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DOI : 10.1002/pd.4467

EXAMEN

Rubéole et grossesse : diagnostic, prise en charge et résultats

Élise Bouthry1 , Olivier Picone2,3, Ghada Hamdi2 , Liliane Grangeot­Keros1 , Jean­Marc Ayoubi2 et Christelle Vauloup­Fellous1*

1
Paris­Sud University, AP­HP, Hôpital Paul Brousse, Laboratoire de Virologie, National Reference Laboratory for Maternofetal Rubella Infections, Univ Paris­Sud,
UMR­S 785, INSERM U785, Villejuif, France
2
Service de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, Hôpital Foch, Suresnes, France
3
EA2493, UFR des sciences de la santé Simone Veil, Université Versailles Saint Quentin en Yvelines, Montigny le Bretonneux, France
*Correspondence to: Christelle Vauloup­Fellous. E­mail: [email protected]

RÉSUMÉ La
rubéole est une maladie virale bénigne qui survient généralement pendant l'enfance. L'infection rubéoleuse pendant la grossesse
provoque le syndrome de rubéole congénitale, comprenant la triade classique de cataractes, d'anomalies cardiaques et de surdité
neurosensorielle. Des vaccins très efficaces ont été développés depuis 1969 et des campagnes de vaccination ont été mises en place
dans de nombreux pays. Bien qu'il y ait eu des progrès, la prévention et le diagnostic de la rubéole restent problématiques. Cet article
passe en revue les implications et la prise en charge de la rubéole pendant la grossesse. © 2014 John Wiley & Fils, Ltd.

Sources de financement : Aucune

Conflits d'intérêts : Aucun déclaré

INTRODUCTION (OMS) a défini une fenêtre minimale acceptable de 739 nucléotides (8731–
La rubéole est une maladie virale bénigne qui survient généralement pendant l'enfance. 9469) dans le gène E1 pour identifier les génotypes. Sur la base de cette
En 1941, un ophtalmologiste australien, Norman McAlister Gregg, établit la séquence partielle du gène E1, les génotypes sont divisés en deux grands
relation entre malformations congénitales et rubéole pendant la grossesse, groupes phylogénétiques, les clades 1 et 2, qui diffèrent de 8 % à 10 % dans
démontrant ainsi le potentiel tératogène du virus de la rubéole.1 La rubéole leurs séquences nucléotidiques. Douze génotypes (1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G,
traverse facilement le placenta des femmes enceintes infectées ; au cours 1H, 1I, 1J, 2A, 2B et 2C) et un génotype provisoire (1a) du virus de la rubéole
du premier trimestre, la rubéole provoque une fausse couche ou la mort du sont reconnus. Certains sont largement distribués (1E, 1G, 1J et 2B), et
fœtus, ou le syndrome de rubéole congénitale (SRC) peut se développer. Le d'autres sont géographiquement limités, se produisant sporadiquement.6,7
SRC comprend des anomalies auditives, neurosensorielles, cardiaques et
oculaires. Dans les cas où la primo­infection rubéolique survient au cours
des 4 premiers mois de grossesse, un diagnostic prénatal d'infection fœtale
pourra être proposé. Bien que des progrès aient été réalisés, le diagnostic
PATHOGÉNICITÉ ET ÉPIDÉMIOLOGIE Avant
prénatal de la rubéole n'est pas toujours facile. L'incidence de la rubéole a
l'ère de la vaccination, et dans les pays qui n'ont pas mis en œuvre la
considérablement diminué dans de nombreux pays grâce aux campagnes
de vaccination ; cependant, la rubéole n'a pas disparu dans les pays vaccination contre la rubéole, la rubéole survenait généralement au

développés et est une source importante d'invalidité. printemps, avec des cas sporadiques apparaissant toute l'année dans
les climats tempérés. L'homme est le seul réservoir connu d'infection et

Cet article passe en revue les implications et la prise en charge de la le virus de la rubéole se transmet par contact direct entre humains par la

rubéole survenant pendant la grossesse. voie des aérosols. Après avoir été inhalé, le virus se réplique dans la
muqueuse respiratoire et les ganglions lymphatiques cervicaux, avant
d'atteindre les organes cibles via la circulation systémique. La période
LE VIRUS Le infectieuse s'étend environ de 8 jours avant à 8 jours après le début de
virus de la rubéole appartient à la famille des Togaviridae. Il s'agit d'un virus l'éruption cutanée. La virémie est transitoire et est détectée au cours de
enveloppé à ARN simple brin positif, d'une longueur de nucléotides de 9,8 la semaine précédant l'éruption cutanée. La rubéole est moins
kb. Le génome viral code cinq protéines, deux protéines non structurelles contagieuse que la rougeole ou la grippe ; comme de nombreux cas de
(p90 et p150) et trois protéines structurelles (deux glycoprotéines, E1 et E2 rubéole sont asymptomatiques, le véritable taux d'attaque est incertain.
et la protéine de capside).2 La glycoprotéine E1 contient les déterminants La rubéole a une distribution mondiale. L'incidence de la rubéole varie
antigéniques qui induisent des réponses immunitaires majeures et une selon l'âge et la zone géographique. Dans les pays industrialisés, des
hémagglutination . épitope inhibant et neutralisant l'hémagglutination.3,4 épidémies de rubéole surviennent tous les 5 à 9 ans.
Avant l'introduction des programmes de vaccination en 1968, l'infection
Un seul sérotype du virus de type sauvage et plusieurs génotypes circulent touchait principalement le groupe des 5 à 9 ans, correspondant aux premières
dans le monde.5 En 2005, le World Health années scolaires.

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E. Bouthry et al.

L'incidence de la rubéole a progressivement diminué dans de nombreux pays les enfants séronégatifs âgés de plus de 24 mois reçoivent deux doses de
et, dans les pays industrialisés, on estime qu'elle survient à un taux de 1,30/100 vaccin trivalent.25

000 dans la population générale et de 0,00/100 000 aux États­Unis.8 Aux États­ Les vaccins contre la rubéole sont généralement bien tolérés et la plupart
Unis, la rubéole a été éliminé, bien que des cas importés occasionnels soient des effets indésirables sont bénins. De la fièvre (15 %), des éruptions cutanées
signalés. La plupart des cas sporadiques surviennent dans la population (5 %), des adénopathies transitoires ou des parotidites peuvent être observées.
immigrée, originaire de pays où la vaccination contre la rubéole n'est pas Les séquelles modérées à sévères telles que les convulsions fébriles,
systématique. En 1999, 81 % des cas signalés sont survenus chez des l'anaphylaxie, le purpura thrombopénique ou l'encéphalite sont très rares.26
personnes d'origine hispanique, en particulier celles du Mexique.9,10 De 2004 Une incidence significativement plus élevée de manifestations articulaires
à 2012, les 79 cas de rubéole et les six cas de SRC signalés aux États­Unis ont aiguës a été observée chez les femmes postpubères après la vaccination, de
été importés ou provenaient de sources inconnues. .11 Depuis la mise en même que l'arthralgie et l'arthrite.27 En raison d'un effet
œuvre des stratégies de lutte contre la rubéole dans les Amériques,12 le déclin tératogène théorique risque du vaccin contre la rubéole, la vaccination
de la rubéole s'est accéléré jusqu'à l'arrêt récent de la transmission endémique.13 pendant la grossesse ou le début d'une grossesse dans le mois suivant la
La Région européenne de l'OMS s'est fixé pour objectif d'éliminer la rougeole vaccination n'est pas recommandée. Une étude de 1971 à 1988 menée par les
et la rubéole d'ici 2015.14 Malgré de grands efforts dans L'Europe pour éliminer Centers for Disease Control chez des femmes vaccinées pendant la grossesse
la rougeole et la rubéole, les cas et les épidémies se poursuivent. En 2012 ou 3 mois avant la conception n'a signalé aucun défaut résultant de la rubéole,
(décembre­novembre), 28 536 cas de rubéole ont été signalés par 26 pays de bien que quelques nouveau­nés aient été positifs pour l'immunoglobuline M
l'Union européenne et de l'Espace économique européen, et 99 % des cas spécifique du virus de la rubéole (RV­IgM), suggérant une infection subclinique.28
provenaient de Pologne et de Roumanie.15 La plupart des cas n'ont pas été Une étude prospective comparative de 94 cas a montré qu'il n'y avait pas plus
confirmés en laboratoire et, en 2009, seuls 492 des 8827 cas signalés (5,5 %) de malformations ou de nourrissons infectés dans le groupe vacciné que dans
ont été confirmés par des analyses de laboratoire.16 Dans les pays en le groupe témoin.29 Depuis cette étude, plusieurs publications ont rapporté
développement, le taux de sensibilité à la rubéole chez les femmes en âge de l'absence de SRC après vaccination pendant la grossesse. .30–33 La prévention

procréer est faible en raison de la rareté du vaccin contre la rubéole. Cependant, de l'infection congénitale due à la rubéole est le principal objectif de la
comme les virus de la rubéole circulent chez les jeunes vaccination contre la rubéole. Le temps nécessaire pour éliminer complètement
enfants, le risque de primo­infection pour les rares femmes sensibles est plus la rubéole et le SRC dépendra de la stratégie
élevé. Ces dernières années, un programme de surveillance de la rubéole et de utilisée et pourrait varier de moins de 10 à 30 ans. Une approche pourrait
la rougeole a été mis en place, conformément aux directives du Bureau régional réduire le SRC en vaccinant les jeunes filles ou les femmes en âge de procréer.
africain de l'OMS pour la surveillance de la rougeole.17,18 Dans la Région du Une autre stratégie, utilisée dans la plupart des pays développés, consiste à
Pacifique occidental, la surveillance de la rubéole a été intégrée au système immuniser les garçons et les filles dès la petite enfance et les adultes sensibles
d'élimination de la rougeole ; certains pays n'ont pas inclus la vaccination contre à la rubéole, dans le but d'arrêter la circulation du virus de la rubéole. Plusieurs
la rubéole dans leur programme national de vaccination. En 2011, au Vietnam, programmes de vaccination ont été organisés dans différentes régions du
65% des cas sont survenus chez des femmes en âge de procréer. En 2010, en monde. En 2010, 67 % des États membres de l'OMS ont inclus les vaccins
République démocratique populaire lao, 36 % des femmes de 15 à 19 ans contre la rubéole dans leurs programmes nationaux de vaccination en
n'étaient pas protégées contre la rubéole. Cependant, le vaccin contre la rubéole association avec les vaccins contre la rougeole.8 Le nouveau programme de

a été introduit dans ce pays en novembre 2011, ciblant les individus âgés de 9 vaccination, le Plan stratégique mondial contre la rougeole et la rubéole
mois à 19 ans.19 2012­2020, vise à éliminer la rougeole et la rubéole dans au moins cinq régions
de l'OMS d'ici fin 2020. Pour atteindre cet objectif, la couverture vaccinale doit
atteindre au moins 95 % avec deux doses de vaccins contre la rougeole ou la

rougeole et les oreillons.

VACCINATION
Depuis l'introduction des vaccins contre la rubéole en 1969, les stratégies de La surveillance épidémiologique de la rougeole et de la rubéole a été organisée
vaccination ont conduit à l'élimination de la rubéole et du SRC dans de en collaboration avec le réseau mondial de laboratoires de l'OMS pour la
nombreux pays. rougeole et la rubéole. La confirmation en laboratoire (RV­IgM) et l'identification
Les vaccins contre la rubéole les plus couramment utilisés sont basés sur la des génotypes viraux sont recommandées pour apporter une réponse efficace
souche vivante atténuée RA 27/3 cultivée dans des cellules diploïdes humaines ; aux épidémies.34
Le Japon et la Chine utilisent respectivement les souches TO­336 et BRD­2.
Les vaccins contre la rubéole existent sous forme de préparations monovalentes
ou sont associés à des vaccins contre la rougeole, la rougeole et les oreillons SIGNES ET SYMPTÔMES Plus

ou la rougeole, les oreillons et la varicelle. de 50 % des cas sont asymptomatiques. Dans les cas cliniquement apparents,
Le taux de réponse des anticorps à une dose unique est supérieur à 95 %. après une période d'incubation de 13 à 20 jours, une maladie prodromique qui
Après deux doses, le taux de réponse approche les 100 % et l'immunité est comprend de la fièvre, des malaises et des adénopathies, en particulier dans
détectable à plus de 21 ans, malgré la baisse des titres d'immunoglobulines G les ganglions lymphatiques post­auriculaires, survient avec virémie. Une
spécifiques du virus de la rubéole (RV­IgG).20–23 éruption maculopapuleuse se développe qui dure généralement de 1 à 3 jours
Dans la plupart des pays, le calendrier de vaccination contre la rubéole est et se caractérise par de petites papules roses (Figure 1). Elle est parfois
de deux doses avant 24 mois, ce qui est identique au calendrier de vaccination atypique, scarlatiniforme ou purpurique. Il est important de noter que le
contre la rougeole.24 En France, les adultes nés après 1980 et diagnostic clinique de la rubéole n'est pas fiable car des éruptions cutanées similaires

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Rubéole et grossesse

testé et le test utilisé. Un titre élevé d'IgG­RV n'est pas nécessairement un

marqueur d'une primo­infection récente.

Détermination du statut immunitaire contre la

rubéole Dans les pays développés, les femmes en âge de procréer sont
systématiquement dépistées pour les anticorps de la rubéole afin d'identifier
et de vacciner les femmes sensibles.39,42
En France, les recommandations nationales de 2009 stipulaient : la
sérologie est offerte lors de la première visite prénatale, à moins qu'il y ait
une preuve écrite de l'immunité ou que deux doses de vaccin contre la
rubéole soient documentées ». Si une patiente est initialement séronégative,

Figure 1 Eruption rubéoleuse (Hôpital Dr Wallach D. Cochin, Paris, France) une autre sérologie est réalisée à 20 semaines de gestation (WG) ; les
femmes qui restent séronégatives à 20 WG se voient proposer la
vaccination après l'accouchement.43
surviennent dans d'autres infections virales telles que le parvovirus B19,
les virus de l'herpès humain 6 et 7 et les entérovirus ainsi que dans la
L'immunité contre la rubéole est normalement déterminée en mesurant
toxoplasmose ou des réactions le RV­IgG avec des dosages immunologiques enzymatiques qui fournissent
allergiques.35 La polyarthrite et la polyarthralgie sont les complications des résultats quantitatifs en unités internationales (UI) par millilitre. Les
les plus courantes, survenant généralement chez les femmes adultes et résultats et l'interprétation des RV­IgG peuvent être discordants, selon le
durant généralement 3 à 4 jours ; ces symptômes persistent parfois pendant dosage utilisé, bien que les résultats soient exprimés en UI par millilitre et
1 mois. D'autres manifestations, bien que rares, incluent l'encéphalite post­ que tous les dosages immunologiques soient calibrés avec le standard
infectieuse (environ 1 cas sur 6000 ; les épidémies récentes rapportent des international identique (RUB­1­94). Des études préliminaires indiquent que
taux plus élevés).36 La thrombocytopénie, les manifestations hémorragiques les femmes sont généralement immunisées dans les cas où des résultats
et le syndrome de Guillain­Barré sont des cas rarement observés.37 divergents sont observés. Des tests spécifiques tels que les immunoblots
sont utilisés dans ces cas. Les tests d'agglutination au latex, qui sont des
tests qualitatifs ou semi­quantitatifs, ne sont plus recommandés.39,44

RÉINFECTION À LA RUBÉOLE
La réinfection à la rubéole est une infection à la rubéole chez une personne
qui a déjà des anticorps contre la rubéole résultant d'une infection rubéoleuse
Diagnostic de l'infection rubéoleuse maternelle
naturelle documentée ou d'une immunisation réussie contre la rubéole.38
Le diagnostic clinique de la rubéole est difficile et peu fiable en raison de
La réinfection par la rubéole est généralement infraclinique et souvent ses symptômes cliniques incohérents et non spécifiques.
difficile à diagnostiquer ; cependant, une augmentation significative des Le diagnostic clinique de la rubéole est encore moins fiable dans les pays
titres d'anticorps (IgG et/ou IgM) peut être observée. L'incidence de la industrialisés car elle est devenue une maladie rare.45,46 Le diagnostic de
réinfection pendant la grossesse est inconnue et le risque de transmission laboratoire est essentiel pour confirmer une infection récente à la rubéole
au fœtus est difficile à déterminer. Certaines études prospectives ont
et repose sur l'observation d'une séroconversion, sur la cinétique des IgG­
montré que le risque de SRC est très probablement inférieur à 5 %.39 RV, sur l'avidité RV­IgM et RV­IgG et sur la détection du virus de la rubéole
Parmi les virus isolés de cas de réinfection rubéoleuse pendant la dans les sécrétions nasopharyngées par transcription inverse/amplification
grossesse, une substitution d'acide aminé a été trouvée dans la région E1, en chaîne par polymérase (RT­PCR).47,48 Dans les cas où une femme
suggérant qu'un changement antigénique est pas responsable de la enceinte est en contact avec un cas suspect de rubéole, un L'échantillon
réinfection par la rubéole.40,41 de sérum doit être testé pour RV­IgG dès que possible (<12 jours) afin de
déterminer son statut immunitaire. Un résultat positif aux RV­IgG pourrait
rassurer le patient. Si le patient est sensible, une détermination des titres
DIAGNOSTIC DE L'INFECTION À LA RUBÉOLE
RV­IgG et RV­IgM est recommandée 3 semaines plus tard pour exclure
La rubéole dans la population générale est une maladie bénigne et les
une primo­infection asymptomatique à la rubéole (Figure 2). Les médecins
outils de diagnostic ont été principalement développés pour les femmes
doivent être conscients qu'après la primo­infection, selon le patient testé et
enceintes, les fœtus et les nouveau­nés.
les dosages utilisés, les RV­IgG peuvent atteindre un état d'équilibre en
quelques jours ou quelques semaines après le début de l'infection.
Immunité naturelle
Le diagnostic précis de l'infection rubéoleuse dépend de la compréhension
de la cinétique des anticorps. Les RV­IgM apparaissent dans les 3 jours Par conséquent, une femme séropositive au premier test de dépistage peut
suivant le rash et disparaissent généralement en 4 à 12 semaines (les taux avoir été infectée quelques semaines plus tôt. Par conséquent, en cas
sont divisés par 2 toutes les 3 semaines), principalement en fonction du d'anomalies échographiques (y compris un retard de croissance intra­
dosage utilisé. Les RV­IgG détectés par ELISA apparaissent un peu plus utérin), des investigations sérologiques supplémentaires doivent être
tard (5 à 8 jours après le début de l'éruption) et persistent tout au long de effectuées sur le sérum le plus tôt disponible (en particulier les tests
la vie. Les RV­IgG atteignent un état d'équilibre à tout moment de quelques d'avidité RV­IgM et RV­IgG), et la RT­PCR de la rubéole dans le liquide
jours à quelques semaines, et les taux maximaux et résiduels de RV­IgG amniotique (FA) doit être discuté même dans les pays qui tendent vers
sont extrêmement variables, selon le patient l'élimination de la rubéole, et surtout si le

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Figure 2 Algorithme de suivi des femmes en contact avec des cas suspects de rubéole ou exposées à des éruptions cutanées pendant la grossesse

femme est née dans un pays qui n'a pas mis en place la vaccination infections (<1 à 3 mois) ; un index d'avidité RV­IgG élevé exclut une primo­
systématique contre la rubéole dans l'enfance. infection récente (<3 mois). L'avidité RV­IgG doit être interprétée avec prudence
Dans les pays où le virus de la rubéole a quasiment disparu, même dans le dans les cas où le titre RV­IgG est excessivement bas. Après la vaccination,
cadre d'un tableau clinique de l'éruption cutanée, les bilans de séroconversion l'indice d'avidité RV­IgG mûrit lentement et se stabilise fréquemment à une
et de RV­IgM positifs doivent être interprétés avec prudence, et des tests valeur modérée.49
complémentaires (avidité RV­IgG et/ou immunoblot) chez laboratoires
spécialisés doivent être effectués. Le RV­IgM est presque toujours détecté SYNDROME DE RUBÉOLE CONGÉNITALE En
après la primo­infection (si le prélèvement est réalisé dans les 2 mois suivant
2008, le nombre d'enfants nés avec le SRC dépassait 110 000, avec les taux
le début de l'infection) en utilisant la technique la plus sensible ; par conséquent,
les plus élevés en Asie du Sud­Est (environ 48 %) et en Afrique (environ 38
il pourrait être détecté dans d'autres situations. Dans les pays où la vaccination
%)56. En France, l'incidence du SRC était estimée à 1,01 / 100 000 naissances
est recommandée, un résultat positif d'IgM­RV provient généralement d'une
vivantes en 2011.57
vaccination ou d'une stimulation non spécifique du système immunitaire. De
faibles concentrations d'IgM­RV pourraient être détectées pendant des mois,
voire des années après la vaccination.49 Les IgM­RV pourraient réapparaître Pathogénie Le
virus de la rubéole est responsable d'infections fœtales chroniques non lytiques
lors d'une réinfection,50 et une réactivité faussement positive a été
et peut affecter n'importe quel organe. La pathogenèse du SRC est
signalée.51,52 Dans les pays où la rubéole est endémique, un RV­IgM positif
multifactorielle.58
a une bonne valeur prédictive.

Il a été démontré que l'avidité de l'immunoglobuline G spécifique du virus • On observe une nécrose non inflammatoire dans l'épithélium du chorion et dans les
cellules endothéliales. Ces cellules sont transportées vers la circulation fœtale et les
de la rubéole est bénéfique pour la datation des infections primaires à la rubéole.
organes fœtaux tels que les yeux, le cœur, le cerveau et les oreilles, provoquant une
Différentes méthodes sont utilisées pour mesurer l'indice d'avidité, et elles sont thrombose et des lésions ischémiques.
généralement basées sur l'utilisation d'un agent dénaturant pour empêcher la • L'assemblage de l'actine est inhibé directement ou indirectement dans l'infection
liaison d'un anticorps de faible avidité à l'antigène.53–55 Un faible indice rubéoleuse, entraînant l'inhibition de la mitose cellulaire et le développement de
d'avidité des IgG RV est fréquemment mesuré primaire cellules précurseurs d'organes.

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Rubéole et grossesse

• Le système immunitaire pourrait jouer un rôle parce que l'interféron et les cytokines semblent surdité), des malformations cardiaques (persistance du canal artériel et
être régulés à la hausse dans les cellules fœtales humaines infectées par la rubéole, ce qui hypoplasie de l'artère pulmonaire)65, des manifestations du système nerveux
pourrait perturber les cellules en développement et en différenciation et contribuer ainsi aux
central (retard mental ou psychomoteur et retard du langage) et des
malformations congénitales.59
malformations craniofaciales (microcéphalie).
La surdité est le défaut le plus courant et pourrait être le seul défaut observé,
Chez les enfants atteints de SRC, le virus de la rubéole persiste et est
en particulier dans les cas où l'infection survient entre 12 et 18 SA. Les
détecté dans l'urine, la salive et le liquide céphalo­rachidien pendant plusieurs
manifestations tardives comprennent des anomalies endocriniennes,
mois,47 ce qui pourrait s'expliquer par un défaut de l'immunité à médiation
cardiovasculaires et neurologiques. Une revue de 125 adultes atteints de
cellulaire.60 Des anomalies des lymphocytes T ont été observées chez de
rubéole congénitale (États­Unis) a signalé des lésions ophtalmiques comme
jeunes adultes atteints de SRC, pouvant entraîner des troubles de l'auto­
le trouble le plus courant (78 %), suivi de la surdité neurosensorielle (66 %),
immunité spécifiques à un organe.61
du retard psychomoteur (62 %) et des malformations cardiaques (58 %), et
88 % des cas comprenaient d'autres anomalies organiques.66 De plus, le
Incidence de l'infection
SRC est associé à des maladies auto­immunes, et plusieurs études ont
fœtale Les risques d'infection et d'anomalies congénitales dépendent de l'âge signalé un risque accru de diabète et de maladies thyroïdiennes.67–70
gestationnel au moment de l'infection. Miller et al. ont montré qu'avant 11 SA,
le taux d'infection congénitale approche les 90 %, diminue à 30 % entre 24 et
26 SA et augmente jusqu'à
Diagnostic de la rubéole congénitale Diagnostic
près de 100% au­delà de 36 WG. Au cours des 12 premières WG, le risque
prénatal Un diagnostic
de malformations fœtales majeures approche les 85 %, avec environ 20 % prénatal d'infection congénitale est recommandé lorsqu'une infection maternelle
des cas entraînant des avortements spontanés dans les 8 premières WG. est diagnostiquée et repose sur la détection d'IgM­RV dans le sang fœtal ou
Le risque diminue rapidement et fluctue entre 11 et 18 SA, se rapprochant de sur la détection du génome viral dans la FA, le sang fœtal ou les villosités
0 % après 18 SA (Tableau 1).62 choriales. biopsies.47,71 La détection du virus de la rubéole dans les biopsies
Le risque d'infection fœtale dans les cas où la conception survient après des villosités choriales reflète une infection des villosités et non une infection
l'éruption est très probablement très faible et l'éruption est concomitante avec fœtale.
l'apparition d'anticorps et la fin de la virémie. Aucune infection intra­utérine n'a
La spécificité d'un diagnostic prénatal est d'environ 100 %, et la sensibilité
été détectée dans
est supérieure à 90 % si les conditions suivantes sont remplies : (i) au moins
enfants ou fœtus dont les mères ont eu une éruption cutanée avant ou pendant
une période de 6 semaines s'écoule entre l'infection et le prélèvement ; (ii) un
11 jours après la dernière menstruation. Des infections tératogènes peuvent prélèvement d'échantillons est réalisé après 21 WG ; et (iii) les échantillons
survenir lors de grossesses au cours desquelles l'éruption rubéoleuse apparaît pour la RT­PCR sont stockés et transportés congelés (le sang fœtal pour la
3 à 6 semaines après la dernière période menstruelle.63
détection des IgM­RV est stocké et transporté à 4 °C).71

Manifestations fœtales

Une rubéole virale au cours de l'embryogenèse conduit à la triade classique Diagnostic postnatal d'infection congénitale Un
cataractes, anomalies cardiaques et surdité neurosensorielle, et de diagnostic postnatal d'infection congénitale repose sur la détection d'une IgM­
nombreuses autres anomalies peuvent être observées. Ces anomalies sont RV spécifique par immunocapture ELISA, dont la sensibilité et la spécificité
classées comme transitoires, permanentes ou d'apparition tardive.64 Les approchent les 100 % chez les nouveau­nés infectés (<3 mois72) . Dans les
malformations transitoires chez les nouveau­nés comprennent le faible poids cas où le test RV­IgM est positif, une infection congénitale peut être confirmée
à la naissance, le purpura thrombocytopénique, l'anémie hémolytique, en isolant le virus de la rubéole ou en détectant le génome viral dans des
l'hépatosplénomégalie et la méningo­encéphalite. Les défauts permanents écouvillons nasopharyngés, de l'urine et du liquide buccal par RT­PCR.73
comprennent les anomalies ophtalmiques (microphtalmie, cataractes et
rétinopathie), les troubles auditifs (sensoriels La réalisation d'un diagnostic postnatal d'une infection congénitale est
importante, qu'une manifestation clinique de SRC soit observée ou non, pour
Tableau 1 Cas d'infections congénitales et d'anomalies congénitales fournir un plan de soins de suivi spécifique si une infection est découverte (y
après une rubéole maternelle à différents stades de la grossesse
compris un suivi neurologique et auditif).47 Un enfant infecté in utero pourrait

Âge gestationnel Taux d'infection Nbre avec malformations

excréter le virus dans la
(semaines) congénitale congénitales/nbre. infecté (%) salive et l'urine pendant plusieurs mois ou années.

<11 9/10 (90 %) 11/13 (85)

11–12 4/6 (67 %)
GESTION DE L'INFECTION À LA RUBÉOLE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
13–14 12/18 (67%) 9/26 (35)
FEMMES
15–16 17/36 (47%)
17–22 33/92 (36%)
Prise en charge générale
23–26 8/32 (25 %) La prise en charge de la rubéole dépend de l'âge gestationnel au début de
27–30 11/31 (35 %) l'infection.
31–36 15/25 (60%)
• Infection avant 18WG : Le fœtus présente un risque élevé d'infection et de symptômes graves.
>36 8/8 (100 %)
L'interruption de grossesse pourra être discutée et acceptée, selon la législation locale,
Source : adapté de Miller et al. (1982).62 notamment si l'infection présentée avant

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E. Bouthry et al.

moins fréquemment74. Aucune série descriptive de sémiologie

échographique fœtale n'a été rapportée permettant de déterminer la
fréquence de ces anomalies. Les épidémies surviennent fréquemment
dans les pays en développement où l'échographie fœtale n'est pas
largement pratiquée. Une étude préliminaire a analysé le rôle de
l'échographie (USG) dans le diagnostic prénatal de l'infection congénitale
et défini la spécificité de l'USG à 100 % et la sensibilité à 11 % ; cependant,
la série était petite.75

CONCLUSION
Des progrès significatifs ont été réalisés dans la prévention du SRC depuis
la découverte du potentiel tératogène du virus de la rubéole en 1941 ;

Figure 3 Face fœtale à 19 SA (vue coronale) : microphtalmie et cristallin cependant, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour éliminer les
CRS.
hyperéchogène (flèche ; Dr O. Picone)45
Il est difficile d'élucider la pathogénicité du virus de la rubéole car les
modèles animaux permettant de reproduire la progression de la maladie
12WG. Un examen échographique détaillé et une évaluation de l'ARN viral de la FA sont
chez l'homme font défaut. Les mécanismes de la tératogenèse médiée
recommandés, en particulier pour les infections survenant entre 12
par la rubéole et les interactions du virus avec le système immunitaire de
l'hôte ne sont pas entièrement compris. Les futures études devraient
examiner les effets auto­immuns à long terme de la rubéole congénitale chez l'homme.
L'importance des IgM a été partiellement établie dans le diagnostic de
l'infection maternelle. La mesure de l'avidité RV­IgG est bénéfique pour le
diagnostic de primo­infection.
Les diagnostics prénatals d'infection fœtale réalisés par RT­PCR sur FA
sont très fiables.
Bien que des progrès aient été réalisés au cours des 20 dernières
années, des cas de rubéole chez les femmes enceintes sont détectés
chaque année, principalement, mais pas entièrement, dans les pays en
développement ; des taux accrus de vaccination sont nécessaires. Le
nouveau plan stratégique qui vise à éliminer la rubéole et la rougeole d'ici
Figure 4 Face fœtale à 19 SA (vue coronale) : asymétrie ophtalmique et
fin 2020 suscite un nouvel espoir pour l'éradication de ces maladies.
microphtalmie (Dr O. Picone)45

QUE SAIT­ON DÉJÀ SUR CE SUJET ?

et 18WG. Si un diagnostic prénatal n'est pas réalisé, un examen pédiatrique spécifique
doit être réalisé chez le nouveau­né, incluant des dosages RV­IgM. • Infection après • La rubéole congénitale est rare dans les pays développés, mais des complications
fœtales potentiellement dévastatrices peuvent survenir.
18WG : La grossesse pourra être poursuivie avec une simple surveillance échographique.
Un examen pédiatrique spécifique du nouveau­né et un dépistage des IgM­RV sont
recommandés.
QU'EST­CE QUE CETTE ÉTUDE AJOUTE?

• Dès qu'une rubéole est suspectée chez une femme enceinte, la prise en charge
repose sur le diagnostic biologique, qui doit être réalisé dans des laboratoires
Résultats spécialisés.
échographiques Les anomalies échographiques les plus courantes sont • Il existe un manque de données concernant la sémiologie échographique de la
rubéole congénitale. •
les anomalies cardiaques (anomalies septales) et oculaires (cataractes et
La vaccination contre la rubéole doit être améliorée, en particulier dans les pays en
microphtalmie) (Figures 3 et 4)45. Microcéphalie, hépatomégalie,
développement.
splénomégalie et retard de croissance intra­utérin

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