HAMZA

MAJDOUB
EXTERNE 5 éme anneé
AU SERVICE
MEDCINE INTERNE
ET
ENDOCRINO
SERVICE

MEDCINE

INTERNE
COTE FEMME
ADMISSION LE 8/05/2023
*Motif D’hospitalisation :
Patiente Amel Aidoudi agée de 27 ans originaire de
khezama et y demerant admise pour poussée de sa maladie
lupique.
*ATCDs :-F :mére DT2 depuis 6 ans sous glucophage
Pas de pathologie auto-immun dans la famille
-P :gastrite chronique a HP depuis 5 ans suvie chez
DR mehrzia neila Toumi
Lupus erythemateux systemique depuis 2021 suivie dans
notre consultation externe sous prednisone 5mg 1*2/ j et
plaquinil 200 1*2/ j
*G/O :G0A0P0
*Habitudes de vie :
-Cnameé
-Non marieé
-vendeuse dans un magasin
-Pas de tabac
-vit dans un milieu urbain
-Pas de contact avec les animaux
-Pas de consommation de lait cru
 -vaccination anti-covid : 2 doses p-fizer
*Histoire de la maladie :
Remonte a un mois quand la patiente a présenté une
pneumopathie hypoxemiante qui l’aamené a consulter les
urgences ou elle a été traitée par augmentin 1g*3/ j mais la
patiente a developpé un choc anaphylactique qui a necessité
l’administration d’adrenaline et un changement de l’ATB vers
azro 500 1*3/j pendat=nt 5 jrs .quatre jours plus tard ,elle a
été mise sortante des urgence . la patiente a reconsulté les
urgences après 2 jours de sa sortie en raison d’une asthénie ,
diarrhées et de vomissements avec a la TDM :un
epanchement pleural droit de moyenne abondance . puis elle
a été mise sortante des urgences encore une foie avec un
RDV a notre consultation externe apres avoir solliciter l’avis
des pneumoloques qu’ils ont dit que ce n’est pas infectieux .

La patiente a consulté notre consultation externe le

lendemain d’où son admission pour CPEC.

Elle a beneficié dans notre service d’une antiobotherapie a

base de claforan 1g*3/j apres avoir solliciter l’avis des
pharmacologues qui ont pratiquer un test de
pharmacovigilance contre l’augmentin qui s’est revélé
negatif, leur avis était de mettre la patiente sous claforan
1g3/j dans une perfusion lente . nous avonegalement
effectué une ponction pleurale dans le service de
pneumologie qui a objectivé une numératon des leucocytes
14000 , dont 90% etaient des PNN . en raison de ces
resultats , la patiente a été transeferée au service de
pneumologie.
Pendant son sejour au service de pneumologie , elle a
beneficié d’une 2éme ponction pleurale après 10 jours
d’antiobiotherapie qui a ramené un liquide claire avec
protides a 31 / LDH a 117 formule transudative . donc
l’episode infectieux est jugulé mais l’epanchement pleural est
toujours présente a la radio thorax de contrôle , la patiente a
été retransferée a notre service pour cpec .

*RDS :
-Pas de fiévre , pas de frissons
-Pas amaigrissement
-Asthénie , pas anorexie
-Cephalées , pas de convulsions , pas de paresthésies
-Pas de flou visuel
-Pas de xerostomie , pas de xerophtalmie
-Douleur thoracique
-Pas de toux , pas dysphagie
-Pas de douleurs abdominale , pas de troubles du transit ,
pas de diarrhée
-Pas de brulures mictionnelles
-Pas de chute de cheuveux
 -Pas de phenomene de raynaud
-Pas d’arthralgies
*EX CLINIQUE :
-T° :36,8 , Taille : 1.63 , Poids : 45 , BMI : 16.93
-GAD : 0.94
-Bu : Pu +++ / hu : + / glu : -
-Pas d’alopecie
-Pas de paleur
-Pas d’adenopathies cevicales
-Gorge propre
-Pas d’ulcerations buccales
-Pas de rash malaire
*Examen cardio-pul :
-Eupneique SaO2 : 98% , TA : 10/7 , FC : 95 bpm
-Auscultation pulmonaire : silence auscultatoire basal droit
-Auscultation cardiaque : sans anomalies
-ECG : RRS fc 90 bpm , pas de troubles de repolarisation ,
pas de troubles de conduction
*EX MI :
-Pas d’OMI
-Mollet souples
-Homans –
 -Pouls peripheriques présents et symetriques
*EX abdominal :
-Abdomen souple depressible et symetriques
-Pas d’HSMG
-Orifices herniaires libres
*EX neuro :
-Consciente bien oientée
-Marche et station debout stable
-Pas de sd meningé
-Pas de defici moteur ni sensitif
-ROT présents et symétriques
-EX articulaire : articulations libres pas d’arthrites
*EX des aires ganglionaires :
-Pas d’ADPs palpables
*EX cutané : pas de rash malaire
*EX des seins : pas de nodules ni adenopathies axillaires
palpables
AU TOTAL
Patiente ageé de 27 ans aux ATCDs de lupus admise pour
pousseé lupique

*Concernant le bilan lesionnel de son LES :

 1) Signes generaux : pas de fievre , pas d’amaigrissement ,
pas d’anorexie , asthenie
2) Atteinte cutaneo-muqueuse : pas photosensibilité ,pas
rash malaire , pas d’alopecie , pas ulcérations buccales ou
nasales
3) Atteinte articulaires : pas d’arthralgies , pas d’arthrites ,
les articulations sont libres
4) Atteinte renale : Pu +++/ hu + pas de HTA , Pu de 24H à
0.7 à contolée à 2.25 avec ECBU –
5) Atteinte neurologique ; cephalées , pas de crises
convulsives , pas de trouble neurolgique , pas de flou
visuel
6) Atteinte cardiaque : douleur thoracique , pas dyspnée ,pas
cardiomégalie a la radio thorax , ECG : sans anomalies
7) Atteinte pulmonaires : douleur thoracique , pleuresie
8) Atteinte hematologique : lymphopenie à 0.6 , anemie
normochrome normocyraire (Hb 9.1) leucopenie à 3.1 ,
pas de thrombpenie
9) AAN positif 1/1600 , comlement C3 à 0.640 , complenet
0.231

Score de SLEDAI à 11 : la maladie est en activité elevée aux

limites de l’examen actuel
*Maladies associées ;
-SAPL : pas de notion de thromboses , ac anti
phospholidies-
 -Sd sjogren : pas de sd sec buccal ni occulaire , anti SSA et
anti SSB en cours , on vas programmer la BGSA
-Sclérodermie : pas de signes cliniques en faveur de la
maladie
-polyarthrite rhumatoide : on a complété par FR et anti-CCP
-Thyroidite : on a complété par un bilan thyroidien et AC
anti thyroidien
-Hepatite auto-immune / cirrhose billaire primitive : pas de
cytolyse , pas de cholestase
-M coeliaque : pas de sd de malabsorption

*CAT :
-Prednisone 5mg 1*2/j
-Plaquinil 200 1*2/j
-Claforan 1*3/j
-Enoxa dose préventive 0.5/j
-PBR à faire au service de nephrologie des libération de
places
 ADMISSION
*MOTIF D’HOSPITALISATION :
Patiente sameh aouinet agée de 27 ans origunaire de sidi
bennour et y demeurant admise pour mise au point de sa
maladie ( lupus , erythémateu systémique et DICV ) et pour
suspicion de transformation lymphomateuse .

*ATCDS :
+F :-pére diabétique type sous ADO
-Grand-mére atteinte d’ince rénale
 -Cousin maternal atteint de néopiasie
-pas de déficit immunitaire dans la famille
+P : GO : ménarche à l’age de 11 ans ; cycle régulier ; flux
normale

*M :
-PTI diagnostiqué à l’age de 6 ans devant une
thrombopénie périphérique sans anomalies au myélogramme
-Baisse de l’acuité visuelle en 2014 ( 18 ans ) avec à l’ex
ophtalmo : un décollement séreux de l’œil gauche avec un
contrôle ophtalmogique qui a conclu une ischémie
rétinienne.
-ATCDS d’infections à répitition depuis le jeune age
( pneumonie ; angine ; bronchites )

*HDV :
-BAC +3
-célibataire
-vit avec sa famille
-infirmiére
-vit en milieu rural
-contact avec les animaux
-notion de consommation de lait cru
 -pas de notion de contage tuberculeux

*HDM :
Remonte au novembre 2014 (soit à l’age de 18 ans ) ou la
patiente a été hospitalisée au service de nephro de monastir
( douleur abdominale ; une rectorragie ; polyarthragie ; une
IRA ; une proteinurie ; anémie hémolytique ; thrombopénie ;
AAN - ) le diagnostic de LES a été posé .

La biopsie rénale non faite devant un bilan d’hémostase

perturbé ( TCA allongée ) .

La patiente a été mise sous corticothérapie + MMF switché

vers immurel avec amélioration clinique et biologique .

Réadressé en 2015 au service de med interne de la rabta pour

suspicion de lymphome devant un monocytose 940 une colo
avec biopsie revenant sans anomalies : AAN + à 1/200 .
Le scanner fait en 2017 a montré une SMG homogene ( 16
cm ) plus multiples adénomégalies intra et rétropéritonéale
en regard du pédicule splénique ( 11*16 ) et pédicule rénale
gauche ( 12/16 ) et des chaines iliaqgues dte ( 11*24 ) .

*Le diagnostic de DICV a été ainsi posé devant :

 Les infections à répétition
  Hypogamma inf à 5g/l
 Une diminution de toutes les classes d’IG ( ig G 5.5 ; igA
0.35 ; igM 0.2 )
Et depuis la patiente est suivie à notre consultation externe ;
elle est actuellement sous plaquenil 1cp/j et cure d’ig ( 1
bolus par moi ) .

L’histoire actuelle de la maladie remonte au 29/03/2023 ou le

scanner TAP demandé dans le cadre de la surveillance de la
maladie a montré une majoration en taille et en nombre des
adénomégalie sus et sous diaphragmatique confluentes
réalisant des magmas ganglionnaires à l’etage abdominale
d’allure suspecte .

Condensation parenchymateuses associés à des nodules de

limites irrégulieres bilatérale et épars nottament du lobe
moyen de lingula et bibasaux dont certains sont
normalement apparus .

Epaississement pariétal bronchique et des interfaces

péribronchiques diffus .

L’ensemble lésionnel cadre avec une atteinte lymphomateuse

d’où la patiente a eté hospitalisé pour CPEC .
*RDS :
-Amaigrissement récent ( perte de 2 Kg en 2 mois )
-Asthénie
-Pas d’anorexie
-Histoire de sueurs nocturnes depuis 3 semaines .
-Pas de céphalées
-Pas de douleur abd ou tble de transit
-Notion d’expectorations verdatres matinale depuis 2 ans
-Sécheresse buccale
-Sécheresse occulaire ; prurit
-Archraigies inflammatoires du genou et de l’epaule gauche
-Rachialgies
-Dyspnée d’effort
-polyrie nocturne ( à raison de 5 fois/j )

*EX A L’ADMISSION :
-TA : 10/06 ; FC : 80
-T° : 37
-Poids : 54 Kg

*EX TETE ET COU :

-Paleur conjonctivale
 -ADP du triangle postérieur
-Pas de goitre thyroidien
-Gorge propre ; bonne hygiéne buccodentaire ; pas
d’ulcération buccale
*EX PLEUROPULMPNAIRE :
-Eupnéique ; AP normale ; MV bien percus
*EX CARDIOVASCULAIRE :
-FC : 80 bpm ; TA : 10/06 ; pas de souffle ni BSA ; pouls
présente et symétrique .
-ECG : RRS ; onde T négative en V1V2V3
*EX ABDOMINAL :
-HSMG ; orifices herniaires libres ; abdomen souple et
dépressible
-Pas d’ADP inguinale
*EX DES MI :
-Pas d’OMI
-Homans –
-Lésion écchymotiques des deux jambes non traumatiques
*EX NEUROLOGIQUE :
-Consciente ; bien orientée
-Pas de déficit sensitivomoteurs
-Force musculaire conservée
-ROT présents et symétriques
 AU TOTAL
Patiente agée de 27 ans aux ATCDS de PTI ; DCIV ; LES suivie
depuis 2017 ; sous plaquenil et cure d’ig .
Avec à l’examen patiente stable sur le plan neurologique ;
hémodynamique et respiratoire .
HSMG à l’ex abdominal ; ADP cervicales gauches ; dl
articulaire d’allure inflammatoire .
Le reste de l’ex est sans anomalies .

*A LA BIOLOGIE :
-NFS : GB = 2800 ; PNN = 1600 ; LYMP = 900 ; PLT = 980000
-Hgb = 7.8 ; vgm = 73.2 ; tcmh = 24
-Vs = 10
-TCD négatif
-Glycémie = 4.6 mmol
-Urée / creat = 4.1 / 61
-NA/K/CL = 133/ 3.9 / 100
-Calcémie = 2.17
-Phosphorémie = 1.3 mmol/l
-BT = 21
-ASAT/ALAT = 15 / 12
-LDH = 239
 -PAL = 87 ul/l
-PU de 24h = 0.24 g/l
-Calciurie = 0.74 mmol/l
-TP = 88.60
-TCA = 33.3 / 32 non allongé

*DISCUSION DIAGNOSTIQUE :
Devant une pancytopénie sans fiévre avec la majoration de la
taille des adénopathies au scanner chez une patient ayant un
LES et un DICV on évoque :
 Leucémie aigue : devant le sd tumorail ( SMG + ADP ) ; la
pancytpénie mais pas de blaste sur le frottis sanguin on
va compléter par un BOM
 UN LYMPHOME doit etre éliminé devant ce tableau :
majoration de la taille des ADP d’aspect suspect ;
l’HSMH ; l’épaississement bronchique
On va compléter par une fibroscopie bronchique avec
biopsie et cytoponction des ADP cervicales à la
recherche des cellules de steinberg
 Unsogren transformé
 Un SAM : devant
-La SMG
-Cytopénie : hb inf à 9 ; plq inf à 100000 ; pnn inf à
1000
-TG +
-Hémophagocytose dans le myéolgramme
 -Fibrinogéne
-Ferritinémie à 22

*ETIOLOGIES :
*MAI : patiente lupique
*Les infections : mais pas de signes d’appels
infectieux ; ECBU – CRP négative
*Les hémopathies et les néoplasie solides : probable
devant l’aspect scannographique ; LDH élevé ; B2
MICROGLOBULINE ? mais frottis et myélogramme ne
montre pas de cellules immatures ; les marquers
tumoraux sont négatifs

*2éme probléme : LES

**** LES initialment retenu devant le critére suivants :
-Photosensibilité
-Erythéme en vesopertilio
-Artjralgie inflammatoire
-Anémie hémolytique ; TCD +
-Thrombopénie / leucopénie
-AAN +1/200
-Baisse du complément sérique
-Nephropathie glomérulaire
**Critéres d’activité selon SLEDAI : thrombopénie et
leucopénie score à 2 ---- il s’agit d’une activité légère
**Bilan de retentissement
*Atteinte cutanée : pas d’érythème en vespertilio ;
pas d’ulcérations buccales ; pas de lupus discoide
 *Atteinte articulaire cutanée : polyarthralgie d’allure
inflammatoire ; pas de synovite ; pas d’arthrite
*Atteinte rénale : pas d’œdème des mbres inf ; pas
d’HTA ; Bu : pu ? HU ?
Pas d’ice rénale : clearance à 108
Pu de 24 heures à 0.24 g/24h
*Atteinte pulmonaire : pas d’épanchement pleural ;
pneumonie lupique ? devant l’aspect nodulaire épars
bilat des deux lobes inf et moyens
Tbles ventilatoires en bandes bibasaux ; lingulaires ; et
lobaires moyens
*Atteinte cardiovasculaire : épanchement
péricardique au scanner on va compléter par ETT le
06/05/2023
Pas de dl thoaracique ; pas de tble de rythme ou de
conduction à l’ecg
*Atteinte neurologique :pas de crises convulsives ;
pas de céphalées ; pas de neuropathies périphériques
*Atteinte hématologique : les ADP multiples ;
l’HSMG ; cytopénie ;bilan d’hémostase correcte
*Atteinte digestive ou hépatique : pas de tble de
transit ; pas de douleur abdominale
****MALADIES AUTO IMMUNES associés :
*SAPL : pas de thromboses veineuses ; on va
compléter par des APL
*PR : devant les polyarthralgies ; on va compléter par
des ac anticcp
 *Sd de sjorgen : devant le Sd occulaire clinique et l’ex
ophtalmo montrant un sd sec occulaire sévère
Dernière BGSA faite en 2019 a montré une sialadénite
chronique légère score de chistolm
Test de sucre ?
On va refaire une BGSA
*Thyroidite autoimmune : pas de dysthyroidie ; pas
de goitre à l’ex clinique ; tsh nle
*Hépatite autoimmune : pas d’ictère ; pas de prurit ;
pas de cytolyse ou cholestase hépatique
On va compléter par les AC anti muscle lisses ; anti
mitochrondries ; anti LKM1
**** COMPLICATIONS LIEES AU TRAITEMENT :
-La maculopathie lié au APS
-FO fait le 03/05/2023 normale
-RDV pour OCT et champ visuel
3éme probléme : DICV
Bilan de retentissement :
 Complications infectieuses :
*Tbc pulmonaire / ganglionnaire
Devant les signes d’imprénation tuberculeuse ( sueurs
nocturnes ; amigrissement ; asthénie )
La pancytopénie
 PolyADP au scanner . HSMG
Pancytopénie
RBK dans les crachats trois jours de suite ??
Les infections urinaires : devant la polyurie nocturnes ;
ECBU négatif
 Maladies autoimmunes : LES
 Transformations sarcoidosiques like :
Devant les adénopathie médiastinale ; atteinte
nodulaire du parenchyme pulmonaire mais pas
d’hypercalcémie ni hypercalciurie ; ECA en cours ??? ; on
va compléter par une EFR et fibro bronchique avec
biopsie
 Transformation lymphomateuse déjà discuté

3éme prbléme :
La patiente a développé une éruption cutanée avec
érythrodermie un jour après le scanner injecté réalise le
19/03
+éruption en vespertillo
Par alleurs la patiente était déjà sous augmentin non arrêté
malgré l’éruption
Test omnipaque réalisé le 15/04 négatif
Test de provocation orale à l’amox-aclav réalise le 29/03
revenu négatif
Donc l’origine allergique de l’eruption est peu probable ; c’est
plutôt une poussé de sa maladie ?
*CAT :
-ADMISSION
-BILAN
-PLAQUENIL
-ANTICOAGULATION PREVENTIVE
-CURE D’IG LE 28 / 04 / 2023 passé sans incidents
COTE HOMME
ADMISSION
*MOTIF D’HOSPITALISATION :
Patient Thabet Brahem agé de 47 ans originaire de Benbla et
y dermeurant , admis pour complément de prise en charge
d’une thrombose veineuse profonde du membre inférieur
*ATCDS :
- Familiaux : +pére décédé par un néo du foie en 1997
+sœur suivie pour dysthyroidie
+pas d’atcds de maladie thromboemboliques
+pas d’atcds de connectivite ni vascularite
+pas d’HTA ni diabéte
-Personnelle : -chir : opéré pour abcés anale en 2022

*HABITUDES :
 -Niveau 2 éme année secondaire
-Travaille comme plombier
-Marié ; pére de 2 filles et 1 garcon
-Carnet CNAM
-Tabagique à 40 PA
-Ethylique : tupe d’alchool bien fréquence : 6
bouteille / 15 jours
*HDM :
Relonte à 05 jours avant son admission marquée par
l’apparition d’une douleu au niveau du mollet gauche
associée à une chaleur local et odéme évoluant dans un
contexte d’apyrexie .
Devant l’impotence fonctionnelle , le patient a consulté
les urgences de CHU Monastir où une écho doppler du
membre inférieur gauche a été rélaisée montrant une
thrombose de la veine fibulaire d’où son admission pour cpec
.
*Revue de systeme :
-Pas d’Amaigrissement , pas d’anorexie , pas d’altération de
létat général
-Pas de photosensibilité
-Pas d’aphtose buccale ni génitale
-Pas de douleur thoracique ni dyspnée
-Pas de trouble du transit
 -Pas de polyarthragies
*A l’examen :
-Poids : 93 kg
-Taille : 1.75 m
-BMI 30.2 kg/m² ==> obésité grade 1
-BEG
-Apyrétique
*Examen téte et cou :
-CNC
-Aires ganglionnaires libres
-Légére érythrose faciale
-Bonne hygiene buccodentaire
*Examen cardio pulmonaire :
-Eupnéique
-ACP libre
-FC : 82 bpm
-HTA : 12/7
-ECG RRS à 80 b/min
-Pas de troubles de repolarisation ni de rythme
*Examen neurologique :
-SGC : 15/15
-Bien orienté dans le temps et dans l’espace
 -Pas déficit moteur
-Sensibilité superficielle et profonde conservée
*Examen du membre inferieur :
-Membre inférieur gauche chaud
-Signe de homans +
-Pouls présents et symétriques
-Limitation de la mobilisation de tout le membre inférieur
*Examen abdominal :
-Abdomen souple depressible indolore
-Pas d’HSMG
AU TOTAL
Patient agé de 47 ans tabagique à 40 PA , éthylique chronique
, aux atcds familiaux de néoplasie du foie chez le pére , sans
atcds personnelle notables , admis pour une thrombose
veineuse profonde distale .
*Avec a l’examen :
-Obésité grade 1
-Stable sur le plan hémodynamique , respiratoire et
neurologique .
*Les urgences :
-Phlébite bleue : Mais pouls péripheriques + et symétriques
=> éliminée .
*Embolie pulmonaire :
 -Sur le plan clinique : pas de douleur thoracique ni dyspnée
-Stable sur le pan HD
-Eupnéique , pas de tachycardie
-Sur le plan paraclinique
-Radiothorax sans anomalies mis à part un syndrome
bronchique
-ECG : pas de tachycardie
-Pas de troubles de repolarisation ni de rythme pas de
signes droits
Gaz du sang :
Selon score de Wells simplifié (EP) = 1 donc imporabable
Pas d’Antécédent de MVTE 0
Pas de chirugie ou immobilisation récente ( le mois
précédent ) 0
Pas de cancer actif 0
Fréquence cardaique < 100 b/min 0
Signes ciliniques de TVP + 1
Diagnostic alternatif moins probable que EP 0
Pas d’Hémoptysie 0
*DISCUSSION ETIOLOGIQUE :
-Facteurs transitoires : chirurgie , alitement , traumatisme
voyage , éliminés par l’interogatoire
 -Thrombophilie constitutionnelle : déficit en protéine c et s
, antithrombine , résistance à la proteine c activée ,
hyperhomocystéinémie
-Mais de consanguinité
-Thrombose veineuse distale
-On a complété par dosage de protéine c , s antithrombine
-Homocystéinémie normale 12.71 pmol/l
*THROMBOPHILIE ACQUISE :
-SAPL :
+Mais sexe masulin
+Pas de livido , pas d’ecchymose
+On a complété par anticardiolipine , anti b2
microglobuline
+On va compléter par TCA
-SD nephrotique :
+On complètera par dosage de l’albuminémie ,
protidémie , protéinurie de 24h
-Maladie cœliaque :
+Pas de diarrhée , pas de stigamtes de malabsorption
-Maladie inflammatoires :
+Behcet : devant les sexe masculin
+Mais pas d’atcds d’aphteuse bipolaire
+Pas de pseudo folliculite
 +Pathergy test fait le 23/05/2023
+Examen ophtalmo fait le 23/05/2023 ne montre pas
d’uvéite
*MICI :
-Devant actd d’abcès ou fissure anale ?
-Mais pas de troubles du transit ni douleur abdominale
*LES :
-Mais sexe masculin pas de photosensibilité pas de
plyarthragies
-Pas de rash malaire
-NFS sans anomalies
-On complétera par protéinurie 24h , test de coombs direct
*Néeoplasie solide :
-Devant le tabagisme et l’éthylisme
-Mais pas d’AEG , pas d’amaigrissement
-Pas de points d’appels
-RDV TDM TAP en cours
*Hémoptahie maligne :
-Pas d’amaigrissement , pas d’AEG
-On a complété par EPP résultat en cours
-RDV TDM TAP en cours
*CAT :
-Patient mis sous enoxaparine 0.9 1 inj * 2/j
-sintom

ADMISSION

*MOTIF D’HOSPITALISATION :
Patient Abdelaziz jaiez âgé de 64 ans originaire de Mahdia
et y demeurant hospitalisé dans notre service par le biais de
la CE pour exploration d’une fibrose pulmonaire
*ATCDS :
-FX : +Vitiligo chez sa sœur
 +Arthrose chez son oncle paternel
+Pas d’HTA , pas de diabète , pas de néoplasie dans la
famille
-PX : +MX : psoriasis en 1989
+Chirx : opéré en 2011 pour abcès de la main gauche
*HDV :
-Ancien tabagique 30 PA sevré il y a 15 ans + tabagisme
passif
-Non éthylique
-Marié depuis 37 ans , père de 4 enfants en BES apparent
-Chauffeur retraité il y a 3 ans travail actuellement dans
une superette
-Possède un carnet CNAM
-Notion de contact avec les animaux
-Pas de consommation de lait cru
-Pas d’infection COVID
-3 dose de vaccin anti SARS COV 2
*HDM :
Remonte à 5 mois marquée par l’installation d’une toux sèche
parfois associée à des crachats sans fièvre ni hémoptysie ni
AEG avec une dyspnée d’effort modérée amenant le patient à
consulter un médecin de libre pratique qui a demandé un rx
thorax montrant une atteinte interstitielle périphérique plus
marquée au niveaux de la base gauche est également visible
au niveaux de l’apex droit pouvant cadrer avec une fibrose
pulmonaire débutante d’où une TDM thoracique a été
demandée montrant l’aspect d’une fibrose interstitielle
diffuse prédominant aux lobes inferieur avec au bilan
immuno des AC anti SCL 70 (+) associé à un synd sec occulaire
objectivé par un ex ophtalmo .
Le patient a été mis sous antibiothérapie à de Doxy-amox-ac
clav pendant 8 jours et adressé à notre CE d’où son admission
pour CPEC .
*SIGNES FONCTIONNELS :
-Pas d’asthénie , pas d’anorexie
-AMG de 4 kg sur une période indéterminée
-Pas d’hémoptysie
-Pas d’infection respiratoire récurrente
-Notion d’épistaxis
-Pas de myalgies
-Pas de trouble digestifs
-Pas de syndrome de Raynaud
-Pas de signes cutanés
-Pas de SPUD
-Pas de RGO
*EX CLINIQUE :
-EX général :
+BEG , T = 36.3
 +Poids = 68 kg , Taille = 166 cm , BMI = 24,67 , TT = 91
cm
+GAD = 1,07 g/L
-EX tête et cou :
+CNC
+Pas d’ADP palpable
+Thyroïde non palpable
+Pas de mélanodermie , pas de vitiligo
-EX cardio pulmonaire :
+TA = 12/7
+FC = 75 , ECG sans anomalie
+SaO2 varie ente 98% et 94%
+Eupnéique = 12 c/min
+Hippocratisme digitale des 2 mb sup+inf
+AP : des crépitants au niveaux des 2 bases pulmonaires

+RX thorax : aspect réticulo micro nodulaires bilatérales

et asymétrique plus marqué à gauche .
-EX abdominal :
+Abdomen souple et dépressible
+Pas d’HSMG
+Pas de cvc
-EX des MI :
 +Pas d’OMI
+Pas de varices
+Pas de paresthésies des MI
+Intertrigo inter orteils
+Pouls pédieux présents et symétriques
-EX neurologique :
+SG = 15/15
+ROT présents et symétriques
+Sensibilité profonde et superficielle conservée
AU TOTAL
Patient âgé de 64 ans sans ATCDS pathologique notables
admis pour l’exploration d’une fibrose interstitielle diffuse
prédominant aux lobes inf découverte à l’occasion d’une toux
séche qui remonte à 5 mois sans fiévre ni AEG associée à une
dyspnée d’effort modérée avec un ex clinique + AMG de 4 kg
sur une periode non determinée .
*A LA BILOGIE :
-Fonction rénale correcte ( CL = 99,85 )
-Fonction hépatique correcte ( TP = 98% )
-Pas de cholestase , pas de cytolyse
-Hyperleucocytose à 13400 : hyper éosinophilie à 1500
recontrôlée à 700
-CRP = 3 ,25 , VS = 25 ( nle )
 -Pas de thrombopénie ( plq = 278 )
-Pas d’anémie ( hb = 16,2 )
-GDS : SaO2 = 93%và l’AA
+Bilan immunologique = AAN 1/400 avec anti SCL70 (+) faits
en privé , on va les refaire
*DISCUSSION DG :
1ère problème = fibrose pulmonaire
1-Infectieuse :
-tbc : +Pas de contage tbc récent
+Pas de signes cliniques en faveur
+RBK négatif
+IDR faite le 23/05/23
-MNI : pas d’ADP cervicale , pas de sud grippal , apyrétique
( on a compléter par les sérologies virales )
2-Néoplasies : devant la notion d’AMG de 4 kg
-K prostate : pas de signes urinaires , PSA = 1 nle
-K pulmonaire : tabagique sevré , fibrose pulmonaire sans
de nodule suspect au scanner thoracique , on prévoit une
fibro bronchique + biopsies
-K colorectale : pas de troubles de transit , pas de douleur
abdominale
-K de l’estomac : pas d’épigastralgies
3- Inflammatoire :
 I-Connectivites
-Sciédormie :
+ évoquée devant l’atteinte pulm + ac anti SCL70(+)

+Mais-pas d’atteinte cutanée ( pas de sclérose cutanée ,

pas de sclérodactylie , pas de doigts boudinés , pas
d’effacement des rides )
+Pas de syd de Raynaud
+Pas limitation de l’ouverture buccale
-PR :
+Pas d’arthralgies des petites articulations , pas
d’arthrite
+On a complété par les ac anti CCP + facteur rhumatoide
+VS non accélérée
-Gougerot-sjogren : devant :
+Xérophtalmie objectivée par un ex ophtalmo
+Notion d’xérostomie : on va compléter par une BGSA
Les anti SSA et SSB sont (-)
-Lupus : tableau non évocateur selon les critères SLICC 2012
+Pas de photosensibilité , pas d’arthralgie
+Pas d’anémie
+Pas de lymphopénie
+PU 24 h négatif
 -Myosites :
+CPK = 68 UI(nle)
+LDH légèrement élevés à 252
II-Vascularites :
-Vascularite à ANCA :
+Pas d’atteinte rénale
+Pas de plainte otologique ni rhinologique
+Pas de sinusite
+Pas d’uvéite à l’ex ophtalmo
+Hypereosinophilie à 1500 recontrolée à 700
On a complété par dosage des ANCA + BGSA + fibro
bronchique + biopsie à la recherche d’une preuve
histologique .
III-Granulomatoses :
-Sarcoidose : deavnt l’atteinte pulm mais se voit
fréquement à un stade tradif
+Pas d’ADP hilaire ni abdominale
+Pas de signes cutanés
+Bilan phosphocalcique correcte
+Enz de conversion nle
+Calciurie correcte
2éme problème : diabète de la primodécouverte Hba1c =
6,7%
*TYPAGE DE DIABETE :
1-Diabéte secondaire : devant l’âge 64 ans , pas
d’epigastralgies , pas de dl abdominale , pas d’ethylisme ,
CA19-9 nle
RDV TDM TAP le 06/06/2023
2-DT2 : pas de synd métabolique , BMI = 24 , TT = 91cm ,
pas d’hta , bilan lipidque correct
*BILAN DE RETENTISSEMENT :
-Macroangiopathie :
+Neuro : pas d’atcds d’AVC no AIT
+CVX : pas de dl thoracique , ECG sans anomalies
+ADMI : pas de claudication intermittente des MI
-Microangiopathie :
+RD : pas de RD à l’ex ophtalmo fait le 17/03/2023
+ND : cl creat = 99 , microalb < 0
+Neuropathie diabétique :
a-périphérique : pas de paresthésies, score DN4=0
b-pas de signes en faveur d’une neuropathie autonome (
pas d’hypotension orthostatique , pas de tachycardie de
repos , pas d’incontinence urinaire , pas de trouble du transit)
*STRATIFICATION DU RISUE CARDIOVASCULAIRE :
Patient à risque cardio vasculaire modéré avec objectifs :
 Hba1c < 7
  Gaj entre 0,8 et 1,3
 GPP <= 1,8
 LDLc < 1 g/L
On a mis le patient sous glucophage 850 1cp/j
-Vaccin anti pneumococcoque ( prévenar 13 )
-prévoir le vaccin anti grippal
SERVICE

ENDOCRINO

COTE FEMME
ADMISSION
*MOTIF D’HOSPITALISATION :
Patiente Lamia hajria âgé de 46 ans diabétique deouis l’age
de 18 ans , en déséquilibre chronique , admise pour une
équilibration de son diabète en pré opératoire pour une cure
chirurgicale des fibromes utérins .
*ATCDS :
-FX : +Diabète : tante maternelle
5 cousines
2 sœurs
3 cousins
Tous diagnostiqués entre l’âge de 40 et 50
ans ( type 2 à priori )
+HTA : la mère à l’âge de 40 ans
2 sœurs
+Coronaropathie : tante maternelle décédée à l’âge
de 64 ans
Cousine décédée à l’âge de 54 ans
Sœur décédée à l’âge de 62 ans
(cardiopathie ischémique ?)
Valvulopathie aortique chez le
frère décédée à l’âge de 38 ans
+Néoplasie : cancer du sein chez la cousine
Cancer de l’endomètre chez la cousine
IRC la sœur décédée à l’âge de 50 ans
-Personnelles :
Diabète type 2 depuis l’âge de 18 ans découvert sous le mode
cétosique insuliné sous levemir 40UI matin et 30UI soir (0,87
ui/kg/j) et metformine 850 1cp à midi .
Suivie irrégulièrement a notre CEXT .
Rhumatisme valvulaire sous extenciline depuis 1987 en
( actuellement en arret du ttt par son cardiologue ) .
2 syndromes coronariens en 2015 et 2017 : ST-TROPO .
Coronarographie faite : sténose de IVA et la Cx traité
médicalement , suivie par Dr Jomaa ( cardio B ) .
HTA depuis 2015 sous bitherapril ( perindopril – indapamide )
10/2,5 et Zanidip 10 1cp/j .
Dyslipidémie sous Rosuvastatine 20 mg/j
Suivi en Neuro pour AVC deux épisodes (en 2017 et 2019 )
par Dr AISSI sous levet 500 1cp*2/j .
*G/O :
-1ére ménarche à l’âge de 14 ans
-G0P0A0
-Infertilité masculine
-Aménorrhée secondaire depuis l’âge de 40 ans
*HDV :
-Elle est institutrice
-Niveau supérieur : Bac+4
-Niveau socioéconomique : moyen
 -CNAM : APCI +
*HDM :
Le diagnostic du diabète a été retenu à l’âge de 18 ans , elle a
été hospitalisé dans notre service pour cétose inaugulare et
insulinée depuis .
Son BMI initiale était à 27 , pas d’amaigrissement ni SPUPD
au moment du diagnostic .
Réadmise dans notre service en 2007 pour chiffres
glycémique élevés .
Suivie d’une façon irrégulière à notre CEXT , son HBA1c vraie
entre 8,9 et 10% ente 2011 et 2021 .
Actuellement , elle est admise pour une équilibration de son
diabète en pré opératoire pour une cure chirurgicale des
fibromes utérins .
*SF :
-Toux +
-Dyspnée d’effort
-Pas de SPUPD , pas d’hypoglycémie , pas d’amaigrissement
, pas de brulures mictionnelles
*Examen à l’admission :
-Poids = 80 kg , Taille = 167 , BMI = 28,7
-TA = 12/07 , FC = 58 bpm
-GAD = 2,3 g/l
-Thyroïde palpable et homogène
 -Conjonctives normo colorés
-Acanthosis nigricans +
-Etat buccodentaire moyen ( tante + )
-Eupnéique AP libre
-Abdomen souple dépressible indolore
-Mollets souples
-ECG : RRS à 58 bpm onde T plate en antéro-septale
*Examen de pieds :
-Pieds chaud , dépilé , pas d’intertrigo inter orteil , pas de
d’ulcération ni lésion cutanés
-Pas d’onychodystrophie
-Sensibilité conservé
-Les pouls sont faibles
-Rétraction musculo tendineuse des interosseux => Risque
podologique : GRADE 2
AU TOTAL
Patiente Lamia hajria âgée de 48 ans aux atcds fx chargés de
diabète , de néoplasie et de coronaropathie , diabétique
depuis l’âge de 18 ans , en déséquilibre chronique , au stades
de complications dégénératives : micro et
macroangiopathique , admise pour une équilibration de son
diabète en pré opératoire pour une cure chirugicale des
fibromes utérins .
Chez notre patiente on discute :
Le typage du diabète :
-Type 1 :
Evoqué devant l’âge jeune de découverte , le mode de
découverte
-Type 2 :
Devant le surpoids au moment du diagnostic , les ATCDS FX
chargés de DT type 2 , les complications macroangiopathique
et le syndrome métabolique : la surpoids ,l’acanthosis
nigricans , la dyslipidémie et l’HTA .
Mody : est évoqué devant les ATCDS FX chargés de diabète .
Mody3 : est évoqué en 1ére lieu car il constitue la forme la
plus fréquente chez les adultes , avec un âge médian de
découverte 20 ans .
Un adénomateuse hépatique est présente dans 10% des cas ,
on complétera par une echo abdominale .
Mody5 : devant l’IRC que présente la sœur .
Mais pas d’atcds de goutte ni hyperuricémie , pas de trouble
ionique a type d’hypok ou hypomag
*Les facteurs de déséquilibre :
-Cardiovasculaire : pas de douleurs thoracique , ECG = RRS
à 58 bpm , ETT : FEVG conservé , pas de trouble de la
cinétique segmentaire .
-Infectieux : pas de brulure mictionnelle , pas de syndrome
grippal , patiente apyrétique , ECBU : L<150/mm3 culture en
cours .
 -Ecart de régime : consommation de pates ++ .
-Erreur d’injection : s’injecte seule au niveau des bras ,
change les aiguilles une fois / semaine , Lipodystrophie au
niveau des bras ++ .
-Le suivi irrégulier ( entre 2019 et 2021 elle a consulté 01
seule fois ) .
*Bilan de retentissement :
-Microangiopathie :
+RD : photocoagulée
+ATCDS d’hémorragie intra vitréenne / retinienne ?
+A réévaluer par un examen ophtalmo
+Néphropathie diabétique : creat 90 umol/l , CL= 58
ml/min
+A compléter par microalb 24h a distance et echo rénale
+Neuropathie diabétique
+Score DN4 : 1/10
+RDT faible , sensibilité conservée
+Pas d’hypotension orthostatique
+Pas de diarrhée motrice
+Pas de tachycardie au repos
-Macroangiopathie :
***2 SCA : st-topo –
A la coro : sténose IVA et de la Cx , traitement médicale :
ETT ( 24/05/2023 ) : VG non dilaté , non hypertrophié ,
fonction systolique conservée , cinétique homogéne , IT
minime .
***2 AVC/AIT ?
IRM cérébrale en 2022 : deux lésion d’allure ischémiques
lacunaires séquellaires au niveau du centre semi oval et
noyau codé gauches .
Apparition d’une lésion lacunaire lenticulaire gauche de 3mm.
Atrophie parenchymateuse cortico sous corticale diffuse
modérés surtout sus tentorielle .
Quelques lésions de leucoariose péri ventriculaire de
microangiopathie .
ETSA ( 2022 ) sans anomalie .
***Claudications intermittentes :
A l’examen pouls faible , on va compléter par une echo
doppler des Mb inf le 06/06/2023 .
*La stratégie thérapeutique :
-Un schéma basal à une seul injection le soir : levemir 0.2
Ui/kg
-Metformine 850 1cp*2
-Prévoir ISGLT2 a distance de l’épisode infectieux
-Pour le traitement de l’infection urinaire : Megacef
1cp*2/j
-FO
 -Echo doppler Mb inf / TSA / rénale
-Education thérapeutique et diététique

ADMISSION
*MOTIF D’HOSPITALISATION :
Patiente Brini Samia âgée de 55 ans , originaire de
Ouardenine et y demuerant admise le 15/05/2023 via le bias
de l’urgence ( hospitalisé 04/05/2023 – 07/05/2023 sortante
avec lettre d’hospitalisation ) pour pec d’une décompensation
acido-cétosique sévère ( ph=7,0 ; HC03=4,4 ; k+=2,8 ) de son
diabète .
*ATCDS :
-Familiaux : +Diabète : Sœur , père , GPP , tante + oncle
maternel
+HTA : GPP , tante + oncle maternel
+Père décédée par IDM à l’âge de 70 ans
+GPP décédée par AVC à l’âge de 80 ans
-Personnelles :
*MX :
+Suivis de façon irrégulière chez Dr Boughamoura pour
SEP actuellement en arrêt de suivis depuis 4 ans .
+Diabétique depuis 5 ans suivis par Dr Monia Kechiche
au CSB Ouardenine initialement sous ADO pendant une
courte durée < 1 ans puise mise sous novomix ( 34 34 ) ( 0,2
UI/Kg ) Glucophage 850 1cp*2/j et Novonorm 2mg
(Répaglidine ) 1cp*2/j Dolicasaiph 150 (prégabaline) 1cp*2/j
(contrôle chaque 3 mois) .
*CX :
+Appendicectomie voie MB en chirurgie générale CHU
FB lors de sa dernière grossese 7 éme mois (28 éme SA) il y a
19 ans en 2002 sous AG .
*G/O :
+G6P4A2 pas de césarienne (2 avortement spontanée) .
+Ménopause à l’âge de 45 ans (menarche à 9 ans sans
BDC sans métrorragies) .
*HDV :
-Couturière à domicile (sans notion d’immobilité) .
-Education 3 éme primaire .
-Mariée depuis +30 ans vit avec son épouse à Ouardenine
qui en retraite auparavant travailleur dans une usine d’inox et
avec ses enfants dont : 3 filles 30 , 26 , 24 ans travailleuse
d’usine et une couturiére (niveau 7 éme , 8 éme 2 éme
secondaire) ainsi que son fils âgée de 19 ans mécanicien
(takwin mehni) .
-Famille proche en bonne santé .
-Niveau socioéconomique médiocre .
-Carnet CNAM avec APCI diabète .
-Posée un glycomètre (mesure occasionellement ou lors
d’hyperglycémie avec notion de chiffres glycémiques > 2
jusqu’à 4 et 6 ) .
 -Vaccinée 2 doses pfizer contre le COVID-19 (sans notion de
d’atteinte COVID-19 ) .
*HDM :
Remonte à 5 ans soit l’âge de 50 ans lorsqu’elle a consulté
pour un motif non précisé pendant laquelle son glycémie est
revenue supérieur à la normale accompagné d’un SPUPD et
depuis elle est suvis au CSB à Ouardenine .
L’HDM est marqué par un déséquilibre chronique de son
diabète , pour laquelle elle a consulté à plusieurs reprises les
urgences Ouardenine pour vomissements asthénie AEG où
elle reçoit des perfusions + insulinothérapie puis rentre chez
elle .
La patiente a été avisé pour consulté à Monastir par son
médecin ( il y a 2 mois ) vu son diabète non équilibré mais elle
a refusé .
L’HDM actuelle remonte à 2 SA 01/05/2023 marqué par des
vomissements , asthénie et AEG pour laquelle elle n’a
consulté que le 03/05/2023 les urgences d’Ouardenine avec
des chiffres glycémiques élevée 4++ qui lui ont proposé d’être
acheminée à l’urgence de Monastir mais la patiente à refusé
et elle est partie chez elle .
Le jour suivant 04/05/2023 elle a consulté un endocrinologue
LP ( Dr Fatma ) qui l’a adressé aux urgences de Monastir d’où
son hospitalisation pour pec d’une décompensation
acidocétosique de son diabète avec au GDS
PH=7,05,HC03=4,4,K+=2,7 ( sans signes électriques ) contrôlé
à PH=7,45,HC03=19,5,K+=3,8 ( mise sous PSE ISI V6 ,
hydratation supplémentation en KCL ) .
Mise sortante le 07/05/2023 avec une lettre pour notre
CE/hospitalisation ; la patiente s’est présenté le 15/05/2023
d’où son admission .
*DG éducationnel :
-Bonne technique d’injection .
-Ne connait pas les objectifs glycémique ni le suivis
biologique .
-Possède un glucomètre mais mauvaise sce .
-Connait les signes d’hypo/hyperglycémie et les CATs
-Ne connait pas bien les complications du diabète .
*RDS :
-SPUPD ; Nycturie atteignant *4+ la nuit .
-Jeune de ramdan non toléré .
-Pas de notion d’amaigrissement ou de prise de poids
significatifs , pas d’anorexie ( derniére mesure 68 kg , 75kg à
l’admission ) .
-Asthénie récente , pas de céphalée .
-Notion de flou visuel depuis 2 SA .
-Pas de dyspnée d’effort , pas de douleur thoracique .
-Pas BM , pas de fièvre .
-Pas de sd grippal .
 -Pas de trouble digestif .
-Pas de claudication intermittente des membres inferieur .
-Notion de paresthésie des membres inférieurs .
*Examen clinique :
-Examen général :
+Bon état général , bon état de conscience .
+T°C : 37°C
+Taille = 153 , Poids = 75 kg , BMI = 32 , obésité classe 1 ,
TT= 110 cm > 88 cm ( obésité androide ) .
+GAD = 3,68 PP
+BU GU+++, Au trace .
-Examen neurologique :
+Consciente bien orienté .
+ROT présents et symétriques ( rotulien et achilléen ) .
-Examen tête et cou :
+Conjonctivite normo colorées .
+Pas d’ADP palpables .
+G. Thyroïde non palpable .
+Gorge propre .
+Cavité buccale en état normal ( prothèse dentaire en
argent ) .
-Examen cardio-pulmonaire :
 +HTA = 12/7 ( debout et assises ) FC = 66 bpm ( pas
d’hypotension orthostathique ) .
+Eupneique SpO² 99 % .
+ACP sans anomalies , mollets souples , Homans négatif .
+ECG RRS Onde T aplaties en V4 V5 V6 (troponine (-) à 10 ) .
==>ECG de contrôle pas de trouble de repolarisation
( compléter par ETT ==>sans anomalie ) .
-Examen abdominal :
+Abdomen souple et dépressible , indolore .
+Pas d’HSMG .
+Orifices herniaire libres .
-Examen de membre inferieur :
+Lipodystrophie au niveau des cuisses .
+Pas d’OMI .
+Hyperkératose .
+ND4 = 4 .
AU TOTAL
Patiente âgée de 55 ans , aux atcds familiaux chargés de
maladies métabolique , SEP depuis 19 ans , diabétique depuis
5 ans ( soit l’âge de 50 ans ) sous glucophage 850 1cp ,
novonorm 2mg 1cp*2/j , novomix 34 34 .
Admise dans notre service pour PEC d’une décompensation
AC sévére de son diabète
*A l’examen :
-Poids = 75kg , Taille = 153 cm , BMI = 32 .
-Gad = 3,68 , G+++ , Au- , K+ = 4,8 , Na+ = 135 .
-HTA = 12/7 , FC = 66 bpm , ACP libre pas de crépitant , pas
de sibilant , pas de soufle cardiaque , pas de bruit surajoutée .
-ECG RRS avec Ondes T aplaties en V4-V6 ( troponine
négatif) .
-GAJ 3,09 g/L ( 17 mmol/L ) – Hba1c = 15% - TSH = 0,77 –
HDL= 0,29 Gl ( 0,77 mmol/L ) – LDLC = 1,09 g/L ( 2,87 mmol/L)
– TGC = 3,39 g/L ( 3,84 mmol/L ) – Alb = 32,6 .
Le reste de d’examen est sans particularité .
On a donc mis la patiente sous ISL 14 14 , Actrapid selon
échelle + protocole de correction de cétose .
*Les problèmes posés :
**Facteurs de décompensation :
-Cause CVS :
+Pas d’HTA
+Pas de douleur thoracique
+ECG RRS onde T aplaties V4-V6 avec troponines négatifs
à 10 pg/mL
-Pas de point d’appel infectieux :
+Pas de sd grippal
+ECBU négatif
 +PCR COVID négatif
+Pas de porte d’entré évidente , pas de SIB ( GB = 6000 ,
CRP = 1,3 )
-Facteurs de décompensation chronique :
+Pas d’écart de régime
+Pas d’arrêt de traitement
+Pas de rotation de site d’injection avec lipodystophie au
n des cuisses
-Typage de diabète :
1) Le plus probablement DT2 ATCDs familiaux DT2
syndrome métabolique du patient : obésité androide ( TT =
110 ) , Acanathosis négricans
2) DT1 décompensation cétosique à plusieurs reprises
sans causes évidentes mais à l’âge > 50
Dosage des anticorps ?
-Bilan de retentissement :
A- Macroangiopathie :
1) Pas d’atcds d’AVC ou d’AIT , pas de souffle carotidien
2) Insuffisance coronaire : pas de douleur thoracique , pas
de dyspnée , à l’ECG RRS onde T aplatie ( troponine - ) à
10,3 pg/mL
3) AOMI ; pas de claudication intermittente , pouls tibiaux
postérieur et pédieux présentes et symétrique
B- Microangiopathie :
 1) Rétinopathie diabétique notion de flou visuel , a
compléter par FO ( faite sans anomalie )
2) Néphropathie diabétique créat à 45 clairance 110
(MicroAlb 24h U = 6 mg/L )
3) Neuropathie diabétique :
a- Périphérique notion de paresthésies
b- Autonome pas d’incontinence urinaire , pas
d’hypotension orthostaique , pas de diarhée , pas d’atcds
d’infections urinaires à répétition
-Risque cardio-vasculaire : Haut ( DT < 10 ans ) pas
d’atteinte d’organe cible et pas de RDR CV
-Objectif thérapeutique :
+GAJ < 1,2 g/L (3,09 )
+GPP < 1,6 g/L
+Hba1c < 7% ( 15% )
+LDLC < 0,7 g/L ( 1,09 ) mise sous ator20 1cp/j
+HTA < 13/8
*CAT :
==> Protocol cétose
==> Education diète et thérapie
==> Actualisation bien retentissement
( FD/microalb U 24h )
==> Echo doppler M.inf + T.supra aortique
==> Echo mamo
 ==> IRM cérébral ( Avis neuro examen sans anomalie , TDM
cérébral fait sans anomalie )
==> Adresser à la CE neuro à la sortie
Mise sitagliptine 100 1cp/j , glucophage 850 1cp*3/j , ISL , IO ,
pregabaline 150 1cp*2/j .

COTE HOMME
ADMISSION
*MOTIF D’HOSPITALISATION :
Patient Raafat Frih de 33 ans originaire de Monastir et y
demeurant admis par le Blais de la consultation externe pour
PEC d’un diabète instable sous insuline sous insuline avec des
épisodes d’hypoglycémies et d’hyperglycémies .
*ATCDS :
-FX :
+DT2 chez la mère ( ancienne patiente de notre service )
compliqué d’une ND au stade d’hémodialyse décédée à l’âge
de 40 ans .
+DT2 chez la grand-mère, une tante et un oncle
maternels .
 +HTA chez le grand-père paternel compliquée d’un AVC
ischémique à un âge > 55 ans .
+Hypothyroïdie périphérique chez sa mère et sa tante
maternelle .
+Sœur muette depuis l’âge de 3 ans , l’étiologie est non
connue par la patiente .
-PX :
+Issu d’un mariage consanguin ( consanguinité de 2 éme
degré ) .
+DT suivi depuis 2022 à notre consultation externe
actuellement sous ISL ( 16/10 ) avec notion de malobservance
au traitement .
+IL a été mis sous Taver pendant 1 mois en 2016 à la
suite du décès de sa mère avec notion d’automutilation ,
actuellement en arrêt du suivi .
+Appendicectomie dès le jeune âge .
+Fracture de l’épicondyle gauche en 2010 secondaire à
un accident de travail opéré , le patient garde une instabilité
de l’articulation .
*HDV :
-Célibataire , vit avec son père .
-S’occupe de sa petite sœur qui vit avec sa grand-mère .
-Travaille comme menuisier d’aluminium .
-Niveau scolaire : 6 éme année primaire .
 -Carnet tarif réduite .
-Mauvaise CSE .
-Tabagique à 20 PA non sevré .
-Pas d’alcoolisme .
-Notion de consommation de cannabis pendant 5 ans ,
rapporte qu’il est en arrêt depuis 2016 ( l’examen
toxicologique urinaire à l’admission est positif ) .
-Vacciné contre le COVID-19 : 2 doses pfizer .
-Pas d’infection COVID documentée .
*HDM :
Remonte à 2019 marquée par l’installation d’un SPUPD , une
asthénie et un amaigrissement important non chiffré négligés
par le patient .En décembre 2022 , il a consulté nos urgences
pour une décompensation acidocétosique inauguranle faisant
suite à un sd grippal , il a été initialement pris en charge en
service de réanimation pendant 2j puis le transfert à notre
service a été refusé par le patient par manque de moyens .IL
a été mis sortant sous insulinothérapie schéma basal bolus et
adressé à notre C.EXT pour CPEC .IL a toujours été
malobservant et a reconsulté les urgences à 2 reprises pour
des décompensation hyperglycémie simples sans recours à
l’hospitalisation .
L’histoire actuelle remonte à sa dernière consultation devant
le déséquilibre chronique de son diabète ( HbA1C 13% et GAJ
3,7 g/L ) avec alternance des épisodes d’hypo et
d’hyperglycémie d’où son admission pour équilibration et
éducation thérapeutique .
*Signes fonctionnels :
-Pas d’asthénie .
-Amaigrissement non chiffré sans anorexie .
-Pas de douleurs abdominales .
-Pas de troubles du transit .
-Pas de toux ni dyspnée .
-Pas de troubles mictionnels .
-Jeune de ramadan non fait
-Pas paresthésies des membres .
-Pas flou visuel
*Examen clinique :
-Examen général :
+Poids = 74 kg , Taille = 174 cm , BMI = 34 kg/m²
+GAD = 3,79 g/L , Bu : Gu+ , Au-
+T°C = 36,5°C
-Examen tète et cou :
+CNC
+Légère mélanodermie
+LTL
+Mauvis état buccodentaire
 +Gorge propre
+Pas d’ADP cervicale
-Examen cardiovasculaire et pulmonaire :
+TA = 13/8 sans hypotension orthostatique
+FC = 85 bpm
+Pouls périphérique présents et symétriques
+BDC bien perçus
+Eupneique
+SaO2 correcte à l’AA
+AP sans anomalies
-Examen abominal :
+Abdomen souple et depressible , pas d’HSMG
+OHL
+Cicatrice d’appendicectomie au niveau de la FID
-Examen neurologique :
+Conscient bien orienté , G15/15
+Sensibilité superficielle et profonde conservées
+ROT présents et symétrique
+Test au monofilament négatif
+Score DN4 = 0
-Examen des membres :
+Zones de lipodystrophie
 +Pas d’OMI
+Onychomycose
+IIO
AU TOTAL
Patient âgé de 33 ans aux atcds familiaux chargés de maladies
métaboliques et autoimmunes , aux atcds personneles de
diabète découvert sous le mode acidocéptosique il y a 1 an
mis sous insuline humaine schéma basal bolus suivi à notre
service C.EXT avec notion de malobservance thérapeutique et
alternance des épisodes d’hyper et d’hypoglycémies admis
pour déséquilibre chronique de son DT .
*A l’examen clinique
-BMI = 24 kg/m² , apyrétique
-Stable sur le plan HD et respiratoire
-Mélanodermie
-Zones de lipodystrophie
-Onychomycose
I- On a éliminé la décompensation cétosique de son diabète
GAD = 3,7 g/L , Au- , Gu+ .
II- Diabète mal équilibré sous insuline avec des épisodes
hypo/hyperglycémie HbA1C 13% et GAJ 3 g/L :
1-Les hypoglycémies les peuvent être expliquées par :
*IHC/IC : éliminés devant l’absence de signes cliniques en
faveur et le bilan correct .
 *L’hypothyroïdie mais TSH correcte 3,06 mUI/L .
*L’insuffisance surrénalienne : devant la mélanodermie
modérée , la cortisolémie à 8h 106ng/ml => On a complété
par un test au synacthène 1mg .
*Maladie cœliaque : devant une anémie légère , une
hypohdémie mais pas de douleurs abdominales ni de troubles
du transit => On a complété par une sérologie cœliaque .
*Iatrogène : le patient s’auto-injecte l’insuline à distance
des prises alimentaires et parfois il saute les repas après avoir
injecté l’insuline .
2-Les hyperglycémies peuvent être du à :
*La consommation du cannabis concomitante qui favorise
une augmentation de la fréquences des hyperglycémies et
des décompensations acidocétosiques ( vomissements ,
déshydrations ) .
*L’augmentation des apports alimentaires avouée par le
patient par peur d’hypoglycémie
III- Typage de son diabète :
1-Diabète type 1 lent :
L’âge de découverte > 30 ans , l’amaigrissement , les atcds fx
de maladies Al , l’absence de sd métabolique et la cétose
survenue tardivement .
=>On a complété par le dosage des Auto Ac ati GAD/lA2 .
2-Diabéte monogénique :
Devant l’âge de survenue précoce , la transmission du diabète
sur 3 générations .
-Diabète MODY2 : devant l’insulino-requérence tardive , les
hypoglycémies fréquentes sous insuline .
-Diabète MODY3 : par argument de fréquence , BMI normal ,
le SPUPD initial important .
-Diabète MODY5 : mais fonction rénale , bilan hépatique
correcte .
=> On va compléter par une échographie rénale à la
recherche d’anomalies morphologiques rénales .
-Diabète mitochondrial : devant les atcds de déficit sensoriel
dans la famille mais examen neurologique sans anomalies ,
pas de déficit musculaire , on va compléter par un examen
ophtalmo à la recherche d’un rétinite pigmentaire .
3-Diabète type 2 :
Devant les atcds familiaux de maladies métaboliques et d’ACC
CV mais ce Dg est peu probable .
IV- Bilan de retentissement : à recherche malgré le diabète
récent vu son instabilité et la fréquence des décompensations
hyperglycémiques .
1-Microangiopathie :
 Examen Fo : pas de RD
 Bilan rénal correct , ualb de 24h –
 Pas de neuropathie sensitive motrice ni autonome
score DN4 < 0
 2-Macroangiopathie :
 Pas d’atcd d’AVC ni IDM
 Pas de douleurs thoraciques
 Pas de claudication des membres
V- Stratification du risque CV :
IL s’agit d’un patient à haut risque CV
-Objectifs thérapeutiques :
+HbA1C < 7,5%
+GAJ 0,8-1,3 g/L
+GPP < 1,8 g/L sans hypoglycémies
+LDL-CH < 0,7 g/L
*CAT :
Notre conduite était une titration progressive des doses
d’insuline tout en évitant les hypoglycémies .
L’éducation thérapeutique du patient
Un entretien psychologique
Adresser la patient à la consultation de sevrage tabagique
*Evolution :
Actuellement sous schéma basal bolus
Amélioration progressive de ses chiffres glycémiques
Pas d’hypoglycémies