République du Mali

Un Peuple-Un But-Une Foi

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la

Recherche Scientifique

U n i v e r s i t é d e s S c i e n c e s , d e s Te c h n i q u e s e t d e s
Te c h n o l o g i e s d e B a m a k o

Faculté de Médecine

ANNEE : 2012-2013 Thèse Nº………..

Connaissances, attitudes et pratiques des

personnes vivant avec le VIH face au désir de
procréation suivies à l'USAC du Centre de Santé de
Référence de la Commune V
du District de Bamako
Thèse présentée et soutenue publiquement le …..
Faculté de Médecine de Médecine
Par Mariam Traoré
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)
JURY :
Président du jury: Pr Mamadou Traoré
Membres du jury: Dr Soumana O Traoré
Directeur de thèse : Pr Niani Mounkoro
Codirecteur de thèse: Dr Fodié Diallo
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I. INTRODUCTION :
Depuis sa description à Atlanta (Etats-Unis d’Amérique) en 1981,
l’infection par le VIH s’est rapidement propagée au point qu’elle est
devenue une des pandémies les plus préoccupantes de ces deux dernières
décennies avec 33, 3 millions de personnes infectées dans le monde en
2009, dont 30,8 millions d’adultes, 2,5 millions d’enfants de moins de 15
ans [1]. Parmi les adultes, les femmes représentent 15,4 millions [2].
Le Syndrome Immunodéficience Acquise est causé par le Virus
Immunodéficience Humaine, responsable de l’atteinte des défenses
immunitaires de l’organisme. Il en résulte une déficience permanente,
progressive et sévère du système ; l’individu devient alors vulnérable aux
autres infections et aux tumeurs malignes dites opportunistes [3].
La seule thérapie disponible contre ce fléau est constituée
d’antirétroviraux (ARV) ayant pour effet l’inhibition de la réplication virale
dans l’organisme. Grâce aux traitements préventifs, une réduction
importante du taux de transmission mère enfant a été obtenue dans les
pays industrialisés, passant ainsi de 30 % avant le traitement, à 1 % [4].
Les ARV sont toujours utilisés en multi thérapie afin d’éviter
l’émergence de résistance et de potentialiser leurs effets. Ces traitements
peuvent être responsables d’une part de nombreux effets indésirables
pouvant conduire à l’arrêt du traitement et d’autre part, à la non compliance
qui est un facteur d’émergence de résistance [5].
La tolérance au traitement et l’observance sont des points
fondamentaux pour la réussite du traitement.
Depuis juillet 2004 le Mali s’est engagé dans l’accès universel aux
soins pour les personnes vivant avec le VIH.

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face au désir de procréation suivies à l’USAC au centre de santé de
référence de la commune V du district de Bamako.
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Cette situation a contribué à une grande fréquentation des structures de

prise en charge ce qui a conduit à une amélioration de la qualité de vie des
personnes malades. La santé de la femme est la première priorité à
prendre en compte dans la prise de décision pour l’initiation d’un traitement
ARV pendant la grossesse. Avec l’amélioration de l’état de santé et les
conditions de vie, beaucoup de patients désirent avoir des enfants .Ces
décisions prises à l’insu des médecins pour la plupart et sans tenir compte
des risques de contamination entraînent des situations graves qui ne
peuvent laisser indifférent les agents de santé. Ce constat fort inquiétant
rend opportun cette étude sur le désir de procréation chez les [Link].
L’une des raisons de notre étude est d’évaluer les connaissances,
attitudes et pratiques des personnes vivant avec le VIH face au désir
d’enfant dans le but de fournir des données de base pour l’organisation
ultérieure d’une offre de service en matière de santé de la reproduction en
particulier en matière de réduction de la transmission du VIH lors de
rapports sexuels à visée procréatrice.

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II. OBJECTIFS :

A. Objectif général :
Evaluer l’importance du désir de procréation au près des PVVIH
suivies à l’USAC du centre de santé de référence de la commune V du
district de Bamako.

B. Objectifs spécifiques :
- Déterminer la fréquence du désir de procréation chez les PVVIH,
- Déterminer leurs connaissances sur les risques liés à la procréation,
- Déterminer leurs attitudes et leurs pratiques face au désir de procréation.

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III. GENERALITES :

A. VIH :

1. Définition du VIH :
Le Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est ce microorganisme
qui anéantit le système de défense de l’organisme [2]. Le VIH appartient à
la famille des rétrovirus. Ces virus sont définis par leur mode de réplication
qui passe par une étape de rétro transcription de leur matériel génétique
constitué de deux molécules d’ARN identiques, en ADN. Cette étape
indispensable à la multiplication du virus est possible grâce à une enzyme
présente dans le virus : la transcriptase inverse (ou reverse transcriptase)
[6].
Il existe deux sortes de VIH :
Le VIH1 qui est le plus répandu dans le monde et le VIH2 qui est
moins facilement transmissible et moins pathogène que le premier [2] et se
rencontre essentiellement en Afrique de l’ouest.

2. Historique [2] :
Cela fait plusieurs décennies aujourd’hui que le virus du SIDA existe
dans le monde. Les premiers sérums VIH positif reconnus ont été
découverts à posteriori aux Etats- Unis en 1977. C’est en 1983 que BARRE
SINOUSSI et al de l’équipe du professeur MONTAGNIER isolent le premier
virus responsable du SIDA, le VIH-1. L’identification du VIH type 1 a été
faite en 1983 et deux ans plus tard une technique de mise en évidence des
anticorps pour le diagnostic est mise au point.
Le type 2 du VIH a été isolé en 1986 au Cape Vert.
En 1993 la classification de la CDC est adoptée.
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En 1995 c’est l’introduction des bithérapies antirétrovirales et la possibilité

de mesurer la charge virale. Depuis 1996 c’est la trithérapie antirétrovirale
qui est utilisée et reconnue comme le traitement idéal.

3. Caractéristiques :

Structure du VIH :

Observées en microscopie électronique, les particules virales ont un

diamètre de 100 nanomètres environ, avec une enveloppe portant en
surface, des bourgeons. La partie centrale (ou core) du virus est petite
et contient un nucléoside excentré [7].

Figure 1 : Structure simplifiée du VIH [8].

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- Enveloppe : L’enveloppe est composée de deux parties : l’enveloppe

externe (gp 120) et l’enveloppe transmembranaire (gp 41). Ces deux
composés sont des glycoprotéines qui jouent un rôle majeur dans la
pénétration du virus dans une cellule (Cf. cycle du VIH).

- Matrice : L’intérieur de la particule virale est tapissé de molécules

correspondant aux protéines de la matrice (p17 MA), également, la
protéase virale (prot) [6].

- Membrane : La membrane est d’origine cellulaire, elle est acquise par le

virus lors de sa sortie d’une cellule (Exocytose).

- Complexe d’intégration (capside virale) : Le complexe d’intégration qui

est en fait la capside virale, est la partie qui englobe et protège le matériel
génétique du virus. C’est cette partie qui entre dans une cellule lors de son
infection.

- ARN : Le VIH comporte dans sa capside deux brins d’ARN. Ce sont ces
deux ARN qui portent les informations génétiques du virus (informations
nécessaires à sa reproduction).

- Transcriptase inverse : La transcriptase inverse est une enzyme qui

permet au virus de fabriquer à partir de son ARN un équivalent sous forme
d’ADN. Cet ADN va ensuite s’intégrer à l’ADN de la cellule dans son noyau.
Cette enzyme est très importante, elle est d’ailleurs l’une des cibles
privilégiées du traitement anti-VIH.

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- Protéase : La protéase est elle aussi une enzyme très importante

puisqu’elle permet la maturation des virus produits par la cellule infectée.
Sans protéase les virus produits ne sont pas viables et ne peuvent donc
pas infecter une autre cellule. [2 ; 8].

4. Organisation génétique :
Le génome viral est une molécule d’ARN d’environ 9.200
nucléotides ; il est constitué des gènes gag (group antigen), pol.
(Polymérase) et env. (enveloppe) qui codent des protéines structurales du
virus. Le gag contient l’information pour les protéines de capside (p 40, p
25 et p 18). Le gène Pol. Code les protéines de réplication (polymérase ou
transcriptase inverse p 68, endonucléase p34 et protéase p10). Le gène
env. code les protéines d’enveloppe qui seront glycolysées : la
glycoprotéine gp120 est externe, c’est elle qui reconnaît la molécule CD4 à
la surface des lymphocytes TCD4+ ; la glycoprotéine gp 41 est
transmembranaire, elle va permettre l’encrage du virus à la cellule hôte.
Elles sont toutes les deux, formées à partir du même précurseur (gp160)
[2 ; 7 ; 9].

5. Stabilité physico chimique :

Le VIH meurt quelques minutes seulement en dehors du sang de
l’organisme. Il est tué par la chaleur (55°C) en 30 minutes, l’alcool éthylique
à 70 °C en 20 minutes, l’eau de javel à 1/10 en 10 minutes, le chlorure
benzalkonique, le glutaraldéhyde à 0,10% en 10 minutes [2].

Réservoir de germes [10] :

Les germes sont contenus dans les liquides biologiques qui sont : le
sang, le sperme, le liquide séminal, les secrétions vaginales, le liquide
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péricardique, le liquide pleural, le liquide ascitique, le lait maternel. Les

objets souillés transmettent aussi le VIH comme les aiguilles, les seringues,
les instruments de chirurgie. Les larmes et les salives contiennent des
germes mais ne sont pas infectantes.

6. Cycle de réplication du VIH :

Les principales étapes du cycle réplicatif du VIH sont communes à
tous les rétrovirus. Leur connaissance est essentielle à la compréhension
de la physiopathologie de l’infection VIH, et surtout, chacune de ces étapes
constitue une cible potentielle pour une thérapeutique anti-rétrovirale [11].

Figure 2 : Cycle de réplication du VIH [2 ; 12].

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Légende

(1) Attachement : (5) Traduction :

Le virus se fixe sur le lymphocyte T4, Après avoir été transcrits par l'ARN
par reconnaissance entre la protéine polymérase de la cellule, les ARN
virale gp120 et la protéine CD4 du messagers viraux, sont traduits en trois
lymphocyte (ainsi qu'un co-récepteur). précurseurs protéiques. Ces précurseurs
sont clivés par des protéases, pour
donner les différentes protéines du virus.

(2) Pénétration : (6) Assemblage :

Les deux membranes (du virus et du Les protéines virales et l'ARN viral
lymphocyte) fusionnent, ce qui permet la (transcrit par ailleurs), sont associés
pénétration de la nucléocapside (les deux pour reformer des virus (sans la
capsides + le matériel génétique, etc.) du membrane). Les protéines virales
virus dans le cytoplasme. membranaires sont intégrées à la
membrane du lymphocyte.

(3) Décapsidation (7) Bourgeonnement :

Les deux capsides se dissocient, Le virus bourgeonne, emportant un
libérant l'ARN viral dans le cytoplasme. fragment de la membrane plasmique du
lymphocyte (qui contient uniquement les
protéines membranaires virales).

(4) Reverse transcription et (8) Libération :

intégration : Les nouveaux virus sont libérés
Grâce à la reverse transcriptase dans le milieu intérieur. Ils peuvent
inverse, l'ARN viral est rétro transcrit en infecter de nouveaux lymphocytes T4
ADN double brin. Cet ADN pénètre dans
[2].
le noyau, où il s'intègre au génome du
lymphocyte. Il est ensuite transcrit en
ARN.

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7. Histoire naturelle :
Le terme histoire naturelle désigne l’ordre habituel et prévisible dans
lequel se déroulent les manifestations cliniques et biologiques de l’infection
VIH. Dorénavant, cette histoire naturelle est bien connue grâce aux
nombreuses études de cohorte mise en place dès les premières années de
l’épidémie. Depuis cette époque, l’évolution de la maladie a changé du fait
de l’introduction d’un traitement antirétroviral transformant le cours de
l’histoire [13].
Le VIH dès sa pénétration dans l’organisme se réplique de façon
massive : 1 à 10 milliards des particules virales produites par jour, et détruit
une quantité à peu près équivalente de lymphocytes TCD4+. Quand le VIH
envahit le corps humain, il se heurte aux forces considérables déployées
par le système immunitaire, en particulier les globules blancs. Les globules
blancs qui forment un réseau de défense sont fabriqués dans la moelle
osseuse. Ils comprennent deux principales sortes de lymphocytes : les
lymphocytes T et les lymphocytes B. Il existe également d’autres globules
blancs appelés phagocytes. Les différentes variétés de lymphocytes T
occupent chacune une fonction déterminée. Les lymphocytes T auxiliaires
retardent la progression de l’infection et amplifient les réponses
cytotoxiques au VIH. Leurs cibles antigéniques principales sont les
protéines de capside p24, p17, et gp120. Ces lymphocytes T
auxiliaires jouent un rôle clé dans la conduite de la guerre contre le VIH. Ils
aident à identifier les envahisseurs et émettent des instructions pour la
production de cellules qui attaqueront et détruiront l’ennemi. Dans son
offensive, le VIH les vise tout particulièrement en créant de nouveaux
virions qui ont une spécificité différente du premier virus pénétré, et lorsque
ces lymphocytes produisent des anticorps, ils seront inefficaces contre les
virions et par la suite l’organisme lui, préfère se détruire, les cellules
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infectées contaminent ainsi les autres. Alors les lymphocytes T

cytotoxiques auront pour mission de détruire les cellules contaminées [2].
Les voies de transmission et de prévention :
Depuis le début de cette pandémie, trois principaux modes de
transmission ont été observés :
La transmission par voie sexuelle,
La transmission par voie sanguine,
La transmission par voie verticale (mère enfant),

7.1. La transmission sexuelle [10] :

7.2. La transmission par voie sexuelle :

Chez les homosexuels, il est établi que les rapports ano-génitaux
représentent un risque majeur de contamination, le plus élevé qu’en cas de
pratiques insertives. Les autres facteurs de risque étant les antécédents
des infections sexuellement transmissibles (IST), le stade avancé de la
maladie du partenaire positif, le nombre de partenaires et la douche
rectale. Bien que plus faible, le risque de contamination lors de pratiques
oro-anales ou oro-génitales n’est pas nul. Chez les hétérosexuels, le risque
de transmission du VIH au cours d’un seul rapport vaginal est estimé à
moins de 1% (il est de 30% pour le gonocoque). Les facteurs de risque
individualisés sont les antécédents d’IST, le stade avancé de la maladie du
partenaire positif, les relations sexuelles en période menstruelle (x 3), les
relations anales (x 5), l’âge de la partenaire supérieure à 45 ans (réceptivité
au VIH x 4). De plus comme pour toute IST, le risque de transmission
paraît supérieur lorsque l’homme est infecté (20% de transmission dans le
sens homme - femme et 12% dans le sens femme - homme). L’efficacité

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de l’utilisation adéquate du préservatif dans la prévention de la

transmission du VIH est démontrée.
En Afrique Sub-saharienne et au Mali près de 90% des cas sont
imputables à une transmission hétérosexuelle.

7.3. Prévention de la transmission sexuelle :

Globalement, il existe trois moyens possibles :
L’abstinence sexuelle totale ;
L’engagement d’une relation sexuelle avec pénétration après bonne
connaissance mutuelle, contrôle de la sérologie VIH négative de deux
partenaires avec fidélité réciproque ;
La relation sexuelle avec pénétration en utilisant les préservatifs.
Ces trois moyens peuvent être présentés au client ou patient vu en
Counseling ou au groupe vu en séance de sensibilisation. C’est à chacun
de déterminer en toute connaissance de cause et en fonction de ses
propres valeurs et capacités, le choix qu’il fera.

7.4. La transmission sanguine [10] :

7.4.1. La transmission par voie sanguine :

Chez les usagers de drogue par voie veineuse, le partage de
seringue est un facteur de risque manifeste, mais également la fréquence
des infections et l’ancienneté de la toxicomanie. Le libre accès au matériel
d’injection (pharmacie, distributeur) permet de diminuer significativement
les pratiques de partage de seringue donc le risque de contamination. Les
usagers de drogues sont également exposés au risque de contamination
par voie sexuelle.

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Près de 40% des 3.000 hémophiles traités en France avant 1985 avaient
été contaminés. Depuis 1985, les techniques d’inactivation virale
appliquées aux facteurs de coagulation ont aboli tout risque de
contamination. Le dépistage obligatoire des anticorps anti-VIH pour tout
don de sang a considérablement diminué le risque de contamination lors
de la transfusion des autres produits sanguins. Cependant le risque
résiduel n’est pas nul notamment si le donneur est en phase de
séroconversion : il était estimé en 1992 à un don infecté et sérologique
ment négatif pour 600.000 dons.
Le risque de contamination professionnelle est estimé entre 0,2 et
0,3% après une exposition percutanée. Il semble corrélé au volume de
sang inoculé, à la profondeur de la blessure, au stade de l’infection du
patient. Il peut être réduit grâce à la sensibilisation des soignants à
l’utilisation de boîtes à aiguilles ou systèmes de prélèvement sanguin à
aiguille rétractable à l’absence de recapuchonnage des aiguilles et enfin à
la prise des médicament antirétroviraux en cas d’accident d’exposition au
sang.

7.4.2. La prévention de la transmission par voie

sanguine :
La prévention de la transmission par la transfusion sanguine :
Une série de mesures ont été prises dans ce sens :
- Aujourd’hui au Mali tout don de sang est testé pour le VIH avant la
transfusion. Les sangs séropositifs sont aussitôt détruits.
- Par ailleurs un interrogatoire est mené auprès du donneur à la recherche
de conduites passées à risque de contamination VIH pour diminuer le
risque de tomber sur un donneur en phase muette de séroconversion VIH
[2].
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La prévention de la transmission par des aiguilles, seringues et instruments

souillés :
Afin d’éliminer ce risque, il faut :
- Ne jamais partager les seringues et aiguilles entre plusieurs personnes
successives ;
- Utiliser à chaque fois une seringue et une aiguille jetables neuves ;
- Ne pas accepter un traitement d’acupuncture, un tatouage, des
starifications ou d’autres gestes si les aiguilles ne sont pas stérilisées ;
- Les instruments de toilette tranchants doivent être individuels.
Par ailleurs, il faut également :
- Nettoyer et désinfecter immédiatement toute tâche de sang ou de liquide
corporel ;
- Nettoyer toute plaie avec de l’eau et du savon durant quelques minutes ;
- Laver le linge souillé de sang à l’eau chaude (70°C) additionnée de
détergent. Si on le lave à l’eau froide, il faut utiliser un désinfectant comme
l’eau de javel [10].
La transmission verticale (mère – enfant) :
La transmission de la mère à l’enfant :
Elle peut se faire :
- In utero dans les semaines précédant l’accouchement dans 1/3 des cas et
en intra-partum c’est- à- dire au moment de l’accouchement dans 2/3 des
cas.
- La période de l’allaitement représente également un risque d’infection
pour l’enfant estimé entre 5-20%.
Le mécanisme de transmission verticale peut se faire de plusieurs
manières. Le passage trans-placentaire au cours de la grossesse dont les
modalités sont imprécises, peut s’effectuer par phagocytose des virions par
le syncitiotrophoblaste ou par franchissement par les complexes virus IgG.
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Au cours de l’accouchement la transmission par le biais de micro

transfusions materno-fœtales à la faveur de contractions utérines. L’atteinte
fœtale peut ainsi se produire à cette période par propagation du virus par
voie ascendante au contact direct et s’explique par la présence du VIH
dans les sécrétions cervicales et vaginales. Le risque de contamination par
voie ascendante est plus marqué pour une rupture des membranes de plus
de 4 heures et ceci est plus important que la rupture est prolongée.
L’atteinte par contact direct lors du passage dans les voies génitales
maternelles intervient par la pénétration du virus à travers les muqueuses
(digestives ou respiratoires) ou à la faveur de micro lésions cutanées. Ces
deux mécanismes sont corroborés par des taux de contamination en cas
d’accouchement gémellaire par voie basse, plus élevés pour le premier
jumeau.
La contamination dans la période post-natale par le biais de
l’allaitement maternel, est certaine et explique le taux élevé de transmission
mère enfant (TME) et l’ampleur de l’épidémie pédiatrique en Afrique.
L’atteinte de l’enfant s’explique par la présence dans le lait maternel de
virions à l’état libre ou contenus dans les lymphocytes infectés.
Le taux de contamination est influencé par :

Les facteurs virologiques :

Le type de virus est un facteur majeur. En effet la transmission spontanée
par le VIH1 est 10 fois plus élevée que celle par le VIH2.
Des facteurs maternels qui sont :
- Le Stade clinique avancé de l’infection ;
- Le taux de lymphocytes CD4 < 200/ml ;
- Une antigénimie P24 positive ;
- Une charge virale élevée.
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Des facteurs obstétricaux :

- Gestes invasifs au cours de la grossesse (cerclage du col, amniocentèse,
amnioscopie épisiotomie, forceps) ;
- La prématurité ;
- La rupture prématurée des membranes ;
- La chorio-amniotite et les infections cervico-vaginales ;
- L’hémorragie.
Le badigeonnage à la Chlorhexidine du vagin au cours du travail ne
semble pas avoir un effet bénéfique sauf en cas de rupture prématurée des
membranes.

Facteurs influençant la transmission mère-enfant :

Sans traitement, la transmission mère enfant du VIH se produit en
majorité tardivement in utero ou à l’accouchement, le taux de TME étant
estimé à environ 20% pour VIH1 en l’absence d’allaitement.
Plusieurs facteurs de risque de TME ont été identifiés :
- le niveau de l’ARN VIH1 plasmatique maternel : facteur principal, que la
mère soit traitée ou non ; mais il n’y a pas de seuil au dessous duquel le
risque de transmission deviendrait négligeable ;
- le déficit immunitaire maternel (nombre de lymphocytes CD4) : meilleur
critère prédictif quand le VIH est mal quantifié par périmètre crânien ;
- facteurs obstétricaux : rupture prolongée de la poche des eaux ;
accouchement prématuré et chorio-amniotite ;
- allaitement : le risque augmente d’au moins 10 à 15% selon l’état
immunologique maternel et la durée de l’allaitement [2].
La prévention de la transmission de la mère infectée à son
fœtus/nouveau-né [10 ; 14]:

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Toute femme qui croît avoir pu être infectée par le VIH/SIDA devra
consulter un médecin avant de concevoir un enfant ou aussitôt que
possible si la grossesse est déjà amorcée. Le conseiller devra informer la
femme des risques encourus en cas de séropositivité, de la transmission
du VIH à son enfant et sur les conséquences de cette contamination. En
ce qui concerne l’allaitement au sein, des risques et avantages sont pris
cas par cas.
Physiopathologie :
L’atteinte d’un globule blanc particulier, le lymphocyte TCD4 constitue
un événement important dans l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) [2 ; 15]. L’infection du lymphocyte TCD4+, véritable pilier du
système immunitaire, est au centre de la physiopathologie de la maladie et
sa numération dans le sang est la base de la prise en charge des individus
infectés.
L’infection par le VIH sur le plan physiopathologique est expliquée par
une coïncidence : la molécule CD4 est un récepteur spécifique pour le VIH
et c’est cette dernière que le VIH vise particulièrement dans son offensive.
Et c’est grâce à l’interaction entre la molécule CD4 du lymphocyte et la
protéine gp120 de l’enveloppe du VIH, que le virus s’ancre sur la surface
cellulaire et infecte ensuite le lymphocyte.
Et la numération des lymphocytes TCD4+ circulants est un élément majeur
de la connaissance de l’état immunitaire d’un infecté par le VIH [8].

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B. LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL (ARV) :

1. Définition du traitement ARV :

Les antirétroviraux constituent un ensemble de médicaments anti
infectieux actifs sur les virus du syndrome de l’immunodéficience acquise
(VIH1 et VIH2). Il s’agit des médicaments essentiellement virustatiques [2].
Aucune molécule n’est à ce jour virucide [16].
Parmi ces médicaments, nous avons :
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :
Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) et
Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) ;
Les inhibiteurs de la protéase virale (IP) ;
Les anti-fusions ;
Les antis intégrasses ;
Les anti-corécepteurs ;

2. Objectifs du traitement antirétroviral :

L’objectif du traitement est d’obtenir durablement et le plus
rapidement possible une charge virale plasmatique indétectable, et par là
même, diminuer la mortalité et la morbidité liées au VIH.
L’objectif du traitement est également de prévenir, voire de restaurer
le déficit immunitaire, de limiter la toxicité du traitement et l’impact sur la
qualité de vie et enfin de prévenir les phénomènes de résistance. La
fréquence des effets indésirables et l’évaluation de l’efficacité clinico-
immunovirologique justifient un suivi clinique et biologique régulier.
A titre préventif l’utilisation des antirétroviraux est recommandée dans
certaines situations : professionnels de santé exposés par coupure, piqûre
ou projection de liquides potentiellement contaminés, situation à risque de
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référence de la commune V du district de Bamako.
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transmission sanguine ou sexuelle, nouveau - né de mère contaminée pour

réduire le risque de transmission [2].

3. Intérêt du traitement antirétroviral :

L’intérêt du traitement antirétroviral est de rendre la charge virale
indétectable et au mieux de restaurer l’immunité, permettant d’augmenter
la durée et d’améliorer la qualité de vie des patients [2 ; 17].

4. Historique [16 ; 2 ; 8 ; 18] :

La Zidovudine premier ARV à avoir été mis sur le marché, est une
molécule connue depuis 1964 (étudiée pour ses propriétés
anticancéreuses). Son activité antirétrovirale (sur le virus du freind) fut
démontrée en 1975. Son activité contre le VIH a été démontrée au national
cancer institutes (USA) puis son développement clinique subventionné
conduit dans un temps record à une autorisation de mise sur le marché en
1987.
Molécule simple, dérivée de la thymidine, extraite de la laitance de
hareng, la zidovudine a bénéficié rapidement de mode de production moins
coûteux, à partir de D - xylose.
En 1987, la food and drug administration aux USA a homologué la
zidovudine (AZT). Les années suivantes, d’autres nouveaux médicaments,
de la même famille ont été, introduits (Didanosine, stavudine, abacavir,
lamivudine…).

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face au désir de procréation suivies à l’USAC au centre de santé de
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5. Classification des ARV [2] :

5.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :

5.1.1. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase

inverse (INTI) :
Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ont
constitué la première classe d’antirétroviraux mise sur le marché.
la Zidovudine ;
la Didanosine ;
la Lamivudine ;
la Stavudine ;
l’Abacavir ;
le Ténofovir ;
la Zalcitabine ;
l’ Amtricitadine ;

5.1.2. Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la

Transcriptase Inverse (INNTI) :
les différentes molécules :
Efavirenz
Névirapine
Delavirdine (n’est plus utilisée à cause de ses effets secondaires) [2].

5.2. Les inhibiteurs de protéase : IP

Les différentes molécules [19] :
Indinavir ;
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référence de la commune V du district de Bamako.
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Nelfinavir ;
Ritonavir ;
Darinavir ;
Saquinavir ;
Amprénavir ;
Lopinavir ;
Atazanavir ;
Association lopinavir+ Ritonavir ;
Fosamprenavir ;

5.3. Inhibiteur de la fusion :

L’Enfuvirtide :
Anti intégrases : Raltegravir
Anti corécepteurs : Maravirox
(Chercher eds iv) Protocoles thérapeutiques antirétroviraux chez l’adulte et
l’adolescent.

Indications du traitement [17] :

L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique,
immunologique et / ou virologique du patient.
Si la numération des lymphocytes CD4 est disponible :
Stade IV OMS, quelque soit le taux de lymphocytes CD4 ;
Stade III OMS avec un taux de lymphocytes CD4 < 350/mm3 ;
Stade II OMS ou stade I avec un taux de lymphocytes CD4 sanguins <
200/mm3 ;
Pour les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques ayant un taux
de lymphocytes CD4 entre 200 et 350/mm3, le traitement sera discuté en
fonction de : l’évolutivité clinique ; la rapidité de la baisse des lymphocytes
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face au désir de procréation suivies à l’USAC au centre de santé de
référence de la commune V du district de Bamako.
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CD4 (comptage CD4 trimestriel) ; la charge virale quand elle est

disponible ; la motivation du patient.
Pour les patients asymptomatiques avec des CD4>350/mm3, le traitement
n’est pas recommandé et l’on surveillera les lymphocytes CD4 tous les 6
mois.
Si la numération des lymphocytes CD4 n’est pas disponible :
On se basera sur la clinique et le taux de lymphocytes totaux.
Stade IV et III de l’OMS quelque soit le taux des lymphocytes totaux ;
Stade II OMS avec un taux de lymphocytes< 1200/mm3 ;
Les patients asymptomatiques (stade I) ne doivent pas être traités en
l’absence de numération des lymphocytes CD4.

6. Schémas thérapeutiques [2] :

Schéma de première ligne pour le VIH1 :

Il associe deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
(INTI) et un inhibiteur non nucléosidiques de la transcriptase inverse
(INNTI).
Le régime préférentiel en première intention et devant couvrir les besoins
en traitement de 80% des malades est le suivant :
Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)
Les régimes alternatifs suivants sont possibles :
Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)
Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)
Tenovovir(TDF) + Lamivudine (3TC) +Nevirapine (NVP)
Amtricitadine + Tenofovir(TDF) +Efavirez(EFV)
Ils seront utilisés en cas de contre indication ou de toxicité à une ou
plusieurs molécules du schéma préférentiel de première ligne.
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Schéma de deuxième ligne [17] :

Il est indiqué chez un patient observant et en échec thérapeutique
documenté. Chez un patient en échec thérapeutique du fait d’une
inobservance caractérisée, il faudra reprendre l’éducation thérapeutique
du patient et renforcer l’observance avant d’envisager tout changement de
ligne thérapeutique.

Protocole :
En cas d’échec thérapeutique confirmé de la 1ère ligne, le schéma
préférentiel de deuxième ligne suivant est recommandé :
Lamividine(3TC) +Didanosine (DDI) +Lopinavir/Ritonavir (Lpv/r)
Les alternatives suivantes sont possibles en cas de contre indication ou de
toxicité de l’une des molécules du schéma préférentiel:
Abacavir (ABC) + Tenofovir (TDF) +Indinavir/ritonavir (IDV /r);
Abacavir (ABC) + Tenofovir (TDF) + Lopinavir/Ritonavir (Lpv/r);
L’association DDI + Ténofovir (TDF) n’est pas recommandée en raison
d’une toxicité cumulée (pancréatique, lymphopénie CD4).
Le traitement de deuxième ligne recommandé en cas d’échec
thérapeutique chez un patient infecté par le VIH2 est le suivant :
Abacavir (ABC) + Didanosine (DDI) ou Tenofovir (TDF)
+Lopinavir/Ritonavir(Lpv/r).

7. Traitement par combinaison [2] :

Duovir-N (AZT +3TC + NVP)
Combivir ou CBV : AZT + 3TC
Trizivir ou TZV : AZT + 3TC +ABC
Viraday (Tenofovir + Emtricitadine +Efavirenz).

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8. Prophylaxie anti rétrovirale de la transmission du VIH de la

mère à l’enfant :

8.1. Objectif :
La prophylaxie médicamenteuse a pour objectif de diminuer le risque
de transmission du VIH de la mère infectée à son foetus pendant la
grossesse, l’accouchement et en post partum. Elle doit s’intégrer dans un
programme global proposant :
La prévention primaire de l’infection à VIH chez toutes les femmes ; la
prise en charge médicale et psychosociale des mères infectées et de leurs
enfants [2].

8.2. Protocoles chez la mère :

La conduite à tenir devra tenir compte de plusieurs facteurs :
L’état clinique et immunologique de la mère ;
Le moment auquel elle se présente à la structure de santé par rapport à la
date prévue pour l’accouchement ;
Les capacités de la structure en matière de traitement antirétroviral
(accréditation, accessibilité de la structure de référence) [17].

8.2.1. Femme ayant débuté sa grossesse sous traitement

ARV :
Si le traitement antirétroviral est efficace (critère clinique, immunologique et
si possible virologique) et bien toléré, il sera poursuivi. [2].

8.2.2. Femme débutant sa grossesse en l’absence de

traitement ARV :

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- Si l’évolution de l’infection à VIH chez la mère nécessite la mise en place

d’un traitement antirétroviral pour elle-même (stade III ou IV de l’OMS, CD4
< 350/mm3), la prise en charge sera celle du traitement de l’adulte ou de
l’adolescent. Ce traitement sera débuté rapidement, avec une surveillance
particulière de la grossesse.
- Si la femme est asymptomatique (stade I) ou peu symptomatique (stade
II), avec des CD4>350/mm3, on proposera au mieux une trithérapie à visée
prophylactique qui sera débutée au début de la 14ème Semaine
d’aménorrhée, donnée pendant l’accouchement et poursuivie jusqu’à la fin
de l’allaitement si allaitement maternel exclusif.
Dans le cas où la trithérapie n’est pas réalisable (structure non accréditée
pour la prise en charge antirétrovirale, centre de traitement ARV éloigné,
femme n’acceptant pas la référence), on proposera le protocole suivant :
- AZT en commençant au mieux dès la 14ème semaine de la grossesse ou à
défaut dès que la femme se présente ;
- AZT pendant l’accouchement (dose de charge 300 mg puis 300 mg
toutes les 3 heures jusqu’au clampage du cordon) associée à la Névirapine
à dose unique en début de travail ;
- AZT+3TC pendant 7 jours après l’accouchement, si disponible pour
minimiser les risques de résistance à la Névirapine.

8.2.3. Prise en charge très tardive d’une femme enceinte

pendant le travail (salle d’accouchement) [20].
Une perfusion d’AZT est recommandée, associée à l’administration
de Névirapine en mono dose chez la mère et l’enfant.
Chez l’enfant, un traitement post-exposition intensifié est recommandé,
comportant l’AZT associée à une ou deux autres molécules : il peut s’agir
de la (3TC) et/ ou de la NVP mono dose et/ ou d’un IP (Nelfinavir).
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Le seul inhibiteur de la protéase pour lequel, on dispose des données

pharmacologiques chez le nourrisson (mais pas chez le nouveau-né) est le
Nelfinavir.
La première dose de NVP doit être administrée juste après la naissance si
elle n’a pas été administrée à la mère ou si elle a été administrée moins
d’une heure avant l’accouchement.

8.2.4. Cas particulier du VIH2 :

La transmission du VIH2 de la mère à l’enfant est rare et la
Névirapine n’est pas efficace contre le VIH2. On pourra proposer une des
options suivantes selon les circonstances :
- Trithérapie avec un inhibiteur de protéase chez la femme qui présente
une indication de traitement pour elle-même.
- Monothérapie par AZT débutée dès la 14ème semaine chez la femme qui
n’a pas d’indication de traitement antirétroviral et qui se présente
suffisamment tôt
- Bithérapie AZT+ 3TC (1 comprimé deux fois /jour) pendant 7 jour, chez la
femme se présentant au moment de l’accouchement [17].

C. OBSERVANCE DU TRAITEMENT :

1. Définition de l’observance :
L’observance thérapeutique désigne les capacités d’une personne à
prendre un traitement selon une prescription donnée [2 ; 13].
L’observance est un processus dynamique, variable au cours du
temps, pour lequel on ne dispose pas de marqueurs prédictifs ni
d’instrument de mesure certain et qui nécessite donc une réévaluation et
la possibilité d’un soutien tout au long du traitement [18].
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IV. METHODOLOGIE :

1. Ville d’étude : Bamako

Bamako est la capitale de la république du Mali avec une population
de 3 264 000 habitants en 2011, elle s’étend d'ouest en est sur 22 km et du
nord au sud sur 12 km, pour une superficie de 267 km² .Elle comporte six
communes, trois Hôpitaux nationaux, un centre d’odontostomatologie et
plusieurs établissements spécialisés dans la recherche en santé.
Chaque commune est dotée d’un centre de santé de référence
correspondant au 2ème niveau de la pyramide sanitaire au Mali. Bamako
héberge tous les ministères d’état et la présidence de la république.
Notre étude a été réalisée dans l’USAC du centre de santé de référence de
la commune V [21].

2. Lieu de l’étude :
L’étude s’est déroulée au sein de l’USAC (unité de soins
d’accompagnement et de conseils) du centre de santé de référence de la
commune V de Bamako au Mali.

3. Présentation du centre de santé de référence de la commune V :

3.1. Situation géographique :

Le centre de santé de référence de la commune V a été crée en
1993. Il est situé sur la rive droite du fleuve Niger. La commune V est
limitée au Nord-Ouest par le fleuve à l’Est par la commune VI et au Sud-
Ouest par le quartier Kalanban-Koro (cercle de Kati). La commune V
couvre une superficie de 41 km2 pour 252797 habitants [21].

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référence de la commune V du district de Bamako.
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L’infrastructure de cette commune comporte en plus du centre de santé de

référence neuf centres de santé communautaire (CSCOM) opérationnels.

3.2. Organisation du centre :

Actuellement le CSREF-CV compte plusieurs Unités à savoir :
Unité gynéco obstétrique ;
Unité bloc opératoire ;
Unité médecine interne ;
Unité dentisterie ;
Unité ophtalmologie ;
Unité dermatologie ;
Unité imagerie ;
Unité pédiatrie ;
Unité maternité ;
Unité suites de couche ;
Unité PEV ;
Unité néonatalogie ;
Unité PF ;
Unité recherche et formation ;
Unité laboratoire d’analyse ;
Unité soins et injections ;
Unité de soins d’accompagnement et de conseils : USAC ;
L’administration ;
La morgue ;
USAC : unité de soins d’accompagnement et de conseils pour les
personnes vivant avec le VIH a été inaugurée le 25 juillet 2006. Cette unité
est le fruit d’un partenariat entre ARCAD/SIDA et la direction régionale de

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la santé de Bamako grâce à un appui financier du fonds mondial. Cette

unité est animée par un personnel constitué de :
Un médecin qui est le coordinateur, un pharmacien, un infirmier, un
technicien de surface, une secrétaire, un chauffeur, deux opératrices de
saisie.
L’USAC CSRéf CV est constituée de deux salles de consultation, d’un
secrétariat, d’une salle de prélèvement, d’une salle de conseil et d’une
pharmacie. Il existe deux hangars, un qui abrite les groupes de parole et
l’activité culinaire ; et l’autre qui fait office de salle d’attente.
- Gestion des malades :
Les malades reçues à l’USAC sont de deux sortes : ceux référés et ceux
qui viennent pour le dépistage volontaire, les activités ci après sont
effectuées de manière chronologique a l’USAC :
Accueil ;
Conseil dépistage ;
Annonce du résultat avec remise de carte portant le numéro du dossier aux
patients positifs ;
Consultation ;
Education thérapeutique pour les patients qui doivent commencer le
traitement ;
Prise en charge médicamenteuse ;
Surveillance clinique biologique et suivie du traitement.
USAC mène aussi des activités de groupe, notamment :
- Les animations de groupes de parole appelées « baroni ». (pour les
femmes enceintes et adultes).
- Les activités culinaires.

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4. Type d’étude :
Il s’agit d’une étude prospective descriptive.

5. La durée d’étude :
L’étude s’est déroulée du premier janvier 2010 au 30 Novembre
2010.

6. Les critères d’inclusion :

Les patients de plus 18 ans dépistés et suivis à l’USAC CSRéf CV.

7. Les critères de non inclusion :

Les patients de plus 18 ans dépistés hors de l USAC C

8. Les variables :

8.1. Variables socio démographiques :

Résidence ; sexe ; âge ; nombre d’enfant ; situation familiale ;
profession ; statut matrimonial ; niveau d’instruction

8.2. Variables biologiques :

Type de VIH.

8.3. Variables comportementaux :

Fréquence rapports sexuels par semaine ;
Fréquence rapports sexuels non protégés par semaine ;
Fréquence rapports sexuels protégés par semaine ;
Utilisation des moyens de contraception ;
Sérologie VIH ;
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Partage du statut avec partenaire sexuel

9. Ethique :
Pour notre enquête, le consentement éclairé des patients a été
obtenu.

10. Collecte des données :

C’est au moment de la consultation que nous avons mené notre
enquête sur la base d’un questionnaire.

11. Traitement des données :

Les données ont été saisies sur Epi data. L’analyse a été faite sur
SPSS 16.

12. Définition opératoires :

- Observance au traitement : l’observance thérapeutique désigne ; les
capacités d’une personne à prendre un traitement selon une prescription
donnée ;
L’observance est un processus dynamique, variable au cours du temps
pour lequel on ne dispose pas de marqueurs prédictifs ni d’instrument de
mesure certain et qui nécessite donc une réévaluation et la possibilité d’un
soutien tout au long du traitement.
-Bonne observance : les qualités convenables à l’observance.
-Mauvaise observance : les qualités non convenables à l’observance.
-Charge virale indétectable : selon OMS, une charge virale est
indétectable lorsque le nombre de virus dans le sang <400 copies/ml.

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V. RESULTATS :

1. Fréquence :
Du 1er janvier 2010 au 30 novembre 2010 soient 11 mois nous avons
mené une enquête sur « la connaissance, attitudes et pratiques des
personnes vivant avec le VIH suivies à l’USAC du Centre de Santé de
Référence de la Commune V».
Le désir d’enfant a été exprimé chez 147 patients sur 500 enquêtés soit
29,4 %.

2. Caractéristiques socio démographiques :

Tableau I : Répartition des patients selon le sexe
Sexe Effectifs Fréquence %
Masculin 112 22,4
Féminin 388 77,6
Total 500 100,0

Les femmes sont les plus représentées avec 77,6 %.

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Tableau II : Répartition des patients selon l’âge

Age Effectifs Fréquence %
18-28 ans 89 17,8
29-39 ans 280 56,0
40ans et plus 131 26,2
Total 500 100,0

La tranche d’âge de 29-39 ans est la plus représentée avec 56,0%

Ages extrêmes : 18 ans et 40 ans et plus.
Age médian : 29 ans.

Tableau III : Répartition des patients selon le niveau d’instruction

Niveau d’instruction Effectifs Fréquence %

196 39,2
Primaire
Secondaire 82 16,4
Supérieur 15 3,0
Medersa 49 9,8
Non scolarisé 158 31,6
TOTAL 500 100,0

Les patients avec un niveau primaire sont prédominants avec 39,2% suivi
des non scolarisés avec 31,6%.

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Tableau IV : Répartition des patients selon la profession

Profession Effectifs Fréquence %
Ménagère 223 44,6
Cultivateur 17 3,4
Secteur informel 178 35,6
Commerçant 28 5 ,6
Elève/étudiant 11 2,2
Salariés de la fonction 29 5,8
publique
Autre 14 2,8
Total 500 100,0

Les ménagères sont les plus représentés avec 44,6%

Tableau V : Répartition des patients selon le statut matrimonial

Statut matrimonial Effectifs Fréquence %
Monogame 213 42,6
Polygame 109 21,8
Divorcé(e) 22 4,4
Veufs (veuve) 102 20,4
Célibataire 40 8,0
Fiancé (e) 14 2,8
TOTAL 500 100,0

Les mariés monogames sont les plus représentées soit 42,6%.

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Figure 1 : Répartition des patients selon le type de VIH

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Figure 2 : Répartition des patients selon la prise d’ARV

La presque totalité des patients sont sous traitement ARV soit 84,8%.

Tableau VI : Répartition des patients selon la vie de couple

Partenaire sexuel Effectifs Fréquence %
Vie conjugal 331 66,2
Partenaire sexuel hors vie 19 3,8
conjugal
Pas de partenaire sexuel 150 30,0

Total 500 100,0

Plus de la moitié des patients sont mariés avec 66,2 %.

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Figure 3 : Répartition des patients selon le nombre d’enfant

Dans notre étude 87,8% des patients ont déjà eu au moins un enfant dans
leur vie.

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3. FREQUENCE DU DESIR D’ENFANT :

Figure 4 : Répartition des patients selon le désir d’enfant

Dans notre étude 29,4% des patients expriment le désir d’enfant

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RAISONS DU DESIR :

Tableau VII : raison du désir d’enfant

Motif Effectifs

Absence d’enfant 39
Nombre d’enfant insuffisant 101
Pression familiale 32
Prescription religieuse 127
Raison culturelle 17

Le désir d’enfant est exprimé chez 101 patients à cause du nombre

d’enfant insuffisant.

Tableau VIII : raison du non désir d’enfant

Motif Effectifs
Nombre suffisant d’enfant 173
Infecté par le VIH 108
Couple séro positif 11
Couple séro différent 6
Absence de partenaire 78
Manque de moyen financier 5
Age avancé 52

Parmi les patients 173 n’expriment pas le désir d’enfant à cause du nombre
suffisant d’enfant.

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4. CONNAISSANCE DES PVVIH FACE AU DESIR

Figure 5 : Répartition des patients selon la connaissance des

Risques liés à la procréation chez les PVVIH

Dans notre étude 87,0% des patients ignorent les risques liés à la
procréation.

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Figure 6 : Répartition des patients selon les risques énumérés.

La transmission au partenaire est plus élevée avec un taux de 46,1%.

Tableau IX: Répartition des patients en fonction les risques lies à la

Procréation et le sexe.
Risques Masculin Féminin Total
Transmission au 12 18 30
partenaire
Transmission a 3 24 27
l’enfant
Surinfection 0 8 8
Total 15 50 65

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Tableau X : Répartition des patients en fonction des risques lies à la

Procréation et le niveau instruction
Risques Transmission Transmission Surinfection Total
Scolarisation a partenaire a enfant
Non scolarisé 3 2 0 5
Primaire 6 3 0 9
Secondaire 8 9 2 19
Supérieur 10 12 6 28
Medersa 3 1 0 4
Total 30 27 8 65

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Figure 7 : Répartition des patients selon la connaissance sur la

prévention transmission mère enfant

Parmi les patients 86,8% ne connaissent pas la prévention transmission

mère enfant

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face au désir de procréation suivies à l’USAC au centre de santé de
référence de la commune V du district de Bamako.
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Figure 8 : Répartition des patients selon leur connaissance sur

l’intérêt du port du préservatif

La connaissance sur l’intérêt du port du préservatif est mal connu chez

93% des patients.

Tableau XI : Répartition des femmes selon la connaissance de la

durée de leur cycle
Durée du cycle Effectifs Pourcentage

Connaît 176 17,0

Ne connaît pas 212 83,0
Total 388 100,0

Parmi les patients 83,0% ne connaissaient pas la durée de leur cycle.

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Tableau XII : Répartition des hommes selon la connaissance de la

durée du cycle de leur partenaire sexuel
Cycle du partenaire sexuel Effectifs Pourcentage
Connaît 27 16,8
Ne connaît pas 85 83,8
Total 112 100,0

La connaissance de la durée du cycle du partenaire sexuel est mal connu

chez 83,8% des patients

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référence de la commune V du district de Bamako.
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Figure 9 : Répartition des femmes selon la connaissance de leur

période de fécondité

Parmi nos patientes 98,4% des femmes ne connaissent pas leur période
de fécondité

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référence de la commune V du district de Bamako.
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Figure 10 : Répartition des hommes selon la connaissance de la

période de fécondité de leur partenaire sexuel

Parmi les patients 93,2% des hommes ne connaissent pas la période de

fécondité de leur partenaire sexuel.

Tableau XIII : Répartition des patients selon la connaissance sur la

fréquence des rapports sexuels dans l’acquisition d’une
grossesse
Acquisition Effectifs Pourcentage

Oui 202 40,4

Non 298 59,6
Total 500 100,0

Dans notre étude 59,6% des patients ne connaissent pas la fréquence

des rapports sexuels dans l’acquisition d’une grossesse

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5. ATTITUDES DES PVVIH FACE AU DESIR D’ENFANT

Figure 11 : Répartition des patients en fonction du partage du statut

sérologique avec le partenaire sexuel.

Dans notre étude 40,6% des patients ont partagés leur statut serologique
avec le partenaire sexuel.

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Tableau XIV : Répartition des patients en fonction du partage du statut

sérologique avec partenaire et la situation matrimoniale.
Partage statut Partage Non partage NA Total
Statut matrimonial
Monogame 145 68 0 213
Polygame 49 56 0 105
Célibataire/divorcé/veuf 9 23 150 182
Total 203 147 150 500

Tableau XV : Répartition des patients en fonction du partage du statut

sérologique avec partenaire et le sexe.
partage statut Sexe Partage Non partage NA Total
Masculin 50 40 22 112
Féminin 153 107 128 388
Total 203 147 150 500

Tableau XVI : Répartition des patients en fonction du partage du désir

d’enfant avec une personne.
Partage du désir Partage Non partage Total
Partenaire sexuel 150 200 350
Agent de santé 25 75 100
parent/ami 40 10 50
Total 215 285 500

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Tableau XVII : Répartition des patients en fonction de l’acquisition

d’un enfant après la connaissance du statut sérologique

Après connaissance du statut sérologique 11,4% des patients on eu un

enfant.

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6. PRATIQUES COMPORTEMENT SEXUEL

Tableau XVIII : Répartition des patients selon la fréquence des

rapports sexuels par semaine en fonction de leur statut matrimonial.

Fréquence rapport sexuel Vie Partenaire

Total
conjugale sexuel hors
mariage
Pas de rapport sexuel par
91 91
semaine 0
1-3 rapports sexuels par 17
222 239
semaine
4-6 rapports sexuels par 2
18 20
semaine
Total 331 19 350

La majorité des patients enquêtés affirment avoir entretenu 1à3 rapports

sexuels par semaine soit 68% de l’effectif.

Tableau XIX : Répartition des hommes selon la fréquence d’utilisation

du préservatif.
Utilisation du préservatif Fréquence Pourcentage
Toujours 62 12,4
Parfois 55 11
Jamais 233 46,6
NA 150 30
Total 500 100,0

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Tableau XX : Répartition des patients en fonction de la fréquence des

rapports protégés et le désir.
Utilisation du Désir d’enfant Non désir Total
préservatif d’enfant
Toujours 11 9 20
Parfois 136 342 478
Jamais 0 2 2
Total 147 353 500

Parmi les 147 patients qui désirent avoir un enfant la majorité utilisent le
préservatif irrégulièrement.

Tableau XXI : Répartition des patients en fonction de la fréquence des

rapports non protégés et le désir.
Utilisation du Désir d’enfant Non désir Total
préservatif d’enfant
Toujours 36 54 90
Parfois 45 62 107
Jamais 66 237 303
Total 147 353 500

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Figure 12 : Répartition des patients selon l’utilisation des moyens de

Contraception

Plus de la moitié des patients n’utilisent pas le préservatif.

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VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION :

Nous avons effectué une étude prospective, descriptive et
transversale pendant 11 mois à l’USAC CSRéf de la CV. Durant cette
période nous avons reçu 500 patients séropositifs parmi lesquels 147
patients sous traitement ARV exprimaient un désir d’enfant.

1. Données socio épidémiologiques :

1.1. Sexe :
Le sexe féminin est le plus représenté avec 77,6 %. Ce résultat est
comparable à celui de Zannou D.M et All qui a obtenu 55,5% [22].

1.2. Age :
La tranche d’âge de 29-39 ans est majoritaire avec 56,4%.Ce résultat
est comparable à celui de Zannou D.M et All du Benin qui a enregistré
62,7% avec la même tranche d’âge [22]. Extrêmes.

1.3. Statut et régime matrimoniaux :

Les mariées avec 66 ,2% sont les plus représentées avec une
prédominance des monogames 42,6%. Ce résultat est similaire à celui de
Zannou D.M et All du Benin qui a obtenu 44,5% [22].

1.4. Profession :
Dans notre étude les sans emplois et les patients du secteur informel
représentent respectivement 44,6%, et 35,6%. Zannou D.M et All du Bénin
l’étude retrouvant 27,3% pour les sans emploi et 49,1% pour le secteur
informel [22].

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1.5. Niveau d’instruction :

Les patients de niveaux d’étude primaire prédominent dans notre
étude avec 39,2%. Ce résultat est inférieur à celui de Zannou D.M et All du
Bénin qui a obtenu 50,0% [22].

1.6. Prise d’ARV :

Les patients qui prenaient les molécules d’ARV sont prédominants
avec 84,8%. Ce résultat est supérieur à celui de Zannou D.M et All du
Bénin qui a obtenu 72,7% [22].Ce chiffre peut être expliqué par la gratuité
et la décentralisation des ARV

1.7. Observance et tolérance au traitement ARV :

Les patients enquêtés sont observant à 96,2% ; ce résultat est du à
l’ensemble des activités d’accompagnement pour améliorer l’observance
des patients. Avec ce résultat nous pouvons dire que la presque totalité
des patients tolérait le traitement car il n’y a eu aucune substitution de
molécule pour raison d’effets secondaires pendant la durée de notre étude.

1.8. La vie en couple :

Dans notre étude 66,2% vivent en couple.

2. Fréquence du désir d’enfant :

2.1. Désir d’enfant exprimé :

Dans notre étude 29,4% des patients expriment le désir d’enfant ce
résultat est différent de celui de Zannou D.M et All du Bénin qui a obtenu
52% [22].

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2.2. Le nombre d’enfants :

Dans notre étude 87,8% des patients ont déjà eu au moins un enfant
dans leur vie. Ce résultat est supérieur à celui de Zannou D.M et All du
Bénin qui a obtenu 76,4% [22].

2.3. Raison du désir d’enfant :

Les raisons essentielles du désir d’enfant pour les patients sont la
prescription religieuse avec 25,4% suivi du nombre d’enfant insuffisant
avec 20,2%. En effet la nécessité culturelle d’avoir un enfant avec 25,5% et
l’absence ou le nombre insuffisant d’enfant avec 17,3% étaient des raisons
avancées de Zannou D.M et All au Bénin [22]. Ceci concorde avec les
observations d’autres auteurs. En effet, la pression familiale et la religion
étaient des raisons avancées chez les noirs américains [23, 24]. Dans
l’étude de CHEN, aux Etats-Unis, les noirs infectés par le VIH étaient plus
nombreux à souhaiter avoir des enfants à l’avenir [21]. Selon AKA DAGO-
AKRIBI, en Côte d’Ivoire, ce désir d’enfant semble répondre à des
exigences psychologiques, culturelles, économiques, sociales [25]. Chez
les femmes séropositives qui avaient un fort désir d’enfant, le désir était
alimenté par la connaissance de structures de soins pour l’enfant et la
mère infectés par le VIH/SIDA [26].

2.4. Raison du non désir d’enfant :

Certains parmi les patients n’ont pas exprimé le désir d’enfant soit
parce qu’ils estimaient avoir déjà un nombre d’enfant suffisant avec 34,6%
soit parce qu’ils se savaient infectée par le VIH avec 21,6%.Ce résultat est
superposable a celui de Zannou D.M et All du Bénin qui a obtenu un
nombre suffisant d’enfants avec 21,8 %, et être infectés par le VIH avec
10,9% [22]. Selon SANTOS et All, les facteurs déterminants du non désir
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d’enfants étaient le fait d’avoir des enfants vivants gardés par leurs mères
[23]. Le manque de connaissance des risques liés à la procréation noté
dans 2/3 des cas n’avait pas d’influence significative sur le désir d’avoir un
enfant. Par contre, PAIVA et All avait trouvé que des femmes séropositives
ayant une bonne connaissance des risques liés à la procréation et des
différentes méthodes de prévention de la transmission mère/enfant
désapprouvent formellement le désir d’avoir un enfant [27].

3. Connaissance des PVVIH face au désir :

3.1. Risques liés à la procréation :

Dans notre étude 87% des patients ignorent l’ensemble des risques
liés à la procréation. Ce résultat est supérieur à celui de Zannou D.M et All
du Bénin qui a obtenu 69% [22]. Les risques

3.2. Transmission à partenaire :

Dans notre étude 46,1% des enquêtés connaissent la transmission
du VIH à leur partenaire sexuel.

3.2.1. Transmission à enfant :

Nous avons observé que 41,6% des enquêtés ont une bonne
connaissance sur les risques liés a la transmission mère enfant.

3.2.2. Surinfection :
Seulement 12,4% de nos patients connaissent les risques de la
surinfection au cours des rapports sexuels non protégé lors d’un désir à la
procréation.

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3.2.3. PTME :
Les moyens de la prévention de la transmission mère enfant est mal
connu dans 86,8%.

3.4. Importance port préservatif :

Dans notre étude 93,0% ignorent l’importance du port de préservatif

3.6. Période de fécondité :

Dans notre étude 98,4% des femmes ne connaissent pas leur période de
fécondité.

3.7. Période de fécondité du partenaire sexuel :

Nous avons constaté au cours de notre étude que 93,2% des
enquêtés ne connaissent pas la période de fécondité de leur partenaire
sexuel.

3.8 Fréquence rapports sexuels dans l'acquisition d’une

grossesse :
La fréquence des rapports sexuels dans l’acquisition d’une grossesse
est mal connue dans 40,4%.

4. Attitude des PVVIH face au désir enfant :

4.1. Partage statut sérologique avec partenaire sexuel:
Le statut est effectif dans 40,6% avec le partenaire sexuel.

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4.2. Partage désir enfant avec une personne :

4.2.1. Partenaire sexuel :
Nous avons observé que 30% de nos patients ont partagé le désir
d’enfant à leur partenaire sexuel.
4.2.2. Agent de santé :
Nous constations que 5% des enquêtés ont informé un agent de
santé par rapport au désir.

4.2.3 Parent/Ami :
Les parents, amis sont associés à ce désir dans 8% des cas.

4.3. Acquisition enfant après connaissance statut :

Dans notre étude 11,4% des enquêtés ne veulent pas avoir d’enfant
après la connaissance de leur statut.

5. Pratique comportement sexuel :

5.1. Fréquence rapport sexuel :
La fréquence 1à3 rapports sexuel par semaine est la plus représenté
avec 67,1% pour les patients qui vie en couple et 89,5% pour les enquêtés
qui avaient un partenaire sexuel hors mariage.

5.2. Utilisation du préservatif :

Après connaissance de leur état sérologique 12,4% des patients
utilisent régulièrement le préservatif lors des rapports sexuels, 11,0%
utilisent irrégulièrement ; 24, 6% ne l’utilisent jamais et 47,0% sont les non
praticables. Zannou D.M et All du Bénin a obtenu 25,5% de ceux qui
l’utilisaient toujours lors des rapports sexuels, 50,0% de ceux qui

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l’utilisaient souvent 7,3%, de ceux qui l’utilisaient parfois et 17,3% de ceux

qui ne l’utilisaient jamais [22].

5.3. Rapport protégé chez les patients désirant un enfant :

Dans notre étude 7,5% des enquêtés qui désirent avoir un enfant
utilisaient toujours un préservatif ; 92,5% utilisaient parfois ; et 0% ne
l’utilisaient jamais.

5.4. Rapport non protégé chez les patients ne désirant un

enfant :
Nous constatons que dans notre étude des enquêtés qui ne désirent
pas avoir un enfant font toujours des rapports non protégés dans 24,5%;
par contre 30,6% utilisent parfois un préservatif pendant les rapports ; et
dans 44,9% les enquêtée utilisent toujours le préservatif.

5.5. Utilisation des moyens de contraception :

Les moyens de contraception sont appliqués chez 35,2% de nos
enquêté.
5.6. Partenaire informé :
Dans notre étude 40,6% des patients n’ont pas informé leur
partenaire sexuel de leur séropositivité. Ce résultat est inférieur à celui de
Zannou D.M et All de Bénin qui a obtenu 77,6% [22]. Ce chiffre peut être
expliqué par les réalités socioculturelles de notre pays par peur de ne pas
être stigmatisée, ou même rejetée.

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CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS :

A. CONCLUSION :
Le traitement antirétroviral a permis une amélioration de la qualité de
vie des personnes infectées par le VIH. Cette amélioration de l’état de
santé des PVVIH; et l’avènement de la PTME dans la prise en charge des
PVVIH fut une aubaine car réduisant le taux de contamination des
nouveaux – nés, permet aussi, d’épargner assez de jeunes vies et par la
même occasion restituer les femmes enceintes VIH+ dans leur droit de
maman. Cette situation amène ces personnes à un désir de parentalité.
Donc il est impératif de prendre en compte le désir d’enfant dans le suivi
des [Link] pour réduire les risques de propagation de l’infection VIH.

Connaissances, attitudes et pratiques des personnes vivant avec le VIH

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B. RECOMMANDATIONS :
Aux autorités administratives et politiques :
Promouvoir la formation continue des acteurs impliqués dans la PTME.
Aux personnels sanitaires :
- Proposer la sérologie lors du bilan prénatal.
- Etablir une Collaboration entre des infectiologues, des gynécologues
et des pédiatres au moment de l’accouchement pour la prise en charge des
femmes infectées par le VIH.
Aux personnes infectées et affectées par le VIH-SIDA :
Confirmer vos désirs de procréer aux acteurs de santé.
Respecter les rendez-vous pour les analyses biologiques.
Consulter systématique le médecin traitant en cas d’aménorrhée.
Accepter de se faire suivre dans les centres PTME et y accoucher.
Partager votre statut sérologique avec votre conjoint
A la population :
Aux familles des malades :
Accompagner et soutenir les patients infectés et affectés par le VIH.
Veiller à l’assiduité des patients dans la fréquentation des USAC.

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avec le VIH SIDA dans les pays du SUD »

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Thèse de Pharmacie ; Bamako 2008 N° : 08 – P – 01

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Edition 20029. Rozenbaum [Link] dossiers du praticien.
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Reprod Health Matters 2003; 11 (22): 91-100.

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IX ANNEXES
Fiche signalétique :

Nom : TRAORE
Prénom : Mariam
Titre de Thèse : Connaissances, attitudes, et pratiques des personnes
vivant avec le VIH suivies à l’USAC CV face au désir de procréation.
Année : 2011-2012
Ville de soutenance : Bamako.
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS.
Secteur d’intérêt : Infectiologie ; Gynécologie ; Obstétrique ; Santé
publique.

RESUME :
L’objectif de cette étude était d’évaluer la connaissance, attitude et
pratique des personnes vivant avec le VIH suivies à l’Unité de Soin
d’Accompagnement et de Conseil pour les personnes vivant avec le VIH
(USAC) face au désir de procréation.
Nous avons mené une étude prospective descriptive allant du 1er
Janvier 2010 au 30 Novembre 2010 ; ayant porté sur des patients
séropositifs au VIH, suivi au centre de santé de référence de la commune V
du district de Bamako. Pendant cette étude nous avons enquêté 500
patients séropositifs parmi lesquels 147 patients sous traitement ARV
exprimaient un désir d’enfant. Sur ces 500 patients 388 soit 77,6% étaient
des femmes et 112 soit 22,4% étaient des hommes. Cette étude nous a
révélé que la tranche d’âge de 29-39 ans était la plus représentée.

Connaissances, attitudes et pratiques des personnes vivant avec le VIH

face au désir de procréation suivies à l’USAC au centre de santé de
référence de la commune V du district de Bamako.
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Les femmes au foyer représentaient 44,6% avec une prédominance des

monogames (42,6%).
Les patients d’un niveau d’instruction primaire étaient majoritaires
avec 39,2%. La presque totalité des patients étaient sous traitement ARV
avec 84,8%, le statut sérologique a été partagé avec le partenaire sexuel
dans seulement 30%. 439 soit 87,8% des patients avaient déjà eu au
moins un enfant dans leur vie.
Le partage du désir d’enfant avec partenaire sexuel a été de 30%
dans notre étude alors que le partage avec parent/ami ou agent de santé
ont été respectivement de 8%et 5%.
Beaucoup exprime le désir d’enfant à cause du nombre d’enfant
insuffisant et la majorité de ceux qui exprime le désir d’enfant ignoraient les
risques liés à la procréation avec un taux 87,0%.La période de fécondité
était mal connue dans 98,4%. Le taux d’observance était à 96,2%.
Mots clés : connaissance, attitude, pratique, désir d’enfant, VIH, USAC-
CV.

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face au désir de procréation suivies à l’USAC au centre de santé de
référence de la commune V du district de Bamako.
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QUETIONNAIRE POUR L’ETUDE DE L’EVALUATION DE LA

FREQUENCE DU DESIR D’ENFANT CHEZ LES PVVIH

Numéro du patient: /…………/ Numéro d’enregistrement /………../

SITUATION SOCIO DEMOGRAPHIQUE :

Nom: /……………… .……. / Prénom: /……………………/

Sexe: /…… / Age : /………/ 1 = 18-28 2 = 29-39 3 = 40- plus
Adresse:/……./ 1 = CI 2 = CII 3 = CIII 4 = CIV 5 = CV 6 = CVI
7 = autres………
Résidence: /………/ 1 = Urbaine 2 = Rurale
Niveau d’instruction : /………/
1 = Primaire 2 = secondaire 3 = supérieur 4 = medersa 5 = non scolarisé
Profession : /……../
1 = Ménagère 2 = Cultivateur 3 = Secteur informel 4 = commerçant
5= Elève/étudiant 6 = Fonctionnaire 7 = Autres
Vivez-vous en couple ? /………/ 1 = 0ui 2 = Non
Statut matrimonial : /………. /
1= Mariage monogame 2 = Mariage polygame 3 = Divorcé(e)
4 = Veuf (veuve) 5 = Célibataire
Depuis quand connaissez vous votre statut ? : /…… / mois
Quel est votre Type de VIH ? : /……../ 1 = type1 2 = type 2 3 = type1+2
Êtes-vous sous ARV ? : /………/ 1 = Oui 2 = Non
Depuis quand vous êtes sous ARV ? : /……../ mois

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FREQUENCE DU DESIR D’ENFANT :

Avez-vous déjà eu d’enfant ? /………/ 1 = 0ui 2 = Non Combien ?

/………/
Avec votre partenaire actuel (le) ? /………/ 1 = 0ui 2 = Non 3 = pas de
partenaire
Désirez vous avoir un enfant ? /………/ 1 = 0ui 2 = Non
Depuis quand vous Désirez vous avoir un enfant ? /………/ mois
Quelles sont les raisons de votre désir d’avoir un enfant ? :
- Absence d’enfant ? /…..../ 1= Oui 2 = Non
- Nombre insuffisant d’enfant ? /…..../ 1 = Oui 2 = Non
- Pression familiale ? /……/ 1 = Oui 2 = Non
- Prescription religieuse? /…..../ 1 = Oui 2 = Non
- Nécessité culturelle? /…..../ 1 = Oui 2 = Non
Quelles sont les raisons du non désir d’avoir un enfant ? :
Nombre d’enfant suffisant? /……/ 1 = Oui 2 = Non
Etre infecté par le VIH? /……/ 1 = Oui 2 = Non
Couple séro différent : /……/ 1 = Oui 2 = Non
Couple séro positif : /……/ 1 = Oui 2 = Non
Absence de partenaire? /……/ 1 = Oui 2 = Non
Manque de moyen? /…..../ 1 = Oui 2 = Non
Age avancé? /…..../ 1 = Oui 2 = Non

CONNAISSANCE DES PVVIH FACE AU DESIR :

Connaissez-vous les risques liés à la procréation ? :

Transmission à partenaire : /…. / 1 = Oui 2 = Non

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Transmission à enfant : /…. / 1 = Oui 2 = Non

Surinfection : /…. / 1 = Oui 2 = Non
Connaissez- vous les possibilités de PTME ?/……../ 1 = Oui 2 = Non
Connaissez- vous l’importance du port de préservatif ? /……../ 1 = Oui
2 = Non
Connaissez-vous votre période de fécondité? /……../ 1 = Oui 2 = Non
3 = NA
Connaissez-vous la période de fécondité de votre partenaire? /……../
1 = Oui 2 = Non 3 = NA
Connaissez-vous l’impact de la fréquence des rapports sexuels sur
l’acquisition d’une grossesse? /……../ 1 = Oui 2 = Non

ATTITUDE DES PVVIH FACE AU DESIR DENFANT :

Partage du statut sérologique avec partenaire sexuel : /……../ 1 = Oui

2 = Non 3 = pas de partenaire
Profil sérologique du partenaire: /….../ 1 = positif 2 = négatif 3 = ne sait pas
4 = NA
Partage désir avec une personne :
Partenaire sexuel : /……../ 1= Oui 2 = Non
Agent de santé : /……../ 1 = Oui 2 = Non
Parent/ami : /……../ 1 = Oui 2 = Non
Acquisition enfant après connaissance du statut sérologique : /……../
1 = Oui 2 = Non
Mode d’alimentation : /……../ 1 = régulier 2 = irrégulier

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PRATIQUE COMPORTEMENT SEXUEL :

Quelle est la fréquence de vos rapports sexuelle ? : /……/par semaine

1=pas de rapport 2 = 1 - 3, 3 = 4 - 6, 4 = 7 et plus
Utilisation du préservatif : /……. / 1 = régulier 2 = irrégulier 3 = non
utilisation
Si non quelles sont les raisons ?/…/ 1 = refus partenaire 2 = manque de
préservatif
Combien de rapport sexuel protégé par semaine /……../
Combien de rapport sexuel non protégé par semaine /………/
Utilisez vous des moyens de contraception? /…..../ 1 = Oui 2 = Non
Utilisez vous des médicaments traditionnels ? /…..../ 1 = Oui 2 = Non
Respectez vous des prescriptions médicales? /…..../ 1 = Oui 2 = Non

SUIVI DU PATIENT AU MOMENT DE ENQUETE :

Temps de suivi:/…………./ 1 = 1-6 mois 2 = 6-1 ans 3 = 1-3 ans

4 = 3 ans et plus
Poids au moment de l’enquête : /………/ Kg
Taux de CD4 au moment de l’enquête /……………. / Cellule/ul
CV au moment de l’enquête : /……………………. / UL/ml
Etat psychologique :
Avez-vous l’estime de soi ? /……/ 1 = Oui
2 = Non
Avez-vous accepté votre maladie ? /……/ 1 = Oui
2 = Non
Etes-vous stigmatisez par votre entourage ? /……/ 1 = Oui
2 = Non
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Etes-vous soutenu par votre entourage ? /……/ 1 = Oui 2 = Non

Etes-vous tabagique ? /……../ 1 = oui 2 = non
Etes-vous éthylique ? /……../ 1 = oui 2 = non
Menez-vous des activités physiques ? /……../ 1 = oui 2 = non

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Serment d’Hippocrate :

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers

condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au
nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la
probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais

un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui

s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon
état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religions, de

nations, de races, de partis ou de classes sociales viennent
s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la

conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à

leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si

j’y manque.

Je le jure.

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