladie endomysium sur 2 ans (en absence de
Symptomatique dans 40 %
cœliaque signes)
des cas
– Fibroscopie avec biopsie en cas d’Ac
positifs
– Après 10 ans : glycémie à jeun et
Intolérance Intolérance glucidique : 15 à 30 %
HbA1c/1 à 2 ans
glucidique Diabète de type 2 : 2 %
– HGPO si glycémie et/ou HbA1c
et diabète Diabète de type 1 très rare
augmentées, si traitement par GH

Références

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Syndrome de Turner à l’âge adulte
S. Salenave, B. Donadille, A. Rouxel,
P. Touraine, S. Christin-Maitre et P. Chanson

Mots clés : Syndrome de Turner ; Insuffisance ovarienne ; Caryotype ; Dissection

aortique ; Traitement hormonal

Si la prise en charge des patientes est bien codifiée au moment de l’enfance et

de l’adolescence, sous la responsabilité des endocrinologues pédiatres, le suivi à
l’âge adulte (lorsqu’il a lieu !) apparaît beaucoup plus éclaté. La transition des
services de pédiatrie vers les services d’adultes ou vers les praticiens spécialisés
est délicate et le suivi des pathologies associées devient souvent aléatoire à l’âge
adulte. Pour preuve, une enquête française auprès de jeunes femmes Turner
révèle que 20 % d’entre elles sont suivies exclusivement par un généraliste, les
autres étant suivies par un gynécologue, un endocrinologue, voire encore par
un endocrinologue pédiatre. La création récente d’un Centre de référence des
maladies endocriniennes rares de la croissance (dont le syndrome de Turner)
nous a amenés à réfléchir à des propositions spécifiques destinées à améliorer la
prise en charge de ces patientes et à rédiger, sous l’égide de l’HAS, des recom-
mandations qui viennent d’être publiées (www.has-sante.fr). Plusieurs revues
de la littérature ont fait le point récemment sur les problèmes posés par le
syndrome de Turner (ST) à l’âge adulte (1-5).

Épidémiologie (1, 6, 7)

Mortalité
La mortalité des patientes atteintes de ST survient à un âge inférieur à celui
de la population générale. Elle est essentiellement d’origine cardio-circulatoire.
La réduction de l’espérance de vie serait d’une dizaine d’années. Ces chiffres
devraient être revus à la baisse, depuis que la pathologie cardiovasculaire est
mieux dépistée et traitée.
168 Le syndrome de Turner

Incidence des cancers (Tableau I)

L’incidence des cancers du sein, de l’endomètre, des ovaires ne semble pas plus
élevée. En revanche, le risque de cancer du côlon serait multiplié par 5 à 7. Une
grande étude anglaise longitudinale sur une cohorte de 3 425 femmes avec un
syndrome de Turner, publiée en 2008, a montré un risque accru de gonadoblas-
tome, de méningiome et de tumeurs cérébrales de l’enfant et possiblement de
tumeurs de la vessie, de mélanome de cancer de l’utérus, mais une diminution
du risque de cancer du sein (7). En présence d’un faible niveau (inférieur à 5 %)
de matériel chromosomique Y (ce qui est habituel), le risque réel de gonado-
blastome semble très faible (8).

Tableau I – Propositions pratiques pour le dépistage des cancers.

– Étude de SRY (FISH, PCR) uniquement en cas de virilisation et/ou de la présence

d’un chromosome marqueur sur le caryotype.
– Gonadectomie préventive en présence de matériel provenant du chromosome Y.
Surveillance échographique régulière en cas de refus de gonadectomie.
– Le dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus doit être similaire à celui déjà
pratiqué dans la population féminine.
– La palpation de la thyroïde doit être effectuée à chaque consultation.
– Les patientes doivent être interrogées sur la présence de troubles digestifs, de
douleurs abdominales, sur la présence de sang dans les selles qui orienteront vers
une coloscopie diagnostique.
– Les patientes doivent être informées d’un possible risque de néoplasie colique.
– Une coloscopie de dépistage pourra être proposée après 45 ans.

Pathologies osseuses (6) (Tableau II)

Incidence
L’ostéoporose (dont certains pensent qu’elle n’est liée qu’au déficit chronique
en œstrogènes, alors que pour d’autres, elle pourrait être aussi en rapport avec
une anomalie osseuse, spécifique de la perte de matériel chromosomique X)
est 10 fois plus fréquente que dans la population générale du même âge.
Heureusement, les fractures, surtout métacarpiennes et fémorales, ne le sont
pas autant (RR = 2,16), mais le risque augmente avec l’âge.

Effets des traitements

La substitution hormonale œstrogénique doit être précoce. En effet, le contenu
minéral osseux du rachis lombaire est étroitement corrélé à la durée de l’œs-
trogénothérapie. L’effet du traitement préalable par GH sur la minéralisation
osseuse n’est pas clair.
 Syndrome de Turner à l’âge adulte 169

Tableau II – Propositions pratiques pour la prévention de l’ostéoporose.

– Une ostéodensitométrie avec mesure de la densité minérale osseuse (DMO) ajustée

à la taille est recommandée lors de la première consultation adulte puis tous les
5 ans en l’absence d’anomalies.
– Il faut prévoir un contrôle de la DMO plus rapproché en cas de diminution de la
DMO et la recherche de facteurs favorisants comme une mauvaise observance du
traitement œstrogénique, une consommation d’alcool ou de tabac, une maladie
cœliaque, une carence en vitamine D. Le traitement hormonal doit être réévalué,
une supplémentation par calcium 1 g/24 h et vitamine D 800 UI/j est nécessaire en
cas d’apports insuffisants.
– Il faut expliquer l’importance de la poursuite du traitement hormonal substitutif
au moins jusqu’à l’âge physiologique de la ménopause (50 ans) pour prévenir le
risque d’ostéoporose.
– Une consultation spécialisée est souhaitable en cas d’ostéoporose pour prise en
charge thérapeutique et suivi adaptés.
– La pratique régulière d’une activité physique est souhaitable.

Pathologies auto-immunes, en particulier thyroïdiennes

et digestives (Tableau III)

Pathologies thyroïdiennes (6, 9)

Les pathologies auto-immunes de la thyroïde sont sept fois plus fréquentes
que dans la population générale. La prévalence d’une thyroïdite auto-immune
(titres élevés d’anticorps antithyroglobuline ou antithyropéroxydase) est de 30-
40 % et augmente avec l’âge. L’hypothyroïdie, le plus souvent minime, infracli-
nique, est présente chez la même proportion de patientes adultes atteintes d’un
syndrome de Turner.

Pathologies digestives
Maladie cœliaque (10)

L’incidence de la maladie cœliaque varie de 2 à 8 % selon les séries, et, d’après

une étude récente, l’atrophie villositaire était totale dans 60 % des cas. La
maladie était asymptomatique 1 fois sur 3, faisant discuter l’intérêt d’un dépis-
tage systématique, même à l’âge adulte.

Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique (6)

Le risque de pathologies coliques inflammatoires serait le double de celui de la

population générale. Les signes (épisodes de diarrhées inexpliquées ou d’hé-
morragies digestives) apparaissent en moyenne à l’âge de 16 ans.
170 Le syndrome de Turner

Tableau III – Propositions pratiques concernant les pathologies auto-immunes, thyroï-

diennes et digestives.

– Recherche, à l’interrogatoire et à l’examen clinique, de signes

évocateurs de maladie cœliaque.
– Dépistage par dosage d’anticorps antitransglutaminase lors
Maladie cœliaque de la première consultation adulte, puis régulièrement tous
les 2-3 ans.
– Fibroscopie avec biopsie duodénale en cas de positivité des
anticorps, puis avis spécialisé.

– Dosages TSH, T4 libre et anticorps anti-TPO lors de la première

consultation adulte puis tous les 1 à 2 ans en cas de négativité des
anticorps anti-TPO. En cas de positivité des anticorps anti-TPO,
Thyroïde contrôler le dosage de TSH, T4 libre tous les ans.
– Le contrôle ultérieur des anticorps antithyroïdiens est inutile en
cas de positivité.
– Échographie thyroïdienne en cas de palpation d’un nodule.
– Traitement substitutif par L-thyroxine en cas d’hypothyroïdie
– Rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique des signes
Maladie de Crohn, évocateurs de maladies inflammatoires : Crohn ou rectocolite
rectocolite hémorragique (RCH)
– S’ils sont présents, proposer une recto-sigmoïdoscopie et une
coloscopie de dépistage puis une consultation spécialisée.

Pathologies hépatiques (1, 6, 11, 12) (Tableau IV)

Épidémiologie
La prévalence de la cirrhose serait 5 fois supérieure à celle de la population
générale. De simples anomalies biologiques hépatiques sont trouvées dans 20 à
80 % des cas, selon les études et l’âge des patientes.

Étiologies
Les causes habituelles d’hépatopathie chronique (alcool, virale) sont rares. Trois
autres types d’atteinte ont été décrits :
– des lésions de stéatose, stéatohépatite ou stéatofibrose non alcooliques,
fréquentes, secondaires à la surcharge pondérale ou au syndrome d’insulinoré-
sistance. Il s’agit le plus souvent de NASH (Non Alcoolic Steatosis Hepatitis) ;
– des anomalies de l’architecture hépatique, plus rares, peut-être secondaires
à des anomalies de la microcirculation hépatique : hyperplasies nodulaires
régénératives (HNR), hyperplasies nodulaires focales (HNF) ou plus rarement
cirrhoses. Il existe alors un risque d’hypertension portale (HTP) ;
 Syndrome de Turner à l’âge adulte 171

– des lésions biliaires à type de cholangite sclérosante, fréquentes, justifiant

alors la prescription d’acide ursodésoxycholique.

Effet du traitement substitutif par œstrogènes

Il a longtemps été incriminé dans la survenue des anomalies du bilan hépa-
tique. En fait, ces anomalies préexistent au traitement et persistent après son
arrêt. Le traitement substitutif œstrogénique ne doit donc pas être interrompu
en cas d’anomalies hépatiques. L’augmentation des doses d’œstrogènes, quels
que soient le type de molécules et la voie d’administration, pourrait même
améliorer la biologie hépatique. Mauras et al. ont montré que ni les œstrogènes
administrés par voie transdermique, ni les œstrogènes par voie orale n’ont un
impact métabolique négatif chez des patientes ayant un syndrome de Turner,
traitées par GH (13).

Tableau IV – Propositions pratiques sur le plan hépatique.

– Bilan hépatique (ASAT, ALAT, gGT et phosphatases alcalines) lors de la première

consultation adulte et, en l’absence d’anomalie, contrôle tous les 1 à 2 ans.
– En cas d’anomalies du bilan hépatique (valeurs supérieures à la normale), éliminer
une hépatosplénomégalie associée, et contrôler le bilan 6 à 12 mois plus tard.
– En cas de persistance des anomalies biologiques, d’hépatosplénomégalie, ou de
signes d’hypertension portale, réaliser une échographie hépatobiliaire et adresser
la patiente en consultation spécialisée.
– En présence d’anomalies, l’arrêt du traitement substitutif par les œstrogènes n’est
pas indiqué.
– En présence d’un syndrome métabolique associé, mise en place de mesures hygiéno-
diététiques avec encouragement à l’activité physique, optimisation du traitement
d’un éventuel diabète et/ou d’une dyslipidémie.

Anomalies ORL du syndrome de Turner (Tableau V)

Elles sont de deux types : la surdité et le syndrome obstructif d’apnées du

sommeil (SAS).

Anomalies auditives (2, 14)

Atteinte multiple

Les atteintes sont multiples. Elles peuvent, en effet, se situer à trois niveaux de
l’oreille. Au niveau de l’oreille externe, des anomalies de forme et/ou de posi-
tion du pavillon (avec un potentiel retentissement esthétique) peuvent être
172 Le syndrome de Turner

notées, de même que des anomalies du conduit auditif externe qui favorisent les
bouchons de cérumen et/ou la survenue d’otites externes. Au niveau de l’oreille
moyenne, des otites moyennes à répétition et/ou chroniques sont possibles, liées
à des anomalies craniofaciales pouvant être à l’origine de perforation tympa-
nique, de surdité de transmission ou mixte, voire favorisant ou aggravant une
surdité de perception. Pour l’oreille interne, une surdité de perception précoce
est fréquente. L’atteinte auditive peut sévèrement contribuer à l’isolement social
de ces patientes.

Prévalence et mécanismes

La perte auditive, objectivée à l’audiogramme, touche 70 à 90 % des patientes.

L’hypoacousie de perception est précoce et s’aggrave avec l’âge. L’atteinte mixte
(hypoacousie de perception et de transmission) est plus rare (8 %). Les anté-
cédents d’otite moyenne dans l’enfance ou l’adolescence sont notés chez 60 à
80 % des patientes. Le port d’une prothèse auditive est souvent nécessaire. La
cause exacte de la surdité reste inconnue (perte des cellules ciliaires externes par
dégénérescence d’une zone particulière de la cochlée ?). Le rôle des œstrogènes
dans la pathogénie n’est pas encore établi. En revanche, le traitement substitutif
par œstrogènes ou GH ne semble pas influencer la perte auditive chez l’adulte.

Syndrome d’apnées du sommeil (SAS)

Des anomalies maxillo-pharyngées peuvent favoriser un SAS de type obstructif,
à l’origine de troubles du sommeil entraînant une asthénie diurne respon-
sable de troubles psychosociaux, mais surtout d’une augmentation du risque
cardiovasculaire (HTA, maladie thromboembolique). Le SAS devra être traité,
selon les cas, par ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP),
prothèse d’avancée mandibulaire ou chirurgie maxillo-faciale. Ce sujet reste à
ce jour encore mal documenté, mais doit faire l’objet d’une prise en charge
thérapeutique spécifique.

Tableau V – Propositions pratiques pour le dépistage des troubles ORL.

– À l’interrogatoire, recherche d’antécédents d’otite, pose de yo-yo, tympanoplastie.

– Consultation spécialisée en ORL et réalisation d’un audiogramme lors de la
première consultation adulte puis tous les 2 à 3 ans.
– Devant des signes évocateurs, un syndrome d’apnée du sommeil sera à rechercher
par une polysomnographie.
 Syndrome de Turner à l’âge adulte 173

Pathologie cardiaque et vasculaire (1, 15-19) (Tableau VI)

Lésions cardiaques et artérielles
Les pathologies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité du
syndrome de Turner, avec, en premier lieu, la dissection aortique, responsable
de 2 à 8 % des décès. Un quart des patientes adultes avec un syndrome de Turner
ont au moins une malformation cardiovasculaire congénitale.
La lésion la plus fréquente est la bicuspidie aortique (14 à 34 % contre
< 2 % dans la population générale). La deuxième malformation vasculaire est
la coarctation aortique (4 à 14 %). La troisième lésion est une dilatation de
l’aorte proximale qui peut se compliquer d’un anévrisme ou d’une dissection.
La dissection aortique est une cause non rare (20 à 30 %) de mortalité préma-
turée chez ces patientes, mais son incidence exacte est inconnue. Les facteurs
de risque de survenue d’anévrisme et de dissection sont l’hypertension arté-
rielle, la bicuspidie ou coarctation aortique. Aucun rôle délétère de l’hormone
de croissance sur la compliance aortique et l’évolution du diamètre aortique n’a
été établi dans la littérature. Les données récentes sont même rassurantes.
Les malformations cardiovasculaires sont occultes une fois sur deux selon
une étude prospective en angiographie IRM. Dans la moitié des cas, il s’agissait
d’une élongation du segment transverse de l’arc aortique, dans 12 % des cas de
coarctations asymptomatiques.
La physiopathologie de ces lésions artérielles n’est pas connue, on s’interroge
sur une pathologie de la média artérielle expliquant non seulement l’incidence
accrue de dissection aortique, mais aussi peut-être une dysplasie fibromuscu-
laire et la survenue d’accidents vasculaires cérébraux par lésions des gros vais-
seaux à destinée cérébrale. Sur le plan histologique, on trouve, dans le tissu de
dissection aortique, une nécrose kystique de la média artérielle. Un lien avec le
lymphœdème fœtal a été également suggéré.
En outre, des anomalies électrocardiographiques (troubles de la conduction
ou de la repolarisation (déviation axiale droite, anomalies de l’onde T, conduc-
tion auriculo-ventriculaire accélérée, allongement du QT) ont été rapportées
dans le syndrome de Turner.

Échocardiographie ou IRM cardiaque ?

L’échographie est suffisante en première intention pour rechercher des malfor-
mations aortiques, d’éventuelles anomalies du retour veineux et pour dépister
des pathologies acquises aortiques (anévrisme, dilatation). L’IRM aortique est
recommandée en cas de doute ou de visualisation incomplète à l’échographie de
l’aorte dans son ensemble (hypoéchogénicité thoracique, problème technique),
d’antécédent de bicuspidie ou de coarctation aortique. Elle permettra de valider
la dimension mesurée en échographie d’une dilatation aortique évolutive, de
faire un contrôle dans le cadre d’un bilan préopératoire ou en cas de grossesse.
174 Le syndrome de Turner

Le diagnostic de dilatation aortique sera retenu lorsque le diamètre aortique

mesuré au-delà de la jonction sino-tubulaire est supérieur à celui de la jonction
sino-tubulaire et pour tout calibre supérieur à 2 DS au-dessus de la moyenne.
En l’absence d’étude prospective spécifique, il est difficile de définir un seuil de
calibre aortique à risque. Au vu des cas isolés rapportés de dissection aortique
dans la littérature, il semble cependant souhaitable de recourir à un avis médi-
cochirurgical spécialisé en cas de calibre aortique supérieur à 35 mm et/ou
supérieur à 25 mm/m2 de surface corporelle et en cas de progression de plus de
10 % par an du calibre aortique.

Facteurs de risque vasculaire

Intolérance au glucose, diabète, insulino-résistance (20, 21)

À l’âge adulte, l’intolérance au glucose est fréquente, trouvée chez 30 à 60 % des
patientes. Elle est probablement liée à une insulino-résistance, indépendante
de l’obésité. Les chiffres de prévalence du diabète sont discordants. Le risque
de diabète de type 2 serait multiplié par 4. Une insulinopénie relative associée
à une altération de la sécrétion d’insuline en réponse au glucose (anomalies du
pic précoce initial) a été observée, suggérant que l’haplo-insuffisance de gènes
inconnus sur le chromosome X serait responsable d’une dysfonction cellulai-
re b. Le traitement substitutif ne semble pas avoir d’effet délétère.

Lipides (21)
Selon certains auteurs, un tiers à la moitié des patientes adultes auraient une
hypercholestérolémie > 2 g/L, mais sans modifications du high density lipopro-
tein cholestérol (HDL-c). En revanche, l’hypertriglycéridémie ne semble pas plus
fréquente. L’hypercholestérolémie trouvée chez certaines patientes peut être le
témoin d’une hypothyroïdie, même minime.
Le traitement substitutif par 17 b estradiol (oral ou transcutané) associé à la
noréthistérone semble diminuer les concentrations d’ApoA1, de HDL-choles-
térol, mais aussi de Lp(a) qui a été décrite comme étant plus élevée chez les
femmes avec un ST.

Surpoids, composition corporelle (1, 4, 22)

L’index de masse corporelle (IMC) moyen est supérieur à celui d’une popu-
lation témoin appariée. L’excès de masse grasse serait surtout abdominal. Le
contenu lipidique hépatique, évalué par IRM serait augmenté. À l’inverse,
 Syndrome de Turner à l’âge adulte 175

d’autres études utilisant l’impédancemétrie montrent que l’augmentation de

la masse grasse semble très discrète alors que la diminution de la masse maigre
est plus nette, de même que celle du contenu total en eau. L’origine maternelle
du chromosome X influencerait la masse grasse abdominale et la masse grasse
viscérale et exposerait à un profil métabolique plus athérogène (triglycérides et
LDL-cholestérol supérieurs).

Hypertension artérielle (5, 6, 23)

L’hypertension artérielle est deux fois plus fréquente que dans la population
générale. En cas d’HTA, la recherche d’une coarctation aortique ou d’une
anomalie rénovasculaire est indispensable, mais l’HTA est essentielle dans la
grande majorité des cas.
L’effet du traitement substitutif œstrogénique serait favorable, permettant
une baisse de la pression diastolique.

Tableau VI – Propositions pratiques pour le dépistage de la pathologie cardiaque et des

facteurs de risque.

– Examen clinique cardiovasculaire, mesure de la pression artérielle tous les ans.

– En cas d’anomalies, une consultation spécialisée de cardiologie est nécessaire.
– Lors de la première consultation adulte, recherche échographique de malformations
cardiaques (coarctation, bicuspidie aortique, etc.) et évaluation de l’arc aortique.
– Surveillance échographique cardiaque tous les 5 ans en l’absence de facteurs de
risque, annuelle en cas de bicuspidie aortique, de coarctation aortique et/ou d’hy-
pertension artérielle.
– Réalisation d’une imagerie complémentaire par IRM aortique selon avis spécialisé
cardiologique (doute échographique, hypoéchogénicité, non-visualisation de l’en-
semble de l’aorte, contrôle d’une dilatation, indication opératoire…).
– Consultation chirurgicale spécialisée en cas d’indication de remplacement prothé-
tique aortique.
– Information et prescription d’une antibioprophylaxie préventive de l’endocardite
lors des gestes à risque (soins dentaires, chirurgie…) en cas de valvulopathie à
risque.
– Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires (surpoids, tabagisme, diabète,
dyslipidémie, favoriser l’activité physique régulière).
– En cas d’HTA, recherche des causes secondaires d’HTA (en particulier échographie
rénale avec doppler des artères rénales).
– Réalisation d’un électrocardiogramme (mesure QT) lors du diagnostic avec
contrôle ultérieur selon avis.
– Glycémie, bilan d’une anomalie lipidique (cholestérol total, HDL-c, triglycérides,
low density lipoprotein cholesterol [LDL-c]), tous les ans.
176 Le syndrome de Turner

Malformations rénales (1, 2, 6) (Tableau VII)

Les anomalies congénitales rénales sont neuf fois plus fréquentes : anoma-
lies pyélocalicielles, reins en « fer à cheval », malrotations. Elles toucheraient
environ un tiers des ST. Certaines de ces anomalies exposent au risque d’infec-
tion urinaire, d’HTA parfois d’hydronéphrose, mais elles sont le plus souvent
parfaitement asymptomatiques.

Tableau VII – Propositions pratiques pour la recherche d’anomalies néphrologiques.

– Recherche échographique de malformations rénales ou des voies excrétrices lors de

la première consultation à l’âge adulte en l’absence d’information préalable.
– Évaluation de la fonction rénale (créatininémie) en cas de malformation rénale ou
d’hypertension artérielle, avec surveillance ultérieure fixée par le spécialiste.
– Prise en charge et suivi adaptés en cas d’anomalie, prévenir du risque d’infections
urinaires dans certains cas.
– En l’absence d’anomalies préalables, un suivi échographique est inutile sauf en cas
d’hypertension ou d’infections urinaires à répétition.

Pathologie dermatologique (24) (Tableau VIII)

À l’âge adulte, le lymphœdème peut récidiver au niveau des membres inférieurs

(parfois lors de l’introduction du traitement œstroprogestatif substitutif). Les
nævi sont fréquents (25 à 75 % des patientes) et augmentent avec l’âge.

Tableau VIII – Propositions pratiques sur le plan dermatologique.

– Dépistage du lymphœdème des membres inférieurs et d’éventuelles causes favo-

risantes, recherche d’une insuffisance veineuse associée (Doppler). Proposer une
contention veineuse.
– Surveillance dermatologique des nævi.
– Informer du risque accru de cicatrices chéloïdes à prendre en compte dans les
indications de chirurgie plastique.

Devenir psychosocial (2, 25-27) (Tableau IX)

Formation scolaire et professionnelle

En termes de formation scolaire, universitaire ou professionnelle, 44 à 60 % des
patientes ont atteint ou dépassé un niveau d’étude équivalent au baccalauréat.
Selon l’enquête de Job, 40 % ont acquis une formation professionnelle quali-
fiante (BEP, CAP, secrétariat…).
 Syndrome de Turner à l’âge adulte 177

Insertion professionnelle
Elle semble plutôt bonne : 77 à 100 % des patientes travaillent (dans le secteur
médico-social le plus souvent) ou sont encore étudiantes dans l’enseignement
supérieur.

État psychoaffectif
Suivant les enquêtes, les pays et les cultures, 20 à 60 % des patientes n’ont jamais
eu de relations sexuelles, 30 à 70 % des patients vivent en couple. Les patientes
quittent généralement le domicile parental plus tardivement.
Généralement, les résultats des tests psychologiques (scores d’anxiétés,
dépression…) chez ces patientes sont moins bons comparés à des groupes
témoins normaux, mais identiques à ceux des patientes ayant une autre cause
d’insuffisance ovarienne primitive. Le principal motif de leurs troubles psycho-
logiques (dépression, autodépréciation...) ne semble pas être leur petite taille,
mais plutôt l’infertilité ou les complications (ORL ou cardiaques). La faible
estime de soi, la moins bonne adaptation sociale et l’initiation de la vie sexuelle
sont assez dépendants de l’âge auquel la puberté a été initiée.

Tableau IX – Propositions pratiques pour la prise en charge psychologique à l’âge adulte.

– Les symptômes d’anxiété, de dépression, de mésestime de soi, de troubles du

comportement alimentaire doivent être pris en charge.
– Orientation vers un chirurgien plastique si besoin (pterygium colli, plastie
mammaire…).
– Les difficultés d’insertion socioprofessionnelle doivent être recherchées.
– Un soutien psychologique, voire une prise en charge psychiatrique, l’aide d’une
assistante sociale, d’autres formes d’aide personnalisée doivent être proposées.
– La patiente doit être informée sur l’existence d’association de patients.

Substitution hormonale (1, 2, 11, 28, 29) (Tableau X)

Ne pas confondre traitement œstroprogestatif substitutif de

l’insuffisance ovarienne et traitement hormonal de la ménopause
Les conclusions des études HERS et WHI, tirées de populations de femmes ayant
63 ans en moyenne, ne sauraient s’appliquer aux patientes ayant un syndrome
de Turner. Leur large diffusion a créé, chez les médecins et les patientes, une
confusion amenant de nombreuses patientes avec un syndrome de Turner à
arrêter leur traitement. Ainsi, selon une enquête américaine, alors qu’entre 2001
et 2004, environ 90 % des patientes avec un ST âgées de 18 à 50 ans prenaient
178 Le syndrome de Turner

un traitement œstrogénique, en 2005, le chiffre a chuté à moins de 60 %, y

compris chez les sujets jeunes.

Quelles modalités de substitution œstroprogestative hormonale ?

Nous ne disposons d’aucune étude prospective randomisée permettant de
connaître le traitement hormonal optimal (doses, types, voie d’administration
des œstrogènes et des progestatifs…). Le traitement substitutif est indispen-
sable à l’acquisition d’un capital osseux satisfaisant. Des études non randomi-
sées avec de faibles effectifs, utilisant différentes formes d’œstrogènes suggèrent,
dans cette population, l’absence d’effet délétère sur le métabolisme lipidique,
des effets positifs sur les anomalies hépatiques, sur la fonction endothéliale, sur
la pression artérielle diastolique.
Le traitement œstroprogestatif substitutif d’entretien comporte un œstro-
gène, donné 25 jours par mois (du 1er au 25e jour du cycle) pour lequel on
préfère généralement un œstrogène naturel à l’éthinyl-estradiol. À cette œstro-
génothérapie est associé obligatoirement un progestatif, du 15e au 25e jour, du
fait du risque d’hyperplasie endométriale et de cancer de l’endomètre, auquel
expose une œstrogénothérapie isolée, non contrebalancée par un progestatif.
Des schémas comportant comme œstrogène du valérate d’estradiol ou de l’es-
tradiol micronisé, associé à un progestatif, sont possibles.
Les œstrogènes peuvent être administrés par voie percutanée, surtout en
présence d’une hypertriglycéridémie, heureusement rare, et surtout s’il existe
un risque de thrombose veineuse.
Chez les patientes avec un syndrome de Turner, les anomalies des enzymes
hépatiques sont fréquentes. L’adjonction d’un progestatif ramène généralement
les chiffres à la normale. Si l’élévation des concentrations des enzymes hépati-
ques persiste, le passage à un traitement par œstrogènes par voie transdermique
(patch, par exemple) est possible.
Malheureusement, même si chacun est convaincu de l’intérêt du traitement
substitutif par les stéroïdes sexuels chez les ST, plusieurs enquêtes montrent
bien que les patientes abandonnent souvent transitoirement, et parfois même
définitivement, le traitement.
 Syndrome de Turner à l’âge adulte 179

Tableau X – Propositions pratiques pour la prise en charge gynécologique à l’âge adulte.

– Traitement hormonal substitutif à poursuivre jusqu’à l’âge physiologique de la

ménopause (50-51 ans).
– En l’absence de cycles spontanés, proposer du 17 b estradiol per os, percutané ou
transcutané 25 jours par mois à débuter le 1er du mois avec de la progestérone
naturelle du 15e au 25e jour du mois ou une association.
– En présence de cycles spontanés : prescription d’une pilule œstroprogestative en
l’absence de désir de grossesse.
– À partir de 35-40 ans, si un traitement œstroprogestatif comportant de l’éthynil-
estradiol était prescrit, il sera remplacé par un traitement hormonal de substitu-
tion comportant du 17 b estradiol associé à un progestatif en raison du risque
cardiovasculaire.
– Examen gynécologique avec frottis tous les 2 ans.
– Examen des seins annuel.
– Mammographie tous les 5 ans, à partir de l’âge de 40 ans.
– Échographie pelvienne pour évaluer la taille de l’utérus et des ovaires.
– Bilan métabolique tous les ans.

Infertilité (1, 30-33) (Tableau XI)

Grossesses spontanées
Certaines patientes peuvent avoir une puberté spontanée (16 % environ), des
cycles réguliers, parfois ovulatoires et ce, de façon plus ou moins prolongée,
et même démarrer, voire mener à terme une grossesse : c’est le cas de 5 % des
patientes environ (180 cas rapportés dans la littérature). Dans 80 % des cas,
ces patientes présentaient une mosaïque. Le risque d’avortements (31 %) ou
d’enfants mort-nés (5 %) est plus élevé, de même que la fréquence des anoma-
lies chromosomiques (syndrome de Turner, trisomie 21 en particulier), ou des
malformations congénitales chez l’enfant (15 %).

Grossesses après dons d’ovocytes

Actuellement, les dysgénésies gonadiques représentent, pour la plupart des
équipes d’assistance médicale à la procréation, la moitié environ des candidates
aux FIV avec dons d’ovocytes. Un traitement œstrogénique permet de préparer la
muqueuse utérine afin de recevoir un œuf fertilisé in vitro à partir d’un ovocyte
provenant d’une donneuse et du sperme du conjoint. Le taux de grossesses est
d’environ 25 à 41 % des cycles de traitement avec transfert d’embryons. Il est
comparable à celui des femmes ayant une autre cause d’insuffisance ovarienne.
Mais la moitié environ de ces grossesses se conclut par un avortement (19 %
seulement chez les femmes ayant une autre cause d’insuffisance ovarienne). Il
est probable que l’hypoplasie utérine, la faible épaisseur de la muqueuse endo-
180 Le syndrome de Turner

métriale et une moins bonne réponse endométriale aux œstrogènes, ainsi que
certaines malformations utérines (utérus bicorne), puissent favoriser cette
mauvaise implantation et expliquer ce taux d’avortement spontané supérieur.
Un bilan cardiovasculaire à la recherche d’une dissection aortique est nécessaire
avant d’orienter la patiente vers un centre de don d’ovocytes.

Évolution des grossesses

Les grossesses, que celles-ci aient été obtenues spontanément ou après dons
d’ovocytes, se déroulent le plus souvent sans problème particulier chez les ST.
Certains ont insisté sur le risque de toxémie gravidique (peut-être liée à l’hypo-
plasie utérine habituelle et donc à la mauvaise qualité vasculaire utérine). Les
problèmes de malformations cardiaques (en particulier la coarctation aortique)
peuvent exposer la mère à des accidents parfois dramatiques durant la grossesse
ou au moment de l’accouchement (dissection aortique). Quatre morts subites
par dissection aortique ont été rapportées aux États-Unis dans la littérature
depuis 1997. Parmi ces patientes, deux étaient hypertendues, une avait une dila-
tation aortique modérée connue en préconceptionnel, les deux autres patientes
n’avaient ni hypertension, ni dilatation aortique connue. La surveillance,
en particulier échocardiographique (racine de l’aorte) de la patiente Turner
enceinte est donc indispensable. D’après une étude américaine, la mortalité
maternelle à partir de ces cas publiés de décès, serait évaluée par les auteurs à
2 %. Enfin, la disproportion fœtopelvienne de ces patientes de petite taille ou
la présence d’une dilatation aortique imposent fréquemment le recours à une
césarienne.

Cryoconservation
Plusieurs groupes se posent aujourd’hui la question de savoir s’il sera possible
d’utiliser du tissu ovarien cryoconservé obtenu avant la régression totale du
pool d’ovocytes, chez des patientes d’âge pédiatrique afin d’obtenir des gros-
sesses ultérieures à l’âge adulte, comme il est proposé aux enfants qui doivent
subir une chimiothérapie stérilisante pour l’ovaire. Le premier cas de cryo-
conservation de tissu ovarien avec une maturation in vitro d’ovocyte chez une
patiente avec un syndrome de Turner en mosaïque vient d’être rapporté.
 Syndrome de Turner à l’âge adulte 181

Tableau XI – Propositions pratiques pour la prise en charge de l’infertilité et des grossesses.

– Les patientes ayant des cycles spontanés doivent être informées du risque d’insuf-
fisance ovarienne prématurée.
– Une grossesse spontanée ou assistée doit être considérée comme à plus haut risque
de complications materno-fœtales.
– Une évaluation métabolique, cardiaque, thyroïdienne, pression artérielle, épaisseur
endométriale (cf. supra) doit être réalisée avant la programmation de la grossesse
ou à défaut au diagnostic de grossesse.
– Les patientes doivent être orientées vers une maternité de niveau II-III.

Conclusion

La prise en charge d’une patiente présentant un syndrome de Turner doit se

poursuivre à l’âge adulte, même si, pour beaucoup de ces jeunes femmes, les
principaux problèmes qui motivaient un suivi régulier en pédiatrie (petite taille,
impubérisme…) ont disparu. La qualité et l’observance du traitement œstro-
progestatif substitutif, qui garantissent la prévention de l’ostéoporose, le dépis-
tage et l’appareillage des troubles auditifs, la surveillance des malformations
cardiaques et le dépistage d’une éventuelle dissection aortique, l’information
sur les techniques d’AMP maintenant disponibles, représentent les principaux
objectifs que doit se fixer le praticien en charge de ces patientes à l’âge adulte.
La multiplicité des problèmes impose que ce praticien soit un bon interniste ou
un endocrinologue, travaillant en collaboration avec un ORL et un cardiologue
informé des pathologies présentées par ces patientes.

Remerciements
Nous remercions Mickael Rousière, Isabelle Jacquier, Dominique Roulot
qui ont contribué par leurs conseils et/ou leur travail de relecture, à la
rédaction de ce texte.

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