Diagnostic des vertiges

( Enseignante ORL : BELHADJKACEM)

I. Définition:

 Le vertige est une sensation erronée ( anormale et illusion)

 de déplacement de l’espace environnant(objets,murs,sols,plafond,ect) par rapport

au corps (sujet = malade),

ou

de déplacement du corps par rapport au objets environnants (càd déplacement de soi-

même).

Ce dernier est, généralement, circulaire. Il peut aussi être vertical (sensation d’être
dans un ascenseur) ou semblable à un balancement ou une chute.

 C’est l’ élément subjectif essentiel du syndrome vestibulaire témoignant d'une

atteinte vestibulaire.

2 .Rappel anatomique :

L’appareil vestibulaire comprend:

 1) Le labyrinthe postérieur ou labyrinthe membraneux logé dans le labyrinthe

osseux qui est creusé dans le rocher.

Il contient: l’endolymphe

Il est formé par :

 le saccule

 l’utricule

 Les trois canaux semi circulaires( post ,latéral et supérieur)

 2) Le nerf vestibulaire chemine dans le CAI.

 3) Les voies vestibulaires centrales :

les fibres nerveuses se terminent au niveau des noyaux vestibulaires.

3) Diagnostic positif :

A) Etude CLINIQUE :

★ 1)L'interrogatoire

Précise les Caractères :

a)sensation vertigineuse:

 erronée de déplacement des objets environnants par rapport aux malades = Vertige
objectif.

ou plus souvent de déplacement du malade par rapport aux objets.= Vertige subjectif
  Rotatoire :

- Le malade précise le sens horaire ou anti horaire des objets tournant autour de lui.

-Le plus typique de ce vertige est la crise giratoire intense imposant au malade l’immobilité, peut
durer quelques minutes à quelques heures

alors que le vertige rotatoire ne dure que quelques secondes et c’est généralement un vertige de
position déclenché par les mouvements de la tête ( extension, rotation, flexion ) ou par un
mouvement de l'ensemble du corps.

■ Le vertige rotatoire → est périphérique par atteinte des canaux semi circulaires.

■ Le vertige linéaire → par atteinte de l'utricule et le saccule.

 Déséquilibre :

Se présente sous plusieurs formes.

-Dans le cas fréquent, il s’agit d’une instabilité à la marche avec latéropulsion ou tendance à la
chute, obligeant le malade à l’immobilité.

- il n'y a pas de composante giratoire car c’est une atteinte centrale.

b) Circonstance de survenue du vertige: préciser:

➔ Le début :

◆ Brutal : surtout dans le grand vertige où le malade est surpris n'importe où : au travail, au
repos ou pendant le sommeil

◆ Progressif :

 Il s’agit de petits vertiges fugaces qui augmentent en intensité et en fréquence

 ou d’une instabilité à la marche, évoluant en quelques jours ou semaines vers un déséquilibre

permanent.

➔sa durée et la fréquence des vertiges précédents

➔ Facteurs déclenchants: oscillation de la tête, stress,l’effort,le changement de pression.

➔ Évolution :

 soit par crises paroxystique entrecoupé d'accalmie (origine périphérique)

 soit continue (origine centrale).

• ➔ Signes d'accompagnement :

 Les signes cochléaires associés:

• -acouphènes(bourdonnement ou sifflement)

• -sensation de baisse de l'audition (+/- sensation de pleinitude d'oreille)

 Les signes végétatifs associés:

• - troubles digestifs :nausées, vomissements, sueurs froides,paleur….

 troubles neurologiques : céphalées souvent occipitales (origine centrale),atteinte des nerfs

craniens….

 trouble cardiaque : tachycardie…

c) Antécédents:

 ATD personnels:

➔ traumatisme: - crânien ou cervical : fracture du rocher ⇒ origine centrale .

Soit traumatisme iatrogène (chirurgie de l'otospongiose ⇒ vertiges post opératoire ),

➔ infectieux :d’une labyrinthite

 d’une otite cholestéatomateuse

 d’une grippe, rhinopharyngite

 d’une exposition prolongée au soleil

➔ Prise de médicament ototoxique : aminoside.

➔ Terrain du malade : vasculaire (HTA); allergie ,migraine,; psychique, psychologique.

➔ mode de vie: profession : alpinisme ; plongé sous-marine…

 ATCD familiaux : surdité familiale

hérédité vasculaire ( HTA….)

★ 2) Examen clinique:

examen général :otologique, neurologique ,vestibulaire….

A) Examen vestibulaire:

Recherche des 3 signes vestibulaires spontanées :

a) Nystagmus spontané

 C’est l’apparition au niveau des globes oculaires de secousses synergiques et rythmés , se

succédant suivant une phase lente et une phase rapide. La phase rapide détermine le sens du
nystagmus.

 Peut être révélé par les mouvements de la tête ou par occlusion des paupières

 il est étudié chez un sujet assis, tête droite, le regard face à la lumière: sans et avec lunette
de Frenzel qui supprime la fixation oculaire. et augmente le nystagmus d'origine
périphérique .

 il peut être :

✓ pur : horizontal, vertical , rotatoire selon le canal semi-circulaire mis en cause.

(atteinte centrale)

✓ mixte : horizonto-rotatoire (nystagmus spontané d'origine périphérique).

➢ s’il bat vers l'oreille malade ⇒ nystagmus d’ irritation.

➢ s’il bat vers l'oreille saine ⇒ nystagmus de destruction.

b) Déviations segmentaires:

Elles sont recherchées au membre supérieur par 2 épreuves :

★ Epreuve de bras tendus : les deux index tendus , yeux fermés.

★ Epreuve de l'indication : même épreuve yeux fermés mais les mouvements sont

verticaux .

○ S’il y a une atteinte périphérique, les deux index devient vers

la secousse lente du nystagmus.

○ S'il y a une atteinte centrale, tantôt la déviation ne suit plus la

secousse lente , tantôt elle se limite à un seul bras .

c) Les troubles statiques:

recherchés par la manoeuvre de Romberg et la marche aveugle de Babinski-Weil.

★ Épreuve de Romberg :

-- Le sujet est debout les pieds joints

-Yeux fermés pour supprimer le control visuel.

-une Inclinaison progressive du corps qui se produit dans une direction constante pouvant ou non
engendrer la chute du patient. Cette déviation est corrigée par l’ouverture des yeux.

● Les déviations se font vers la secousse lente du nystagmus et le sujet chute du côté du vestibule
atteint(syndrome labyrinthique périphérique).

● Le déséquilibre est souvent intense sans direction fixe et la chute peut se faire dans toute les
directions (vertige d’ origine centrale).

★ Epreuve de Babinski-Bell :

_Yeux fermés, malade invité à éxécuter quelques pas en avant puis en arrière et ce à plusieurs
reprises

➪ une perturbation de cette épreuve se traduit par une marche en étoile dans le syndrome
labyrinthique périphérique.

B) Explorations fonctionnelles

a) Recherche de signes vestibulaires provoqués,par :

★ Électronystagmographie ( ENG) :

 permet d'enregistrer le nystagmus provoqué par les épreuves calorique ou rotatoire.

 Utile en cas d’un syndrôme vestibulaire d’éthiologie mal définie ou quand on soupçonne un
syndrôme central.

★ La vidéonystagmographie dont l’une des principales épreuves est:

L’ Examen vestibulaire calorique bithermique:

 Permet l’étude du nystagmus provoqué

 Elle consiste à provoquer un courant endolymphatique par l’injection dans le CAE d’eau ou de
de flux d’air à 30° puis à 44°.( càd froid et chaud)
 o Le refroidissement provoque un nystagmus qui se produit dans le plan du canal semi circulaire
excité (CSL). la secousse lente du nystagmus suit la direction du mouvement
endolymphatique.

o le réchauffement a une réaction opposée (car le mouvement endolymphatique se produit en

sens inverse)

★ Epreuve rotatoire :

 le patient est assis sur un fauteuil tournant.

 La rotation, l’accélération ou la décélération ampulaire entraîne une excitation du labyrinthe

avec l’apparition d’un nystagmus.

★ 3) Examens complémentaires :

✓ Audiométrie:

• (-L'audiométrie tonale différencie une surdité de transmission d'une surdité de perception.

• -L'audiométrie vocale détecte une surdité de perception rétrocochléaire.)

✓ Potentiel évoqué auditif ( PEA) : explore la totalité de la voie auditive est utile au dépistage
d'un schwannome vestibulaire

Objective l’atteinte endo ou rétrocochléaire .

 Si endocochléaire.: surdité de perception avec recrutement ( reflexe stapédien présent)

 Si rétrocochléaire : surdité de perception sans recrutement (reflexe stapédien aboli)

✓ EEG

✓ méato-cisternographie du CAI (si neurinome intra canalaire suspecté).

✓ SCANNER du rocher réalisé dans les pathologies de l'oreille moyennes pourvoyeuses de

vertige

• telle que les otites chroniques ; et dans les suspicions de fracture du rocher , ou

• bien dans les suspicions de fistules péri-lymphatiques

✓ IRM cérébrale : permet de confirmer le diagnostique de neurinome de l'acoustique , faire le

diagnostic de

• pathologies vasculaires non visualisées par le scanner cérébral,

✓ Radiographie du crâne

✓ Ponction lombaire : (si sclérose en plaque suspectée).

✓ Fond d’oeil

✓ Bilan biologique :

✓ponction lombaire(LCR)

IV. Diagnostic différentiel :

Éliminer les faux vertiges d’origine:

■ psychique : vertiges des hauteurs d’origine phobique ,avec sensation de chute en affrontant un
espace vide.
■ Cardiovasculaire : hypotension orthostatique

■ neurovégétative : relèvent d’’ affections diverses ( digestive , rénale.,,, )

■ épilepsie

■ hypoglycémie

■ diplopies (malaise et d’insécurité)

V.Etiologies :

A ) les vertiges périphériques:

1- Syndrome périphérique endolabyrinthique :

 La symptomatologie vertigineuse est harmonieuse

 nystagmus horizontal ou rotatoire

 Vertige paroxystique d'apparition brutal, de caractère giratoire de quelques heures.

 signes cochléaires : surdité et bourdonnement.

signes végétatifs: intenses

1.1 Syndrome périphérique endolabyrinthique destructif:

causes:

■ infectieuse: labyrinthite compliquant une OMC cholestéatomateuse.

■ médicaments ototoxiques : aminosides. Cisplatine…

■ traumatisme cranien : fracture du rocher, fractures labyrinthiques…

■ vasculaire : thrombose de l’artère auditive interne.

■ Otospongiose par extension du processus ostéodystrophique vers le labyrinthe.

1.2 Syndrome périphérique endolabyrinthique irritatif :

a) Maladie de ménière:

: liée à l'hydrops (hypertension) endolabyrinthique ;

• suspectée devant la triade : acouphènes-hypoacousie-vertige

• -vertige rotatoire de quelques heures (1 à 3h)

 Sensation d’oreille pleine unilatérale

 acouphènes grave du côté de la surdité.

 nystagmus spontané horizonto-rotatoire.

 Déviations des index et chute de Romberg vers la secousse lente du Nystagmus.

 surdité de perception unilatérale avec recrutement , disparaît pendant la crise et touche les
fréquences graves.(PEA: SP endocochléaire)

 Evolution :aggravation vers surdité définitive.

 • TRT:

• médical :les anti-vertigineux (TANGANIL, serc ) ,associés à des diurétiques ( DIAMOX)

• règles hygiéno-diététiques,:lutte contre le stress , arrêt des excitants tels que le café le tabac,
régime hypo-sodé.

• chirurgical :décompression du sac endolymphatique; neurectomie vestibulaire

b) Vertiges d'origine cervicale : Syndrome de Barré-Liéou:

(syndrome cervical sympathique postérieur) associe aux signes de l'arthrose,

 des vertiges aux changements de position de la tête

 avec bourdonnements d'oreille

 et impressions de mouches volantes

causé par :

 un choc du retour de la tête sur le corps, le diagnostic se fait par la radio de C1-C2

 une compression d'une artère vertébrale par éperon labyrinthique.

 l' athérosclérose des vaisseaux du cou : du tronc basilaire(artères vertébrales)

 L'arthrose cervicale pourrait entraîner une gêne circulatoire par compression des artères
vertébrales en regard d'un ostéophyte (une excroissance osseuse entourant une articulation.
puis vertiges.

 syndrôme d’ insuffisance artérielle vertébro-basilaire :

 Douleur à la nuque

 vertiges,

 maux de tête

 troubles de la vision (pseudo-scotomes, nystagmus

2- Syndrome périphérique rétro-labyrinthique:

 Syndrome harmonieux

 nystagmus spontané toujours horizontal rotatoire.

 Vertige +ou- remplacé par un déséquilibre souvent permanent

 les épreuves vestibulaires sont déficitaires du côté atteint.

 surdité de perception sans recrutement.

Etiologies :

❖ Méningo- névrite d’origine infectieuse (zona, oreillon)

❖ tumeurs bénignes : dont la plus fréquente est le Neurinome de l'acoustique :

C’est un schwannome développé aux dépens de la gaine de schwann de la portion vestibulaire du
nerf acoustique.Il nait du ganglion de scapa au fond du conduit auditif interne puis s’étend dans
l’angle pontocérebelleux. comprimant le nerf cochléaire et l'artère auditive interne.

Le diagnostic : est fait par:

 - la méato-cisternographie, le scanner et l’IRM retrouvent une tumeur débutant

dans le conduit auditif interne et s'étendant dans l'angle ponto-cérébelleux.

- l’audiométrie ,PEA : surdité de perception rétrocochléaire sans recrutement.

B) Syndromes vestibulaires centraux :

 caractérisés par leur dysharmonies et leur dissociation

 cliniquement : ✓ vertige rarement important , Il s'agit d'un déséquilibre (et pas de crise
giratoire)

✓ ne s'accompagnent pas de signes cochléaires.

✓ signes Végétatifs moins marqués

✓ nystagmus spontané : - pur ( horizontal, rotatoire , vertical )

- peut être multiple

✓ déviation des index : dysaharmonieuse

( càd: les index divergent ou convergent

ou simplement un seul index est influencé)

 PEA utile pour le diagnostic étiologique.

 Causes :

- Sclérose en plaque:

vertiges fréquents mais rarement inauguraux et rarement révélateurs de la maladie.

- trouble de l'équilibre

- nystagmus souvent multiple

- l'IRM fait le diagnostic.

- Tumeures cérébrales : - gliome

- - médulloblastome

- - métastase cérébrale

- Vertige discret et contexte neurologique marqué,

- scanner et l'IRM font le diagnostic

- Syndrome de Wallenberg : - dû à l'hypoplasie de l'artère vertébrale

- vertige rotatoire, céphalée et contexte neurologique.

- les médicaments : AINS , analgésiques, anti-H2 ,anti HTA ,psychotropes.