Dermatoses bulleuses auto immunes :

Introduction :

 Groupe hétérogène de maladies secondaires à des altérations de différents constituants

de la peau : l’épiderme, la jonction dermoépidermique (JDE) ou le derme superficiel.
 Ces altérations résultent d’une réaction auto-immune et ont pour conséquence clinique
la formation de bulles cutanées ou muqueuses
 Elles sont peu fréquentes et de pronostic variable
PHYSIOPATHOLOGIE :
 Deux systèmes d’adhésion assurent la cohésion de la peau :
o La cohésion de l’épiderme est principalement assurée par les desmosomes
permettant l’adhésion des kératinocytes entre eux
o L’adhésion entre l’épiderme et le derme sous-jacent est assurée par la JDE =
région macromoléculaire complexe : les hémidesmosomes, les filaments
d’ancrage, la lame dense et les fibrilles d’ancrage (membrane basale dermique).
 En fonction du site de clivage on distingue deux cite de formation de bulles :
o Les DBAI sous-épidermiques : perte de l’adhésion dermo-épidermique par
altération d’un composant de la JDE par des autoanticorps
o Les DBAI intra épidermiques : perte de cohésion des kératinocytes (acantholyse)
est due à l’altération des desmosomes par des autoanticorps
Diagnostic positif :
1. Examen clinique :
 Présence de bulles cutanées ou muqueuses qui sont des collections liquidiennes
arrondies à contenu clair ou sérohématique de taille > 5 mm
 Le signe de Nikolsky : décollement cutané provoqué par le frottement de la peau saine :
décollement intra épidermique (acantholyse)
 Erosion post-bulleuse en particulier sur les muqueuses, caractéristique par sa forme
arrondie et la présence d’une collerette épithéliale périphérique parfois crouteuse,
 Vaste décollement épidermique donnant un aspect de « linge mouillé sur la peau ».
2. Histologie :
 sur bulle non rompue
 Niveau de clivage : intradermique ou sous épidermique
 Infiltrat inflammatoire ?
 Nécrose cellulaire ?
3. Immunologie :
 IFD (zone peribulleuse) :
 Dépôts IgG / IgM / IgA et/ou complément :
o dépôts linéaires = DBAI sous épidermiques
o Dépôts en maille de filet = DBAI intra épidermique
 IFI (sérum) : AC circulants
 Le diagnostic positif d’une DBAI repose sur l’examen en IFD
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1- D’une dermatose bulleuse :
 La bulle doit être distinguée :
o Vésicule : taille (1 à 2 mm de diamètre)
o Pustule : contenu est purulent.
 Cependant, certaines DBAI (dermatite herpétiforme, pemphigoïde bulleuse)
s’accompagnent volontiers de vésicules.
o EX : Herpès - zona - eczéma - vasculites nécrotico- bulleuses. (Dans leurs
formes bulleuses)
 Les érosions post bulleuses doivent être différenciées des autres érosions ou ulcérations
primitives (chancre, aphtes) notamment sur les muqueuses buccales ou génitales
2- D’une maladie bulleuse non auto-immune :
 Caractérisé par :
o Négativité des examens immuns pathologiques, essentiellement l’IFD
cutanée.
o Début brutale
 Toxidermie bulleuse :
o Rapidité d’évolution
o Fréquence de l’atteinte muqueuse
o Signes généraux imposant l’hospitalisation en urgence
o Prise récente de médicaments inducteurs
 Porphyrie cutanée tardive :
o Bulles des régions découvertes d’évolution Cicatricielle
o Une fragilité cutanée
o Une hyperpigmentation et une hyperpilosité temporo-malaire
o Le diagnostic repose sur le taux élevé d’uroporphyrines dans les urines
 Erythème polymorphe bulleux :
o Survient le plus souvent après un herpès récurrent
o Lésions cutanées éruptives en « cocardes »
o Siège : coudes, genoux, mains, visage
o Fréquence des lésions muqueuses bulleuses ou érosives
o Guérison spontanée en 2 à 3 semaines
 Dermatose bulleuse par agents externes
o Cause physique :
 Brulure 2eme degré
 Coup de soleil
 photophytodermatose = dermite des prés
o Cause chimique :
 Dermatite caustique
  Piqûres d’insectes,
o Le diagnostic repose sur l'anamnèse

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

1- Enquête étiologique :
Interrogatoire
 Prise de médicaments possiblement inducteurs :
o D-pénicillamine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) au cours des
pemphigus
o Diurétiques épargnant le potassium : la pemphigoïde bulleuse
 Facteurs déclenchant (exposition solaire)
 Antécédents personnels ou familiaux : dermatoses bulleuses congénitales et de
maladies auto-immunes
 L'âge de début (pemphigoïde bulleuse: sujets très âgés)
 Les signes fonctionnels : prurit ++
 Les circonstances d'apparition : grossesse
 Présence d'un terrain pouvant aggraver le retentissement général de la maladie bulleuse
(diabète, hépatopathie, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque), ou d’une infection
concomitante (VIH, HSV, HCV…)
Examen clinique :
 Topographie des lésions cutanées
 Aspect des bulles (tendues ou flasques)
 Etat de la peau peribulleuse (saine ou érythémateuse)
 Lésions muqueuses externes (buccale, conjonctivale, génitale)
 Lésions cutanées associées
 Etendue des lésions (bulles, érosions)
 Nombre moyen de nouvelles bulles quotidiennes
 Eventuelle surinfection locale
 Retentissement sur l'état général (signes de déshydratation ou d'infection systémique).
Examen complémentaires :
 FNS = éosinophilie (Penphigoide bulleuse)
 Examen au microscope électronique sur Bx cutanée
 IFI sur peau humaine normale clivée par NACL ---- Marquage au toit ou au plancher
 Immun transfert = immunoblot = Western –Blot : caractérise les Auto Ac / Poids
moléculaire des Ag reconnus
 ELIZA détecte les Ac dirigés contre les Ag :
o Du pemphigus : Desmogleines 1 et Desmogleines 3
o Du Penphigoide bulleuse : BPAG 1 – BPAG 2
2- Principale étiologies :
 A- DBAI intra-épidermique ou pemphigus :
 Maladie auto-immune rare qui touche la peau et les muqueuses
 Les auto-anticorps sont dirigés contre les protéines des desmosomes et sont
responsables de l’acantholyses et du clivage intra-épidermique
 Trois types :
o Pemphigus vulgaire (PV) où le clivage est profond supra basal
o Pemphigus superficiels (PS) où le clivage est superficiel sous corné
o Pemphigus paranéoplasique
 L’association à d’autres maladies auto-immunes est possible :
o Myasthénie,
o Lupus érythémateux,
o Maladie de Gougerot-Sjögren,
o Polyarthrite rhumatoïde,
o Maladie de Basedow
1- Pemphigus vulgaire
 Débute souvent par des lésions muqueuses :
o atteinte buccale : érosions douloureuses, traînantes
o érosions œsophagiennes, vaginales et rectales
 Plusieurs semaines ou mois apparait l’atteinte cutanée :
o Bulles flasques à contenu clair, siégeant en peau saine,
o Bulles fragiles et laissant rapidement place à des érosions post-bulleuses cernées
par une collerette épidermique
o Signe de Nikolsky en peau péri lésionnelle, et parfois en peau saine.
2- Pemphigus superficiels :
 Pemphigus séborrhéique (forme localisée) : les bulles, très fugaces et inconstantes, sont
remplacées par des lésions squamo croûteuses, parfois prurigineuses, distribuées sur les
zones séborrhéiques : thorax, visage, cuir chevelu, région interscapulair, sans d’atteinte
muqueuse
 Pemphigus foliacé (forme disséminée).
3- Pemphigus paranéoplasique : hémopathies lymphoïdes
4- Autres formes de pemphigus :
o Induit (Dpénicillamine, AINS, β-) caractérisé par :
 Polymorphisme,
 Prurit,
 Nikolsky,
 +-Atteinte muqueuse
B- DBAI sous épidermiques :
1- Pemphigoide bulleuse:
 C’est la plus fréquentes de toutes les DBAI
 Touche souvent le sujet âgé 80 ans
 Débute par un prurit généralisé, placards eczématiformes ou urticariens
 Eruption caractéristique: bulles tendus à contenu clair, souvent de grande taille, siégeant
sur une base érythémateuse eczématiforme ou urticarienne
 Prurit intense ++++
 Lésions symétriques avec une prédilection pour les faces de flexions et racines des
membres, face antero interne des cuisses et l’abdomen
 Atteinte des muqueuses rare
2- Pemphigoide de la grossesse
 Débute au 2eme ou 3eme trimestre
 Peut récidiver.
 Risque de prématurité.
3- Pemphigoïde cicatricielle
 Rare, elle touche surtout le sujet âgé (70 ans) et se caractérise par l’atteinte élective des
muqueuses :
o Buccale : gingivite érosive, stomatite bulleuse ou érosive
o Oculaire : conjonctivite synéchiante avec risque de cécité par opacification
cornéenne
o Génitale : vulvite ou balanite bulleuse ou érosive ; possibilité d’atteinte ORL ou
œsophagienne.
 L’atteinte cutanée est inconstante (un quart des cas) avec des érosions chroniques
prédominantes à la tête et au cou.
4- La dermatose bulleuse à IgA linéaire
 Décrite par Chorzelski en 1971 comme une maladie bulleuse sous-épidermique
caractérisée par des dépôts d’IgA, linéaires, au niveau de la jonction dermo-
épidermique.
 Il y’a toujours un facteur déclenchant :
o IRC
o Hémopathies malignes (lymphocytair) ou tumeur solide
o Infection virale ou bactérienne
o Médicament ++++++
 Les médicaments incriminés dans la survenue de dermatoses bulleuses à IgA linéaire :

• Amiodarone• AINS• Anticancéreux • Ciclosporine• Furosémide• Glibenclamide • IEC •

Interféron• Interleukine • Iode• Lithium*Métronidazole• Pénicillines et céphalosporines•
Phénytoïne • Rifampicine• Somatostatine• Triméthoprime sulfaméthoxazole •
Vancomycine• Vigabatrine

5- Dermatite herpétiformes:
 Très rare ,Débute chez l’adolescent – adulte jeune
 Physiopathologie: gliadine contenu dans le gluten = Maladie cœliaque = souvent
associée
 Clinique:
o Prurit diffus longtemps isolé
o Bulle et/ou vésicules en anneau ou en médaillon touchant les coudes, les
genou, fesses de façon symétrique.
 Evolution : poussée / prise de gluten .
 Risque majeur = lymphome
 Diagnostic:
o Histologie: Clivage sous épidermique ; Micro abcès derme.
o IFD : IGA granuleux JDE
o IFI : AC anti endomysium, gliadine et transglutaminase.
o Bx grêle (si symptômes digestifs) atrophie villositaire
6- Epidermolyse bulleuse acquise :
 Exceptionnelle
 Adulte jeune
 Bulles mécaniques – flasques .
 Laisse des cicatrices atrophiques
Traitement :
1- Objectifs :
 Traiter l’éruption bulleuse
 Prévenir les récidives
 Améliorer la qualité de vie
 Limiter les effets secondaires ++(sujets âgés)
2- Moyens
 Mesures propres à toute maladie bulleuse :
o Bains ant
o Hydratation et nutrition compensant les pertes hydro-électrolytiques et
protéiques
 Corticothérapie locale utilisant le Propionate de clobetasol (crème Dermoval 30 à 40
g/j) : efficacité similaire à la corticothérapie générale et une meilleure tolérance.
 Corticothérapie par voie générale :prédnisone :0,5 à1 mg/Kg/j
 Des mesures adjuvantes sont associées à toute corticothérapie
 Immunosuppresseurs en cas de résistance à la corticothérapie (rare) ou en cas de
rechutes multiples lors de la décroissance de la corticothérapie :
 Méthotrexate 7,5à 12,5mg/semaine (or
 Azathioprine 50mg
 Mycophénolate mofétil
3- Indications
A. Pemphigoïde bulleuse (PB) :
 La PB est une maladie grave : mortalité à 1 an est de 30 à 40%
 Les malades décèdent principalement de complications :
o Infectieuses(septicémies,pneumopathies)
o Cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral)
o Souvent favorisées par le traitement corticoïde et/ou immunosuppresseur
a. Pemphigoïde multibulleuse plus de 10 nouvelles bulles quotidiennes survenant sur
plusieurs sites
 TRT d’attaque:
 Clobetasol 30g/j en 1ou 2 applications sauf le visage
 Traitement à poursuivre 15 jours aprés le contrôle clinique
 schéma de decroissance
- TRT quotidien le 1er mois
- TRT tous les 2 jours le 2ème mois
- TRT 2x semaine /3ème mois
- TRT 1X semaine à partir du 4ème mois
 TRT d’entretien :1 x semaine pendant 8 mois
 En l’absence de contrôle après 15 jours de la dose d’attaque
 augmentation du Nbre de tubes à 3ou 4/j
 Si absence de contrôle
 Prédnisone 0,5à1mg/Kg/j et/ ou méthotrxate
 Azathioprine ou mycophénolate mofétil
b. Pemphigoïde pauci bulleuse : moins de 10 nouvelles bulle quotidiennes
 Clobetasol 20 g/j en 1ou 2 applications sauf le visage
 traitement à poursuivre 15 jours aprés le contrôle
 Si pas de réponse
 Augmentation du Nbre de tubes à 3ou 4/j
 Associations méthotrexate 7,5mg-12,5 mg/semaine
B- Pemphigoïde cicatricielle :
 Dapsone (Disulone) à la dose de 50 à 100 m
 Si atteinte oculaire évolutive : cyclophosphamide (Endoxan) seul ou associé à une
corticothérapie générale
C- Pemphigoïde de la grossesse
 Corticoïdes locaux ou peros si diffus
D- Dermatite herpétiforme :
 Régime sans gluten
 Disulone : 50 à 100 mg/j
E- DBAI intra-épidermiques (pemphigus)
 Le traitement d’attaque : Prednisone (1 à 1,5 mg/kg/jour).
 Des traitements immunosuppresseurs, par azathioprine, cyclophosphamide ou
ciclosporine, sont parfois associés à la corticothérapie en cas de résistance au
traitement corticoïde.
  Le traitement d’entretien à dose progressivement décroissante vise à maintenir la
rémission complète, clinique et immunopathologique (disparition des anticorps
circulants).
 Un traitement de plusieurs années étant souvent nécessaire
 Dans les formes peu étendues et au cours des pemphigus superficiels La disulone et
les dermocorticoïdes
F- Dermatose à IgA linéaire
 DIgAL induite par un médicament
 Arrêt définitif et contre-indication à vie du médicament imputable ;
 Abstention ou corticothérapie locale courte ;
 En cas d’évolution défavorable et d’autonomisation : dapsone.
 DIgAL idiopathique
 Dapsone est le traitement de choix. 50 à 100 mg / j à maintenir jusqu’au
contrôle de la maladie.
 La décroissance sera très progressive jusqu’à une valeur minimale seuil variable
selon les patients.
 Arrêt au bout de quelques années si l’IFD se négative