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et votre FORMATION DEMANDE DE FORMATION
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Si vous avez apporté votre CV, glissez-le dans le dossier, sinon complétez cette page. jusqu’à l’entrée en formation.
Datez et signez votre demande de formation en bas à droite de la page. FORMATION DEMANDÉE :
Lieu de formation :
n Expérience professionnelle
Civilité : ❏ M. ❏ Mme
Métier Année Durée Employeur Nom : Prénom :
Nom de naissance :
Date de naissance : / / Nationalité :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail :
Possédez-vous le permis de conduire : ❏ Oui ❏ Non Un véhicule : ❏ Oui ❏ Non
n Formation n Êtes-vous inscrit(e) à Pôle emploi ? ❏ Oui ❏ Non
Si oui : • N° d’identifiant Pôle emploi :
Dernière classe suivie : Année :
n Percevez-vous une allocation ? ❏ ARE ❏ RSA ❏ ASS ❏ Autre
Diplôme / Titre Professionnel Année Obtention n Êtes-vous suivi(e) par une de ces structures ?
❏ Pôle emploi ❏ Mission Locale ❏ MDPH* ❏ Cap emploi* ❏ Administration Pénitentiaire ❏ LADOM
❏ Oui ❏ Non ❏ Agence de reconversion de la Défense ❏ CIDFF ❏ Autre :
❏ Oui ❏ Non *) Si oui, bénéficiez-vous de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) au sens de l’article L 5213-1 du code du travail ?
❏ Oui ❏ Non Nom de votre conseiller : Lieu :
Adresse mail de votre conseiller :
❏ Oui ❏ Non
n Maîtrise informatique n Êtes-vous actuellement salarié(e) ? ❏ Oui ❏ Non
Si vous travaillez ou avez déjà travaillé en tant que salarié(e) :
❏ Bureautique (Word, Excel, Power-Point) ❏ Internet
• Type de votre dernier contrat de travail ou contrat actuel :
C0706V - Direction de la communication © photo iStock
❏ CDI ❏ CDD ❏ Intérim ❏ Alternance ❏ Autre :
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous êtes informé que certaines données Date
• Date de fin de votre dernier contrat ou contrat actuel (sauf CDI) : / /
à caractère personnel vous concernant sont enregistrées dans les systèmes informatiques de l’Afpa
Signature de votre • Au cours des 5 dernières années, la durée cumulée de votre travail est :
aux fins du suivi et de la gestion de votre parcours, de la production des statistiques et des enquêtes. demande de formation
Certaines données à caractère personnel sont transférées aux prescripteurs et aux financeurs des actions ❏ de 0 à 12 mois ❏ de 12 à 23 mois ❏ de 24 mois et plus
de formation.
Vous êtes informé que l’Afpa est susceptible de vous contacter pour vous proposer d’autres actions. Vous n Avez-vous créé votre CPF (compte personnel de formation) ? ❏ Oui ❏ Non
pouvez demander la suppression de cette possibilité en vous adressant à l’adresse ci-dessous. Vous
disposez d’un droit d’accès, d’un droit d’opposition et de rectification aux données vous concernant, en
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présentant une demande écrite accompagnée d’une photocopie d’une pièce justificative d’identité à
l’adresse suivante : N° de dossier : Formation :
Association nationale pour la formation professionnelle des adultes Tour Cityscope - Direction Conseil
Dates de rendez-vous : Nom du conseiller :
en Formation - 3, rue Franklin 93100 Montreuil Cedex.
Nom du conseiller :
Commentaires :
❏ CRM ❏ GESPERS
VOTRE PROJET de formation
Vos réponses aux questions suivantes nous permettront : 3/ Imaginez la journée de travail d’une personne exerçant ce métier.
• de mieux connaître votre projet de formation, Écrivez un texte de 5 à 10 lignes.
• d’identifier vos compétences à l’écrit.
Cela afin de vous proposer un parcours de formation adapté à vos besoins.
1/ En quoi cette formation vous intéresse ?
Répondez en écrivant 1 ou 2 phrases
2/ Quels sont vos points forts (ex : qualités, expériences…) pour réussir cette formation ? 4/ Quels éléments pourraient vous gêner dans votre projet de formation ?
Répondez en écrivant 1 ou 2 phrases ❏ la rémunération, des problèmes financiers
❏ des obligations familiales
❏ les trajets quotidiens
❏ des questions de santé
❏ un niveau de connaissances à améliorer (maths, français…)
❏ autre :
❏ aucun
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65 % de nos stagiaires ont accès à un emploi dans les 6 mois
