L’Entre(en

 Mo(va(onnel  
pour  les  Nuls  
 
Eric  DRAHI  
Yves  LE  NOC  
 Liens  d’intérêts  

Eric  DAHI,  Yves  LE  NOC,  SFDRMG  

 
Aucun  pour  le  thème  

2  
 ObjecHfs  
Décrire  l’esprit  de  l’EM  
• UHliser  des  quesHons  ouvertes  
• Reformuler  (Refléter)  
• IdenHfier  l’ambivalence  
• Rouler  avec  la  résistance  

E.  DRAHI  –  Y  LE  NOC   3  

Entretien motivationnel

4  
 Le  processus  de  changement  
• Il  n'est  pas  nouveau  que  les  médecins    
donnent  des  conseils  à  leurs  paHents.    
• Il  est  plus  nouveau  de  considérer  que  les  
paHents  ne  suivent  pas  forcément  les  
conseils  donnés.  

5  
 On  pourrait  penser  que…  
• Un  premier  infarctus  persuade  facilement  un  
fumeur  d'arrêter…  
• Des  gueules  de  bois  à  répéHHon,  des  problèmes  
relaHonnels,  un  accident  de  voiture,  etc.  suffisent  à  
convaincre  de  cesser  de  boire  en  excès…  
• L'échec  scolaire  fasse  qu'un  adolescent  réalise  à  
quel  point  son  avenir  dépend  de  sa  scolarité…  
• La  privaHon  de  liberté  empêche  une  récidive…  
• etc…  
Miller  WR,  Rollnick  S.  L'entreHen  moHvaHonnel.  InterédiHons  2006  

6
L'entreHen  moHvaHonnel,  ce  n'est  pas  :  
• «  La  »  méthode  qui  donne  la  cerHtude  que  le  
changement  survienne…  
• Une  «  boite  à  ouHls  »  complète  et  prête  à  l'emploi…  
• Une  experHse  acquise  en  2  heures  …  
• Une  soluHon  à  tous  les  échecs  de  la  relaHon  
médecin-­‐malade…  

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 L'entreHen  moHvaHonnel,  c'est  :  
• Un  état  d'esprit  (collaboraHon,  négociaHon)  
• Une  méthode  de  communicaHon  :  
– direc&ve  et  non  direc&ve  
– centrée  sur  le  pa&ent  
• Un  style  d'interven&on  brève  :  
– empathique  et  bienveillant  
– «  accompagnant  »  :  fondé  sur  la  connaissance  du  stade  de  
moHvaHon  du  paHent  
 

8
Changer  les  comportements  à  risque  ?  
• Parmi  les  4  les  plus  fréquents  –  tabagisme,  abus  
d'alcool,  sédentarité,  excès  alimentaires  –  au  moins  2  
sont  présents  chez  plus  de  la  moiHé  des  paHents  
consultant  en  médecine  de  famille.    
• Les  simples  «  conseils  »  donnés  à  cehe  occasion  sont  
rarement  suivis  d'effet,  parfois  même  contre-­‐
producHfs…    
• Miller  et  Rollnick  ont  donc  modélisé  dans  les  années    
80-­‐90  un  ouHl  de  la  relaHon  (l'entreHen  moHvaHonnel)  
basé  sur  quelques  principes  simples.    
• Des  études  ont  montré  son  efficacité  dans  les  
comportements  évoqués.    

9
 Dans  quel  esprit  ?  

• La  moHvaHon  au  changement  doit  venir  de  la  personne  

elle-­‐même,  qui  explore  et  résout  l'ambivalence,  
développe  ses  contradicHons  internes.  
• L'intervenant  est  aidant.  
• L'atmosphère  est  empathique,  sans  confrontaHon,  
sollicitant  la  parHcipaHon  acHve  de  la  personne.  
• La  relaHon  thérapeuHque  est  un  partenariat,  une  
collaboraHon  

10  
 Un  état  d'esprit  :  médecin-­‐paHent  
«  partenaires  »  
Approche  tradi&onnelle                  Entrevue  
                                 m
     o&va&onnelle  

• Centrée  sur  la  maladie   • Centrée  sur  le  paHent  

(uHle  à  ce  paHent)  
• Accumule  l'informaHon   • Prend  en  compte  ses  
et  les  moyens  (signes,   préoccupaHons  et  
diagnosHc,  traitement)   priorités,  là  où  il  en  est  
• Ordonne  ou  experHse   • Valorise  les  objecHfs  
  qu'il  se  fixe  
   
Confronta&on  –  éduca&on  -­‐  autorité   Collabora&on  –  évoca&on  -­‐  autonomie  

11  
  
Avec  quels  principes  ?  
 
1. Éviter  l'argumentaHon  et  la  confrontaHon  
2. Faire  preuve  d'empathie  
3. Soutenir  le  senHment  d'efficacité  personnelle  
4. Se  mehre  du  côté  de  la  résistance  
5. Développer  les  contradicHons  internes  

12  
  
Avec  quels  ouHls  ?    
 
• QuesHons  ouvertes  
• SouHen  -­‐  ValorisaHon  
• ReformulaHon  –  Ecoute  acHve  
• Résumés  
• Plan  concerté  

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Une  méthode  de  communicaHon  
– centrée  sur  le  pa&ent  (partage  de  la  décision,  
abandon  d'un  certain  «  pouvoir  médical  »)    
– uHlisée  pour  augmenter  sa  mo&va&on  au  
changement  
– direc&ve  par  la  sélecHvité  des  reformulaHons,  du  
souHen  accordé,    
– mais  non  direc&ve  dans  l'exploraHon  de  
l'ambivalence  et  des  valeurs  du  paHent.  

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Jouons  un  peu…  
 Petit exercice…
• Phase I . Répartissez-vous en binômes: 1 « A » et 1 « B ».
• ‑ A : Vous imaginez une situation que vous aimeriez (devriez) changer
comme faire plus d'activité physique, travailler moins, changer de travail,
arrêter de fumer, manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé(e),
être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que vous partagiez
quelque chose de vrai, que vous pourriez entreprendre et que, pour toutes
sortes de bonnes et mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.
• ‑ B : Vous écoutez attentivement la situation puis vous chercherez à
convaincre votre partenaire en suivant les points I à 5:
• 1 Expliquez à A pourquoi il devrait entreprendre ce
changement
• 2 Donnez à A au moins trois avantages qui résulteraient de ce
changement
• 3 Dites à A comment faire ce changement
• 4 Insistez combien il est important pour A d'entreprendre ce
changement
• 5 Dites à A de faire ce changement
• Pendant que B essaiera de persuader A, A pourra argumenter et débattre
avec B. Temps : 5’ 16  
 Phase 2
• - B : Vous imaginez une situation que vous aimeriez
(devriez) changer comme faire plus d'activité physique,
travailler moins, changer de travail, arrêter de fumer,
manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé‑e,
être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que
vous partagiez quelque chose de vrai, que vous pourriez
entreprendre et que, pour toutes sortes de bonnes et
mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.
• ‑ A : Vous écoutez la situation décrite très attentivement
puis vous poserez les 3 questions suivantes:
– 1 Pourquoi aimeriez‑vous faire ce changement?
– 2 Comment devriez‑vous vous y prendre pour le réussir?
– 3 Quelles sont les trois bonnes raisons de le faire?

Temps: 5 minutes.

17  
18  
 7  principes  
1. La  mo&va&on  doit  émaner  du  paHent,  pas  de  l'extérieur.  
2. C'est  à  lui,  et  non  au  soignant,  de  nommer  et  résoudre  son  
ambivalence.  
3. La  persuasion  directe  n'est  pas  une  méthode  efficace  pour  
résoudre  l'ambivalence.  
4. Le  style  de  l'entreHen  moHvaHonnel  invite  généralement  
«  en  douceur  »  à  l'exploraHon.  
5. Le  thérapeute  est  direc&f  dans  l'exploraHon  et  la  résoluHon  
de  l'ambivalence.  
6. La  moHvaHon  au  changement  n'est  pas  un  trait  de  caractère  
mais  un  état  qui  varie  selon  la  qualité  d'une  interacHon  
personnelle.  
7. La  relaHon  thérapeuHque  est  plus  un  partenariat  qu'une  
relaHon  expert/  paHent.  
 
Rollnick  &  Miller,  1995-­‐Traduit  par  Rossignol  
Des  quesHons  ouvertes  

20  
QuesHons  ouvertes  ou  fermées  (1)?  
• Les  quesHons  ouvertes  permehent  de  faire  
ressorHr  les  préoccupaHons  du  paHent,  son  
besoin  d’être  écouté  et  compris.    
«  Que  disent  les  autres  personnes  au  sujet  de  votre  consomma&on?  Qu’est-­‐ce  
qui  semble  les  inquiéter?  (Si  un  conjoint  est  présent,  ceci  peut  lui  être  
demandé  directement)  ».  

• Les  quesHons  fermées  favorisent  plutôt  le  

besoin  d’informaHon  du  médecin.  
«Que  voulez-­‐vous  faire  face  à  votre  consomma&on  :  Arrêter,  réduire  ou  
con&nuer  comme  avant  ?  »  

21
QuesHons  ouvertes  ou  fermées  (2)?  
• QuesHons  ouvertes  :    
– peut-­‐être  pas  plus  de  3  successives  pour  ne  pas  
éloigner  le  paHent  de  son  élaboraHon,  lui  «  couper  
l’élan  ».  
– Permet  ensuite  d’uHliser  les  autres  méthodes  de  
l’entreHen  moHvaHonnel.  
• QuesHons  fermées  :  une  seule  quesHon,  après  
une  phase  de  quesHons  ouvertes,  peut  
préciser  un  point  parHculier.  
22
 QO  /  QF  ?  
• Qu’est  ce  que  vous  appréciez  quand  vous  
consommez  de  l’alcool  ?  

23
 QO  /  QF  ?    
• D’où  venez-­‐vous  ?  

24
 QO  /  QF  ?  
• Souhaitez-­‐vous  que  nous  nous  revoyions  dans  
3  mois  ?  

25
 QO  /  QF  ?  
• Trouver  un  sens  à  cela  n’est-­‐il  pas  le  plus  
important  pour  vous  ?  

26
 QO  /  QF  ?  
• Qu’est-­‐ce  qui  vous  amène  aujourd’hui  ?  

27
 QO  /  QF  ?  
• Est-­‐ce  que  vous  avez  envie  de  maintenir  cehe  
habitude  ?  

28
 QO  /  QF  ?  
• N’avez-­‐vous  jamais  pensé  à  faire  plus  
d’exercice  physique,  de  la  marche  par  
exemple  ?  

29
 QO  /  QF  ?  
• Qu’aimeriez-­‐vous  faire  par  rapport  à  votre  
consommaHon  de  tabac  :  arrêter,  diminuer,  
ou  ne  rien  changer  ?  

30
 QO  /  QF  ?  
• Dans  le  passé,  comment  avez-­‐vous  fait  pour  
gérer  cehe  situaHon  ?  

31
 QO  /  QF  ?  
• Quelles  sont  les  conséquences  du  diabète  qui  
vous  inquiètent  le  plus  ?  

32
 QO  /  QF  ?  
• Est-­‐ce  que  votre  entourage  vous  parle  de  vos  
cigarehes  ?  

33
 QO  /  QF  ?  
• Votre  alimentaHon  vous  préoccupe-­‐t-­‐elle  ?  

34
 QO  /  QF  ?  
• Quelles  sont  les  raisons  les  plus  importantes  
pour  vous  qui  font  que  vous  souhaiteriez  
prendre  du  poids  ?  

35
 QO  /  QF  ?  
• Seriez-­‐vous  d’accord  pour  essayer  ce  
traitement  ?  

36
 QO  /  QF  ?  
• Est-­‐ce  que  ceci  est  une  quesHon  ouverte  ou  
fermée  ?  

37
38  
Le  reflet  
39  
«  Refléter  »,  pourquoi  et  comment  ?  
• Mehre  aidé  et  aidant  sur  la  même  longueur  
d’onde.    
• Faire  ressorHr  les  moHvaHons  du  paHent  :  il  
les  entend  clairement  redire  par  vous.  
• Eviter  la  confrontaHon  :  un  reflet  est  une  
affirmaHon,  non  une  quesHon,  d’une  certaine  
façon  la  dernière  phrase  d’un  paragraphe…  

40
 Exemple  
«  C’est  vrai  que  j’abuse  de  temps  en  temps  mais  je  ne  pense  pas  
avoir  un  problème  de  consomma&on  ».  
•CONFRONTATION  :  Oui  tu  en  as  un!  Comment  peux-­‐tu  
être  assis  là  et  prétendre  ne  pas  avoir  de  problème  
quand...  
•QUESTION  :  Qu’est-­‐ce  qui  te  fait  dire  que  tu  n’as  pas  
un  problème  de  consommaHon?  
•REFLET  :  Alors  d’un  côté  tu  sembles  avoir  quelques  
préoccupaHons  et  tu  ne  veux  pas  être  éHqueté  comme  
"ayant  un  problème".  
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol
41
 Différents  types  de  reflets  
• Répé&&on  :  la  forme  la  plus  simple  (répéter  un  
élément  de  ce  qui  vient  d’être  dit).  
• Reformula&on  :  reste  près  de  ce  qui  vient  d’être  dit  
mais  le  modifie  légèrement  ou  le  reformule  en  
uHlisant  des  synonymes.  
• Paraphrase  :  modificaHon  plus  substanHelle  du  sens  
de  ce  qui  vient  d’être  dit,  le  reflète  dans  des  mots  
nouveaux,  ajoute  ou  étend.  
• Reflet  de  sen&ment  :  met  l’accent  sur  la  dimension  
émoHve  via  les  énoncés  de  senHments,  les  
métaphores,  etc...   42
 Le  reflet  (ce  que  l’on  renvoie  en  le  reflétant),  
 «  être  un  miroir  intelligent  (!)  »  ++  
en  complément  des  quesHons  ouvertes..  (À  l’ouverture!)  

• Écho  :  reflet  simple  

-­‐  reformulaHon  la  plus  simple,  répéHHon  d’une  parHe  du  discours  (le  plus  souvent  la  fin),  
-­‐  mais  ahenHon  à  l’intonaHon  (et  au  langage  infra-­‐verbal  qui  l’accompagne)  qui  fait  toute  la  
différence  (étonnement,  approbaHon,  moquerie,  désapprobaHon..  Qui  sont  autant  de  jugements).  

• Reflet  complexe  :  Incite  à  développer  certains  points.    

met  en  avant  la  reprise  d’une  parHe  ciblée  des  propos  mais  en  les  précisant,  en  s’efforçant  d’affiner  
plutôt  qu’interpréter.  Souligne  les  points  forts  (affirmaHf,  et  non  interrogaHf).  
Le  REFLET  DOUBLE  est  souvent  uHlisé  pour  souligner  des  ambivalences  (avec  2  aspects  d’un  
problème),  et  faire  pencher  la  balance  moHvaHonnelle  (le  reflet  en  fait  un  état  des  lieux).  

• Reflet  empathique  :  met  en  relief  l’émoHon  exprimée    

 dimension  émoHonnelle  prise  en  compte,  Hent  compte  du  senHment  ahaché  au  discours.  
 Variantes  :  sur  ou  sous-­‐
évaluaHon…  
• Sous-­‐évaluaHon  :  permet  au  paHent  de  préciser  sa  
pensée.  
Pa&ente  :  «  Mon  mari  est  toujours  sur  mon  dos!  »    
Aidant  :  «  Il  vous  agace  !  »  (reflet)    
Pa&ente  :  «  Agace?  Il  m’enrage!  »    

• SurévaluaHon  :  a  tendance  à  le  faire  reculer,  

provoque  parfois  un  repli  sur  soi…  
Pa&ente  :  «  Mon  mari  est  toujours  sur  mon  dos!  »    
Aidant  :  «  Il  vous  met  en  furie  !  »  (reflet)    
Pa&ente  :  «  Non,  je  n’irai  pas  jusqu’à  dire  cela,  il  m’embête!  »    

Eric  DRAHI  -­‐  REPSO-­‐  Octobre  2012   44

 Résumer  et  récapituler…  
• Côté  médecin  :  en  cours  («  3  quesHons  ou  reflets  /  1  
résumé"  semble  faire  consensus)  et  en  fin  de  
rencontre,  pour  :  
– sélecHonner  des  éléments  à  faire  ressorHr,    
– indiquer  que  les  préoccupaHons  ont  bien  été  entendues  et  
comprises,  
– encourager  à  conHnuer…    
• Côté  pa(ent  :  pour  corriger  ou  ajouter  à  la  percepHon  
qu’a  l’aidant  de  la  situaHon  et  de  progresser  vers  le  
changement.    
45
 Exemple…  
Alors  jusqu’à  maintenant,  vous  m’avez  dit  que  vous  
é&ez  préoccupé  par  la  quan&té  d’alcool  que  vous  
buviez  compara&vement  aux  autres  personnes  de  votre  
entourage,  et  le  temps  que  vous  y  consacrez.  Vous  ne  
semblez  pas  trop  savoir  quoi  penser  du  fait  que  vous  
semblez  boire  plus  que  les  autres  sans  toutefois  en  
ressen&r  les  effets.  Vous  vous  demandez  si  votre  
consomma&on  d’alcool  affecte  votre  mémoire  et  votre  
sommeil….  Autres  choses  ?  

Miller, 2000. Traduction V. Rossignol

46
 Exemple…  
Laissez-­‐moi  tenter  de  résumer  ce  que  nous  avons  dit  aujourd’hui  
et  puis  vous  pourrez  me  dire  si  j’ai  oublié  quelque  chose  que  
vous  jugiez  important.    
J’ai  débuté  la  session  en  vous  demandant  de  me  décrire  votre  
consomma&on  de  drogue  et  vous  m’avez  dit  plusieurs  choses.  
Vous  m’avez  dit  que  votre  consomma&on  de  cocaïne  
augmentait  rapidement  et  que  vous  observiez  une  augmenta&on  
de  la  tolérance,  qu’il  vous  en  faut  plus  pour  aceindre  le  même  
effet.  Vous  dépensez  beaucoup  d’argent  pour  la  cocaïne  et  vous  
craignez  de  perdre  votre  emploi  et  votre  maison.  Il  y  a  eu  de  gros  
problèmes  à  la  maison  et  de  sérieuses  chicanes  et  vous  vous  
inquiétez  de  l’effet  que  cela  peut  avoir  sur  votre  fils.    
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol

47
 Suite…  
Lors  de  l’évalua&on,  vous  é&ez  surpris  d’apprendre  que  votre  
consomma&on  générale  est  très  élevée  compara&vement  à  la  
popula&on  en  général,  qu’il  y  a  peu  de  gens  qui  consomment  
autant  de  drogue  que  vous.  Vous  avez  observé  que  votre  
consomma&on  commence  à  vous  affecter  physiquement.  Malgré  
que  vous  n’aimiez  pas  que  l’on  vous  appelle  un  drogué,  vous  
êtes  rapidement  en  train  de  développer  une  dépendance  à  la  
cocaïne  et  vous  craignez  qu’il  soit  difficile  pour  vous  d’arrêter.  
J’admire  votre  ouverture  lors  du  retour  sur  l’évalua&on  et  je  
semble  comprendre  que  vous  avez  des  inquiétudes  face  à  votre  
consomma&on.  Est-­‐ce  que  ça  résume  bien  la  situa&on  ?  Ai-­‐je  
oublié  quelque  chose  ?  
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol

48
 En  bref  :  
• DescripHon  du  problème  
• Enoncé  des  discordances,  moHvaHons,  
ambivalences…  
• Rappel  de  l’empathie  de  l’aidant  
• SuggesHon  de  pistes  d'acHons  possibles  
• InvitaHon  à  ajouter  des  éléments  qui  auraient  
pu  être    oubliés  dans  ce  résumé.  

49
Le  reflet,  «  ouHl  de  
changement  »  

50  
 Les  autres  ouHls  
• L’empathie  et  la  confiance  
• La  reformulaHon  
• Le  reflet  
• Les  échelles  de  moHvaHon/confiance  
• Les  stades  du  changement  
• La  balance  moHvaHonnelle  
• Le  plan  de  changement  

51  
Une  saynète  

52  
 Concrètement  

Une  situaHon  «  classique  »  

Une  situaHon  «  moHvaHonnelle  »  
 Faire  ressorHr  la  confiance  
• Poser  des  quesHons  ouvertes  visant  à  faire  ressorHr  la  confiance  ;  
• UHliser  l’échelle  1-­‐10  ;  
• Réviser  les  succès  antérieurs  ;  
• Explorer  les  forces  internes  et  le  groupe  de  souHen  ;  
• Faire  un  remue-­‐méninge  visant  à  développer  des  opHons  
novatrices  d’acHon  ;  
• Donner  de  l’informaHon  et  des  avis  ;  
• Recadrer  ;  
• Explorer  un  changement  hypothéHque.  

54
 Répondre  à  la  moHvaHon  
• UHliser  le  reflet  ;  
• Demander  au  paHent  d’exprimer  (son  
«  discours-­‐changement  »);  
• Résumer  ;  
• Soutenir  la  personne  aidée  ;  
• Evoquer  de  possibles  défis  et  problèmes;  
• Evoquer  la  possibilité  de  changements  radicaux.  

55
 Coûts  /  Bénéfices  en  balance…  
• Ambivalence  :  d’un  côté,  avantages  à  changer  et  
inconvénients  du  statu  quo,  de  l’autre:  avantages  du  statu  
quo  et  inconvénients  à  changer…  
• La  balance  varie  d’un  jour  à  l’autre,  les  éléments  sont  liés  
entre  eux  et  le  changement  de  l’un  influence  les  autres.    
• Confronter  l’individu  à  son  ambivalence  peut  être  source  de  
confusion,  de  perplexité,  de  frustraHon.    

56
C’est l’exploration par le patient
de son ambivalence
qui lui permettra de la résoudre

57
 Exemple:  l’alcool  
Poursuivre Arrêter
Bénéfices Coûts Bénéfices Coûts
Relaxant Perte de ma Moins de J’aime être
famille conflits défoncé
Plaisir à boire
Mauvais familiaux Quelle attitude
exemple pour
Plus de temps avec mes amis
mes enfants
avec mes Comment
Dommages pour
enfants gérer le stress
ma santé
Dépenses Me sentir
excessives mieux
Détérioration de physiquement
mes facultés Moins de
mentales soucis
Perte du travail d’argent
Mine ma vie
58
 Pour  de  plus  amples  informaHons  
• Données  bibliographiques  sur  le  site  des  EntreHens  
MoHvaHonnels:  [Link]  
(avec  interview  de  Bill  Miller)  
 
• En  français  h
hp://[Link]/?
PHPSESSID=c03€b5335de95a812a80ba16c5dc432    

• Quelques  exercices  à  faire  pour  s’entraîner  

hhp://[Link]/arHcle.php3?sid=31657      
 
• Carl  Rogers  et  les  EM  
hhp://[Link]-­‐[Link]/carl-­‐
[Link]    
 
• DVD  comportant  3  cas  cliniques  ciblés  vers  la  
toxicomanie,  et  autres  supports.(Schering-­‐Plough/Dr  
AZOULAI)  et  une  vidéo  de  démo  
hhp://[Link]/watch?v=B0c3-­‐7XdSSY    

• Alcool  et  intervenHon  brève:  

hhp://[Link]/
exces_alcool_intervenHon.htm