PARAMÉDICAL

Indice de résistance microcirculatoire (IMR)

au cath-lab
N. LATTARICO, MERM, CHU Grenoble

La maladie coronaire est le plus souvent définie par la présence de sténose corona-
rienne épicardique. L’utilisation de la FFR (Fractional Flow Reserve) est devenue la
référence pour diagnostiquer ces sténoses. Cependant, il n’est pas rare d’avoir à réali-
ser des coronarographies chez des patients avec des douleurs thoraciques, malgré un
test d’ischémie non invasif positif (épreuve d’effort, scintigraphie ou échographie de
stress), sans mettre en évidence de sténose coronarienne significative.

A
vant de rechercher LES INDICATIONS Pour la technique en salle de
une douleur d’origine ACTUELLES DE L’IMR cathétérisme, nous utilisons
extracardiaque, il faut un matériel spécifique, notam-
savoir que dans plus La mesure de l’IMR va donc être ment un guide Certus™ et une
de 60 % de ces cas, la cause est intéressante dans certaines pré- machine dédiée à l’examen, le
bien cardiaque avec une atteinte sentations cliniques et dans le moniteur RadiAnalyzer™ Xpress
de la microcirculation coro- domaine de la recherche : (figure 2).
naire(1). • chez des patients avec dou- L’adénosine est utilisée comme
Ainsi, les altérations de la micro- leurs thoraciques ou avec un vasodilatateur.
circulation induisent aussi une test d’ischémie positif avec
ischémie myocardique, la micro- absence de lésion coronaire épi- RÉALISATION
circulation représentant 80 % de cardique à l’examen coronaro- DE L’EXAMEN
la vascularisation du myocarde graphique(7) ;
mais dont l’exploration est à • lors d’un SCA ST+ et après Les guides Certus™ sont utili-
l’heure actuelle difficile. revascularisation du myocarde sés par thermistance, ce qui per- pression endocoronaire seront nons néanmoins que c’est la
En effet, étant non visuali- par angioplastie, l’IMR permet mettra de détecter les éventuels également enregistrées dans les valeur supérieure au 75 percen-
sable à toutes les techniques d’identifier les patients pouvant changements de température. conditions de repos et hyperé- tile d’une population qui est
d’imagerie, il faut donc utiliser présenter une destruction de la Ainsi le temps de transit d’une miques. retenue, qu’une valeur est dite
des techniques d’exploration micro-vascularisation de mau- solution saline injectée à tempé- Le flux de réserve coronaire « pathologique » lorsque le
fonctionnelle pour l’évaluer, vais pronostic(8) ; rature ambiante est déterminé (CFR) sera calculé comme Tmn score est > 2310 et qu’un score
comme l’IRM de perfusion ou • chez les patients présentant avec une technique de thermo- au repos/Tmn hyperémique. > 40 représente la valeur pro-
la tomographie par émission de certaines cardiomyopathies dia- dilution. La FFR sera calculée selon le rap- nostique péjorative dans le
positrons(2). bétiques (étude EVARESERVE port de Pd/Pa à hyperémie maxi- STEMI(8).
En cardiologie intervention- actuellement en cours). EN PRATIQUE male.
nelle, certains guides coro- Dans le service de cardiolo- L’IMR sera calculé par les for- DÉROULEMENT
naires de pression munis d’un gie interventionnelle du CHU On réalise 3 injections de 3 ml mules suivantes : DE L’EXAMEN
système de thermodilution, de Grenoble, une étude sur de solution saline à la tempéra-
dont le guide Certus™ (Abbott la microcirculation nommée ture ambiante (réalisées 2 fois) En pratiquant les premiers exa-
IMR = Pd hyperhémique x
Vascular anciennement St. Jude « EVARESERVE » est réalisée et dans l’artère coronaire explorée, mens de recherche sur l’index
Tmn hyperhémique
Médical), permettent en com- encadrée par le Pr G. Barone- permettant la mesure du temps de résistance microcirculatoire
en absence de sténose
plément de la FFR, d’évaluer l’at- Rochette. L’objectif de cette moyen de transit (Tmn), corres- en cath-lab, dans le cadre de
épicardique
teinte de la microcirculation en étude est d’évaluer la corréla- pondant au temps mis par la l’étude EVARESERVE, le person-
IMR = Pa x Tmn
mesurant l’indice de résistance tion de l’atteinte de la microcir- solution pour arriver à la partie nel paramédical est confronté à
(1,35 x Pd/Pa) -0,32)
microcirculatoire (IMR) ou la culation coronaire entre celle distale de la coronaire. des situations délicates comme :
en cas de sténose
CFR (Coronary Flow Reserve) qui mesurée par l’IMR et celle mesu- Puis une perfusion intraveineuse – l’utilisation de la machine per-
épicardique(9).
calcule de son côté la réserve rée par la scintigraphie myocar- d’adénosine (140 µg/kg min) mettant l’examen : la réalisation
coronaire (figure 1)(3-6). dique. pendant 3 minutes est effec- de cet examen n’est pas fré-
tuée pour induire l’état de l’hy- Il n’y a pas de réel cut-off quente d’où la nécessité d’avoir
perémie maximale. L’hyperémie reconnu unanimement pour un paramédical référent dans
IV périphérique est réalisée avec un IMR pathologique. Rete- l’équipe ;
30 mg/10 ml d’adénosine, avec
utilisation de 30 ml pour un site
à explorer. La vitesse d’adminis-
tration se fait en fonction du
poids du patient.
Puis 3 injections de 3 ml de
solution saline à température
ambiante sont réalisées (renou-
velées 2 fois), pour déterminer le
Tmn hyperémique.
Des mesures simultanées de la
pression aortique moyenne (Pa)
par le cathéter de coronarogra-
phie et la pression distale coro-
Figure 1. Schéma de la microcirculation. narienne (Pd) par le guide de Figure 2. Matériels nécessaires à l’examen.

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 PARAMÉDICAL
– l’utilisation des pousse-serin-
gues à grandes vitesses pour la
bonne imprégnation du produit.
Ce matériel demande aussi une
formation spécifique pour le
personnel ;
– la surveillance des effets
secondaires liés à l’injection du
vasodilatateur, pour lesquels les
paramédicaux doivent être for-
més.
Enfin, on peut relever qu’au
niveau clinique, les sueurs, l’aug-
mentation du rythme cardiaque,
une sensation de bouche sèche,
les maux de tête ou une sensa-
tion de malaise sont les prin-
cipaux signes relevés pendant
l’examen. Figure 3. Présence du paramédical en salle de cathétérisme pour Figure 4. Résultats après hyperémie. Figure 5. Impression des résultats.
l’enregistrement de la thermodilution.
RÔLE DES PARAMÉDICAUX
CIRCULANTS perfusion d’adénosine et pour position aux rayonnements résultat. Le réglage est géré par vitesse proportionnelle au poids
pouvoir intervenir en cas d’ur- ionisants (bonnes pratiques de le paramédical, en collaboration du patient). Enfin, les résultats
La préparation et l’installation gence, disponibilité du matériel radioprotection avec utilisation avec le cardiologue intervention- de l’IMR sont analysés par le
du patient bénéficiant d’une d’urgence). des diaphragmes, des paravents nel en charge de l’examen. médecin pendant la procédure
exploration IMR sont superpo- Lors de la coronarographie, une plombés, de la filtration, réduc- (figures 3 à 5).
sables à tout examen réalisé en FFR est toujours associée à une tion de la cadence des images, L’IMPORTANCE
salle de cathétérisme (accueil mesure de l’IMR et de la CFR dès etc.) et ceux liés au cathété- DE CHAQUE ÉTAPE Références
et explication de l’examen, pré- que l’état de la microcirculation risme et l’injection de produit de
sentation de l’ensemble des est recherché. contraste (intolérance à l’iode, Après la mise en place par 1. Marinescu MA et al. JACC Cardiovasc
équipes médicales et paramédi- complications cliniques, hémo- l’opérateur du cathéter guide Imaging 2015 ; 8 : 210-20.
cales, vérification de la signature EFFETS INDÉSIRABLES dynamiques comme le malaise, dans la coronaire, puis celle 2. Herrmann J et al. Eur Heart J 2012 ; 33 :
par le patient du consentement ATTENDUS les douleurs dans la poitrine, les du guide Certus™ en aval de la 2771-81.
éclairé, installation confortable palpitations liées à un trouble du lésion, le paramédical égalise 3. De Bruyne B et al. Circulation 2001 ;
du patient, préparation des voies Les effets indésirables pouvant rythme, etc.). Les risques vascu- les courbes et met en route le 104 : 2003-6.
radiales et fémorales, monito- être observés lors de cet examen laires attendus liés à cet examen mode IMR sur la machine. Dans 4. Pijls NH et al. Circulation 2002 ; 105 :
ring classique (SPO2, tension, sont identiques à ceux relevés à sont les mêmes que ceux engen- un premier temps, le paramé- 2482-86.
ECG), mise en place d’une voie l’examen coronarographique. Il drés par un guide d’angioplastie dical enregistre les mesures à 5. Fearon WF et al. Circulation 2003 ; 107 :
veineuse de gros calibre pour la y a notamment ceux liés à l’ex- comme la dissection ou l’occlu- l’état basal ou repos (le méde- 3129-32.
sion du vaisseau, la perforation, cin vérifie l’absence de produit 6. Fearon WF et al. Circulation 2003 ; 108 :
l’embolie ou le spasme. Enfin, de contraste dans la sonde et 2198-200.
l’utilisation de l’adénosine peut attend au moins 1 minute avant 7. Camici PG et al. Nat Rev Cardiol 2015 ;
Cas clinique générer d’autres complications, de commencer les injections de 12 : 48-62.
notamment lorsque l’injection solution saline). Puis, il enre- 8. Fearon WF et al. Circulation 2013 ; 127 :
est réalisée à vitesse rapide. En gistre les mesures en hyperé- 2436-41.
➜ Chez cette patiente de 77 ans, il est réalisé une exploration cas de survenue d’effets graves, mie (cet effet est provoqué par 9. Yong AS et al. JACC Cardiovasc Interv
macro et microscopique de la vascularisation coronaire. Elle il faut immédiatement arrêter l’injection en continu d’adéno- 2013 ; 6 : 53-8.
présente des douleurs thoraciques assez suspectes à l’effort l’injection de ce médicament sine en intraveineux sur une 10. Lee JM et al. Circ Cardiovasc Interv
dans un contexte de dyslipidémie et d’hérédité coronarienne
afin que les effets indésirables durée de 3 minutes, avec une 2015 ; 8 : e002857.
avec, par ailleurs, une hypothyroïdie. La symptomatologie
s’estompent.
apparaît uniquement à l’effort, et la scintigraphie réalisée est
rassurante cliniquement et électriquement.
Le coroscanner quant à lui retrouve un score calcique intermé-
PRÉPARATION Conclusion
DU MATÉRIEL
diaire avec une sténose à 50 % sur l’IVA. L’échographie ne met
pas en évidence de valvulopathie significative et pas d’HTAP.
Pour la réalisation de cet exa-
 L’IMR reste un examen complémentaire utile en
men, les conditions sont les
La coronarographie réalisée par voie radiale est assez informa- salle de cath-lab pour mesurer l’atteinte de la micro-
mêmes que pour toute explora-
tive puisqu’on retrouve bien sûr la sténose intermédiaire sur circulation coronaire.
tion coronaire, avec la nécessité
l’IVA proximale, moins péjorative sous certaines incidences. Il
est donc réalisé comme convenu une mesure invasive de la d’avoir un désilet artériel de 5
ou 6 F, des sondes diagnostiques Le rôle du paramédical en salle lors de l’examen est
FFR, de la CRF et de l’IMR.
5 F (le premier temps de l’exa- capital.
Les résultats sont probants, montrant une atteinte sévère
de la microcirculation mais pas de la vascularisation épicar- men sera toujours un temps
diagnostic), un cathéter guide  Au-delà de la surveillance clinique et hémodyna-
dique. La FFR est à 0,96, réalisée sous 140 µg/kg/mn intravei-
neux d’adénosine, la réserve coronaire est très altérée à 1,4 5 ou 6 F (pour le temps de la mique du patient, il doit parfaitement connaître le
pour une normale > 2 et l’IMR est à 56-55 pour une normale mesure de l’IMR), le matériel matériel afin que l’examen se déroule dans les meil-
< 20. Les éléments sont concordants pour une atteinte épi- et la machine spécifiques pour leures conditions.
cardique microvasculaire modérée et sévère et la patiente est le calcul et, enfin, le guide Cer-
donc mise sous traitement médical. Elle sera revue pour adap- tus™. Lors de l’IMR, un paramé- Il doit être capable de gérer à tout moment les éven-
tation thérapeutique et pour authentifier l’amélioration des trage adéquat de la machine est tuelles complications liées à l’examen.
symptômes. essentiel, pour éviter tout dys-
fonctionnement ou mauvais

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4e trimestre 2017 – ISSN 1962-2740 – © AXIS Santé – Dépôt légal : 28893

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