Geste de base
Comment libérer l’intérieur d’un ventre
adhérentiel
Adhérences inter-viscérales
X. Pouliquen
Service de Chirurgie Digestive et Générale, Centre Hospitalier Victor Dupouy - Argenteuil.
e-mail : [email protected]
Correspondance : X. Pouliquen18 rue des Vignolles, F 95120 Ermont.
Introduction
Après un premier article consacré à la libération des adhérences inter viscéro-
pariétales et inter grêliques [1], le présent article a pour objet la libération des
adhérences entre les autres viscères, région par région, s’inspirant de quelques
règles simples.
1) Il faut commencer par les zones non adhérentielles ou les moins dangereuses
pour terminer par les plus adhérentielles ou les plus dangereuses :
2) ne jamais travailler dans un puit mais sur une bosse : en conséquence, exposer
et disséquer largement les zones périphériques ou saillantes avant de s’attaquer à
une zone plus centrale ou en retrait ;
3) s’abstenir d’ajouter à la difficulté d’ordre adhérentiel celle due à un voie
d’abord trop étroite (ou à un nombre insuffisant de trocarts en laparoscopie) ;
4) se souvenir qu’en cas de conflit mécanique induit par l’instrument ou le doigt
entre deux organes, c’est toujours le plus fragile qui est lésé en premier (intestin, 171
vessie, veine, pancréas). Le geste doit donc s’appuyer sur la paroi la plus
résistante ;
5) savoir s’arrêter à temps pour réfléchir, et éventuellement reculer, quand l’en-
jeu de l’opération ne mérite pas de prendre le risque d’une lésion d’importance
vitale, si les conditions de sa réparation s’avèrent aléatoires (profondeur ou exi-
guïté du foyer opératoire, hypertension portale, expérience insuffisante de l’opé-
rateur).
Mots-clés : Grêle. Geste de base. Adhérences.
Références
1. Pouliquen X. Comment entrer dans un ventre adhérentiel : adhérences pariétales et
inter-grêliques. J Chir 2004;141:103-105.
2. Pouliquen X. Le décollement rétro-duodénopancréatique. J Chir 1999;136:87-89.
J Chir 2004,141, N°3 • © Masson, Paris, 2004
Comment libérer l’intérieur d’un ventre adhérentiel X. Pouliquen
La dissection d’une région hiatale opérée
1 Elle peut s’aider des artifices suivants : section du liga-
ment triangulaire gauche du foie (a) ; approche périphérique et Les adhérences masquant et rétractant les vais-
non directe de l’œsophage, à partir des coupoles et des piliers
diaphragmatiques, et en dénudant de bas en haut les deux cour-
2 seaux courts
Elles représentent une menace pour la rate. Si celle-ci n’est pas
bures gastriques (b), avec section éventuelle de l’artère gastri- adhérente en périphérie, elle peut être refoulée en avant par un
que gauche et des vaisseaux courts (voir ci-dessous) ; large champ postérieur. L’approche des vaisseaux doit se faire de loin :
ouverture du bord antérieur de l’orifice hiatal pour aborder et en bas, à partir d’une ouverture du ligament gastro-colique puis
contourner l’œsophage dans le médiastin où il a le plus de du ligament gastro-splénique (a) ; en dedans et en arrière à partir
chance d’être libre (c). En laparoscopie, il faut savoir convertir d’une section du petit épliploon et de l’artère gastrique gauche
quand on rencontre des adhérences denses entre l’aorte et (b) ; en haut, si l’opération l’implique, par une section précoce de
172 l’œsophage, imposant un contrôle manuel. l’œsophage et du ligament gastro-phrénique (c).
La libération de la région sous hépatique gauche
3 (notamment après une gastrectomie)
Le foie gauche, la petite courbure gastrique, la région coeliaque
et le pancréas (devenu parfois plus antérieur que prévu) peuvent
former un bloc adhérentiel au sein duquel il faut privilégier l’in-
tégrité du pancréas, quitte à entrer dans l’estomac et la capsule La libération de la région sous hépatique droite
hépatique, ainsi que celle de l’artère hépatique commune, dissé-
quée dans son adventice dés qu’elle peut être repérée. Si les ré-
4 Il faut partir de la périphérie, libérer la pointe du foie
droit, sectionner les attaches de l’épiploon sur la paroi et sur la
gions adjacentes, hiatale et pédiculaire hépatique, sont libres, il vésicule, décoller et abaisser l’angle droit du côlon, jusqu à re-
faut les disséquer en premier pour circonscrire la difficulté. pérer la face antérieure du deuxième duodénum.
J Chir 2004,141, N°3 • © Masson, Paris, 2004
Geste de base
La libération de la région pédiculaire hépatique
5 Pour mieux la localiser et ne pas l’aborder dans un
puits, il faut d’abord la circonscrire en exposant largement le
bord inférieur du foie et une bande adjacente de un centimètre
à sa face inférieure (a), puis les espaces sous hépatiques droits
(b) et gauches (c), en dégageant le fond de la vésicule si elle exis-
te encore. Le duodénum, parfois remonté sur le pédicule jus-
La libération du pédicule hépatique
que au hile, ne doit pas en être décroché sans en avoir préala-
blement exposé la face antérieure, suivi à partir du « gris » de
6 Une fois exposés sa face antérieure et ses bords latéraux,
le pédicule hépatique doit être contourné en reperméabilisant
la région pyloro-gastrique (d). On peut, alors et seulement l’hiatus de Winslow, au doigt ou à l’aide d’instrument mousse, à
alors, abaisser le bord supérieur du duodénum relié à la face an- la fois par la gauche et par la droite. Si ce hiatus est fermement 173
térieur du pédicule par des tracti peu vasculaires et dont la sec- obturé, il faut l’ouvrir sous contrôle de la vue, par en bas, à partir
tion redonne de la longueur au pédicule. d’un décollement rétro-duodénopancréatique [2]. Ce contour en
masse du pédicule permet à la main gauche de l’étaler et de le
tendre pour achever plus facilement sa dissection, et d’assurer
une hémostase immédiate éventuelle par compression de sa base
Dans un petit bassin adhérent
7 Il faut d’abord réfléchir aux risques les plus importants
que l’on veut éviter. Il faut commencer par en dégager l’intestin
grêle, quitte à en réséquer une anse pour mieux contrôler l’extir-
pation de son sommet incarcéré. Le risque d’une blessure du bas-
rectum ne doit être pris que si l’on est en situation de la suturer
et de protéger éventuellement la suture par une colostomie
d’amont. Le risque d’une lésion trigonale ou urétérale basse peut
être diminué par une ouverture délibérée du dôme vésical per-
mettant un contrôle des méats et la montée éventuelle de sondes
urétérales. Le risque majeur est représenté par les gros vaisseaux
iliaques, surtout veineux hypogastriques, au contact desquels il
peut être sage de s’arrêter s’il n’existe aucun plan de clivage et si
l’opération n’a pas un enjeu vital.
