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Attestation d'élection de domicile 2023

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16030*01

ATTESTATION D’ÉLECTION DE DOMICILE


Décret n° 2016-641 du 19 mai 2016 relatif à la domiciliation des personnes sans domicile stable

RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR


Mme. M.
Nom(s) : BAKHTAOUI
Prénom(s) HASNAE
Date de naissance 01/05/1979 Lieu de naissance OUJDA.MAROC
Nom(s), prénom(s) et date de naissance des ayants droit :

A élu domicile auprès de l'organisme suivant :


Nom de l’organisme A.D.I.F
.
Si applicable*, élection de domicile effectuée au titre de la commune ou de l’arrondisse

Responsable de l’organism (Nom, Prénom, Fonction) : SERVICE DE DOMICILIATION


Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément : PREFECTURE DE PARIS
Numéro d’agrément 75-2021-12-16-00013.
Adresse postale 7,RUE DE PANAMA - 75018 PARIS
Courriel : [email protected]
Téléphone 09 84 17 89 93

Son adresse postale est la suivante :


Nom(s) : BAKHTAOUI Prénom(s) HASNAE

7,RUE DE PANAMA
Chez ADIF : 4481
75018 - PARIS.

DURÉE DE L'ATTESTATION
L’élection de domicile est accordée pour une durée d’un an.
Date de validité de l’attestation : 16/12/2023 au 15/12/2024
Il est recommandé de demander le renouvellement de l’élection de domicile au moins deux mois ava
date d’échéance
Date de première domiciliation au sein de l’organisme : 25/12/2022
Fait à : PARIS le : 16/12/2023
SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME

*Si l’organisme domiciliataire est un centre intercommunal d’action sociale (CIAS) ou un centre communal d’action sociale (CCAS)
dont la commune est divisée en arrondissements.

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