GESTION DE L’EXTUBATION APRES

UNE INTUBATION DIFFICILE

Dr Hélène JAUMAIN-VAILLANT
Clinique anesthésie réanimation
Hôpital Roger Salengro
CHRU de LILLE
 INTRODUCTION
Les complications respiratoires après extubation : plus fréquentes que
lors de l’intubation
Van Der Walt J. Anaesth.
Anaesth. Intens.
Intens. Care, 1993 ; 21 :650-
:650-652
Warner M. Anesthesiology,
Anesthesiology, 2000 ; 92 (5) : 1467-
1467-1472
Peskett MJ. Anaesthesia,1999, 54: 1143–
1143–1149

Etude sur DC imputables à anesthésie : lors de l’intubation ↓ mais ↑ lors

de l’extubation
Peterson GN. Anesthesiology 2005; 103: 33-
33-9

Réintubations :
– Fréquence des réintubations en anesthésie
0,08 à 0,8%
Rose DK. Anesthesiology 1994 ;81 :410-
:410-8 Mathew JP. Anesth Analg 1990 ;71:691–
;71:691–7
Hines R. Anesth.
Anesth. Analg.,
Analg., 1992 ; 74 : 503-
503-509

Plus de la moitié dans l’heure postextubation. 1/3 dues à

obstruction VAS
Problèmes obstructifs en SSPI : 3,8% des patients
Asai T. Br J Anaesth 1998; 80: 767-
767-775

– Fréquence des réintubations en réanimation : 2 à 25%

Pottecher T. Accé
Accés aux voles aé
aériennes en ré
réanimation : Confé
Conférences d'actualisation. SPAR 1997. 667 - 681
 ANATOMIE

Cavité nasale
Cavité buccale Nasopharynx
Langue
Valécule Oropharynx
Epiglotte
Cartilage thyroïde
Cartilage cricoïde Laryngopharynx
Trachée
Oesophage
Glotte chez l’adulte
OBSTRUCTION DES VAS (indépendant de
intubation et chirurgie)
L’obstruction se développe avec la relaxation de la
musculature du pharynx qui s’impacte avec le
déplacement postérieur de la langue
⇒ surtout nasopharynx, épiglotte et base de langue

Agents anesthésiques favorisant l’obstruction :

agents hypnotiques, morphiniques, curarisation
résiduelle, anesthésiques locaux
Pharynx : compliant, pas de structure rigide
Réduction du tonus des muscles dilatateurs pharyngo-
laryngés
Miller KA. Anesth Analg 1995; 80: 149-172
Facteurs prédictifs de l’extubation à risque

Facteurs liés à la chirurgie

Facteurs liés à l’intubation

Facteurs liés au patient :

– femme enceinte, goître, trachéomalacie, rachis raide,
âge>60ans, obésité, SAS, diabète
– Pathologies des cordes vocales
 Polype CV Nodule CV

Oedeme Reinke
Kyste muqueux (femme fumeuse)
Kyste laryngé Lipome

Paragangliome Kyste de la vallécule

Laryngite chronique hypertrophique Leucoplasie
pseudomyxomateuse

Cancer du ventricule de Morgani

 FACTEURS LIES A L’INTUBATION
Plusieurs tentatives quand ID
– Traumatismes liés à l’intubation (laryngoscopie difficile, intubation à
l’aveugle, guide, LMA FastrachTM, fibroscopie) Miller KA. Anesth Analg 1995; 80: 149-
149-172

Mais aussi à prendre en compte

– Ventilation au masque difficile
– Diamètre de la sonde d’intubation trop gros (femme : 7, homme : 7,5),
Carlens : risque d’œdeme glottique par gène au retour veineux
– Canule buccale ou nasopharyngée
– Mauvaise position de la sonde d’intubation (ballonnet sur CV),
changement de position de la tête, pression de ballonnet trop importante :
risque dysfonction, œdeme ou paralysie des CV
– Dispositif supraglottique de taille inappropriée, coussinet surgonflé
– Aspirations répétées des VA, toux au réveil
– Remplissage important
– Position déclive prolongée

 PREVENTION (taille de la sonde, monitorage de pression

du ballonnet)
Oedeme CV Hématome CV

Paralysie laryngée
unilatérale en abduction
 FACTEURS CHIRURGICAUX
D’EXTUBATION A RISQUE
2 fois plus de pb d’extubation après chirurgie ORL et
maxillo-faciale : risque d’obstruction des voies
aériennes par œdeme pharyngo-laryngé ou hématome
cervical :
– Par traumatisme chirurgical : chirurgie ORL (biopsies
laryngées, chirurgie des CV, de la trachée et carcinologique),
chirurgie maxillo-faciale (blocage IM, chirurgie carcinologique)
– Par gène au drainage veineux ou lymphatique : curages
cervicaux
Même chose pour chirurgie rachidienne par voie
antérieure, chirurgie carotidienne, thyroïdienne
Chirurgie de longue durée (>4h), chirurgie en urgence
INCIDENCE DE L’INTUBATION DIFFICILE

Chirurgie générale : 1,8 à 2,5%

Chirurgie ORL non carcinologique : 3,4%

Chirurgie ORL carcinologique : 15,7%

Situation d’urgence : 8%
en préhospitalier : 16% d’ID modérées ou majeures
Adnet F. Anesthesiology 1997; 87(6):1290-
87(6):1290-7 SchwartzDE.
SchwartzDE. Anesthesiology 1995 ;82(2):367-
;82(2):367-76.
 STRATEGIE PREVENTIVE
Médecin sénior présent

Matériel d’intubation, aspiration, circuit + masque

facial prêts

L’extubation ne doit pas être un test d’évaluation :

Geste contrôlé, progressif et réversible

Les critères habituels d’extubation doivent être

respectés. Prendre en compte également le type
de chirurgie
 CRITERES D’EXTUBATION
Critères respiratoires
– Respiration spontanée, régulière, pas de tirage
– Volume courant ≥ 5-8 mL/kg
– Ventilation minute < 10l/min
– Fréquence respiratoire 12-25 cycles/min
– Pression inspiratoire négative < -20 cm H2O
Bloc neuromusculaire
– TOF T4/T1>90%
Le niveau de conscience : impératif d’attendre un niveau de réveil le
plus complet possible
Oxymétrie et gaz du sang : SpO2 ≥ 95% avec FIO2 ≤ 50%, PEP ≤ 5cm
H2O (PaO2 >60 mm Hg, PaCO2 < 50 mm Hg) ou retour à l’état préop
Réflexe de toux et déglutition récupérés
Autres :
– PA et FC ± 20% de la valeur initiale (en absence de
vasopresseur ou d’inotrope)
– T° centrale ≥ 36°C, analgésie correcte, absence de complication
chirurgicale
 EXTUBATION A RISQUE EN PEDIATRIE
Les complications lors du réveil chez l’enfant sont essentiellement
respiratoires. L’incidence de ces complications varie de 1 à 7,9% selon
les définitions et la population étudiée.
McConachie IW, Anaesthesia Intensive Care 1993 ;21 :655-
:655-8 Van Der Walt J. Anaesth.
Anaesth. Intens.
Intens. Care, 1993 ; 21 :650-
:650-652

Si ID chez l’enfant : extubation

– au réveil complet, à la fin d’une inspiration (↓ risque laryngospasme)
– Après au moins 3min de VS en O2 pur en anesthésie
– Après 15min de VS en réanimation
Suominen P. Paediatr Anaesth 2006; 16: 641-
641-7

Facteurs de risque :
– Plusieurs tentatives d’intubation
– Chirurgie oropharyngée
– Infection oropharyngée

Pas de différence pour le risque de stridor post-extubation entre sonde

intubation ballonnet gonflé ou pas
Weiss M. Br J Anaesth 2009;103(6):867-
2009;103(6):867-73.
 LE TEST DE FUITE

Permet le dépistage d’un œdème de la région

glottique

Faire respirer le patient sonde trachéale

bouchée et ballonnet dégonflé (après aspiration
bucco-pharyngée ± trachéale)

Sur quelques cycles respiratoires

Très sensible, ± spécifique

Miller R. Chest 1996; 110: 1035-
1035-1040
De Bast Y. Intensive Care 2002; 28: 1267-
1267-1272
 TEST DE FUITE
Fuite en valeur absolue = (volume courant inspiré ballonnet gonflé) –
(volume courant expiré ballonnet dégonflé) Miller R. Chest 1996; 110: 1035-
1035-1040

– Positif si < 110mL

– VPP (24h avant extubation) si < 110mL : 80% de présence de stridor
postextubation en réanimation

Fuite en valeur relative (en %) = Sandhu R. J Am Coll Surg 2000; 190: 682-
682-7

(vol court insp ball gonflé) – (vol court exp ball dégonflé)
(vol court exp ball gonflé)
- < 12% : test positif
- Si positif : obstruction VAS ?  ttt préventif (cortic) ? + laryngoscopie ou
fibroscopie de visualisation

Problèmes :
–  seuils différents 12 à 40%, 110 à 140mL selon étude
– Pas en anesthésie pour des durées d’intubation inférieure à 24h
 EXTUBATION DIFFICILE EN REANIMATION
Echec extubation si réintubation dans les 24-72h : 2 à 25% des cas
1 réintubation est associée à  durée de VM, durée de séjour et mortalité
Epstein SK. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92

Principale cause d’échec : obstruction des VAS (2 à 20% des patients)

(oedeme, inflammation, granulome…) : larynx indemne seulement dans 12-
30% des cas Hartley M. Problems associated with tracheal extubation. Br J Anaesth 1993;71:561-8
Colice GL. Laryngeal complications of prolonged intubation. Chest 1989;96:877-84

Test de fuite à faire chez les patients à risque :

– Femme, IGS II élevé, motif d’admission médical, intubation en urgence,
préhospitalier ou traumatisante ou DIFFICILE, ballonnet surgonflé,
extubation accidentelle, durée intubation (environ >7j)
– Test + et plusieurs facteurs de risque : cortic IV au moins 4h avant
extubation Jaber S, Crit Care 2009; 13(2): R49
ATTENTION autres causes d’échec de l’extubation :
– Encombrement bronchique, tb déglutition, toux inefficace, atélectasie, Pb
diaphragmatique, Hypoxémie
– Tbs conscience, pb cardiaque, sepsis…
– Age>70ans, durée VM, anémie, nombre d’infirmières insuffisant
Granulome CV
 EXTUBATION A RISQUE EN ANESTHESIE

Patient REVEILLE, non curarisé, en VS, réflexes toux et déglutition

Aspiration endobuccale et trachéale, FiO2 = 1 (≥ 3min)
DD, tête surélevée
Demander au patient de réaliser 2-3 inspirations profondes, maintenir
insufflation pulmonaire soutenue (5-10 cm H2O) en fermant la valve
expiratoire du circuit
Dégonflage lent du ballonnet
Extubation en fin d’inspiration
Test de fuite si situation à risque (patient, intubation, chirurgie) et
intubation >24h
 laryngoscopie ou fibroscopie pour visualisation oedeme
Si haut risque : stratégie (algorithme)
– GEC : si difficultés d’intubation ET limitation d’accès aux voies
aériennes
– ttt antiœdemateux
– ± chirurgien (trachéotomie de sauvetage)
LE GUIDE ECHANGEUR CREUX (GEC)

Le GEC permet :
– D’oxygéner le patient
– De faciliter une éventuelle ré-intubation
– Bonne tolérance chez adulte et enfant
Atlas G. Crit Care Med 1999; 27: abstract 57
Wise-
Wise-Faberowski L. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 454-
454-456

C’est une technique potentiellement dangereuse

(barotraumatisme si inséré trop profondément)
nécessitant un apprentissage
 GEC
Usage unique

Connecteur universel 15mm, pour toutes les tailles de

GEC

Radio-opaque

Différentes tailles
Taille Longueur Diamètre interne pour Sonde
Ch11 100cm 2,3mm  4,0 mm
Ch14 100cm 3mm  5,0 mm
GEC (Cook airway exchange
catheter ®)
 UTILISATION DES GEC

FiO2 = 1, aspiration trachéobronchique douce si besoin

Choix du calibre du GEC proportionnel au calibre de la
sonde d’intubation +++
Après introduction et « test de butée » prudent, retrait
obligatoire de 2-3cm
Positionnement fixe aux arcades dentaires du repère du
GEC pendant le retrait de la sonde
Fixation identique à celle de la sonde d’intubation < 23cm
Surveillance SpO2 et capnographie
Chirurgie reconstructrice maxillofaciale. Extubation avec GEC en place
GEC laissé pendant 6h puis enlevé

████

Dosemeci et al. Critical Care 2004 8:R385

Trauma maxillofacial opéré. Extubée, GEC en place
Nécéssité de réintubation sur GEC à H6

Dosemeci et al. Critical Care 2004 8:R385

█████
Algorithme décisionnel face à une
extubation présumée à haut risque
 CONDUITE PRATIQUE EN CAS DE DESATURATION
ARTERIELLE AVEC GEC EN PLACE

Si désaturation :
– Débit continu d’O2 limité (max 2l/min) sur le GEC positionné
– Jet oxygénation manuelle avec un temps expiratoire 1 à 2
fois supérieur au temps inspiratoire
 Si test de fuite positif : obstruction (?) : pas de jet ventilation

Expiration toujours assurée

– Canule oropharyngée
– Canule nasopharyngée
– Luxation mandibulaire

La réintubation sur GEC chez patient réveillé est toujours

réalisée avec laryngoscopie (succès 90%)
ALGORITHME D’OXYGENATION AVEC UN GEC
SI ECHEC D’EXTUBATION ET PAS DE
GEC : ALGORITHME DE SECOURS
SpO2 basse

Cathéter trans-trachéal
et jet oxygénation

SpO2 correcte SpO2 basse

Autres techniques Trachéotomie

d’intubation

Succès Echec
 MEDICAMENTS
Corticoïdes

Adrénaline nébulisée :
– Enfants
œdeme postextubation chez l’enfant. Si plusieurs
laryngoscopies, stridor ou tirage postop
1mg dans 5mL de SSI si ≤ 5kg, 2mg si > 5kg
Child C, Anaesthesia 1987; 42: 322

– Adultes réanimation
Extubation avec GEC
Si stridor : adrénaline 2,25% : 0,25 à 0,5mL soit 5 à
10mg.
Si stridor encore : héliox
Loudermilk EP. Chest 1997; 111: 1660-5
 CORTICOTHERAPIE
Revue de toutes études randomisées, seulement 11 incluses (Cochrane database
system review 2009; 8(3):CD001000) (6 chez l’adulte, 3 en pédiatrie, 2 en néonatologie) :
– Corticoïdes IV avant l’extubation
– En néonatologie : taux de réintubation et stridor postextubation réduits seulement
chez les patients à haut risque et après multiples injections,
– En pédiatrie : stridor et taux de réintubation réduits si ATCD d’anomalies des VAS
– Chez l’adulte : taux de réintubation inchangée mais baisse du stridor

Enfant : si plusieurs laryngoscopies, faire dès l’intubation

méthylprednisolone (solumédrol®) 1mg/kg ou déxaméthasone
0,2mg/kg Hartley M. Br J Anaesth 1993; 71: 561-
561-8

Patients de soins intensifs intubés et ventilés >36 h

– Randomisation en 2 groupes :
20 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse 12 heures avant
l’extubation puis toutes les 4 heures jusqu’à l’extubation.
SSI
– œdème laryngé : 3 % pour le groupe méthylprednisolone et de 22 % pour le
groupe placebo (p < 0,0001).
– réintubation : 4 % pour le groupe méthylprednisolone et de 8 % pour le
groupe placebo (p = 0,02).
Franç
François B. Lancet, 2007; 369 :1083-
:1083-9.
 OBESITE, SAS

Parmi les facteurs de risque, l’obésité et le syndrome

d’apnée du sommeil exposent particulièrement le patient
à un risque de dépression ventilatoire et à une
obstruction des VAS. Le risque de complications graves
postopératoires est à prendre en compte.
Peterson GN. Anesthesiology 2005 ; 103 : 33-
33-9.

 La VNI ou CPAP après extubation semble être un apport

intéressant chez ces patients
Jaber S. Ann Fr Anesth Réanim.
anim. Confé
Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR et de la
SPLF 2006, 105-
105-111.

 Tête surélevée, position proclive du thorax de 30 à 45°

 CONCLUSION

Complications de l’extubation dues le plus souvent à une

obstruction mécanique des VAS ou à une dysfonction respiratoire

Après une intubation difficile (ID), l’extubation doit être réalisée

par un médecin sénior

Les critères conventionnels d’extubation doivent être respectés

Le test de fuite est à faire dans les situations à risque : si positif,

laryngoscopie ou fibroscopie d’évaluation

La mise en place préventive d’un guide échangeur n’est pas

justifiée sauf si l’accès aux voies aériennes est rendu difficile par
l’acte chirurgical
 SI ECHEC DE L’EXTUBATION
ECHEC

GEC en place pas de GEC

O2 continu ou jet ventilation SpO2 correcte SpO2 basse

(si pas d’obstruction)
laryngoscopie KT transtrachéal
réintubation patient réveillé (visualisation
sur GEC + laryngoscope complication) SpO2 SpO2
correcte basse
Succès Echec
Techniques ID Trachéotomie
(pas ML)

Succès Echec
 LARYNGOSPASME
Laryngospasme : réflexe sous dépendance du X, ↑ au stade II
de l’anesthésie, déclenché par passage de sonde ou
présence de CE (sang, salive…) : spasme de la musculature
glottique
Incidence corrélée à l’âge : + chez nourrisson
Conséquences : arrêt cardiaque, œdeme pulmonaire,
bradycardie, désaturation (61%)
Hyperréactivité des VAS : asthme, tabagisme, infection
(jusqu’à 6 sem postinfection)
Chirurgie endobuccale, amygdalectomie VG
Traitement :
– Suppression du stimulus (aspiration…)
– Oxygénation avec une pression positive, FiO2 = 1
– Si inefficace : propofol  si inefficace : célocurine
– Atropine si bradycardie associée
 LESIONS LARYNGEES
Erosion par friction : Trois composantes
anatomiques vont se déplacer: la sonde
d'intubation, les mouvements en flexion-
extension de la tête et le larynx.

Lésions de nécrose dues aux variations de

pression :
– Pression de perfusion de la muqueuse laryngée : 30
mm Hg.
– En présence de la sonde, elle peut être multipliée par
3 à 4, pouvant aller
jusqu'à 100 mm Hg latéralement sur les cordes vocales,
et jusqu'à 400 mm Hg au point d'inversion de la sonde sur la
glotte postérieure
Cros AM. (1992). Pressures exerted by the endotracheal tube on the laryngeal structures :
in tracheal Intubation : Ed Pradel p 167-178.