Signes fonctionnels et signes

physiques en Pneumologie

Pr Charles-Hugo MARQUETTE

[email protected]
• L’interrogatoire

– C’est le premier temps de l’examen clinique.

– Il permet de connaître le motif de la consultation, l’âge, la
profession et les facteurs de risques respiratoires du patient.
– L’histoire de la maladie doit être détaillée, éclaircie si
nécessaire.
– Ensuite, il est nécessaire de connaître l’habitus, les traitements
en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et
familiaux, notamment d’allergie et de maladie veineuse
thromboembolique.
– Au terme d’un interrogatoire bien mené, vous avez une
hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas.
• L’interrogatoire

1. Sa plainte (signes fonctionnels)

2. Ses principaux ATCDs personnels

Asthme, rhinite allergique (dans l’enfance)
Tuberculose
ORL (nez, sinus, gorge)...
Maladies cardiovasculaire
Thrombo-embolie
Digestif (RGO),
Neurologique (troubles de la déglutition)
Rhumatologique , systémique...

3. Ses principaux ATCDs familiaux

Asthme, rhinite allergique
Tuberculose
Cancers
• L’interrogatoire

4. Exposition au risque tabagique

– Actif
– Passif
– Intensité et Ancienneté
– Quantité moyenne/jour (équivalent paquet de 20 cigarettes)
– La consommation totale se calcule en paquets-année (PA)
– 1 paquet/j pendant 20 ans = 20 paquets-année
– 0,5 paquets/j pendant 40 ans = 20 paquets-année

quantité de tabac consommée / jour X 2 ⇒ risque de cancer X 2

durée de consommation X 2 ⇒ risque de cancer X 20
• L’interrogatoire

5. Exposition à des risques professionnels

– concerne 15% des trois "grandes" maladies respiratoires chroniques

Asthme
BPCO
cancer bronchique
– est directement responsable d'affections plus rares mais non
exceptionnelles
Mésothéliome
Pneumoconioses
Pneumopathies d'hypersensibilité
Bérylliose
La plainte du patient (signes fonctionnels)

1. Toux

2. Expectoration

3. Dyspnée

4. Somnolence, ronflements

5. Hémoptysie

6. Douleur
• Toux
– Rappel physiologique: ACTE REFLEXE
voie afférente : ce sont les récepteurs d’irritation présents en grand
nombre dans la sphère ORL, la trachée et les grosses bronches, la
plèvre et le diaphragme, accessoirement le conduit auditif externe.
Le signal transmis au centre de la toux (bulbe) et/ou au cortex
cérébral ce qui explique le caractère souvent réflexe, parfois
volontaire de ce symptôme
voie efférente est représentée par le nerf phrénique, les nerfs
intercostaux et tous les rameaux nerveux des muscles respiratoires
accessoires (abdominaux, lombaires).
grande richesse des terminaisons nerveuses sensitives dans les
voies aériennes, supérieures, les bronches et la plèvre
pauvreté des informations nociceptives en provenance du tissu
pulmonaire lui-même.
– Une inflammation discrète du pharyngo-larynx est
tussigène ; une volumineuse tumeur parenchymateuse
respectant plèvre et médiastin ne l’est pas
• Toux aiguë ou chronique
toux aigues (< 3 sem) et sub-aigues (3-8 semaines)
récente survenant dans un contexte clinique évident (infection
rhinopharyngée, bronchite, fièvre, exposition à un agent irritant)
le bilan étiologique est inutile
guérissent en général en moins de 8 semaines
traitement symptomatique : bromure d’ipatropium ±
corticostéroïdes inhalés (CSI)
si toux rebelle non productive handicapante: anti-tussifs centraux
(codeïne)

toux chronique : durée ≥ 8

semaines
symptôme fréquent pour lequel
une enquête diagnostique est
systématique requise
• Toux
– Conditions et horaire de survenue de la toux
une toux de primodécubitus ou l’association à un pyrosis évoque un
réflexe gastro-œsophagien
la toux nocturne est observée dans l’asthme et constitue un élément
clé dans l’évaluation du bon contrôle de l’asthme.
La toux d’effort survient dans 2 circonstances très différentes : elle
constitue un équivalent d’asthme, notamment chez l’enfant ; chez
l’adulte hypertendu ou coronarien elle peut traduire une
décompensation cardiaque sous-jacente.
La toux perprandiale évoque des troubles de déglutition ou
l’apparition d’une fistule oesotrachéale
Ces éléments ont une valeur indicative mais s’avèrent en
pratique peu fidèles
– Toux sèche et toux productive
Il est classique d’opposer la toux réflexe (toux spasmodique) qui
autorise un traitement antitussif et la toux productive ramenant une
expectoration muqueuse ou purulente
• Toux

– cas particulier : coqueluche

suspicion devant :
toux quinteuse émétisante
chez un sujet non vacciné ou dont la vaccination est ancienne ou
dans un contexte épidémique
confirmation :
isolement en 5 jours de la bactérie sur des milieux spécifiques
des Bordetelles
PCR (Polymerase Chain Réaction) à partir de l'aspiration
nasopharyngée
séroconversion à trois ou quatre semaines d'intervalle
• l’Expectoration (souvent banalisée)
– Aspect:
muqueuse
muco-purulente
purulente
– Consistance:
plus ou moins collante
• l’Expectoration
– Depuis quand ?
– Quotidienne ?

• Bronchite chronique
– ≥ 3 mois/an
– au moins 2 ans consécutifs

apparaît en général dans la 5ème décade au cours des chez les fumeurs
• l’Expectoration
– Volume:
si grande abondance on parle
de bronchorrhée
⇒suspecter bronchectasies
surtout si hippocratisme digital
associé
• l’Expectoration
– Les aspects particuliers :
Purulent:
Présence de pus
doit faire évoquer une infection
respiratoire (haute ou basse)
Dyspnée
 dyspnée aiguë dyspnée chronique
Type crise d’asthme Type essoufflement chez le BPCO
Dyspnées positionnelles

– Orthopnée: position couchée insupportable

Elle est quantifiée par le nombre d ’oreillers utilisés par le patients pour se
redresser
insuffisance cardiaque gauche
les pathologies bronchiques obstructives sévères (crise d'asthme ;
BPCO très évoluée)
maladies neuromusculaires musculaire respiratoire (paralysie
phrénique bilatérale)

– Platypnée

– Trépopnée
– Platypnée (orthodeoxie): le malade n’est bien que couché
désaturation oxyhémoglobinée en position assise ou debout par rapport
à la position allongée (orthodéoxie).

Oxymétrie en position SaO2 %

couchée puis debout

Pouls /min
Foramen ovale perméable
Le sang passe directement de l’oreillette droite vers l’oreillette
gauche.
Syndrome hépatopulmonaire
Shunt intra-pulmonaire secondaire à la formation de
mégacapillaires.
Anévrysmes artério-veineux pulmonaires (ex : Maladie de Rendu
Osler )
– Trépopnée: dyspnée apparaissant en décubitus latéral
signe une hypoventilation unilatérale
quand le malade se couche sur le côté lésé, la perfusion augmente du
côté du poumon non ventilé, aggravant le shunt

La petite circulation est une circulation à haut débit et à basse

résistance. Elle est donc sensible aux variations positionnelles
En décubitus latéral: c’est le poumon déclive qui reçoit la plus
grande partie de la perfusion
• la Dyspnée (apparaît en général dans la 6ème décade chez le fumeur)
– c’est souvent un symptôme d’appel
– grande variabilité interindividuelle
– non corrélée à l’altération fonctionnelle

A : VEMS nettement
diminué, mais peu de
dyspnée
B : VEMS quasi normal
mais dyspnée notable

35% <VEMS < 80%

importance de la dyspnée ⇔ VEMS

• Équivalent d’expression de la dyspnée
– oppression thoracique

• Modes d'expression de la
dyspnée chronique
(par ordre de fréquence décroissante)
– Dyspnée (essoufflement)
– Fatigue
– Troubles du sommeil
– Irritabilité
– Anxiété
– Désintérêt
– Sensation d'abandon,
– Sensation de désespoir
– Troubles de mémoire
• Quantifier la dyspnée chronique

– tendance marquée de la part du patient à minimiser leur dyspnée

– installation très progressive
– adaptation du mode de vie à la dyspnée
– nécessite un interrogatoire personnalisé

– modification de certaines habitudes pour demeurer en deçà du seuil

d’essoufflement
– altération de la qualité de vie
Quantifier la dyspnée chronique

Représentation imagée des

stades cliniques
Quantifier la dyspnée chronique

Echelle de dyspnée du MMRC

Grade Description

0 Absence de dyspnée sauf lors d’exercices intensifs

1 Dyspnée à la marche rapide ou en légère pente

2 Dyspnée à la marche sur terrain plat à allure normale

S’arrête pour respirer après 100 yards (91 m) ou après quelques
3
minutes
4 Dyspnée au moindre effort (parole, habillage, rasage , ….)
Quantifier la dyspnée chronique

MMRC Dyspnea Scale

Grade Description
0 Not troubled with breathlessness except with strenuous exercise
Troubled by shortness of breath when hurrying on the level or
1
walking up a slight hill
Walks slower than people of the same age on the level because
2 of breathlessness or has to stop for breath when walking at own
pace on the level
Stops for breath after walking about 100 yards or after a few
3
minutes on the level
Too breathless to leave the house or breathless when dressing
4
or undressing
Quantifier la dyspnée chronique

New York Heart Association (NYHA)

Class Patient Symptoms
Class I Symptoms with more than ordinary activity
Class II Symptoms with ordinary activity
Class III Symptoms with minimal activity
a • No dyspnea at rest
b • dyspnea at rest
Class IV Symptoms at rest
Quantifier la dyspnée chronique
Stade ou Classe NYHA SA D O UL CEE FLETCHER
I Aucune gêne Dyspnée pour des Dyspnée à l’effort Ne peut monter une
fonctionnelle ; efforts importants physique important pente, marche
capacité d’effort ou au delà du 2ème normale
normale pour l’âge étage
II Aucune gêne Dyspnée à la Dyspnée à la Ne peut marcher
fonctionnelle au marche en pente marche à allure qu’à allure ralentie
repos mais légère ou à la normale en côte
apparaissant pour montée d’un étage
une activité
physique normale
pour l’âge
III Aucune gêne Dyspnée à la Dyspnée empêchant Doit s’arrêter à la
fonctionnelle au marche normale en la marche à plat, à marche, même
repos mais terrain plat allure normale avec ralentie
apparaissant pour quelqu’un
une activité
physique réduite
pour l’âge
IV Dyspnée Dyspnée à la Dyspnée obligeant Dyspnée au
apparaissant pour marche lente l’arrêt lors de la déshabillage
au moindre effort marche à son
et/ou au repos propre rythme
V Dyspnée au Dyspnée à l’effort
moindre effort minime en
s’habillant , en se
coiffant
Quantifier la dyspnée aigue

Échelle de Borg

• Dyspnée aiguë +++

• Échelle simple et
reproductible fondée sur
les descriptions verbales
de la dyspnée.
• Des équivalents chiffrés
sont établis pour chaque
palier.
Quantifier la dyspnée aigue

Échelle visuelle analogique

• Le patient évalue son essoufflement en plaçant le curseur au
niveau souhaité.
• La lecture s ’effectue au dos de la réglette
Ronflements et somnolence (apnées du sommeil)

1. La (les) plainte(s) du conjoint

– Ronflements +++
– Pauses respiratoires
– Altération des fonctions supérieures
– Troubles sexuels
– somnambulisme
2. La (les) plainte(s) du patient
– Somnolence diurne
– Asthénie matinale > asthénie vespérale
– Céphalées matinales
– Troubles sexuels
– Énurésie, polyurie
apnées du sommeil

• un score > à 10, témoigne

très certainement d'une
somnolence accrue
• un score bas peut signifier "je
ne suis pas somnolent" ou
"j'évalue mal ma
somnolence".
• Hémoptysie

– tout saignement
– des voies respiratoires inférieures
(extériorisé ou non)

– Le saignement provient le plus

souvent de la circulation systémique
(artères bronchiques)
Sang rouge vif et abondant

– Les grandes causes

lésions nécrosantes (tuberculose et
mycoses)
cancers
pas le biais d’une néo-angiogénèse,
entraînent une hypervascularisation
localisée d’origine systémique,
 Hémoptysie - les 3 questions
1. Est-ce une hémoptysie ?
– La réponse va conditionner la suite du bilan

2. S’agit-il d’une hémoptysie grave ?

– La réponse conditionne
l’orientation du patient
USIR, réa
Structure de radiologie interventionnelle
Chirurgie thoracique
le degré d’urgence avec lequel seront menées les
investigations
le type d’investigations
3. Quelle est la cause de l’hémoptysie ?
– dans l’urgence cette question secondaire
– la réponse conditionne le traitement étiologique
 Est-ce une hémoptysie ?
Hémoptysie
ATCD respiratoires
émis lors d’un effort de toux
le sang est rouge vif, sauf en fin
d’hémoptysie aéré et spumeux
(mousseux)

Epistaxis
saignement nasal
sang rouge vif

Hématémèse
ATCD digestifs
émis lors d’un effort de vomissement
le sang est foncé, d’origine veineuse
(varices oesophagiennes)
non aéré
± accompagné de débris alimentaires

Pièges : une hématémèse ou une épistaxis

abondant peuvent être inhalés et parfois en
imposer à tort pour une hémoptysie. En cas de
doute, l’exploration de la sphère ORL,
stomatologique et digestive s’impose
 S’agit-il d’une hémoptysie grave ?

Trois facteurs conditionnent la gravité

1. Le volume du saignement
une cuillère à soupe pleine au ¾ = environ 10 ml
un verre ou un crachoir plein au ¾ = environ 100 ml
un haricot (ou un bol) plein au ¾ = environ 500 ml
 S’agit-il d’une hémoptysie grave ?

Trois facteurs conditionnent la gravité

1. Le volume du saignement
2. Le retentissement respiratoire
En cas d’hémoptysie grave c’est l’asphyxie qui est la cause
de la mort et non le choc hémorragique.
toute quantité de sang qui est à même d’obstruer l’espace
mort anatomique (150 cc) menace le pronostic vital chez un
sujet sain.
3. Le statut respiratoire sous jacent
Chez l’insuffisant respiratoire un volume de saignement
modéré peut suffire à entraîner une détresse respiratoire
A-t-on des données d’EFR antérieures ?
classification de la gravité sur le volume du saignement
– est arbitraire et subjective
– les valeurs sont données à titre indicatif
– il est essentiel de retenir qu’une hémoptysie
qui ne se tarit pas ou

qui entraîne des manifestations d’intolérance respiratoire

met en jeu le pronostic vital
Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24H)
hémoptysies répétées

hémoptysie
abondante
• hémoptysie

Homme de 54 ans ex-fumeur (tabagisme arrêté depuis 5 ans, tabagisme cumulé

23 paquets), hospitalisé pour hémoptysies de 200 cc cumulés sur 24 heures.
Le cliché de thorax ne permet pas d’orienter le diagnostic. L’endoscopie bronchique
met en évidence un saignement en provenance de B 10 G (postéro-basale gauche).
• Douleur thoracique
Seules la paroi thoracique et la plèvre
reçoivent des afférences nerveuses sensitives

Douleur thoracique = Atteinte

1. de la paroi
1
2. de la plèvre
3. du parenchyme pulmonaire
périphérique (si aigue)

Caractéristiques:
2 • basithoracique
• à type de point de côté
• augmente à l'inspiration
3 profonde ou à la toux
• bloque la respiration
 • Douleur thoracique
anatomie paroi
côte
poumon et plèvre

nerfs et vaisseaux intercostaux

plèvre viscérale muscles intercostaux

espace intercostal

espace
intercostal

plèvre pariétale
diaphragme
diaphragme
• Douleur thoracique

côtes
vaisseaux
intercostaux

espace intercostal

diaphragme
poumon tassé

anatomie de la cavité pleurale

• Douleur thoracique d’origine pariétale:
• contusion par la ceinture de sécurité
• Douleur thoracique d’origine pariétale:
• Fracture de côtes
• Douleur thoracique d’origine pariétale:
• ostéolyse 2ème côte droite
• Douleur thoracique d’origine pariétale:
• Fracture de la clavicule droite
• Douleur thoracique d’origine pleurale:
• Pneumothorax droit complet

• douleur aiguë brutale avec

inhibition de la respiration en
« coup de poignard » puis tend à
s’estomper
• la dyspnée apparaît
secondairement puis domine le
tableau clinique
• Douleur thoracique d’origine pleurale:
• Pneumothorax gauche partiel

• à ce stade la douleur tend à

s’estomper
• la dyspnée peut être totalement
absente
• Douleur thoracique d’origine pleurale:
• Pneumothorax gauche partiel

meilleure visualisation au scanner en

cas de doute sur la radio
• Douleur thoracique d’origine pleurale:
• épanchement pleural

grande abondance moyenne abondance

 • Douleur thoracique d’origine pleurale:
• tumeur de la plèvre

la douleur est rarement au 1er plan

dans les épanchements d’origine
néoplasique sauf quand il y a un
véritable envahissement de la paroi,
(mésothéliomes notamment)
 • Douleur thoracique d’origine pleurale:
• épanchement pleural

empyème
cloisonné
suspendu empyème cloisonné suspendu

Au cours des pleurésies purulentes

(empyèmes) la douleur est rarement isolée et
s’accompagne comme dans les pneumonies
de signes d’infection, ± toux ± expectoration
et d’ anomalies à l’auscultation
Certaines formes sont torpides (pleurésies à
anaérobies et le tableau clinique est dominé
par une altération de l’état général
• Douleur thoracique d’origine pleurale:
• épanchement pleural

adhésions
empyème (brides)
cloisonné pleurales
• Douleur thoracique d’origine pulmonaire:
Pneumonie aigue
• douloureuse uniquement quand il y a un contact pariétal
• typiquement rythmée par la respiration et majorée par la toux

Le contexte est évocateur, associant

des signes d’infection, une toux ±
expectoration et des anomalies à
l’auscultation

Pneumonie Franche Lobaire Aigue du lobe supérieur droit

• Douleur thoracique d’origine pulmonaire:
Pneumonie aigue
• douloureuse uniquement quand il y a un contact pariétal
• typiquement rythmée par la respiration et majorée par la toux

contact pariétal

Pneumonie Franche Lobaire Aigue du lobe sup droit

• Douleur thoracique d’origine pulmonaire:
Pneumonie aigue
• douloureuse uniquement quand il y a un contact pariétal
• typiquement rythmée par la respiration et majorée par la toux

Pneumonie Franche Lobaire Aigue

du lobe inférieur gauche
• Douleur thoracique d’origine pulmonaire:
Pneumonie aigue
• douloureuse uniquement quand il y a un contact pariétal
• typiquement rythmée par la respiration et majorée par la toux

Pneumonie Franche Lobaire Aigue

du lobe inférieur gauche
• Douleur thoracique d’origine cardiaque

• crise d’angine de poitrine

douleur précordiale, constrictive, à l ’effort
avec irradiations caractéristiques
sensibilité aux dérivés nitrés
fréquence des douleurs atypiques

l’ECG oriente le diagnostic

• Douleur thoracique d’origine cardiaque

• infarctus
Cf angine de poitrine
Sensation de mort imminente
L’ECG et la biologie (CPK, troponine)
orientent le diagnostic
• Douleur thoracique d’origine cardiaque

Eléments contre une Eléments en faveur

douleur coronarienne d’une douleur
coronarienne
Absence d’antécédent Irradiation dans les deux
coronarien bras
Ou douleur en coups de Ou irradiation dans le
couteau ou en lancées membre supérieur
gauche
Ou douleur clairement Ou irradiation dans
reproductible à la l’épaule droite
palpation
Ou douleur variant avec Ou sueurs diffuses
la position ou la
respiration
• Douleur thoracique d’origine cardiaque

• Péricardite
– Douleurs vives, antérieures, pseudoangineuses
– 2 caractères d’orientation
atténuation par la position penchée en avant
frottement péricardique
– L’ECG et l’échographie cardiaque orientent le
diagnostic
• Douleur thoracique d’origine cardiaque

• dissection aortique
– Douleur médiastinale à irradiations
postérieures et descendantes
– Associée à une modification des pouls
périphériques
± élargissement du médiastin
– ∆ # Infarctus myocarde
– ∆ affirmé par échocardiographie
transoesophagienne par TDM / RMN
• Douleur thoracique d’origine digestive
• Reflux gastro-oesophagien
– une des principales causes de
douleur thoracique, notamment
le RGO
– peuvent simuler un SCA
(oppressive avec irradiation)
– peuvent céder aux dérivés de
nitrés
– dans tous les cas on ne
retiendra l’origine
oesophagienne qu’après avoir
exclu un SCA
– et ce d’autant que l’œsophage
et le cœur ont une innervation
commune
• Douleur thoracique d’origine digestive

• Cholécystite
• Pancréatite
Orientation diagnostique devant une douleur thoracique aigue