الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de la Jeunesse et des Sports
Wilaya d’Alger
Direction de la Jeunesse, des Sports et Loisirs.
01, Rue de l’Indépendance Sidi-M’hamed-Alger
Tél/ Fax: 023 55 53 77
CLUB SPORTIF AMATEUR
CANEVAS DE DEMANDE DE SUBVENTION
N° : DJSL : ………………………………..
N° : Agrément : ……………………..
Récépissé de mise en Conformité du Statut : ( Logo :
Dénomination du club/association :
Abréviation :
Nom et Prénom du Président :
Commune :
Daira :
ANNEE 2024
:
Fiche -01- Demande de Subvention
Réf …………………………. Alger le, 05/03/2023
A
MONSIEUR LE WALI D’ALGER
Pour les perspectives de la concrétisation du plan d’action de notre structure, nous
avons respectueusement l’honneur de vous demander de bien vouloir nous accorder
une subvention du fonds de wilaya au titre de l’exercice 2023.
Nous espérons vivement que vous voudriez bien considérer notre demande avec
bienveillance. Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Wali l’expression de nos sincères
salutations.
-1-
Fiche -02- Présentation de l’Association
Identification
Dénomination officielle complète
Sigle usuel
Circonscription Administrative
Adresse officielle du Siège Social
Rue/Numéro/Code posta/Localité
Téléphone
Email
Site Web
NOM du Président
Mobile
NOM du trésorier
Mobile
Agrément N°
Date de création
Coordonnées Bancaires
NOM de la banque
Adresse de l’agence bancaire
Numéro de compte (Dinars)
Numéro de compte (Devise)
-02-
Fiche -03- Composition du bureau de l’Association
Composition du Bureau de l’Association :
N° NOM et Prénoms Adresse Fonction au sein Fonction dans la vie Téléphone
de la structure professionnelle
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
-03-
Fiche -04- Tableaux descriptifs des sections
Section : Club uni disciplinaire
Responsable de Section : ///
DTS : ///
Niveau de Pratique : Régional - National
Veillez joindre un procès-verbal de la section
Etat Statistique et Descriptif des Pratiquants
Garçons Total Filles Total Totaux
Garçons Filles
E B M C J S E B M C J S
/ / / / / / / / / / / / /
102 28
Visa Ligue Spécialisé
Etat Statistique et Descriptif de l’Encadrement Technique
Hommes Femmes
CSP CS EPS ES PEF 3ED 1ED INIT TOTAL CSP CS EPS ES PEF INIT 2ED 1ED TOTAL TT
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / /
NB : - Veuillez joindre le diplôme du staff technique ( DTS, Entraineur) + contrat de travail.
- Veuillez joindre le diplôme du staff médical (Médecin, Kiné, Soigneur) + contrat de travail.
Résultats Technique – Palmarès
Niveau Nature de l’événement NOM et Prénoms de Date et Lieu Classement
l’Athlète
Régional
NB : Il est recommandé d’utiliser une fiche pour chaque Section
Visa Ligue Spécialisée
-04-
Fiche -05- Installation et Infrastructure utilisée
Nature ou Propriétaire Occupation
Type OCO CSP APC PARTICULIE OMS AIRE DE ETABLIS AUTRES PAYANTE GRATIUTE
R SCOLAIRE
JEUX
Salle
omnisports
Lakhdaria
NB :
(1) Définissez les infrastructures que votre structure utilise.
(2) Mettez une croix (x) dans la case correspondante, concernant leurs appartenances.
(3) Mettez dans la case correspondante la lettre : (P) Occupation payante – (G) Occupation gratuite.
-05-
Fiche -06- Situation Financière –Année 20222- Recettes
Nature Montants
/
Solde au 31/12/2021 Banque
/
Solde au 31/12/2021 Caisse
/
Subvention fonds de Wilaya
/
Subvention fonds National
/
Subvention APC
/
Fédération
/
Revenus des patrimoines
/
Sponsoring
/
Cotisations membre de l’AG
/
Legs
/
DONE
/
Aide et Autres (précisez)- Prêts
/
Total
-06-
Fiche -07- Budget prévisionnel- Dépenses prévisionnelles
Exercice Budgétaire 2023
N° Chapitre Montants
/
Frais de fonctionnement (Location et charges
01 financières – Affiliations – Frais Postaux et de
Télécommunication – Services Bancaires)
/
02 Frais d’Hébergement
/
03 Frais de Transport
/
04 Frais de Restauration
/
05 Assurances – Frais Médicaux
/
06 Achats Matériels et équipements sportif
/
07 Rémunérations intermédiaires et honoraires
/
08 Documentations – Publicité et Publication
/
09 Divers (Précisez)
/
Total
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Fiche -08- Budget prévisionnel- Recettes prévisionnelles
Exercice Budgétaire 2023
Nature Montants
/
Subvention fonds de Wilaya
/
APC
/
Fédération
/
Revenus des patrimoines
/
Sponsoring
/
Cotisations
/
Legs
/
Dons
/
Aide et Autres (précisez)
/
Total
/
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Fiche -09- Problèmes Rencontrés et Suggestions
1) Veuillez décrire précisément en quoi consistent vos difficultés dans la pratique de vos activités ?
- Manque de tapis pour la pratique du judo.
2) Quel en est la relation de votre structure avec la DJSL :
3) Quel en est la relation de votre structure aves les instances sportives ?
4) Avez-vous des observations à faire sur l’opération de la subvention financière précédente ?
5) Veuillez indiquer les suggestions qui vous semblerez pertinentes :
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Fiche -10 - Déclaration sur l’honneur
(A Remplir obligatoirement, si vous souhaitez être soutenu pour le fonctionnement courant de
votre structure).
Je soussignés Messieurs : Président CSA
Secrétaire Général
Déclarant sur l’honneur que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations
sociales et fiscales.
Certifiant l’exactitude des renseignements contenus dans l présente déclaration sur l’honneur.
Fait à Alger, le
Signatures :
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