Formulaire création/modification pour un agent extérieur Inria non rémunéré
(invité – hébergé dans une équipe)*
(Information concerning your stay at Inria)
PARTIE RÉSERVEE A L’ADMINISTRATION / FOR ADMINISTRATION INRIA
N° identifiant agent:
Compléter et signer le formulaire ci-dessous (Please fill in and sign the form below)
IDENTIFICATION
Nom (surname) : SHRIPAD
Prénom (first name) : ABHINAV RAJESH
Date de naissance (birth date) : 01/11/2003
Nationalité (nationality) : INDIAN
N° téléphone : +91 9301381110
Grade ou fonction (position) : STUDENT
RESIDENCE FAMILIALE / PERSONAL ADDRESS
N° et libellé de la voie (address) : MAXX PRIDE APARTMENT BELTARODI ROAD
Code Postal (Zip Code) : 440015
Ville (City) : NAGPUR
Pays (Country) : INDIA
RESIDENCE ADMINISTRATIVE / PROFESSIONAL ADDRESS
Nom de l’employeur : (affiliation) : STUDENT
Numéro et libellé de la voie (address) : SB 13 SATPURA HOSTEL IIT DELHI HAUZ KHAS
Code postal (Zip code) : 110016
Ville (city) : DELHI
*A utiliser pour les agents rémunérés par Inria si le compte bancaire est différent de celui du versement de la paie.
Version avril 2019
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Pays (Country) : INDIA
Courriel (E-mail) : cs1221596@[Link]
PERIODE CHEZ INRIA / PERIOD AT INRIA
Centre Inria : NICE
Projet ou service hôte Inria (hosting team or department) : ABS
Période d’invitation (dates of your stay) : from 13/05/2024 to 13/06/2024
Type de carte d’abonnement et n° d’abonné train ou air (frequent user card type and n° (train or air)) : AIR
COORDONNEES BANCAIRES / BANKING INFORMATION :
ZONE SEPA (Y COMPRIS FRANCE) / SINGLE EURO PAYMENTS AREA
BIC : BARBINBBDPN
IBAN : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
HORS ZONE SEPA / OUTSIDE SINGLE EURO PAYMENTS AREA
SWIFT : BARBINBBDPN
N° de compte (account number) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
NOM ET ADRESSE DE LA BANQUE OBLIGATOIRE HORS SEPA / REQUIRED OUTSIDE SINGLE EURO PAYMENTS AREA
Titulaire du compte (account holder) : ABHINAV RAJESH SHRIPAD
Nom de la banque : (bank name) : BANK OF BARODA
Numéro et libellé de la voie (bank address) Bank of Baroda, Manish Nagar , Beltarodi Road , Plot No. 6 and 7
Code postal (Zip code) : 440015
Ville (city) : NAGPUR
Pays (country) : INDIA
N° de compte (account number) : 57420100004585
Devise de règlement (payment currency) : RUPEES
Banque intermédiaire (intermediaire bank) :
Nom de la banque : (bank name) :
Numéro et libellé de la voie (bank address) :
Code postal (Zip code) :
Version avril 2019
2
Ville (city) :
Pays (country) :
N° de compte (account number) :
SWIFT :
Devise de règlement (payment currency) :
CODES SPÉCIFIQUES À FOURNIR SELON PAYS DE DOMICILIATION BANCAIRE (REQUIRED BANK CODES)
Only the following countries are concerned : US, Canada, Australia, New Zealand, Chili, Mexico, Brazil, Peru, Algeria, Japan, Colombia,
Botswana, Belarus, Costa Rica, Guatemala, Kazakhstan, Mozambique.
Click to select your country: Select your country here
Please complete your corresponding code:
PIÈCES JOINTES À LA DEMANDE / PIECES ATTACHED TO THE REQUEST
✘ Références bancaires (IBAN original) / Joindre obligatoirement un RIB
(Please enclose an official document provided by your bank giving your bank details)
11/04/2024
Date Signature de l’agent
*A utiliser pour les agents rémunérés par Inria si le compte bancaire est différent de celui du versement de la paie.
Version avril 2019
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