ASPECTS CHIRURGICAUX DU R.G.
Pré-test
Mr A.Z âgé de 29 ans vous consulte pour pyrosis évoluant depuis 9mois. Ce pyrosis initialement traité par des IPP simple dose
puis double dose était parfaitement contrôlée mais dès qu'il arrête son traitement la symptomatologie récidive. En effet, il
vous dit qu'il est toujours gêné, le pyrosis l'accompagne toute la journée, au travail et lorsqu'il est en famille, il ne peut pas
dormir convenablement le soir, il est obligé de mettre 2 oreillers et que pour lui ça devient un véritable handicap, et ceci
malgré un respect strict des règle hygiéno-diététiques et de la bonne observance des IPP à double dose.
• Vous posez le diagnostic de RGO invalidant, vous proposez au malade :
Les spasmolytiques
Les antiacides seuls
La chirurgie
De continuer les IPP à double dose seuls
Sonde gastrique en aspiration
• Au bilan pré thérapeutique, vous demandé au malade de réaliser :
Un FOGD
Une PH métrie même s'il y a des lésion d'Œsophagite à la fibro
Une colonoscopie
Une TOGD
Un angioscan
• Vous décidez d'adresser le malade au chirurgien quel acte proposez-vous :
Une myotomie de Heller
Une diversion duodénale
Une fundoplicature postérieur totale à la Nissen
Une fundoplicature antérieur selon Dor
Une bi vagotomie
OBJECTIFS EDUCATIONNELS
Définir le RGO pathologique
Décrire les mécanismes étiopathogénies du RGO
Décrire les lésions anatomopathologiques engendrées par le RGO
Réunir les arguments cliniques et paracliniques permettant de porter le diagnostic des différentes formes
chirurgicales du RGO
Décrire les principes et les principales techniques chirurgicales ainsi que leurs indications respectives
Evaluer les résultats de la chirurgie à court et à long terme
1
Ι- LNTRODUCTION:
Définition
Passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage.
Physiologique Pathologique
Bref, postprandial ++ Répété, prolongé
Asymptomatique Symptomatique
Sans œsophagite Et/ou œsophagite
• traitement médical : IPP • assez fréquente : 15 – 20 %
•Traitement chirurgical : fundoplicature sous coelio • adulte : 40-50 ans
• Fréquente • Affection bénigne
• un adulte sur trois • Évolution chronique : Altère la qualité de vie !!
• Le RGO fréquent : une fois par semaine ou plus • Symptomatologie : Pyrosis ++
• Le délai entre l'apparition des symptômes d'un RGO • Œsophagite peptique
• fréquent et la première consultation est long : 12 • Endobrachyoesophage EBO : dégénérescence
mois ou plus • Diagnostic : clinique
• RGO invalidant = 10 % • Endoscopie, PH métrie : formes atypiques
• Manométrie : préopératoire
Les personnes à risque majoré de RGO :
• Femme enceinte
• Nourrisson
• Obèse
ll- ELEMENTS DE LA CONTINENCE CARDIALE :
Gradient de pression transdiaphragmatique :
Po oe= - 10 mmhg
Po g = 0-5 mmhg
Barrière antireflux
fonctionnelle anatornique
SIO Le piller droit du
diaphragme
Le cardia
L’angle de His
L’œsophage abdominat
2
SIO : Le pilier droit du diaphragme :
Le cardia L'oesophage abdominal
L'angle de His
Clairance œsophagienne :
• péristaltisme œsophagien
•la sécrétion salivaire
Résistance tissulaire :
•Épaisseur de l'épithélium
•Mucus
• tampon intra cellulaire (bicarbonates…)
• la réparation cellulaire
Etiopathogénie : incompétence des barrières anatomiques et fonctionnelles de la jonction
œsogastrique
Incompétence du tonus du SIO
• Relaxations transitoires du SIO
• Hypotonie permanente du SIO
Aliments Graisse, chocolat. Caféine (the, café). Nicotine (tabac). Alcool. menthe
Médicaments Théophylline, β2 stimulants M2 , oestroprogestatifs , dérivés nitrés, benzodiazépines ,
anticholinergiques , inhibiteurs calciques, cortisone
Hormones Progestérone
Ralentissement de la vidange gastrique
Distensions de l'estomac
Augmente sécrétion d'acide
Augmente la PO intra-gastrique
RGO
Chute de pression du SIO
Altération de la clairance œsophagienne :
• Altération du péristaltisme et/ ou de la sécrétion salivaire
• période nocturne / personne âgée
3
Circonstances favorisants
•Hernie hiatale :
• Les Gastrectomies
• Intervention de Heller
• Les vagotomies
• Maladie ulcéreuse duodénale
• Hyperpression abdominale :
Obèse
La grossesse
• Sonde nasogastrique :
Béance du cardia
Augmente le volume de l'estomac
ιν- ANTOMOPATHOLOGlE
A- LA MUQUEUSE ŒSOPHAGIENNE EST NORMALE B- L'OESOPHAGITE DE REFLUX
50 A 70 % • Lésions de début
• temps de contact modéré • Disparition du reflux régressent complètement
• renouvellement cellulaire rapide de la muqueuse • Reflux persiste Œsophagite peptique + complications
C- L'OESOPHAG'TE PEPTIQUE : D - ENDOBRACHY-OESOPHAGE (EBO) :
• état inflammatoire de la muqueuse œsophagienne •C'est le remplacement de la muqueuse épidermoïde
allant du simple érythème à des lésions ulcérées normale du bas œsophage par une muqueuse glandulaire
• peptique », pepsine le plus souvent de type intestinal-
• Dg et extension FOGD • FOGD + confirmation Histologique
• lésion précancéreuse
E- ulcère E- Les sténoses :
• L'extension de la fibrose vers les couches musculaires
œsophagiennes et périoesophagienne
• circonférentielle
• Longitudinalement : un raccourcissement de
l'œsophage « brachyoesophage »
• symétrique en entonnoir, de longueur variable
•nombreuses biopsies +++
• difficulté de dissection
F- La dégénérescence :
• La complications la plus grave.
• Sur EBO : Incidence = 30 x
• EBC) surveillance endoscopique avec biopsie
4
CLASSIFICATION DE SAVARY ET MILLER :
Stade 1 : Érosions superficielles, Isolées. non confluentes.
Stade 2 : Érosions confluentes, non circonférentielles.
Stade 3 : Érosions ou ulcérations confluentes. Occupant la circonférence. mais sans sténose.
Stade 4 : Lésions chroniques : ulcère profond, sténose.
endobrachvoesophoge
V- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :
A- SIGNES FONCTIONNELS : B- SIGNES PHYSIQUE :
Pyrosis invalidant Souvent normal
Récidive à l'arrêt du traitement on peut parfois noter une
IV - METHODES D'EXPLORATION DU RGO
• Avant la chirurgie un double bilan s'impose
Bilan de retentissement
Bile à la recherche de lésion associées.
Fibroscopie œsogastroduodénale : pH-métrie ambulatoire de 24h
• Diagnostic d'œsophagite peptique et • mesure et l'enregistrement en continu du pH du bas œsophage
apprécie gravite • événements associés : épisode de reflux, repas, café, changement de position
• facteurs favorisants hernie hiatale •Un épisode de reflux : pH œsophagien < 4
Une béance cardiale •RGO « pathologique » : temps passé pH < 4 est supérieur à 4,2 % de la durée
Malposition cardio tubérositaire totale de l'enregistrement sur 24 heures.
• Une Fibroscopie normale n'élimine • le nombre de reflux long > 5 mn doit être > à 3
• le reflux le plus long doit dépasser chez l'adulte 9,2 mn
pas le diagnostic
2ème intention :
• FOGO est obligatoire en
• Symptômes typiques sans Œsophagite avec résistance au traitement médical
préopératoire • Symptômes atypiques chroniques de RGO et absence de lésions lors de la FOGD
• Bilan pré opératoire
Manométrie œsophagienne de 24h Transit œsogastroduodénal - TOGD
• étudier le péristaltisme de • évaluer la cinétique œsophagienne et la vidange gastrique
l'œsophage et le tonus de ses • Bilan préopératoire: volumineuse hernie hiatale, ou tumeur non franchissable en
sphincters endoscopie
• éliminer des diagnostics différentiels
• hypotonie SIO ou des troubles du
péristaltisme œsophagien
5
VI. FORMES CLINIQUES
A-Formes symptomatique
1- manifestations digestives
2- Manifestations Respiratoires
3- Manifestations O. R.L.
4- Dl thoracique pseudo-angineuses
5- manifestations stomatologiques
I- Avec manifestations digestives :
Douleur épigastrique a type de crampe ou de Brulure
Troubles dyspeptiques
Hoquet, éructations résistantes aux traitement symptomatiques
2- Manifestations Respiratoires:
Quintes de toux nocturne, fausses routes nocturnes, dysphonie, pharyngite matinale.
Crise Asthme
Broncho-pneumopathies aigues récidivantes
3- Manifestations O.R-L:
Paresthésie pharyngée, rhino-pharyngite, otalgie inexpliquée
Laryngite peptique
4- Douleur thoracique pseudo-angineuses:
Relation avec le repas+++
En cas de H.H. par roulement (distension gastrique intra thoracique)
Bilan cardiologique : négatif. (ECG, épreuve d'effort, coronarographie)
5- manifestations stomatologiques
Erosions au niveau de l’email dentaire liés à l’action corrosive du liquide de régurgitation
VI. FORMES COMPLIQUEES :
1. Sténose peptique
• la muqueuse ulcérée active : cicatrisation
Remaniements fibreux 1/3 inf de l’œsophage, symétrique en entonnoir, orifice
Sclérose inflammatoire évolutive bien centré
Rigide : sténose circonférentielle, Fibroscopie systématique+ biopsies obligatoires
Centrée, Traitement : IPP double dose + dilatations
Symétrique
2. Endobrachyoesophage, œsophage de BARRETT
État pré néoplasique
Transformation : muqueuse du bas œsophage : métaplasie
La muqueuse normale malpighienne ↷
Une muqueuse glandulaire de type gastrique ou intestinale
La métaplasie type intestinal ⇰ dysplasie ⇰ ADK (risque x par 30 à 40)
⇛ Imposant une surveillance endoscopique rigoureuse
La régression après ttt chirurgical n'est pas certaine
6
3. Ulcère de l’œsophage :
Diagnostic fait par la FOGD
Biopsies des berges pour éliminer un cancer
4. Les hémorragies digestives :
En rapport avec l’œsophagite
Sont de faible abondance
5. Cancer de l’œsophage :
Dysphagie
D’abord les solides puis l'alimentation liquide jusqu'à un blocage alimentaire total.
AEG/Amaigrissement, anorexie, asthénie.
VI. Diagnostic différentiel :
• douleur épigastrique isolée : ulcère gastroduodénal, angor
• crise d'asthme : asthme isolé, ou provoqué ou aggravé par un reflux
• pneumopathie récidivante et chronique : CBP (le sujet est un grand fumeur+++)
• autres d'œsophagites : mycosique (candidose).
Virale (herpes),
Médicamenteuse,
Radique
Caustique.
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Mf typiques + âge< 50 Aucune exploration
+ absence de signe d’alarme
Mf typiques + âge> 50 FOGD
Ou de signe d'alarme
Œsophagite dc de RGO
Mf atypiques FOGO
Pas d’Œsophagite pH métrie
⇒ En cas d'indication opératoire:
FOGD est obligatoire
La pH-métrie œsophagienne est indispensable en l'absence de lésions d'Œsophagite à l'endoscopie.
La manométrie œsophagienne :
• Trouble moteur primaire de l'œsophage (achalasie ou spasmes diffus, sclérodermie)
• Données de références (troubles moteurs post opératoires)
Le TOGD : bilan préopératoire : hernie hiatale, L’étendue d'une sténose peptique ; la longueur de l'œsophage
7
TRAITEMENT :
A- But du traitement
Réaliser une continence sélective du cardia empêchant le RGO et permettant une alimentation normale
Permettre dans certaines situations l'évacuation du contenu gastrique notamment au moment des
éructations et des vomissements
Prévenir les récidives du RGO
La chirurgie :
A- préparation du malade à l’Intervention
B- voies d'abords : cœlioscopie +++
C- principes de la chirurgie :
Reconstitution d'un œsophage abdominal de longueur suffisant
Remise du cardia en position intra-abdominale
Confection d'une valve gastrique périoesophagienne
La fermeture des piliers et la fixation de la valve aux piliers, pour éviter l'ascension du montage anti-reflux dans
le thorax.
D- les différents types d'interventions
Les fundoplicatures totales : valve complète (Nissen)
Manchonner le bas œsophage par une valve
Confectionnée à l'aide de la grosse tubérosité gastrique
Les fundoplicatures partielles : l'hémivalve postérieure
Consiste à réaliser une hérnivalve postérieure de 180 o
Sténose : Dilatation œsophagienne (ballonnet)
C. Indications
1-Quels patients opérés ?
↪ RGO avec une symptomatologie importante retentissant sur la vie sociale et récidivante dès l'arrêt du ttt
d'attaque ou d'entretient malgré des mesures hygiéno-diététique bien suivies
Fundoplicature +++
↪ les complications œsophagiennes graves du RGO :
- l'endobrachyoesophage - la sténose peptique
Indication = RGO Serrée, organisée non dilatable
La régression après chirurgie +/- Apres échec des dilatations
Surveillance endoscopique post opératoire Cl des dilatations (ulcere peristenotique)
2. Quel geste réalisé ?
Fundoplicature totale ou partielle
8
Résultats
Morbidité opératoire : Complications tardives Résultats fonctionnels
• Complications hémorragiques • Migration thoracique de la • Oysphagie
• pneumothorax valve • Gas bloat syndrome
• Plaies de la rote, lobe gauche du foie
• Perforations œsophagienne et gastriques
Post-test
• Les circonstances favorisante du RGO pathologique
1. Une hernie hiatale par glissement
2. Une hernie hiatale par roulement
3. L'obésité
4. Les maladies Inflammatoires chronique de l'intestin
5. Diverticulose colique
• L'Endobrachyoesophage est
1. Une complication du RGO
2. Une forme clinique du cancer de l'œsophage
3. Une lésion prénéoplasique
4. Son diagnostic se fait par PH-métrie
5. Nécessite une surveillance endoscopique régulière
• Le(s) indication(s) opératoire(s) du RGO est (sont) :
1. RGO avec une symptomatologie importante Retentissant sur la vie sociale et récidivante dès l'arrêt du ttt
2. Un RGO parfaitement contrôlé par les IPP
3. Une RGO chez un sujet âgé parfaitement contrôlé par les règle HD
4. Un ulcère du bas œsophage
5. Une Œsophagite stade 2 de la classification de Savary et Miller
• En matière de RGO, les explorations obligatoires en préopératoire sont :
1. FOGD
2. La pH-métrie œsophagiennes si pas de lésions d'Œsophagite à l'endoscopie.
3. La manométrie œsophagienne
4. Le TOGD
5. Une colonoscopie
