Nom de l’emprunteur : ……………………………………………………………… Radical : …………………………….

RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS

ETAT CIVIL DE LA CAUTION

Nom et prénom………………………………………… Nombre d’enfants…. âges……….dont à charge…….

Adresse………………………………………………….. Liens de parenté avec l’emprunteur………………….
…………………………………………………………… Conjoint :
Tél. ………………………………………………………. Nom et prénom ………………………………………...
Date et lieu de naissance………………………………. Date et lieu de naissance……………………………….
…………………………………………………………… Nationalité……………………………………………….
Nationalité……………………………………………… Régime matrimonial :
□ Marié(e) □ P.A.C.S. □ Célibataire □ Communauté réduite aux acquêts
□ Veuf(ve) □ Divorcé(e) □ Séparé(e) (Régime légal, c'est-à-dire sans contrat, depuis
□ Union Libre Fév.1966)
□ Séparation de biens
□ Communauté régime conventionnel
(Type « Communauté Universelle »)
□ Autres (à préciser) …………………………………...

SITUATION PROFESSIONNELLE ET REVENUS DE LA CAUTION

JOINDRE OBLIGATOIREMENT LE DERNIER AVERTISSEMENT FISCAL

□ PROFESSION SALARIEE
DE LA CAUTION ELLE-MÊME DU CONJOINT DE LA CAUTION

Nom de votre employeur ………………………………. Depuis ………… ……………………………. Depuis …………

Adresse ……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
Emploi exercé ……………………………………… ………………………………………
Montant de vos revenus
annuels ……………………………………… ………………………………………

□ PROFESSION NON SALARIEE

Nature de l’activité ……………………………………. Date de l’installation ………………………………….
N° SIREN ……………………………………………….. Adresse du local professionnel ………………………
Si agriculteur : ……………………………………………………………
SAU exploitée ……..ha dont faire valoir direct…...ha Nom et numéro de téléphone de votre
Nature des cultures…………………………………….. comptable……………………………………………….
……………………………………………………………

ANNEES
………………………... ………………………... ………………………...
Chiffre d'affaire ………………………... ………………………... ………………………...
Bénéfice (forfait ou déclaration) ………………………... ………………………... ………………………...

□ AUTRES RESSOURCES
Nature ………………………………………………………………………………………Montant annuel ……………….
Nature ………………………………………………………………………………………Montant annuel ……………….

PATRIMOINE
REMPLIR LES RUBRIQUES CI-DESSOUS, ENFONCTION DE LANATURE DE VOTRE PATRIMOINE

Vous avez :

□ Des propriétés bâties ou non bâties

(A renseigner seulement si vous
Nature êtes marié sous le régime de la Prêts Si locatif:
communauté) Prix Année Valeur
de la Adresse en Préciser le
Bien en d'acquisition d'acquisition vénale
propriété Bien propre cours revenu locatif
communauté
………… ……………… ……………….. ……………… ……………. ……………. …….. ……….. ……………
………… ……………… ……………….. ……………… ……………. ……………. …….. ……….. ……………
………… ……………… ……………….. ……………… ……………. …………….. …….. ……….. ……………
………… ……………… ……………….. ……………… ……………. …………….. …….. ……….. ……………

□ Des parts de société d’attribution

(A renseigner seulement si vous

Nature Prêts Si locatif:
êtes marié sous le régime de la
Nb de Prix Année Valeur Préciser le
de la communauté) Adresse en
parts d'acquisition d'acquisition vénale revenu
propriété cours locatif
Bien propre Bien en
communauté
………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………
………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………
………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………
………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………

□ Des parts de S.C.I de droit commun

Nature Nb de (A renseigner seulement si vous Adresse Prix Année Prêts Valeur Si locatif:
de la parts êtes marié sous le régime de la d'acquisition d'acquisition en vénale Préciser le
propriété communauté) cours revenu
locatif
Bien propre Bien en
communauté

………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………
………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………
………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………
………… ………… ……………… ……………….. ……………… …….. …….. …….. ……….. ……………

□ Des valeurs mobilières : ………………………… □ D’autres biens – lesquels : ……………………….

Evaluation du porte feuille : ……………………. …………………………………………………………
Nature des titres : ………………………………... Nom et adresse de votre banque habituelle ……..
………………………………………………………… Montant déjà cautionné = ………………………...€
Numéro de compte …………………………………

CHARGES MENSUELLES
Crédits Immobiliers ………………………………… Divers (pension,…) ………………………………….
Autres Crédits ………………………………………. ………………………………………………………….

Commentaires …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

PIECES A JOINDRE

● Salariés :
Derniers bulletins de salaire
Ou attestation de l’employeur mentionnant la date d’entrée dans la société et le salaire mensuel net
Et dernier avis d’imposition fiscale

● Commerçants, industriels, gérants ou présidents de sociétés, artisans :

3 derniers bilans et comptes d’exploitation ou attestation de forfait (N° SIREN de la Société)
Ou dernier avis d’imposition fiscale

● Exploitants agricoles :
Dernier avis d’imposition fiscale

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES

Les informations recueillies à l’occasion de la mise en place de l’offre pourront être transmises aux Sociétés du
Groupe Crédit Agricole, elles ne seront utilisées et ne feront l’objet d’aucune autre communication extérieure,
sinon pour les seule nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles
pourront donner lieu à exercice du droit d’accès dans les conditions prévues par la loi n°78-17 du 6.01.1978,
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Le(s) Soussigné(s) certifie(nt) exacts les renseignements ci-dessus Fait à ……………………….. Le ……………

Signature de la Caution,