Anesthésie De L'insuffisant Respiratoire Chronique

I- Définition :
- Clinique : atteinte respiratoire entrainant une gêne fonctionnelle (dyspnée)
- Gazométrie : incapacité du système respiratoire à assurer l’hémostase entrainant une
hypoxémie (PaO2 < 60 mmhg), 02 types : I PaO2 < 50 mmhg, II PaO2 > 50 mmhg
- Classification :

 IRC obstructive :
 Atteinte respiratoire dû à une limitation des débits dans l’arbre bronchique
 BPCO : bronchite chronique, emphysème : plus fréquente dans l’IRC ++
 Mucoviscidose, asthme, bronchite oblitérante

 IRC restrictive :
 Atteinte respiratoire dû à une limitation des volumes et l’expansion pulmonaire
 Origine neuromusculaire : myopathie, poliomyélite
 Origine ostéo-articulaire : cyphose, scoliose, séquelle chirurgicale
 Origine pulmonaire : pneumectomie
 Autres : fibrose, pneumoconiose, pneumopathie interstitielle

 IRC mixte (obstructive + restrictive) :

 Bronchectasie diffuse
 Pneumoconiose
 Sarcoïdose, séquelle de TBC pulmonaire

 IRC de type centrale :

 Liée à une perturbation du fonctionnement des centres respiratoires
 Syndrome d’obésité-hypoventilation = Sd Pick-Wick
 Syndrome d’apnée du sommeil
 Hypoventilation alvéolaire centrale

 Rôle du MAR :
- Evalué le degré de l’IRC
- Optimisé le TRT
- Prévenir les complications respiratoires et la ventilation mécanique post-op

II- Problèmes posés :

1) Physiopathologie du BPCO :
A- PPP la maladie :
 Anomalies biologique et histo-cytologique :
 Hyperplasie glandulaire, hypertrophie des muscles lisses, phénomènes
inflammatoires  hyper réaction bronchique + hyper réactivité bronchique
 Anomalies mécaniques :
 Réduction du calibre des voies aérienne avec déformation  limite l’écoulement
d’air

[1]
  Recourir à l’expiration active  fermeture prématuré des voies aérienne 
accentue le Trapping gazeux : ↗CV, ↗CRF, ↗VR (auto-PEEP)
 Allongement du temps expiratoire  ↘ temps inspiratoire  ↗ travail des
muscles inspiratoires
 Anomalies des échanges gazeux :
 Hypoxémie : vrai shunt anatomique : droite-gauche intra cardiaque (HTAP)
Effet shunt : inégalité du rapport V/Q
↗ Volume d’espace mort : ↘ PvO2
 Hypocapnie
 Activités des centres respiratoires : ↗ FR, ↘ VT
 Retentissement cardiaque droit :
 Hypoxie alvéolaire  vasoconstriction pulmonaire  ↗ RVS  HTAP persistante
et chronique
 HTAP  hypertrophie-dilatation VD  dysfonction  IVD
 Anomalie HDM : par ↗ pression intra thoracique
 Risque thromboembolique : polyglobulie, stase veineuse, â ge
 Altération du niveau de vigilance  ↘ niveau de protection des VAS  risque
d’inhalation (pneumopathie d’inhalation)

B- PPP la thérapeutique :

 Bronchodilatateurs :
 β2 mimétiques : trouble du rythme, hypo K+, hypo Mg++, hyperglycémie, troubles
digestifs
 théophylline : tachycardie, céphalées, excitation, insomnie, troubles digestifs
 corticoïdes : hypo K+, rétention hydrosodée, HTA, hyperglycémie, hypo Ca++, retard à
la cicatrisation, Sd hémorragique, immunodépression

C- PPP l’anesthésie :

 Agents anesthésiques :
 Propofol : dépression respiratoire, ↘ FR, ↘ VT, apnée transitoire, myorelaxant, pas
de broncho constriction
 Thiopental : dépression respiratoire, broncho constriction
 Kétamine : faible dépresseur respiratoire, broncho dilatateur, hyper sécrétion
bronchique
 Etomidate : dépression respiratoire modérée, pas de broncho constriction
 BZP : dépression respiratoire prolongée
 Halogénés : dépression respiratoire, ↘ réponse ventilatoire au CO2, broncho
dilatateur, ↗ HTAP
 N2O : barotraumatisme, CI en cas d’emphysème
 Morphiniques : dépression respiratoire dose dépendante, rigidité thoracique,
broncho constriction, dépression de la toux
 Curares : succenylcholine : histamino-libération non spécifique, CND
 Antagonistes :
 Anti cholinestérasiques : broncho constriction
 Naloxone : effet cardio-Vx : ↗ TA°, ↗ travail du VG
 Flumazénil : antagonise les effets dépresseurs respiratoires des BZP

[2]
  Anesthésiques locaux : effet respiratoire modeste et controversé

 Contraintes de l’AG :
 Intubation trachéale difficile
 Bronchospasme : lors de l’IOT, extubation, stimulation chirurgicale douloureuse
 Barotraumatisme
 Altération de l’HDM (auto-PEEP)
 Difficulté de sevrage, NVPO
 Atélectasie et surinfection pulmonaire
 ALR :
 Ascension du bloc moteur  paralysie des muscles respiratoires accessoires
(> D6)
 BIS contre indiqué
 Toux inefficace  encombrement bronchique
 Inconfort du patient

D- PPP la chirurgie :

 Réduction des volumes respiratoires :

 Chirurgie digestive haute et thoracique : ↘ VRI, ↘ CV, ↘ VEMS, ↘ CRF, collapsus
bronchique  atélectasie
 Chirurgie digestive basse : ↘ CV de 40%, moins prolongée, ↘ CRF
 Cœlioscopie : faible amputation des volumes, récupération rapide
 Dysfonction diaphragmatique :
 Après chirurgie abdominale haute
 Hyper pression abdominale  hypoventilation des bases pulmonaires
 Position, durée, proximité des organes vitaux, risque hémorragique, infection,
thrombose, embolie, douleur post-op

III- Evaluation pré-op :

1) Interrogatoire :

- Ancienneté de la pathologie respiratoire

- Caractéristiques sémiologiques : dyspnée, toux, expectoration, bronchorrhée
- Habitudes toxiques : alcool, tabac…
- ATCDS pulmonaires de l’enfance, TRT suivie et leurs posologies
- Tolérance fonctionnelle : score de ROIZEN
 Grade 0 : pas de dyspnée et activité normale
 Grade 1 : marche lentement à son rythme, dyspnée après 02 étages
 Grade 2 : arrêt de la marche après 200-300 m ou après 02 étages
 Grade 3 : dyspnée pour efforts modérés (marche courte, habillement)
 Grade 4 : dyspnée à la parole, de repos

2) Ex clinique :

- Inspection : Cyanose, degré de distension thoracique, hippocratisme digitale

- Type de respiration : mise en jeu des muscles accessoires, respiration paradoxale,
balancement thoraco-abdominale

[3]
- Auscultation : râ les, sibilant
- Recherche d’une IVD : OMI, RHJ, TJ, HPM
- Niveau de vigilance, protection de l’arbre trachéo-bronchique
- Etat nutritionnel : obésité, dénutrition chronique
- Critères d’intubation difficile et le site de ponction de l’ALR

3) Ex complémentaires :

- TTx : face + profile

 Degré de distension thoracique, pathologie pleurale et/ou parenchymateuse,
signes d’HTAP (∅ > 19 mm), cardiomégalie
- ECG : signes droites, arythmie
- Echodoppler cardiaque : HTAP, retentissement droit, participation gauche
- Gazométrie :
 PaO2 : 55-70 mmhg : modérée
 PaO2 : 50-55 mmhg : sévère
 PaO2: < 50 mmhg : grave
 PaCO2 > 45 mmhg : haut risque

- EFR : VEMS/CV < 70% : 04 stades

 I : BPCO peu sévère : VEMS ≥ 80%
 II : BPCO moyennent sévère : VEMS = 50-80%
 III : BPCO sévère : VEMS = 30-50%
 IV : BPCO très sévère : VEMS < 30% ou < 50% + signes d’IRC ou IVD

Réversibilité modeste ou absente sous broncho dilatateurs : ↗ VR, ↗ CRF, ↗ CPT

- Bilan biologique standard : ionogramme sanguin, BRS, glycémie, bilan d’hémostase, Ca++,
bilan hépatique

4) Score multiparamétrique de TORRINGTON :

Age > 65 ans…………………….. 01 pt

La clinique Obésité ≥ 150% poids idéal……02 pts
(Max de 06 pts) Tabac…………………………….. 01 pt
Toux, expectoration…………….01 pt
Pathologie pulmonaire…………01 pt
Chirurgie Abdomen ……………………….. 03 pts
(max de 03 pts) Thorax ……………………………03 pts
Autres……………………………. 01 pt
EFR CV < 50% ………………………...01 pt
(max de 04 pts) VEMS/CV : 65-75% ……………..01 pt
50-65%.....................02 pts
< 50%.......................03 pts

- Risque faible : 0 - 3
- Risque modéré : 4 - 6
- Risque élevé : 6 - 13

IV- Préparation respiratoire :

[4]
** but : ↘ travail ventilatoire, ↗ endurance des muscles respiratoire  ↘ complications post-op
- Arrêt du tabac : au moins 08-12 semaines

- Réduire l’encombrement bronchique :

 kinésithérapie pré et post-op : percussion et drainage postural
 spirométrie incitative
 respiration en pression positive intermittente
- ↘ résistances bronchiques :
 Bronchodilatateurs : en aérosol : β2 mimétiques + anti cholinergiques
 Corticoïdes : évaluer le rapport risque/bénéfice
- ↘ surinfection bronchique : ATB
- Amélioré la fonction de la pompe ventilatoire :
 Corrigé le déficit hydro-électrolytique
 Programme nutritionnel : ↗ masse musculaire si dénutrition, perte de poids si
obésité
 Drainage des épanchements pleuraux
- Amélioré la compliance pulmonaire : IEC, digitaliques, diurétiques si œdème pulmonaire
- Gestion et optimisation du TRT
 β2 mimétiques + CTC : poursuite
 théophylline : arrêt la veille

V- conduite de l’anesthésie :
1) prémédication :

- éviter les agents sédatifs dépresseurs respiratoires

- anxiolytiques : hydroxyzine
- β2 agoniste et/ou anti cholinergiques en aérosol avant l’arrivée au bloc
- antibioprophylaxie

2) installation et monitorage :

- installation en fonction de la chirurgie, T° 22-24°c, protection des points d’appuis

- 02 VVP de bon calibre
- Monitorage :
 standard : cardioscope, PNI, SpO2, capnographe, T°, diurèse
 optionnel si pathologie ou chirurgie lourde : PAI, GDS, ETO

3) choix de la technique anesthésique :

 AG :
- Rapidité et maniabilité adapté à la chirurgie lourde et longue
- Contrô le HMD et ventilatoire
- Confort et amnésie
- Analgésie per-op parfaite, relâ chement meilleur
 ALR :
- ↘ risque hémorragique et thromboembolique
- Analgésie post-op parfaite

[5]
- Maintient d’état de conscience, avec reprise précoce du TRT orale
- Technique de choix dans les chirurgies périphériques et sous ombilicale
 Combinaison : AG + ALR

VI- Phase per-op : déroulement de l’AG

1) Induction :
- Pré oxygénation, pré remplissage
- Agents hypnotiques : propofol, kétamine, narcose profonde
- Morphiniques : le moins histaminolibérateur : fentanyl
- Curare : éviter atracurium, pancuronium
- IOT par grosse sonde après anesthésie de la glotte, masque laryngé ou naso-facial
- Ventilation :
 VT= 6-8 cc/kg
 I/E = 1/3 au gaz réchauffé et humidifié
 FR= 10
 Débit inspiratoire ↗ : 70-100l/min
 PaCO2 : proche de la valeur d’éveil

2) Entretient :

- AIVOC : propofol + morphinique

- Halogéné : N2O (si pas d’emphysème)
- Limité la durée de la chirurgie, la technique la moins invasif

3) Réveil : modalité de sevrage et d’extubation en SSPI

VII- SSPI :
- Surveillance clinique et para clinique
- O2th à petit débit
- Critères d’extubation :
 Normothermie, récupération des reflexes protecteurs (déglutition)
 Sans curarisation résiduelle
 Respiration régulière sans tirage
 Stabilité HDM
 GSD : PaO2 > 60 mmhg, PaCO2 < 50 mmhg, SpO2 ≥ 95% ou retour à l’état antérieur
pré-op
 Niveau de conscience : endormie
- Pratiquer les exercices de respiration profonde et spirométrie incitative
- Aspirer les sécrétions bronchiques
- Utiliser la ventilation en pression positive permanente (CPAP)

VIII- Période post-op :

- Ventilation mécanique : si chirurgie thoracique ou abdominale haute ou IRC sévère
- Surveillance clinique (état de conscience, SpO2, encombrement, HDM) et para clinique
- Reprise du TRT antérieur

[6]
- Analgésie post-op : multimodale : ALR analgésique (technique de choix)
- Apport nutritionnel adapté
- Prévention des MVTE, ATBth

IX- Les complications :

- Bronchospasmes :
 Facteurs déclenchant : IOT, réaction anaphylactoïde, douleur
- Barotraumatisme et PNO
- Obstruction des voies aériennes
- Syndrome d’inhalation
- Œdème pulmonaire, atélectasie, pneumopathie
- Dépression respiratoire post-op :
 Effet résiduel des agents anesthésiques
 ↘ Sensibilité des centres respiratoires, poussée aigue d’IRA sur IRC
- Complication HDM, hypotension artérielle, décompensation cardiaque
- Complications chirurgicales : abcès, péritonite

[7]