ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE

EN PI DIATRI E

Alain Morali a,,

R(~sum(~ Amino acid-based formula is certainly a decisive help for the more
severe cases. Eviction diets need careful monitoring of nutritional
Parmi les allergies alimentaires de plus en plus nombreuses, I'aller-
status of growing infants.
gie aux proteines du lait de vache (APLV) a varie dans son expres-
Research is undertaken to prevent the so called ,, allergy march >, :
sion clinique au cours des dernieres annees : formes digestives
preventive measures are proposed to reduce allergic risk by mean
(enteropathie chronique) plus rares, multiplication des formes reagi-
of dietetic or probiotic prescriptions before and after birth of at-risk
niques, des rectorragies, individualisation de la constipation et de
patients. Early solid feeding should be avoided before at least
I'oesophagite associees aux PLV, allergies alimentaires multiples ou
6 months in case of allergic familial history. Breast-feeding promotion
aux hydrolysats pousses.
is to be emphasized, mainly in a country with poor breast-feeding
Ptusieurs facteurs contribuent & ce developpement : genetique,
coverage rate such as France. Low allergenic diet could be
environnement, precocite de la diversification alimentaire, et m6me
proposed to mothers during pregnancy and lactation, only in at-risk
consommation de lait de femme. On oppose schematiquement
situations.
les mecanismes IgE dependants bruyants aux formes retardees
& mediation cellulaire. La part de I'APLV dans la dermatite atopique C o w ' s m i l k p r o t e i n a l l e r g y - i n f a n t - a t o p i c d e r m a t i t i s - IgE -
est mieux precisee. enteropathy - hydrolysates,
Bien que transitoire en regle generale, I'APLV peut 6tre d'un
pronostic severe sur le plan gastro-enterologique ou allergolo-
gique (gastroenteropathie a eosinophiles, syndrome des allergies 1. Introduction
alimentaires multiples, allergie aux hydrolysats de proteines). Le
n tend, depuis une dizaine d'annees, & substituer le terme
benefice de I'utilisation orale de preparation d'acides amines est
indeniable. La necessaire qualite du suivi nutritionnel de ces
O d',, allergie ,, a. celui d',, intolerance >, aux proteines du lait de
vache (PLV) selon les recommandations de I'ESPACI et de
patients est soulignee, pour eviter d'induire une hypotrophie. I'ESPHGAN [50].

A l l e r g i e a u x p r o t ~ i n e s du lait d e v a c h e - n o u r r i s s o n -
On definit I'allergie au lait de vache (APLV) comme une hypersensi-
d e r m a t i t e a t o p i q u e - IgE - d i a r r h 6 e c h r o n i q u e - hydrolysats, bilite aux proteines du lait de vache, dont la pathogenie repose sur une
reponse immunitaire aux PLV qui sont constituees des caseines
(80 %) et du lactoserum (20 %) (o~-Iactalbumine, J3-1actoglobuhne,seru-
Summary : Cow's milk protein allergy in p e d i a t r y

Within increased cases of food allergy, cow's milk protein allergy Liste d e s a b r 6 v i a t i o n s
(CMPA) wears now several new insights. Whereas classical
AA: Atlergie alimentaire
chronic enteropathy is more uncommon, numerous cutaneous AC : Anticorps
immediate and rectorragic forms involve paediatricians and a//ergo- APLV : Allergie aux prot6ines du lait de vache
Iogists. Chronic constipation and oesophagitis are known as atypic CIC : Complexes immuns circulants
DA: Dermatite atopique
variants of CMPA. Multiple food allergy and allergy to extensively
ECP : Eosinophit cationic protein
hydrolysed formulas are new severe expressions of CMPA. Two ESPACl : European Society for Paediatrio Allergology
main mechanisms are described to explain immediate and late and Clinical Immunology
reactions : IgE mediation and T lymphocytes hyper reactivity, ESPGHAN : European Society for Paediatric Gastroenterology
Hepatology and Nutrition
leading to systematized biological evaluation. Lair de femme
LF :
LV: Lait de vaohe
PLV : Proteines du lait de vache
RGO : Reflux gastro-oesophagien
a Medeclne infantile 3 et g6n#tique clinique TAL : Test d'activation lymphocytaire
H6pital d'Enfants - CH U Nancy-Brabois TCL : Triglycerides & chafne Iongue
AII6e du Morvan TCM : Trigtyc6rides & chatne moyenne
54500 Vand~euvreqes-Nancy Transforming growth factor
TGF :
* Correspondance TIPS : Tarif interministeriel des prestattons sanitaires
[email protected] TNF : Tumor necrosis factor
TTL : Test de transformation lymphoblastique
article re(~u le 4 mars, accept6 le 2 mai 2004. VPP : Valeur predictive positive
© ElsevierSAS.

RevueFrangaisedes Laboratolres,mai 2004, N° 363 47

 • Antecedents familiaux atopiques 640/o
• Biberon sensibitisateur 580/0
• Age Iors des troubles 2 + 1 mois (0.2-6.5)
• Delai apparition :
- court : 32/43 (?4 %) 1.5 + t heure (0.1-3)
- long : 11/43 (26 %) 116 -+ 63 heures (48-240)
• Urticaire 70 °/o
• Vomissements 51 O/o
• Erytheme 43 O/o
• CEdeme de Quincke 26 °/0
• Diarrhee 26 0/o
• Malaise, choc 21 O/o
• Eczema 16 O/o
• IgE totales elevees pour I'&ge 50 °/o
• RAST specifiques f2 (classe 2 et plus) 4'7 O/o
• Prick-tests lait vache + 10/11 realises
° ~,ge de la reintroduction des PLV . . . . . . 7 + 4 mois
• Duree du traitement associe par cromoglycate disodique 67 4" 18 jours
• Tolerance des PLV : test de provocation-reintroduction n = 36
Succes (31/36)
- 86 0/0
- I~chec immediat 3/36
- ~chec & distance 2/86
• Apparition autres allergies 50 O/o

malbumine, lactoferrine...). Les reactions sont principalement obser- oeuf, arachide) par la mere pendant la grossesse et pendant I'allaite-
vees & I'egard de la 13-1actoglobuline. On differencie actuellement Pal- ment, la precocit6 de la diversification alimentaire [18], I'environnement
lergie de I'intolerance aux PLV, qui correspond aux reactions non immu- (animaux, tabac), les alterations de la barriere muqueuse intestinale
nologiques & I'egard des PLV comme I'intolerance au lactose [1 ]. [33], ainsi que des facteurs genetiques : le risque de developper une
L'expression clinique a varie au cours des 20 dernieres annees : la altergie (alimentaire ou respiratoire) est majore en cas d'antecedent
forme digestive & type d'enteropathie chronique est devenue plus rare allergique familial direct : 20-40 O/osi un des deux parents est atopique,
du fait en particulier de I'utilisation precoce et repandue des hydro- 40-60 % si les deux parents le sont (70 O/os'ils presentent la meme
lysats de PLV. Les formes reaginiques cutanees et les enterocolites forme clinique) [6]. On retrouve frequemment des antecedents fami-
rectorragiques sont devenues plus frequentes. On rapporte egalement liaux d'atopie dans les APLV (64 O/odans une serie de 43 cas obser-
des formes caracterisees principalement par une constipation ou par ves & I'Hepital d'Enfants) (tableau I).
des manifestations de reflux. Enfin, on a appris & distinguer de veri- /~ la difference d'autres allergies alimentaires (arachide, noisette), I'APLV
tables allergies aux hydrolysats de PLV ! est transitoire. Elle s'estompe & partir de 12 & 18 mois et aura disparu
,/~ cete des APLV pures, on peut observer des allergies b. I'egard de vers I'&ge de 3 ans dans I'immense majorite des cas. Le pronostic glo-
plusieurs allergenes chez le meme enfant : notion d'allergies alimen- bal est bon avec une tolerance complete des PLV observee, dans
taires multiples [9]. I'etude danoise precitee, & 1 an dans 56 O/o des cas, & 2 ans dans
77 0/o des cas, & 3 ans dans 87 O/o des cas, & 5 et & 10 ans dans
92 O/odes cas et & 15 ans dans 97 o/o des cas [29]. Darts une etude
2. I~pidemioiogie et dvolution generale australienne plus ancienne [3], la tolerance & I'egard des PLV n'etait
que 25 o/o & 2 ans, 56 o/o & 4 ans et 78 O/o& 6 ans. Les formes avec
La frequence generale augmente regulierement, comme les autres une mediation forte des IgE sont caracterisees, par rapport aux formes
formes d'allergie alimentaire (AA) (8 o/o des enfants de molns de digestives non-lgE mediees, par une evolutivit¢ plus Iongue, une asso-
3 ans). Dans une etude prospective portant sur 124 AA du nourrisson ciation plus frequente avec d'autres allergies alimentaires et un risque
et de recrutement allergologique, i] est montre [47] que les PLV sont en accru de presenter ulterieurement un asthme ou une rhino-conjonc-
cause darts 12 O/odes AA diagnostiquees avant I'&ge de 1 an, apres I'oeuf tivite allergique [28].
(70 %) et I'arachide (17 %). Dans I'experience gastro-pediatrique hos- Selon la t h e o r i e hygidniste, il y aurait une relation inverse entre I'in-
pitahere, I'APLV est parml les causes les plus frequentes d'allergie ali- cidence des maladies infectieuses apparues au cours des premiers
mentaire du nourrisson. La prevalence de I'APLV est classiquement eva- mois de vie (en regression du fait du developpement de I'hygiene, des
luee & 0,3 & 7,5 o/odes jeunes enfants. En fait, il est plus exact de parler vaccinations et de I'antibiotherapie dans les pays industrialises) et le
de 2 a. 8 % des enfants de moins de 2 ans dans les pays developpes developpement ulterieur des maladies allergiques, dont I'augmenta-
et 0,5 O/odes enfants nourris au sein [28] : une etude de A. Host [29] tion est observee depuis plusieurs decennies. On a pu dire qu'une
concernant une cohorte de 276 nourrissons suivis jusqu'& I'adolescence ,, inflammation physiologlque ,, intestinale etait necessaire ~t la consti-
montre que I'incidence de I'APLV est de 2,2 %. tution d'une tolerance orale. Physiologlquement, la reponse aux anti-
On connaft plusieurs types de facteurs de risque allergique, comme genes bacteriens et viraux s'accompagne de I'expression preferentlelle
I'importance de la consommation d'aliments ,, sensibles ,, (lait de vache, de cytokines Thl qui vont contrebalancer la production spontanement

48 Revue Fran?aise des Laboratoires, ma12004, N° 363

 M(~diateur I IgE CIC } Lymphocytes T
D~lai apparition 1 & 2 min - 3 h 8-12 h Plus de 24 h
Cutanes : urticaire ++
erytheme +
Signes cliniques P&leur, choc + Rectorragies ++ Diarrhee chronique
Vomissements + Vomissements + Hypotrophie
Respiratoires Eczema
Selle liquide
Presence de CIC ++ Endoscopie biopsies ++
IgE totales + AC specifiques Patch-test ++
Moyens IgE specifiques ++ (IgG/lgM/IgA) ++ Bilan de matabsorption ++
diagnostiques Pricks-tests ++ Endoscopie biopsies ++ TAL +
Eviction ++ - TPO + E~viction++- TPO + t~viction ++- TPO +
TPCCPSA / DA TPCCPSA / DA
CIC :"complexes~mmunscfrculants.
AC : anticorps- TAL : test d'actlvationlymphocytaire.
TPO : test de provocationrealiseen ouvert.
TPCCPSA : test de provocationcontrelecontreplacebor6aliseen simpleaveugle,
TPCCPDA : test de provocationcontrelecontreplaceborealiseen doubleaveugle.

orientee dans le sens Th2 du nouveau-ne. En leur ,, absence ,,, la acides amines), thermotabile. La j}-Iactoglobuline (aliergene majeur)
reponse est desequilibree dans le sens de I'atopie avec undefaut de et la caseine sont resistantes & la chaleur. La pasteurisation et la ste-
production de TG F-J} (transforming growth factor j}). L'usage de pro- rilisation ont peu d'effet sur I'activite allergenique de la caseine.
biotiques est amsi propose dans la prevention primaire de I'allergie Des travaux recents ont montre un taux significativement plus 61eve
(vide infra) [37, 38]. Cette conception du desequilibre Thl-Th2 est d'lgE specifiques des epitopes lineaires de I'c~-et de la j}-caseine chez
remise en cause par certains, ne serait-ce qu'en constatant qu'une les patients presentant une forme persistante d'APLV [58].
affection reputee de mecanisme <,Thl ,, comme le diabete de type 1
peut etre associe & de I'asthme (Th2).
4. Manifestations cliniques [19, 23, 33, 60]

3. Physiopathologie [33] Selon le delai 6ooule entre I'ingestion du lait de vache (Iors du dia-
gnostic ou Iors des tests de r6introduction) et I'appantion des symp-
Les proteines etrangeres qui sont ingerees sont normalement recon- temes cliniques, on distingue schematiquement trois categories de
nues et admlses par I'organisme : il y a un mecanisme de tolerance manifestations pouvant toucher la peau, le tube digestif et l'appareil
immunitaire, fondamental pour le tube digestif qui represente I'inter- respiratoire : reactions cliniques immediates, intermediaires ou retar-
face principale de I'organisme avec le monde exterieur. dees [23] (tableau II).
Lorsque cette tolerance est rompue, des manifestations d'allergie
apparaissent. Dans la physiopathologie des APLV, on incrimine 4.1. Forme i m m e d i a t e
trois mecanismes differents selon la classification de Gell et Coombs La forme immediate est assez stereotypee (58 % des cas d'APLV dans
(tableau II) : la serie de Ghisolfi [20]). Les premieres manifestations surviennent
-type I reaction immediate, reaginique ou mediee par les IgE, chez un jeune nourrisson (2-4 mois), Iors du sevrage, au decours du
ou des premiers essais (apparents) d'un biberon contenant des PLV.
- type Ill reaction semi-retard6e (intervention de complexes immuns
On retrouvera souvent & I'interrogatoire, la notion de la prise d'un pre-
circulants ou CIC),
mier biberon sensibilisateur (dangerous bottle) dans les premieres
- e t type IV reaction retardee (immunite & mediation cellulaire ex-hyper- heures de vie, souvent a I'insu de la mere (58 0/odes cas dans la serie
sensibilite retardee). de I'Hepital d'Enfants). Un travail recent [15] remet en cause le rele
Cette presentation est toutefois schematique ; il est possible d'observer favorisant de ces apports precoces et limites. On incrimine egalement
une intrication des mecanismes impliques : une forme reaginique peut un mecanisme de sensibilisation & I'egard des PLV survenant in utero
avoir un mode de revelation retarde de plusieurs jours ; certains et/ou & travers le lait de femme, en particulier pour les formes surve-
patients peuvent avoir simultanement ou successivement des signes nant sous allaitement maternel exclusif ou Iorsqu'il n'y pas eu de bibe-
biologiques d'un type III (CIC contenant des anticorps [AC] speck ron sensibihsateur. La charge antigenique est faible dans ces situa-
fiques) et d'un type IV (patch test positif) ou d'un type I (IgE specifiques) tions. On notera qu'une APLV & forme immediate se revelera plus
et d'un type III. rarement chez un jeune nourrisson recevant un lait artificiel d'emblee
(stimulation antigenique plus forte), s'exprimant dans ce cas plus reich-
Uallergenicite depend des determinants antigeniques ou epitopes,
tiers selon un mode non reaginique.
c'est-&-dire la portion proteique de I'allergene qui se lie & I'anticorps
specifique. Uepitope est un petit peptide (8-14 acides amines) qui peut Le plus souvent, les manifestations sont cutanees (urticaire par-
etre de type sequentiel ou lineaire, thermoresistant ou de type confor- ticulierement rare & cet &ge, eruption morbilliforme), generales
mationnel (resultant de la structure spatiale de I'enchafnement des (p&leur, areactivite subite, voire choc anaphylactique) et digestives

RevueFran?aisedes Laboratoires,mai 2004, N° 363 49

(vomissement en jet essentiellement, emission d'une selle liquide). restrictif par hydrolysats de proteines, en 1 & 2 semaines, et pendant
Les formes respiratoires (wheezing) sont plus rares & cet &ge pour une duree de 12 mois. Les formes rebelles ou avec hypotrophie severe
cet allergene. relevent d'un melange d'acides amines (Neocate®), voire d'une nutri-
Ces troubles disparaissent en quelques heures et ils reapparaissent tion enterale & debit constant naso-gastrique ou d'une nutrition paren-
avec une gravite croissante, si des essais iteratifs ont 6te tentes & terale exclusive de 1 & 6 semaines. Certains de ces patients pre-
domicile (& eviter), donnant I'impression d'un sewage impossible & senteront ulterieurement une enterocolite provoquee par d'autres
realiser : notion d' ,, allergie du sevrage ,, [42]. aliments solides (cereales, legumes, volaille) conduisant & un syndrome
des allergies multiples.
Les reactions anaphylactiques sont rares ; neanmoins leur gravite
potentielle impose de ne pas tenter de reintroduction des PLV pour m l~.enteropathie chr'onique induite par les PLV [59] est clas-
,, confirmer ,>la (ou les) premiere(s) manifestation(s) clinique(s), dej~. sique, mais de frequence moindre depuis quelques annees. II existe
evocatrices, surtout si elles sent explosives dans leur intensite (urti- un intervalle libre de plusieurs jours & plusieurs semaines avant Pap-
caire, p&leur subite, voire areactivite ou choc) ! parition des troubles. Uenfant peut avoir re?u d'emblee un lait artifi-
ciel. La diarrhee chronique est au premier plan, conduisant & une hypo-
4.2 Formes digestives semi-retardees et retardees [50] trophie ponderale puis staturale, associee & un ballonnement
abdominal et des vomissements. Un tableau de malabsorption (stea-
Lorsqu'il ne s'agit pas d'un mecanisme IgE-medie pur, plusieurs
torrhee, carences en fer, en vitamines liposolubles et en folates) se
tableaux sont decrits impliquant une atteinte de I'oesophage, de I'es-
constitue, d'allure pseudo-coeliaque mais d'intensite moindre que
tomac, de I'intestin grele, du c61on et du rectum, de fa?on plus ou moins
dans I'intolerance au gluten. L'atrophie villositaire n'est souvent que
associee, & I'origine de tableaux cliniques heterogenes.
partielle ou subtotale, avec des ,, patchy-lesions ,,, sans infiltrat &
eosinophiles. Les IgE totales sont normales, les RAST anti-PLV sent
4.2,1, Formes mixtes IgE et non IgE d~pendantes
negatifs et il n'y pas de participation du systeme complementaire.
Selon certains auteurs, une APLV peut etre decelee chez des nour- On peut observer des anticorps circulants anti-PLV (IgG ou IgA) et
rissons presentant un reflux gastro-oesophagien (RGO) dans 30 & une reactivit6 lymphocytaire & I'egard des PLV. Sous regime d'ex-
40 % des cas. Cette association est & evoquer secondairement, en clusion, les troubles s'amendent progressivement. Si le diagnostic
particulier dans les formes de RGO rebelles & un traitement conven- a 6te pose avec retard, une nutrition enterale & debit constant sera
tionnel bien mene et dans les formes associees & une dermatite ato- necessaire, voire une periode transitoire de nutrition parenterale cen-
pique (DA) ou & une diarrhee [30]. Un profil pH-metrique particulier trale. Les PLV pourront etre tol6rees le plus souvent vers I'&ge de
est rapporte : reduction progressive et constante du pH de la fin du 12 & 18 mois. De rares formes persistant & I'&ge scolaire ont et6
repas au repas suivant, ainsi qu'un retard & la vidange gastrique en rapportees [40]. Elles necessitent une validation par un test de pro-
manometrie. Une oesophagite 6osinophilique peut 6tre mise en evi- vocation contr61e contre placebo en double aveugle.
dence, veritable ,, eczema de I'oesophage ,,. Ces troubles disparais-
[] Les formes secondaires d'APLV sont devenues plus rares. II
sent avec un regime d'eviction qui pourrait pour certains etre de type
s'agit d'une perte de la tolerance orale apres une rupture de la bar-
elementaire (Neocate®).
riere epitheliale, souvent apres une gastro-enterite aigu& On recom-
On rapporte de meme des gastrites allergiques caracterisees par des mande d'aiNeurs de realimenter avec un hydrolysat de proteines un
vomissements, des epigastralgies, une anorexie, une dyspepsie, voire nourrisson de moins de 4 mois qui presente une gastroenterite aigu&
une hematemese et une hypotrophie. Des manifestations d'atopie sont pendant une duree de 1 mois, & titre preventif [5].
retrouvees dans 50 % des cas avec un infiltrat muqueux et sous-
[] La proctocolite induite par les PLV survient chez de jeunes hour-
muqueux & eosinophiles de siege antral. Le diagnostic est confirme
rissons (1 semaine & 3 mois) [41]. La sensibilite aux PLV est plus
par la guerison sous regime d'exclusion associ6 & un traitement par
courte que dans I'enterocolite (quelques mois). EUe se caracterise par
antVH2 ou par un inhibiteur de la pompe & protons.
des rectorragies constantes, paffois associees & une defecation dou-
Enfin, la gastroenterocolite allergJque & 6osinophiles est marquee par Ioureuse et un eczema moder& II n'y pas d'alteration de 1'6tat gene-
une hypotrophie ponderale et des douleurs abdominales, associees ral ni d'anemie ni de vomissements ni de diarrhee. La plupart des cas
aux signes d'cesophagite et de gastrite. Une enteropathie exsudative surviennent en cours d'allaitement au sein. En endoscopie recto-
avec oedemes par hypoalbuminemie est possible. Une atopie serait sigmdfdienne, on retrouve des plages d'erytheme ou des erosions, par-
presente dans 70 % des cas. Les muqueuses et sous-muqueuses fois aussi une hyperplasie nodulaire lymphdl'de. Uinfiltrat eosinophi-
digestives sent nettement infiltrees par les eosinophiles qui presen- lique est caraeteristique. Des complexes immuns circulants peuvent
tent des signes de degranulation et d'activation (immunomarquage anti- 6tre observes avec, en leur sein, des anticorps anti PLV (IgG et sur-
Eosinophil cationic protein [ECP]). Le regime restrictif est efficace dans tout IgA). Uamelioration clinique est observee en 72 & 96 h sous
50 % des cas et apres un delai de 3 & 8 semaines. Une corticothe- regime restrictif sans PLV (hydrolysat de proteines dans un premier
rapie generale est souvent necessaire. temps) chez I'enfant s'il est sevre ou sous regime d'exclusion chez la
mere le cas echeant (sans PLV dans un premier temps, et sans oeuf
4.2.2. Formes non IgE d~pendantes ni arachide en plus si necessaire). On signalera & ce propos qu'il n'est
It L~entbrocolite aigu~ induite par les PLV debute entre 1 et pas rare de constater une consommation importante de lait et de lai-
18 mois. II s'agit d'une hypersensibilite gastro-intestinale severe & tages chez les meres allaitantes, au-del& des recommandations eta-
mediation cellulaire. Le nourrisson presente une alteration de I'etat blies et que ce point merite d'etre regulierement precise & I'anamnese.
general avec des vomissements repetes et une diarrhee glairo-san- lacono [31] a rapporte une prevalence de 68 % d'APLV (confirmee
glante, pouvant mener & une deshydratation, sans contexte febrile. par un test de provocation en double aveugle) dans un groupe de
L'abdomen est ballonne. La courbe ponderale s'inflechit en quelques 65 enfants (35 _+17 mois) suivis pour une constipation chronique.
jours. Les troubles surviennent 2 & 4 h apres I'ingestion du lait de vache. II suggere que la constipation chronique peut 6tre une manifestation
Les cliches radiologiques sans preparation montrent une aero-ileie et d'APLV. Ceci a ete retrouv6 par d'autres equipes, mais avec des
une aerocolie avec des parois 6paisses. Les prick tests sont negatifs. chiffres plus faibles (28 % & 40 %). Ceci merite une certaine prudence
La biopsie de grele peut montrer une atrophie villositaire subtotale avec avant de proposer un regime restrictif & tousles enfants constipes !
un infiltrat mixte. Le TN F-(z (tumor necrosis factor cz) est augmente dans Dans I'immediat, l'attention dolt etre attiree par I'association d'une
les selles. Les troubles s'amendent dans 80 % des cas sous regime constipation rebelle aux mesures habituelles (si I'on est sQr de leur

50 RevueFran?aisedes Laboratoires,mai 2004, N° 363

application complete et prolengee pendant au moins un mois) a. une 1995 [24] a 40 % des enfants de moins de 1 an suivis pour une aller-
DA afin de documenter I'APLVfrequemment de type IgE dans ces cas gie alimentaire dans la banque du CICBAA (www.cicbaa.com). Les
et de mettre en route un traitement d'exclusion des PLV. particularites cliniques sent une DA severe et precoce, une hypotro-
phle et une enteropathie associee.
Dans une etude retrospective [43] portant sur 121 enfants (&ge moyen
5. Manifestations allerg!ques de 17,3 mois), les formes de revelation retardee sent preponderantes.
Les IgG1 sent anormalement elevees alors qu'il y a une baisse des
chez I'enfant allaite IgG2 et des IgG4, et des IgA & la limite inferieure de la normale. Uetude
des sous-populations lymphocytaires montre un taux bas de CD8 et
Uenfant re?oit, & travers le lait maternel, des traces de proteines ahmen-
des CD19 augmentes. On note une frequence anormale d'atopie et
taires ingerees par sa mere, dent la I~-Iactoglobuline.On a ainsi rapporte,
de maladies auto-immunes chez les meres.
durant I'allaitement exclusif au sein, plusieurs observations de DA [34],
de coliquesdu nourrisson,de celites hemerragiques[55] et memede choc La prise en charge de ces formes complexes necessite une expertise
anaphylactique,ainsi que des allergies alimentaires multiples [9]. particuliere, d'une part pour etablir le diagnostic par des tests de pro-
vocation (en simple aveugle avant 1 an) selon une progression spe-
L'endoscopie, indiquee en cas de recterragies importantes, montre une
hyperhemie muqueuse avec des petechies et des ecchymoses sepa- cifique des doses, d'autre part pour ne pas imposer de regimes qui
soient deleteres pour la croissance de I'enfant et pour son compor-
rees par des intervalles de muqueuse saine. Le diagnostic dolt etre
systematiquement evoque et un regime restrictif propose & la mere tement alimentaire (risque d'mduction d'une anerexie rebelle).
(sans PLV, sans oeuf, sans arachide). En cas d'echec ou de constitu-
tion d'une hypotrophie, I'enfant sera sevre et un relais par un hydro-
lysat de proteines sera mis en place, avant d'envisager en deuxieme 8. Manifestations biologiques
intention, une formule & base d'acides amines.
Le diagnostic de I'APLVrepose theoriquement sur la sequence reponse
cNnique & la suppression - reponse & la reintroduction codifiee du lait
de vache. Ce diagnostic est souvent plus aise que celui des autres
6. Dermatite atopique allergies alimentaires (&ge de survenue plus tardif, diversification deja
et ailergie alimentaire entreprise, imputabilite plus delicate A etablir) et il ne necessite pas,
en regle, de methodologie aussi Iourde (comme une enquete cate-
La dermatite atopique (DA) est souvent presentee comme ta premiere gofielle alimentalre ou des tests de provocation orale en double
affection atopique de la vie et la manifestation la plus frequente des aveugle) [44].
AA chez I'enfant : 85 % des AA du nourrisson de moins de 1 an [45]. II est necessaire tout d'abord de preciser les antecedents allergiques
La DA concerne environ 10 % de la population pediatrique. Elle est famlliaux du premier degre (evaluation du risque allergique) et de defi-
consideree comme une dysregulation immunitaire Thl -Th2 survenant nlr I'historique des troubles avec une analyse fine de la chronologie
chez des sujets genetiquement predisposes. et des aliments re?us (biberon sensibilisateur & la naissance, delai d'ap-
Parmi les nombreux facteurs incrimines dans la DA, I'allergie alimen- parition des premieres manifestations, consommation de produits tac-
taire a une prevalence au sein de la DA qui continue & faire I'objet de tes par la mere...). Une evaluation du retentissement trophique est
nombreux debats: jusqu'& 40 & 60 O/o [53] ? Une etude [7] menee incontournable (etablissement des courbes staturo-ponderales,
chez 165 sujets (&ge moyen = 4,1 ans) presentant une DA retrouve mesures & effectuer sur un enfant deshabille avec un materiel speci-
un prick-test positif & au moins un allergene dans 60 % des cas (temoi- fique...).
gnant simplement d'une sensibihsation & cet allergene, mais nhmpli- La reactivite cutanee immediate est etudiee par les pricks-tests. IIs peu-
quant pas de mettre un regime restfictif sur ce seul critere). Le dia- vent 6tre realises des 2-3 mois avec des extraits natifs de preference
gnostic d'allergie alimentaire est pose dans ce travail, par un test de et en I'absence de traitement antihistaminique ou corticdl'des depuis
provocation contr6te avec placebo en double aveugle, dans 39 % des 8 & 15 jours. La positivite est definie par un diametre de la papule supe-
cas : sept aliments (lait, ceuf, arachide, soja, farine, peisson, noix de rieur de 3 mm & celui du temoin negatlf [12]. Leur valeur predictive posi-
cajou) sent incrimines dans 89 % des tests positifs. Aussi, ces auteurs tive est plus forte avant 1 an.
proposent-ils de depister une allergie alimentaire chez les enfants pre-
Un taux eleve d'lgE totales peut indiquer un terrain atopique, mais aussi
sentant une DA qui ne repond pas & un traitement conventionnel, en
une infection virale ou parasitaire. Le dosage des IgE specifiques est
realisant des prick-tests pour ces sept aliments et en menant ensuite
plus interessanL en particulier le RAST f2 (lait de vache) Iorsqu'il est
un test de provocation orale selon le resultat des tests cutanes. La plu-
d'une classe > 2. Le RAST fx5 (UniCAP ®) etudie les allergenes ali-
part des auteurs s'accorde pour un chiffre de 30 & 40 % d'allergie ali-
mentaires les plus frequents chez I'enfant : lalt de vache (LV), blanc
mentaire chez les enfants ayant une DA [45].
d'ceuf, morue, ble, soja, arachide. It depiste 93 % des AA avant I'&ge
de 1 an [2]. Chez I'enfant plus grand ou si I'on suspecte une aller-
gie alimentaire multiple, le Trophatop® enfant (Uni CAP~/Pharmacia
7. Syndrome des allergie~ CAP System ®) peut 6tre propose : fx5 plus porc, boeuf, poulet, dinde,
alimentaires multiples [9] no~sette, crevette, kiwi, banane.
Sampson montre qu'une valeur des IgE specifiques pour le lait de
Certains patients sent sensibilises a. I'egard de plus de deux antigenes vache (Cap System ®) superieure & 32 kUa/L a une valeur predictive
alimentaires (lait, oeuf, soja, farine de ble, arachide), seuvent en depit positive (VPP) de plus de 95 %, d'avoir un test de provocation orale
d'un allaitement maternel exclusif [9]. IIs presentent une DA, une dys- positif, qu'une valeur superieure ou egale & 15kUa/L a une VPP de
motricite intestinale (constipation) et/eu une enteropathie. 90 % et qu'une valeur inferieure & 0,8 kUa/L a une valeur predictive
Les formes de reponse rapide IgE mediees sent de diagnostic ais& negative superieure ou egale & 95 % [49, 51].
,/k I'inverse, les formes de reponse retardee non IgE mediees peuvent Qn notera la labilite de la reponse IgE (possibilite de faux negatifs si
6tre meconnues en I'absence de tests diagnostiques specifiques. Ce le dosage est realise apres plusieurs mois de regime restrictif), ainsi
syndrome est de frequence croissante : de 18 % pour David Hill en que la perte de sensibilite si on recherche des IgE specifiques d'une

RevueFran?aisedes Laboratolres,ma12004,N° 363 51

 [17] : D. Hill [23] etudie une population de 100 nourrissons atteints
d'une APLV. II introduit le lait de fa?on croissante (espacement de
30 rain) sur 3 jours : J1 (0,5 ; 2,5 ; 5 ; 10 ; 20 ; 30 mL), J2 (60 ; 90 ;
120 mL) et J3 (240 mL jusqu'& un apport normal). II observe trois
l~droly~a~ de prot~inesd. i ~ = ~ t u ~ grands types de reactions pathologiques : le premier groupe (27 %,
10 mois d[]ge median) reagit en 1 h par des manifestations cutanees
Alfare ® (Nestle) ] ++ essentiellement (urticaire, poussee de DA parfois assoclees & du whee-
Peptijunior® (Nutricia) [ ++ zing et un vomissement), le second groupe (53 0/o, 10 mois d'&ge
Hydrolysats de cas~ne me[]an) reagit en moins de 24 h par des signes digestifs surtout
(vomissements, diarrhee) et le troisieme groupe (20 %, 17 mois d'&ge
Galliagene Progress ® (Gallia) ++
median) presente apres plus de 24 hun tableau mixte digestif et res-
Nutramigen ® (Mead Johnson)
piratoire : eczema progressif, de la diarrhee, parfois une rhinorrhee ou
Pregestimil ® (Mead Johnson) ++
de la toux. Cet auteur montre que le profil immunitaire des trois groupes
Hydrolysats de soj,a et collagbne de, pore est different, respectivement IgE-medie (dosages sanguins et pnck-
, , , X, , , ,

Pregomine ® (Milupa) I tests positifs), deficit frequent en IgA et seroconversion anti-rotavlrus

et reactivite lymphocytaire T & I'egard des PLV (patch-test positff).
Pr~para!ion ave¢ acides amin~.s de synthbse
Le test de provocation orale contrele en simple ou double aveugle,
Neocate ® (SH s International) [ ..... etalon-or du diagnostic en allergie alimentaire, est rarement indique
* TOM : teneur 6levee en trlglycerides & chafne moyenne. dans cette situation [44].

fraction des PLV (J}-Iactoglobuhne par exemple, rast f?7) au lieu d'etu-
9. Traitement
dier le RAST & I'egard de I'ensemble des PLV (rast f2). La plupart des
9.1. Traitement curatif
auteurs retient la valeur predictive positive de I'association d'un prick-
test superieur & 6 mm et d'lgE specifiques du LV de classe > 2 pour Le traitement ¢uratif de I'APLV consiste en une ehmination com-
ne pas avoir besoin de realiser un test de provocation [25]. Enfin, dans plete des PLV dans I'alimentation [16, 27]. Le regime d'exclusion
une optique pronostique, Vanto etudie la valeur predictive positive du est plus facile & mener pendant les premiers mois de la vie, avant le
prick test et des IgE specifiques lors du diagnostic sur la survenue d'une debut de la diversification ahmentaire. II necessite souvent I'aide d'un
tolerance aux PLV & I'&ge de 4 ans : diametre du prick-test < 5 mm dieteticien par la suite, en particuher pour prevenir des erreurs de com-
et IgE < 2kU/L identifient respectivement 83 % et 82 % des sujets prehension ou pour deceler les sources cachees de PLV sous leurs
tolerants [57]. Le patch-test est indique en cas de symptomatologie differentes mentions : tait, proteines de lait, lactoproteine, proteines
de type retarde, en relation avec une reactivite lymphocytaire T. II se du lactoserum, caseine, caseinate, lactalbumine, margarine, creme,
lit & 48 h et & 72 h. II a une specificite de 8 1 % dans les cas d'APLV beurre .... II n'est pas possible de le detailler de fagon exhaustive dans
avec DA [32] et de 9 1 % dans les formes digestives [14]. le cadre de cet article. II est recommande de consulter tes references
Les formes comprenant une hypotrophie et/ou une diarrhee chronique bibliographiques citees ainsi que le site Internet du ClCBAA (www.cic-
necessitent un bilan []absorption comprenant une etude de la stea- baa.com).
torrhee, des vitamines liposolubles, de la sideremie, des proteines &
demi-vie courte et de I'atbumine. Une enteropathie exsudative n'est pas 9.1.1. Recommandations pratiques
rare. II est necessaire egalement d'etudier la muqueuse intestinale (par [] Sur un plan pratique, on recommande :
blopsle par capsule par vole orale, ou par endoscopie) & la recherche
-de revenir & I'allaitement maternel exclusif, si besoin compl6t6
d'une atrophie villositaire, qui le plus souvent n'est pas totale, ainsi que dans un deuxieme temps par un regime d'exclusion chez la mere en
I'activite lactasique. Les AC specifiques de la maladie coeliaque sent
cas de troubles persistants ;
negatifs. Certains apprecient egalement la permeabilite intestinale [36].
On a pu montrer une elevation de I'ECP serique et fecale [21,48]. -Iorsqu'il n'est pas possible ou pas souhaitable de continuer A don-
La reactivite lymphocytaire a 6t6 6tudiee par le test de transformation ner du lait de femme (LF), on utilise des hydrolysats pousses de pro-
lymphoblastique ('l-rL) & I'egard des PLV : la specfficite n'est pas suf- teines (tableau ill), essentiellement ceux de caseine, dont les peptides
fisante pour Hoffman [26]. residuels ont un poids mol6culaire inferieur & 1 300 daltons, a bien
differencier des laits dits ,, HA >,. Les families doivent etre prevenues
La presence d'anticorps circulants anti-PLV totaux ou specifiques d'une
de leur goQt et de leur odeur prononces. On notera la teneur elevee
fraction du LV (cecaseme en particulier) a ere 6tudiee depuis de nom-
en triglyc6rides A chai'ne moyenne (TCM) de certaines preparations,
breuses annees : il n'est pas trouve de specificite suffisante pour les
particulierement utile dans les formes avec enteropathie chronique et
AC de type IgG, en particulier ils sont retrouves chez de nombreux
malabsorption.
sujets contreles. Leur taux baisse reguherement avec I'&ge depuis la
nalssance. La presence d'AC de type IgA pourrait avoir une meilleure [] On dispose depuis 1988 d'une preparation & base d'acides ami-
specificite dans les formes non reaginiques [22]. nes (Neocate ~) : elle est indiquee en cas de persistance des troubles
A ce stade des investigations, un regime []eviction des PLV est mls allergiques, d'hypotrophie, d'allergie aux hydrolysats pousses ou de
en place pour soulager l'enfant et pour obtenir la preuve d'une impli- syndrome des allergies alimentaires multiples [46]. Le Neocate ~
cation de I'a}lergene etudl& (0,71 kcal/mL, 23,3 g acides amines/L, sans lactose ni saccharese,
95 % de triglycerides ~t chaine Iongue [TCL]) a un goQt plus accep-
II sera ensuite procede & un test de provocation : realise dans un delai
table que les hydrolysats, mais son ceet est superieur de pres de trois
bref de 4 a 6 semaines pour certains auteurs, le test de provocation
fois. La vente s'effectue en officine et le remboursement est inscrit au
est souvent differe & I'&ge habituel de la guerison spontanee, soit &
tarif interministeriel des prestations sanitaires (TIPS) (J.O. du
partir de 1 an [2, 17].
19/11/00) ,, pour/e traitement nutritionne/ de /'a//ergie aux hydro/y-
Dans I'APLV, compte tenu de I'aspect climque stereotype, il est recom- sats de prot~ines, apres consultabon ou hospitalisation dans un ser-
mande de prahquer un test de provocation orale des PLV en ouvert vice d'un etablissement de sant~ comportant une activite sp#cia-

52 Revue Frangalse des Laboratoires, mai 2004, N° 363

l i s l e ,, jusqu'& I'&ge de 1 an. Le Neocate Advance ® est indique au- rieure en I'absence de reaction. L'enfant est survellle durant 3 h & hs-
del& de 1 an (nouvelle presentation aromatisee en sachet de 50 g sue, puis il est confie b. la famille avec des consignes de surveillance
dans 170 mL d'eau pour obtenir un volume de 200 mL, apportant et de traitement. Une tolerance aux PLV est constatee dans 86 % des
1 kcal/mL, 35 % de TCM et 30 g acides amines/L). cas d'APLV & revelation immediate etudies (31/36). Un echec imme-
[] Uutilisation de preparations & base de s o j a fait I'objet de discus- diat est note dans trois cas, et de fa?on retardee dans les jours sui-
sions : sa place est reduite en nutrition infantile en France [4], mais vants dans deux autres cas (oedeme palpebral ou labial, p&leur, nau-
aussi en Grande-Bretagne, en Italie..., du fait d'allergies associees aux see ou vomissement, exacerbation de DA). La tolerance aux PLV
proteines de soja (10-40 % avant 12 mois surtout) et d'une trop grande evaluee & distance (300 jours en moyenne) reste satisfaisante. Une
concentration en phyto-oestrog¢nes (isoflavone comme le genistein) autre allergie se manifeste dans 50 % des cas. La progression de la
pouvant entrafner des effets deleteres sur I'immunit& Le soja n'a reintroduction est plus lente en cas d'echec prealable, ou de pricks-
aucune place dans la prevention de I'allergie. tests et d'lgE specifiques fortement positifs pour les PLV (IgE spe-
cifiques LV > 15 UI/L par exemple pour certains) [12]. En cas d'al-
[] Les laits d'autres animaux (chevre, &nesse, brebls) ne sont pas lergie aux hydrolysats, la reintroduction est reportee au-del& de
recommandes en raison d'une reactivite croisee avec les PLV et/ou 18 reels. En cas d'echec (quelle que soit la forme), il est recommande
d'une inadequation nutritionnelle. L'attention est attiree sur les risques de proceder & un nouvel essai au bout de 6 mois [12].
d e c a r e n c e s n u t r i t i o n n e l l e s d'un regime mal su~vi, insuffisamment
surveille ou a fortiori non appropri& 9.2. Traitement preventif
[] Les manifestations aigues anaphylactiques relevent d'un traitement 9.2.1. Prevention primaire
par adrenaline en kit auto-injectable (seringues pre-remplies & 1 mg/mL
En prevention primaire [56], on recommande de ne pas diverslfier Pali-
et graduee par 0,1 mL, posologie de 1/1 O0 mg/kg de poids en injec-
mentatlon trop precocement. Dans une cohorte de 1 067 enfants sans
tion intramusculaire ou en sous-cutanee), dont il faut preciser le manle-
antecedents et sulvis pendant 10 ans, le risque de DA est multiplie
ment aux families. )k defaut, ou dans les formes mineures, on utilisera
par 2,4 & 10 ans, si on a introduit au moins 4 aliments sondes avant
des presentations orales de corticdi'des (Celestene® gouttes).
I'&ge de 4 mois, comparativement aux nourrissons sans diversifica-
tion [18]. Chez des enfants ayant des parents atopiques, on montre
9.1.2. Modalit~s de la diversification alimentaire
[35] que le lait de femme donne exclusivement jusqu'& 6 mois s'ac-
Les modalites de la dwersification alimentaire doivent ~tre precisees compagne d'un risque de DA et d'AA & 1 an significativement plus
aux famines (cf. www.cicbaa.com) : faible que si I'on a debute la diversification alimentaire & 3 mois (res-
- elle est repoussee de I'&ge de 4 mois& 6 mois, pour eviter une poly- pectivement 14 % vs 35 % et 7 % vs 37 %). II n'est pas note de dif-
sensibihsation et une majoration du risque allergique [16] ; ference pour l'asthme. Ces m#mes auteurs montrent que I'effet sus-
- elle est limitee b. quelques aliments blen toleres (legumes, fruits, pensif de I'allaitement prolonge se prolonge jusqu'& I'adolescence.
cereales sans gluten) ; Ceci est discute dans un travail recent [52]. De mCme, la prescrip-
tion pendant les 6 premiers mois de la vie, d'un lait & hydrolyse pous-
-les viandes proposees en premier sont ]'agneau, la dinde, le lapin,
see des PLV diminue significativement la survenue d'un eczema &
le cheval puis le veau et le boeuf (sensibilisation associee rare), enfin
18 mois [8]. Par ailleurs, si un complement du lait de mere s'avere
la volailie et }e jambon ;
necessaire & la naissance ou en cas d'interruption temporaire du LF,
- I'introduction de I'oeuf, du poisson, de I'arachide, du soja est repous- on recommande de le donner sous forme de lait ,, HA ,,.
she au dela. de I'&ge de 1 an, et plus en cas de tableau severe ou d'al-
lergies associees pour ces aliments ; 9.2,2. Prevention secondaire
- l e s fruits exotiques (kiwi, mangue, fruits de la passion...), la banane, En prevention secondaire dans les families ~t risque, on recommande
les colorants rouges, la vanilline sont proposees plus tardivement ; un lait ,, HA ,, avec une hydrolyse partielle des proteines (poids mold-
- les fruits sees et les p&tes type NutellaTM sent & eviter. culaire < 5 000 daltons) jusqu'& 6 tools, & defaut de lait de femme.
II faut incorporer les nouveaux aliments un par un, avec un intervalle Ces recommandations pour le lair ,, HA ,, ne sont pas formellement
d'une semaine et tenir un journal d'alimentation etayees. Une meta analyse recente recommande d'ailleurs d'utiliser
un hydrolysat pousse dans ce cas [56].
Chez I'enfant en &ge d'etre scolarise et dependant encore de
consignes dietetiques precises, un projet d'accueil individuallse (PAl) Enfin, de fa?on originale, le groupe d'Erika Isolauri montre un effet
dolt 6tre mis en place [39]. benefique des probiotiques (lactobacillus GG) durant la perlode peri-
natale, dans la prevention prlmaire de la DA [37, 38].
9.1.3. R#introduction des PLV
9.3. Allergie aux hydrolysats de p r o t e i n e s [10, 11, 13, 54]
La reintroduction des PLV est en general toleree vers I'&ge de 12 &
24 mois [27]. Plusieurs schemas sent proposes dans la litterature [23]. Un certain nombre de nourrissens atteints d'une allergie aux PLV conti-
Nous avons developpe & I'H6pital d'Enfants [42] un protocole spe- nuent b. presenter des manifestations cliniques malgre la mise sous
cifique de provocation-reintroduction precoce des PLV, realise vers hydrolysat. Deux grandes formes cliniques sont individualisees selon
I'&ge de 8 & 12 mois (tableau I) en hepltal de jour, & distance d'une qu'elles sont medlees par les IgE ou non.
infection. Un traitement oral par cromoglycate disodique (Nalcron ®) B a n s le p r e m i e r cas, il peut s'agir d'urticaire, de dyspnee, d'un whee-
est debute 15 jours avant la reintroduction, avec une posologie pro- zing, d'oedeme de Quincke, de vomissements, de rectorragies, voire
gressivement augmentee & 40 mg/kg/j en 4 prises pre-prandiales. Ce d'un collapsus, d'un choc.
traitement est maintenu a. la m~me posologie durant le mois suivant Darts le s e c o n d ¢as, on observera une enteropathie chronique, de
la reintroduction, puis les doses sont diminuees sur les 15 jours sui- la diarrhee, un refus alimentaire, des vomissements, et/ou un retard
vants. La tolerance de ce medicament est satisfaisante. Les PLV sont de croissance d'acquisition secondaire [24].
reintroduites ,, en ouvert ,,, sous surveillance hospitahere etroite, selon
La substitution de I'hydrolysat de proteines par une solution b. base
le schema suivant : 5, 10, 15, 30, 60 puis 120 mL de lait Oak de
d'acides amines (Neocate®) permet la disparition rapide et durable
sevrage avant 1 an et lait de croissance au-del&), avec un espacement
des symptemes et une reprise ponderate. La prevalence de ces formes
de 30 min entre chaque prise et en poursuivant avec la dose supe-
est de 10 & 19 % des allergiques aux PLV recevant un hydrolysat

RevueFran?alsedes Laborato~res,ma~2004, N° 363 53

(hydrolysats de caseine dana plus de la moitie des cas). La confirmation menta~res multiples ou I'allergie aux hydrolysats de proteines. Le rSle
systematique par une epreuve de provocation (lab~ale ou era]e) ne du lait de femme estle plus souvent ben6fique, en dehors de quelques
parait pas necessaire dans les formes aigues. Les tests cutanes (pricks- cas oQ il devient necessaire de I'eviter, ce qui est particuherement ~nha-
tests) et les IgE specifiques des PLV ont une valeur d'onentation uni- bituel en pediatrie I Le diagnostic est etabli & part~r d'un faisceau d'ar-
quement Iorsqu'ds sent positifs. Une autre allergie alimentaire (ble, oeuf, guments, dent aucun n'est pertinent pr[s ~solement. La mise en route
so]a, arach~de, poisson) est notee dans 2/3 des cas : I'&ge moyen du d'un regime d'exclusion doit toujours 6tre validee dans son indication
diagnostic a~nsi que celui de la tolerance aux PLV y eat en regle plus et dans son efficacite. II faut s'assurer de I'absence de carences nutri-
eleve. Au maximum, un syndrome d'allergies allmenta~res multiples peut tionnelles induites. La prevention de I'APLV peut etre envisagee gr&ce
~tre constltue (1/3 cas). & la promotion de I'allaitement maternel et peut-6tre aussi gr&ce au
recours aux probiotiques. Les regles d'hygiene de la petite enfance
sent toujours recommand~es (sterilisation des biberons, lavage des
i 0~ C~ctusio~
mains...). Enfin, il peut 6tre posstble& moyen terme d'envisager le deve-
~ allergie aux prot6ines du last de vache est frequente, part~culie- Ioppement de protocoles de tolerisation, des modifications industrielles
L rement chez le jeune nourrisson. Ses manifestations sent vanees d'allergenicite des proteines du Lair de vache ou, A I'instar de I'aller-
dana leur expression clinique et dans leurs mecan~smes. De nouvelles gie & rarachide, une utilisation d'anticorps monoclonaux anti-lgE sp6-
entites se sent ind~viduahsees comme le syndrome des allergies all- cifiques dans tea formes lea plus rebelles.

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