Protégé B
Copie de la demande de citoyenneté
Ceci est une copie de votre demande en ligne. C’est pour vos dossiers personnels seulement.
Signée le : 2023 mai 08 (heure de l’Est)
Dites-nous en plus à votre sujet
Dans quelle langue souhaitez-vous recevoir le service? Français
Avez-vous des besoins particuliers exigeant des mesures Non
d'adaptation?
Identificateur unique de client (IUC) 88827773
Nom au complet
Nom de famille Fajardo Molina
Prénom(s) - Incluez votre ou vos seconds prénoms s’il y a Vivian Julissa
lieu.
Avez-vous modifié votre nom depuis l’obtention de la Non
résidence permanente?
Avez-vous déjà employé un autre nom? Non
Genre Féminin
Devez-vous changer votre sexe sur votre demande de Non
citoyenneté?
Hauteur 160 Cm
Couleur des yeux Noirs
Date de naissance
Année (AAAA) 2005
Mois Mai
Jour 03
Avez-vous corrigé votre date de naissance sur vos documents Non
d’immigration ou l’avez-vous changée légalement depuis votre
arrivée au Canada?
Devez-vous corriger votre date de naissance sur votre demande Non
Page 1 de 16
Protégé B
de citoyenneté?
Lieu de naissance
Ville ou village Tuxla Gutierrez
Pays ou territoire Mexique
État matrimonial Célibataire
Coordonnées
Comment pouvons-nous communiquer avec vous au sujet de
votre demande?
m
Adresse résidentielle
Pays ou territoire Canada
App. ou unité (facultatif)
Numéro de rue (facultatif) 404
Nom de la rue Beauchamps St
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Code postal G9B 0P6
Votre adresse postale actuelle est-elle la même que votre Oui
adresse résidentielle?
Numéro de téléphone principal
S’agit-il d’un numéro de téléphone du Canada, des États- Canada/États-Unis
Unis ou d’un autre pays?
Type de numéro de téléphone Cellulaire
Indicatif de pays 1
Numéro de téléphone 8736641247
Poste (facultatif)
Page 2 de 16
Protégé B
Avez-vous un deuxième numéro de téléphone? Non
Est-ce que quelqu’un vous aide à remplir votre demande? Non, je remplis ma demande
moi-même
Voulez-vous nommer un représentant qui communiquera avec Non, je veux qu’IRCC
Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) et agira en communique directement
votre nom? avec moi pour me fournir des
mises à jour au sujet de ma
demande
Identification
Une (1) photo de citoyenneté numérique photo.pdf
Renseignements du photographe
Nom du photographe ou du studio Uniprix
Adresse du photographe ou du studio
Pays ou territoire Canada
App. ou unité (facultatif)
Numéro de rue (facultatif) 4520
Nom de la rue Bd des recollets
Ville ou village Trois Rivieres
Province Qc
Code postal G9A 4N2
Date à laquelle la photo a été prise
Jour 30
Mois 4
Année 2023
Pièces d’identité personnelles
Carte de résident permanent valide ou expirée RESIDENT PERMANENT.pdf
Carte d’assurance maladie Assurance maladi.pdf
Page 3 de 16
Protégé B
Résidence et impôts
Adresses et certificats de police
Indiquez toutes les adresses auxquelles vous avez résidé à
l’intérieur et à l’extérieur du Canada pour toute la période
d’admissibilité de cinq ans
Adresse 1
Du
Année (AAAA) 2020
Mois Juillet
Jour 1
Au Il s’agit de mon adresse
actuelle
Pays ou territoire Canada
App. ou unité (facultatif)
Numéro de rue (facultatif) 404
Nom de la rue Beauchamps St
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Code postal G9B 0P6
Adresse 2
Du
Année (AAAA) 2019
Mois Juillet
Jour 1
Au
Année (AAAA) 2020
Mois Juillet
Page 4 de 16
Protégé B
Jour 1
Pays ou territoire Canada
App. ou unité (facultatif)
Numéro de rue (facultatif) 3428
Nom de la rue Foucher St
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Code postal G8Z 1M9
Adresse 3
Du
Année (AAAA) 2018
Mois Avril
Jour 1
Au
Année (AAAA) 2019
Mois Juillet
Jour 1
Pays ou territoire Canada
App. ou unité (facultatif)
Numéro de rue (facultatif) 544
Nom de la rue Beauchamps St
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Code postal G9B 0P6
Au cours des 4 dernières années, avez-vous séjourné dans Non
un pays ou un territoire autre que le Canada pendant au
moins 183 jours consécutifs (depuis que vous avez 18
ans)?
Page 5 de 16
Protégé B
Impôts sur le revenu
Avez-vous un numéro d'assurance sociale (NAS), un numéro Oui
d'identification temporaire (NIT) ou un numéro
d'identification-impôt (NII)?
Veuillez fournir le numéro à 9 chiffres que vous utilisez pour 310053087
produire votre déclaration de revenus auprès de l’Agence du
revenu du Canada (ARC)
Veuillez nous dire quand vous avez produit vos déclarations
de revenus au cours des 5 dernières années
Année d'imposition 2022
Déclaration produite? Non
Déclaration de revenus exigée? Non
Année d'imposition 2021
Déclaration produite? Non
Déclaration de revenus exigée? Non
Année d'imposition 2020
Déclaration produite? Non
Déclaration de revenus exigée? Non
Année d'imposition 2019
Déclaration produite? Non
Déclaration de revenus exigée? Non
Année d'imposition 2018
Déclaration produite? Non
Déclaration de revenus exigée? Non
Divulgation du NAS, du NIT ou du NII à l’Agence du revenu Oui, je donne mon
du Canada (ARC) consentement.
Statut d’immigration et de citoyenneté
Avez-vous déjà obtenu ou avez-vous présentement un statut Oui
d'immigrant ou la citoyenneté dans un pays ou territoire autre
que le Canada (y compris votre pays de naissance)?
Page 6 de 16
Protégé B
Statut d’immigration et de citoyenneté 1
Date d’obtention ou d’entrée en vigueur
Année (AAAA) 2005
Mois Mai
Jour 03
Date d'expiration Sans objet
Pays ou territoire Mexique
Statut Citoyen
Titres de voyage ou passeports
Avez-vous déjà été titulaire de titres de voyage ou de Oui
passeports durant votre période d’admissibilité de 5 ans?
Fournissez une explication. Jai envoyé mes trois
passeports
Le titre de voyage ou le passeport 1
Date de délivrance
Année (AAAA) 2019
Mois Mars
Jour 21
Date d'expiration
Année (AAAA) 2022
Mois Mars
Jour 21
Numéro de document G32330294
Pays ou territoire de délivrance Canada
Lieu de délivrance Montreal
Avez-vous la page biographique? Oui
Téléversez la ou les pages biographiques de ce document. passaport2.pdf
Page 7 de 16
Protégé B
Le titre de voyage ou le passeport 2
Date de délivrance
Année (AAAA) 2015
Mois Avril
Jour 24
Date d'expiration
Année (AAAA) 2018
Mois Avril
Jour 24
Numéro de document E13419662
Pays ou territoire de délivrance Canada
Lieu de délivrance Montreal
Avez-vous la page biographique? Oui
Téléversez la ou les pages biographiques de ce document. passaport1.pdf
Travail, études et activités
Veuillez inscrire les détails de vos antécédents d’emploi et
d’études pour les 5 dernières années (soit votre période
d’admissibilité)
Profession ou activité 1
Du
Année (AAAA) 2023
Mois Février
Au Il s’agit de ma profession ou
de mon activité actuelle
Profession ou activité Educatrice
Employeur ou établissement d’enseignement Garderie Éducative les Rikikis
Pays ou territoire Canada
Page 8 de 16
Protégé B
Numéro de rue 3000
Nom de la rue Des Loyaux St
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Profession ou activité 2
Du
Année (AAAA) 2022
Mois Août
Au
Année (AAAA) 2023
Mois Février
Profession ou activité maison
Employeur ou établissement d’enseignement Sans objet
Pays ou territoire Canada
Numéro de rue 404
Nom de la rue Beauchamps St
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Profession ou activité 3
Du
Année (AAAA) 2022
Mois Juin
Au
Année (AAAA) 2022
Mois Août
Profession ou activité Caissière
Page 9 de 16
Protégé B
Employeur ou établissement d’enseignement winner
Pays ou territoire Canada
Numéro de rue 4125
Nom de la rue Des Récollets Blvd
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Profession ou activité 4
Du
Année (AAAA) 2018
Mois Janvier
Au
Année (AAAA) 2022
Mois Juin
Profession ou activité Étudiant
Employeur ou établissement d’enseignement école chavigny
Pays ou territoire Canada
Numéro de rue 365
Nom de la rue Chavigny St
Ville ou village Trois-Rivières
Province Qc
Interdictions
Pour être admissible à la citoyenneté canadienne, vous ne
pouvez pas être visé par l’une des interdictions prévues dans la
Loi sur la citoyenneté.
1. À l’heure actuelle, êtes-vous :
condamné à purger une peine d'emprisonnement? Non
Page 10 de 16
Protégé B
sous probation? Non
en liberté conditionnelle? Non
2. Purgez-vous actuellement une peine à l’extérieur du Canada Non
en lien avec une infraction?
3. Êtes-vous actuellement inculpé, faites-vous l’objet d’un
procès ou d’un appel, ou êtes-vous partie à un appel
relativement à :
une infraction sous le régime de la Loi sur la citoyenneté ou Non
une infraction punissable par mise en accusation au
Canada?
une infraction à l’extérieur du Canada? Non
4. Faites-vous actuellement ou avez-vous fait l’objet d’une Non
mesure de renvoi (les autorités canadiennes vous ont-elles déjà
demandé de quitter le Canada)?
5. Êtes-vous visé par une enquête ou des accusations Non
relativement à un crime de guerre ou à un crime contre
l’humanité, faites-vous l’objet d’un procès, êtes-vous partie à un
appel ou avez-vous été déclaré coupable à cet égard?
6. Au cours des 5 années qui ont immédiatement précédé la Non
date de votre demande de citoyenneté, étiez-vous dans une
situation qui vous aurait empêché de recevoir la citoyenneté ou
de prêter le serment de citoyenneté parce que vous aviez fait
une fausse présentation sur un fait essentiel ou aviez omis de
révéler un tel fait?
7. Au cours des 10 années qui ont immédiatement précédé la Non
date de votre demande de citoyenneté, votre citoyenneté
canadienne vous a-t-elle été retirée (révoquée) pour fraude,
fausses déclarations ou dissimulation intentionnelle de faits
essentiels?
8. Au cours des quatre années qui ont immédiatement précédé
la date de votre demande de citoyenneté, avez-vous :
été déclaré coupable d’une infraction punissable par mise Non
en accusation en vertu d’une loi fédérale ou d’une infraction
en vertu de la Loi sur la citoyenneté?
été déclaré coupable d’une infraction à l’extérieur du Non
Canada, que vous ayez ou non fait l’objet d’une
réhabilitation ou d’une amnistie?
9. Alors que vous étiez résident permanent, avez-vous :
Page 11 de 16
Protégé B
été déclaré coupable au Canada de terrorisme, de haute Non
trahison, de trahison ou d’espionnage?
été déclaré coupable de terrorisme à l’extérieur du Canada? Non
agi en tant que membre d’une force armée d’un pays ou Non
territoire ou d’un groupe armé organisé alors que ce pays ou
territoire ou groupe était engagé dans un conflit armé avec
le Canada?
En cochant cette case je confirme que j’ai lu et
compris les interdictions en
vertu de la Loi sur la
citoyenneté.
Preuve de vos compétences linguistiques
Avez-vous une preuve de vos compétences linguistiques en Oui
anglais ou en français?
Sélectionnez la preuve de compétences linguistiques que Bulletin scolaire de
vous allez soumettre. l'établissement
Téléversez votre preuve de compétences linguistiques bolletin.jpeg
Calculatrice de la période de présence effective
Période d’admissibilité
Mai 8, 2018 - Mai 7, 2023
Résidence permanent
Statut Jours Multiplicateur Crédits
Résidence permanent 1826 1 1826
À l’extérieur du Canada 727 -1 -727
Mexique 395
Mexique 28
Mexique 185
Mexique 119
Total des crédits en tant que 1099
résident permanent
Total des crédits de présence physique 1099
Page 12 de 16
Protégé B
Au cours de votre période d’admissibilité de 5 ans, avez-vous Non
séjourné à l’extérieur du Canada à titre de fonctionnaire de la
Couronne?
Au cours de votre période d’admissibilité de 5 ans, avez-vous Non
séjourné à l’extérieur du Canada à titre de membre de la famille
d’un fonctionnaire de la Couronne?
Date à laquelle vous êtes devenu résident permanent 2013/9/06
Au cours de votre période d’admissibilité de 5 ans, avez-vous Non
passé du temps à purger une peine au Canada?
Au cours de votre période d’admissibilité de 5 ans, avez-vous Oui
quitté le Canada pour une raison quelconque? Par exemple :
vacances, travail, affaires, affaires familiales, études ou
maladie.
Pays 1
Pays Mexique
Date de départ du Canada 2022/8/26
Date de votre retour au Canada 2022/12/24
Motifs Visite d’un membre de la
famille
Pays 2
Pays Mexique
Date de départ du Canada 2021/6/17
Date de votre retour au Canada 2021/12/20
Motifs Visite d’un membre de la
famille
Pays 3
Pays Mexique
Date de départ du Canada 2020/12/15
Date de votre retour au Canada 2021/1/13
Motifs Visite d’un membre de la
famille
Page 13 de 16
Protégé B
Pays 4
Pays Mexique
Date de départ du Canada 2019/8/02
Date de votre retour au Canada 2020/9/01
Motifs Visite d’un membre de la
famille
Autorisation de communication de renseignements personnels après
que vous aurez acquis la citoyenneté
1. Lettre de félicitations de votre député Oui
J’autorise IRCC à
communiquer mes
renseignements personnels à
mon député. Cela comprend :
mon nom;
mon adresse domiciliaire;
ma langue officielle de
préférence.
Aucun autre renseignement
ne sera transféré.
2. Registre national des électeurs Oui
J’autorise :
IRCC à transmettre mes
renseignements à Élections
Canada après que j’obtiens
ma citoyenneté;
Élections Canada à ajouter
mes renseignements au
Registre national des
électeurs.
Ces renseignements
comprennent :
mon nom;
mon adresse domiciliaire;
mon adresse postale;
mon genre;
ma date de naissance;
Page 14 de 16
Protégé B
mon identificateur unique de
client (IUC);
la date à laquelle la
citoyenneté m’a été attribuée.
3. Liste électorale permanente du Québec Oui
J’autorise :
IRCC à transmettre mes
renseignements au Directeur
général des élections du
Québec;
le Directeur général des
élections du Québec à ajouter
mes renseignements à la liste
permanente des électeurs.
Ces renseignements
comprennent :
mon nom;
mon adresse domiciliaire;
la date à laquelle j’ai
commencé à habiter à mon
adresse domiciliaire;
mon adresse postale;
mon genre;
ma date de naissance;
mon identificateur unique de
client (IUC);
la date à laquelle la
citoyenneté m’a été attribuée.
4. Choisissez le type de certificat de citoyenneté que vous Papier
voulez recevoir
Autres documents à l’appui
Autres documents à l’appui (facultatif)
Frais à payer
Téléversez le dossier ici. R597107579.pdf
Signez votre demande
Page 15 de 16
Protégé B
Nom de famille Fajardo Molina
Prénom(s) Vivian Julissa
Ville où vous signez TROIS RIVIERES
Page 16 de 16
