PLEURÉSIES SÉROFIBRINEUSES
Plan
I. Rappel
II. Définition
III. Physiopathologie
IV. Diagnostic positif
V. Diagnostic étiologique
VI. Etiologies
VII. Diagnostic différentiel
VIII. Traitement
IX. Evolution
X. Conclusion
I. Rappel
La plèvre
La plèvre est une séreuse qui enveloppe le poumon constituée de
deux feuillets :
◦ un feuillet pariétal (qui enveloppe la cavité thoracique)
◦ un feuillet viscéral (qui enveloppe le poumon)
Entre ces deux feuillets, il y a la cavité pleurale qui est tapissée par
un film liquidien (2 ml) qui va permettre le glissement et donc les
mouvements des poumons.
I. Rappel
La plèvre
I. Rappel
La plèvre: Histologie
ØEpithélium uni stratifié fait de cellules mésothéliales
Expression des pancytokératines : cytokératines 5/6, et
calrétinine
ØTissu conjonctif encadré d’une couche fibro-élastique
contenant de nombreux lymphatiques, des capillaires et
des filets nerveux
I. Rappel
La plèvre: Histologie
Côte
I. Rappel
La plèvre
I. Rappel
Le liquide pleural : A l’état normal
I. Rappel
Le liquide pleural : A l’état normal
I. Rappel
Le liquide pleural : A l’état normal
Filtration des liquides provenant de la
circulation systémique (artères intercostales
= artères à haute pression)
Absorption par :
üLa circulation pulmonaire (basse pression) :
80%
üLes lymphocytes 20% (plèvre pariétale +++)
Equilibre filtration/absorption
I. Rappel
Le liquide pleural : A l’état normal
ØQuantité infime de liquide dans l’espace pleural (7à 14ml)
ØPeu de protéines 1-2g/100mL
Ø1500 à 4500 cellules/100ml (mononucléaires+++)
Rôles :
ØRôle lubrifiant + adhésion poumons-paroi thoracique è
intérêt dans les mouvements respiratoires
Ø Apport nutritif
ØDéfense immunitaire
I. Rappel
Le liquide pleural : A l’état normal
II. Définition
•Pleurésie : présence d’une quantité anormale de liquide
dans la cavité pleurale( clair, jaune, purulent, hématique,
ou laiteux)
III. Physiopathologie
Deux mécanismes:
1. Irritation de la plèvre par une agression Inflammatoire,
infectieuse ou néoplasique:
ü Augmentation de la perméabilité capillaire
(vasodilatation): Appel de liquide contenant des
protéines, fibrine et cellules de défense
ü Mécanismes de réabsorption insuffisants (obstruction
lymphatique) Exsudat = pleurésie séro-fibrineuse
III. Physiopathologie
Mécanisme inflammatoire
AUGMENTATION DE LA
OBSTRUCTION LYMPHATIQUE
PERMÉABILITÉ CAPILLAIRE
III. Physiopathologie
Caractéristiques d’un Exsudat
Aspect Jaune citrin
Protides pleuraux > 30 g / l
Protides plèvre/sang > 0,5 g / l
Glucose pleural < 0,6 g / l
LDH > 200 UI / l
ADA > 50 UI / l
pH < 7,3
Fibrine Présente
Cellules > 1000/mm3
III. Physiopathologie
Deux mécanismes:
2. Mécanique: déséquilibre sécrétion / réabsorption:
ü Déséquilibre de la pression hydrostatique vasculaire (insuffisance
cardiaque)
ü Déséquilibre de la pression oncotique (syndrome néphrotique)
ü Passage du liquide d’ascite dans la plèvre par les puits de Ranvier
Diminution de la concentration des protéines Transudat
III. Physiopathologie
Variation des pressions hydrostatiques et osmotiques
III. Physiopathologie
Caractéristiques d’un Transudat
Aspect Clair
Protides pleuraux < 25 g / l
Protides plèvre/sang < 0,5 g / l
Glucose pleural > 0,6 g / l
LDH < 200 UI / l
pH > 7,3
Fibrine Absence
Cellules < 1000/mm3
III. Physiopathologie
Protides pleuraux g/l Critères complémentaires de Light Nature de
l’épanchement
< 25 Non Transudat
25 à 30 LDH>200 UI/l
Ou Si non = Transudat
Protides pleuraux/sériques > 0,5
Ou Si oui = Exsudat
LDH pleuraux/sériques > 0,6
> 30 Non Exsudat
IV. Diagnostic positif
A. Type de description
Pleurésie séro-fibrineuse (PSF) de moyenne
abondance libre dans la grande cavité
IV. Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
• Symptomatologie respiratoire
• Découverte radiologique
Ø Signes cliniques
• Début : souvent progressif
• Signes généraux : sensations fébriles, sueurs nocturnes,
altération de l’état général (parfois absents)
IV. Diagnostic positif
ØSignes cliniques
•Signes fonctionnels respiratoires : la triade
üToux sèche et quinteuse
üDouleur thoracique de type pleural, aggravée par la
toux, l’inspiration, irradie vers l’épaule, importante au
début puis s’atténue
üDyspnée type polypnée
•Signes extra-respiratoires
IV. Diagnostic positif
Ø signes cliniques de mauvaise tolérance
üTachycardie >120/min
üCyanose, sueurs
üHypotension artérielle
üPolypnée
üHémi-thorax distendu immobile
üRefoulement des bruits du cœur
üSignes d insuffisance cardiaque droit : Galop, Reflux HJ,…
IV. Diagnostic positif
Ø Examen clinique pleuro-pulmonaire
üMatité franche à la percussion, à limite parabolique, mobile
avec le changement des positions +++
üDiminution voire abolition des vibrations vocales
üDiminution ou abolition du murmure vésiculaire
ü+/- souffle pleurétique étendu à la partie supérieure du liquide
Syndrome d’épanchement liquidien intra-thoracique
IV. Diagnostic positif
Examen clinique complet à la recherche d’autres atteintes ou
signes orientant vers une étiologie :
◦ Atteinte des autres séreuses: à rechercher systématiquement
+++
◦ Ganglionnaire, ostéo-articulaire …
IV. Diagnostic positif
ØImagerie thoracique :
q Radiographie thoracique face + profil
IV. Diagnostic positif
A. Type de description
Pleurésie séro-fibrineuse (PSF) de moyenne
abondance libre dans la grande cavité
IV. Diagnostic positif
q Radiographie thoracique de face
• Opacité inférieure (déclive) dense et homogène,
sans bronchogramme aérien, non systématisée
• Comble le cul-de-sac costo-diaphragmatique et
efface le diaphragme et le cœur
• Limite supérieure concave en haut et en dedans
(courbe de Damoiseau radiologique) +/- ligne
bordante axillaire
• +/- refoule les éléments de voisinage
• Mobile aux changements de position
Radiographie thoracique de face
Radiographie thoracique de face
Radiographie thoracique de face
IV. Diagnostic positif
q Radiographie thoracique de face
• Opacité inférieure (déclive) dense et homogène,
sans bronchogramme aérien, non systématisée
• Comble le cul-de-sac costo-diaphragmatique et
efface le diaphragmede
Ø Opacité et letype
cœur pleural
• Limite supérieure concave en haut et en dedans
(courbe de Damoiseau radiologique) +/- ligne
bordante axillaire
• +/- refoule les éléments de voisinage
• Mobile aux changements de position
IV. Diagnostic positif
q Radiographie thoracique face
• Rechercher les lésions associées
ü Atteinte parenchymateuse (nodules, infiltrats
+/- excavations, caverne…)
ü Opacité de type pleural controlatérale
ü Cardiomégalie (péricardite, cardiopathie …)
ü Atteinte médiastinale (opacité de type
médiastinal)
ü Atteinte vertébrale (image en fuseau,
tassement …)
IV. Diagnostic positif
q Radiographie thoracique profil
• Opacité dense homogène
• Efface la couple diaphragmatique sous-jacente
• Comble les culs-de-sac
• Lésions associées?
q + /- Echographie thoracique
IV. Diagnostic positif
q La ponction pleurale
IV. Diagnostic positif
Ø La ponction pleurale
IV. Diagnostic positif
Ponction pleurale
Technique :
◦ Position assise
◦ Anesthésie locale +/-
◦ Ponction à l’aide d’une aiguille adaptée,
trocart de Küss ou de Boutin
◦ En pleine matité, le plus souvent 7-9ème EIC
◦ Raser le bord supérieur de la côte inférieure
(éviter le paquet vasculonerveux)
IV. Diagnostic positif
Ponction pleurale
•Retrait de liquide: Confirme la pleurésie
•Couleur jaune-citrin: Nature séro-fibrineuse suspectée,
confirmée par l'étude chimique du liquide (taux des
protides)
•Contre-indications (relatives) : troubles de l’hémostase,
anticoagulants, ventilation assistée.
IV. Diagnostic positif
Ponction pleurale
Etude du prélèvement :
Ø Biochimie : Protéines, albumine, fibrine, glucose, LDH
( associer des dosages sanguins )
Ø Cytologie : numération et formule cellulaire (lymphocytaire +++,
cellules inflammatoires)
Ø Microbiologie : BK !!
Ø Autres : PCR, ADA (acitivité adénosine polymérase)
IV. Diagnostic positif
B. Formes cliniques
1. Pleurésie de faible abondance
◦ Pleurésie débutante
◦ syndrome pleurétique absent ou incomplet
◦ Frottement pleural
◦ RX : émoussement du cul de sac, intérêt du cliché de profil,
cliché en décubitus latéral
◦ Echographie thoracique +++
IV. Diagnostic positif
Schéma / Radiographie
thoracique : pleurésie minime
Radiographie thoracique de profil
Source service de
Pneumologie 20 août
IV. Diagnostic positif
Radiographie thoracique en
décubitus lateral
IV. Diagnostic positif
B. Formes cliniques
1. Pleurésie de faible abondance
Echographie pleurale montrant:
◦ l’épanchement (1) image
anéchogène
◦ la coupole diaphragmatique
(flèche),
◦ le foie (2)
◦ le poumon tassé (3)
IV. Diagnostic positif
B. Formes cliniques
2. Pleurésie de grande abondance
◦ Signes de mauvaise tolérance
◦ Rx: Opacité de tout l’hémithorax, dense, homogène, effaçant la
coupole diaphragmatique, sans bronchogramme aérien et
refoulant le médiastin
◦ Diagnostic différentiel : atélectasie pulmonaire totale, énorme
Kyste hydatique pulmonaire
◦ Intérêt de l’echographie et surtout le scanner thoracique +++
IV. Diagnostic positif
Radiographie thoracique de face
IV. Diagnostic positif
B. Formes cliniques
3. Pleurésie enkystée ou cloisonnée
◦ Pariétale : apical, axillaire, antérieure ou postérieure
◦ Médiastinale : simule tumeur médiastinale
◦ Gouttière costo-vertébrale : difficultés diagnostiques !!
◦ Diaphragmatique ou sous-pulmonaire : pseudo-surélévation de
la coupole diaphragmatique
IV. Diagnostic positif
B. Formes cliniques
4. Epanchement mixte
Image hydo-aérique posant
problème de son siège (pleural ou
parenchymateux : abcès, KHP)
TDM thoracique +++
IV. Diagnostic positif
A cette étape : confirmation de la
pleurésie séro-fibrineuse
Pleurésie = symptôme è étiologie ?
V. Diagnostic étiologique
Rappel physiopathologie:
1. Irritation de la plèvre par une agression Inflammatoire,
infectieuse ou néoplasique:
ü Augmentation de la perméabilité capillaire
(vasodilatation): Appel de liquide contenant des
protéines, fibrine et cellules de défense
ü Mécanismes de réabsorption insuffisants (obstruction
lymphatique) Exsudat = pleurésie séro-fibrineuse
V. Diagnostic étiologique
A. Biopsie pleurale
Ø A l'aveugle
ØSystématique dans la pleurésie séro-fibrineuse
Ø Contre-indications : relatives
• Refus ou mauvaise coopération du patient,
• Troubles de la crase sanguine,
• Lésions cutanées étendues .
ØRendement varie selon la pathologie en cause :75% dans la
tuberculose (histologie et culture du fragment)
Trocart de Kuss
Ponction-biopsie
Trocart
pleurale
Prélèvement au niveau
de la plèvre pariétale
Ponction-biopsie
pleurale
V. Diagnostic étiologique
A. Biopsie pleurale
Technique :
◦ Position assise
◦ Anesthésie locale +++
◦ Incision de la paroi
◦ Introduction du trocard (idem ponction
pleurale)
◦ Ouverture de la chambre, retrait puis
fermeture de celle-ci, retrait du trocard
V. Diagnostic étiologique
A cette étape : Histologie +/-
bactériologie
ØCorrélation avec les données radio-
cliniques +++
Si PBP non contributive : autres moyens
diagnostiques?
V. Diagnostic étiologique
B. Autre moyens
• Prélèvement sur un site périphérique +++
• Bilan immunologique
• Intradermo réaction à la tuberculine (IDRT), G-Expert
•numération sanguine / Vitesse de sédimentation
accélérée è non spécifiques
V. Diagnostic étiologique
C. Thoracoscopie
•Macroscopie : granulations blanchâtres, nodules,
adhérences, ..
•Indiquée si deux biopsies pleurales négatives, contexte
radio-clinique peu évocateur
•Intérêt: biopsies dirigées, fragments volumineux et
multiples = Rendement plus élevé (90-100%)
V. Diagnostic étiologique
C. Thoracoscopie
V. Diagnostic étiologique
C. Thoracoscopie
V. Diagnostic étiologique
C. Thoracoscopie
V. Diagnostic étiologique
C. Thoracoscopie
Pleurésie
Poumon et plèvre normaux
Vues thoracoscopiques
Biopsie de granulations pleurales
V. Diagnostic étiologique
C. Thoracoscopie
•Aspiration du liquide
•Mise en place d’un drain pleural
•Rarement : symphyse pleurale
VI. Etiologies
A. PSF tuberculeuse
◦ Interrogatoire : contage tuberculeux, absence de
vaccination par BCG, terrain d’immunodépression
◦ Signes cliniques : non spécifiques, rechercher
d’autres atteintes (ganglionnaires, méningée …)
VI. Etiologies
A. PSF tuberculeuse
◦ Formule lymphocytaire du liquide pleural mais peut être à
polynucléaires neutrophiles
◦ Recherche de BK dans le liquide pleural souvent négative
◦ Confirmation par PBP +++, culture du fragment pleural +/-
prélèvement sur un autre site
◦ Autres (éléments d’orientation) : IDRT positive, g-expert,
lymphopénie, VS accélérée
VI. Etiologies
A. PSF tuberculeuse
◦ Evolution spontanée :
üAssèchement
üPleurésie massive
üPurulence
üChronicité : pachypleurite è risque fonctionnel
üA long terme : rechute, dissemination
VI. Etiologies
A. PSF tuberculeuse
◦ Evolution sous traitement :
ü Guérison
ü prévention des rechutes
VI. Etiologies
B. PSF d’origine infectieuse (non tuberculeuse)
◦ Bactérienne décapitée : complication d’une pneumonie
◦ Virale : épidémie, atteinte VAS +/- VAI
◦ Parasitaire : échinococcose …
◦ Mycosique : aspergillose, cryptococcose, histoplasmose,
coccidioïdomycose …
◦ Autres : actinomycose, nocardiose
VI. Etiologies
C. PSF maligne
Métastases pleurales:
◦ Localisation pleurale révélatrice ou évolution d’un
cancer connu + fléchissement de l’état général
◦ Pleurésie abondante, douloureuse, récidivante, le plus
souvent hémorragique parfois à liquide clair
◦ Installation progressive
VI. Etiologies
C. PSF maligne
Métastases pleurales :
◦ Par ordre de fréquence : cancer bronchique chez l’homme,
le sein chez la femme, l’œsophage, le colon, le rein, les
ovaires …
◦ Cytodiagnostic : rendement 45%, mais ne confirme pas le
type de néo
◦ PBP / thoracoscopie (excellente rentabilité / talcage)
Nodules pleuraux métastatiques
Pleurésie métastatique avec
nodules de la plèvre
Vues thoracoscopiques
VI. Etiologies
C. PSF maligne
Mésothéliome pleural malin :
◦ Tumeur primitive de la plèvre
◦ Homme de 60 ans exposé à l’amiante (20-30 ans avant)
◦ D’abord asymptomatique puis très douloureuse
◦ Radiologie : plèvre épaissie, irrégulière, atteinte de la
plèvre médiastinale, péricarde +/- plaques pleurales +
◦ Intérêt des biopsies sous thoracoscopie +++
Mésothéliome pleural : plèvre
nodulaire, rétraction de
l’hémithorax
Vue thoracoscopique d’un
mésothéliome
VI. Etiologies
C. PSF maligne
Hémopathies malignes :
◦ Rechercher les signes de l’hémopathie (lymphomes,
myélome multiple …)
◦ Lymphomes : Stade IV de la classification d’Ann Arbor
◦ Liquide jaune-citrin (ou sérohématique), lymphocytaire
VI. Etiologies
C. PSF maligne
Hémopathies malignes:
◦ Cytodiagnostic : rarement cellules tumorales (cellules
de Reed Sternberg)
◦ PBP : peu rentable
◦ Biopsies sous thoracoscopie : diagnostic de certitude,
permet de typer le lymphome
VI. Etiologies
C. PSF non tumoraux non infectieux
Embolie pulmonaire : URGENCE +++
◦ Contexte radio-clinique évocateur : facteurs de risque,
score de probabilité, D-Dimères positifs
◦ Confirmée par l’imagerie des artères pulmonaires :
angioscanner thoracique (thrombus endoluminal),
scintigraphie pulmonaire (defecte pulmonaire vasculaire,
non ventilatoire) …
◦ Exsudat dans 80% et transsudat sans 20%
VI. Etiologies
C. PSF non tumoraux non infectieux
•Maladies de système :
– Lupus érythémateux disséminés : PSF minime à modérée, uni ou bilatéral +/-
péricardite, autres atteintes systémiques (péricardite, atteinte rénale, anémie,
atteinte cutanée …), corticosensible
– Polyarthrite rhumatoïde : PSF modérée +/- nodules pulmonaires rhumatoides,
tendance à la pachypleurite, atteinte articulaire peut ou non précéder la pleurésie
– Sarcoidose
VI. Etiologies
C. PSF non tumoraux non infectieux
Maladies de système :
◦ Autres connectivites : myosites inflamatoires, sclérodermie …
◦ Vascularites : maladie de Wegener …
◦ Sarcoïdose : atteinte rare, PSF minime
VI. Etiologies
C. PSF non tumoraux non infectieux
Ø Pleurésies réactionnelles
– Abcès sous-phrénique
– Pancréatite aiguë ou chronique (amylases élevées) à prédominance gauche (60%)
– Cancer du pancréas : liquide sérohématique, unilatéral droit
– Syndrome néphrotique : si exsudat penser embolie pulmonaire
ØPleurésies médicamenteuse et radiques : si prise médicamenteuse connue
(immunosuppresseurs…) ou irradiation
VII. Diagnostic différentiel
Avant ponction pleurale
- Masse Intra-parenchymateuse liquidienne:
énorme kyste hydatique pulmonaire (KHP),
grosse tumeur
- Trouble de ventilation
- Masse médiastinale : ganglionnaire ou tumorale
- Péricardite abondante : enfant, syndrome
pseudo-pleurétique
VII. Diagnostic différentiel
Avant ponction pleurale
- Radiographie thoracique : pleurésie enkystée
ØKHP
ØTumeur pulmonaire
ØEventration ou hernie diaphragmatique
VII. Diagnostic différentiel
Après ponction pleurale
- Eliminer les autres pleurésies (aspect
macroscopique puis étude du liquide pleural)
Radiographie thoracique de face :
pleurésie ???
Radiographie thoracique de face
Source service de
Pneumologie 20 août
VIII. Traitement
A. But
◦Traiter l’étiologie en cause
◦Evacuer l’épanchement pleural : tarissement
rapide de la pleurésie et restitution
fonctionnelle
◦Eviter la récidive et les séquelles
VIII. Traitement
B. Moyens
Traitement symptomatique :
◦Ponctions évacuatrices répétées voire drainage
pleural
◦+/- Symphyse pleurale : talcage sous drain ou
sous thoracoscopie
◦Kinésithérapie précoce et prolongée
◦Antalgique, antipyrétique
VIII. Traitement
B. Moyens
Traitement étiologique :
◦Anti bacillaires, ATB, Corticothérapie,
Chimiothérapie, diurétiques, anticoagulants …
◦ Chirurgie : séquelles importantes
◦Traitement d’une autre localisation
VIII. Traitement
B. Moyens
Traitement préventif :
◦Traiter correctement PIT, tuberculose
pulmonaire commune / vaccination BCG à la
naissance
◦Traiter foyers infectieux locorégionaux
(pneumonies+++)
◦Lutte contre états d’immunodépression
◦Améliorer niveau de vie
VIII. Traitement
C. Indications
◦Traitement précoce et adéquat
◦Toujours : triade de traitement
Traitement étiologique +++
Evacuation pleurale +++
Kinésithérapie
VIII. Traitement
C. Indications
Pleurésie tuberculeuse:
traitement anti bacillaire, respecter les règles de
prescription, surveillance strict (effets
secondaires)
◦2RHZE/4RH: 2 mois de Rifampicine (R) +
isoniazide (H) + pyrazinamide (Z) + éthambutol
(E), puis 4 mois de R et H
◦Toujours : ponctions pleurales évacuatrices,
kinésithérapie
VIII. Traitement
C. Indications
◦PSF bactérienne : antibiothérapie
◦PSF parasitaire (KH): antiparasitaire
◦PSF tumorale : ponctions / drainage è
talcage+++, traitement de la tumeur par
chirurgie, +/- radio-chimiothérapie , souvent
traitement palliatif
VIII. Traitement
C. Indications
Embolie pulmonaire : anticoagulants
Lupus érythémateux disséminé : corticothérapie
IX. Evolution
–Favorable : assèchement sous traitement
(rarement spontanée)
–Défavorable : pleurésie massive, purulente,
hydropneumothorax , pachypleurite +++
X. Conclusion
•PSF : pathologie fréquente
•Stratégie diagnostique : éléments radio-cliniques,
aspect du liquide è PBP ++
•Causes multiples : Tuberculose, maligne+++
•Savoir penser à d’autres étiologies beaucoup plus
rares en l’absence d’amélioration
•Traitement précoce et adéquat pour améliorer le
pronostic
II. Introduction: Définition
•Type de pleurésie le plus fréquent
•Symptôme è Recherche d’une étiologie
•Etiologie tuberculeuse et maligne les plus fréquentes
•Diagnostic simple : données radio-cliniques è ponction
pleurale avec étude cyto-chimique du liquide pleural
•Diagnostic étiologique : ponction-biopsie pleurale (PBP) +++
Cas des pleurésies séro-fibrineuse
Plèvre malade : « agression » par un agent
infectieux, tumeur, phénomène immunologique …
Appel des cellules inflammatoires
Vasodilatation +++
Appel de liquide contenant des protéines, fibrine et
cellules de défense
Mécanisme de réabsorption insuffisants
ØAccumulation de liquide = pleurésie séro-
fibrineuse
PLEURÉSIES HÉMORRAGIQUES
Définition
oEpanchement de la cavité pleural fait d’un liquide rosé, séro-
hématique ou franchement sanglant mais incoagulable
oFormule cytologique :
Ø3000-5000 hématies à plusieurs millions / mm3
ØAutres : leucocytes (variables : PNN ou PNE), cellules endothéliales
isolées ou groupées en placards pseudo-néoplasiques
Diagnostic
vTableau radio-clinique = PSF
v+/_Syndrome anémique
vPonction pleurale : nature hémorragique
vBiopsies pleurales
Diagnostic différentiel
Ponction vasculaire : coagule spontanément
Hémopneumothorax traumatique ou spontané
Etiologie
Penser particulièrement aux diagnostics suivants :
Ø Malignes : douleur, dyspnée, AEG, néoplasie connue ou non,
pleurésie abondante et récidivante (primitive et secondaires :
mésotheliome)
ØCardio-vasculaire (+/- rôle du traitement anticoagulant)
ØTraumatique : NB le traumatisme peut être révélateur d’une
autre étiologie
Traitement
Evacuation et traitement étiologique
+/- Traitement d’une anémie, état de choc
