BULLETIN D’ADHESION
Association soumise à la loi du 1er Juillet 1901 et au décret du 1er Août 1901
A remplir par l’adhérent (exemplaire conserver par l’association)
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ………/………/………………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Code postal…………………………………………………. Ville………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………@....................................................................
Je déclare par la présente souhaite devenir membre de l’Association Loisirs Evènements en tant que :
Membre actif - Droit d’entrée 40€ + Cotisation annuelle 60€
Membre bienfaiteur - Don d’un montant de ……………………€
A ce titre, je déclare reconnaitre l’objet de l’association et en avoir accepté les statuts et le règlement
intérieur qui sont mis à disposition dans les locaux de l’association. J’ai pris bonne note des droits et
des devoirs des membres de l’association et accepte de verser la somme de………………………due pour
l’année en cours.
Je fais un virement sur le compte de l’association FR7616598000010917138000186
Je paye par espèce
(A la réception de votre règlement, vous recevrez votre reçu)
Fait à Cayenne Le ……………………………………………………………
Signature (Faire précéder de la mention lu et approuvé)
___________________________________________________________________________________________
REÇU POUR ADHESION
A remplir par l’association (exemplaire à remettre à l’adhérent)
Je soussigné Claudia VOISIN présidente de l’Association Loisirs Evènements avoir reçu par la présente
le bulletin d’adhésion ainsi que la cotisation et le droit d’entrée de :
Nom……………………………………………………………………Prénom…………………………………………………………………
L’adhésion du membres sus-nommé est ainsi validé. Ce reçu confirme la qualité de membre du
postulant en tant que :
Membre actif Membre bienfaiteur
La Présidente
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Conformément à la loi « informatique
et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données
personnelles vous concernant. Pour l’exercer, adressez-vous au secrétariat de l’association
Association : A.L.E Association Loisirs Evènements
Adresse : 79, Rue René Jadfard
Déclarée à la Préfecture de Cayenne sous le numéro W9C1004101
