MINISTÈRE DU TRAVAIL
ET DES AFFAIRES SOCIALES
CERTIFICAT PRÉNUPTIAL
N°10345*01
(Arrêté du 7 Mars 1997 – J.O. du 8 Avril)
ARTICLE L. 2121-1 DU CODE DE LA SANTÉ établi en application de l’article 63 du Code Civil, conformément aux dispositions de l’article L. 2121-1
PUBLIQUE du Code de la santé publique et de l’article premier du décret n° 92-143 du 14 février 1992
Le médecin qui, en application du deuxième relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal reproduit dans la colonne ci-contre.
alinéa de l’article 63 du Code Civil, procède à
un examen en vue du mariage ne pourra
délivrer le certificat médical prénuptial
mentionné par cet article, et dont le modèle est
Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir :
fixé par arrêté (du 7 mars 1997), qu’au vu de
résultats d’analyses ou d’examens dont la liste • procédé à un examen clinique de
est fixée par voie réglementaire.
Une brochure d’éducation sanitaire doit être
remise à chacun des futurs conjoints en même Nom, prénom(s)
temps que le certificat médical.
LOI N° 93-121 DU 27 JANVIER 1993, ART. 48-II
À l’occasion de l’examen médical prénuptial,
après information sur les risques de • pris connaissance, s’il s’agit d’une femme de moins • proposé un test de dépistage du virus de l’immuno-
contamination, un test de dépistage de
l’infection par le virus de l’immuno-déficience de 50 ans, des résultats : déficience humaine aux futurs conjoints, après les avoir
humaine est proposé aux futurs conjoints. informés sur les risques de contamination ;
DÉCRET N° 92-143 DU 14 FÉVRIER 1992 • des examens sérologiques respectifs de la rubéole et
relatif aux examens obligatoires de la toxoplasmose (ces examens n’ont pas à être • commenté la brochure d’information remise aux
prénuptial, pré et postnatal
effectués si l’intéressé peut apporter la preuve écrite conjoints.
ARTICLE PREMIER
Le médecin ne peut délivrer le certificat de son état d’immunité),
prénuptial prévu à l’article L. 2121-1 du Code
de la santé publique qu’au vu du résultat pour
les femmes âgées de moins de cinquante ans : • d’un examen de sang comportant la détermination A
a. Des examens sérologiques de la rubéole et
de la toxoplasmose qui sont obligatoirement des groupes sanguins A, B, O et Rhésus et, le cas
effectués lors de l’examen prénuptial en échéant, la recherche d’anticorps irréguliers (si le
l’absence de documents écrits permettant de
considérer l’immunité comme acquise ; groupe sanguin ouvre une possibilité d’immunisation le
b. Du groupe sanguin A, B, O Rhésus standard et dans les cas où il existe un risque d’allo-
complété par une recherche d’anticorps
irréguliers si le groupe sanguin ouvre une
immunisation par suite d’une transfusion antérieure) ;
possibilité d’immunisation et dans les cas où
Cachet et signature
existe un risque d’allo-immunisation par suite
d’une transfusion antérieure. • fait part de mes constatations à l’intéressé(e) ainsi
Le médecin communique à la personne que des résultats des examens et l’avoir orienté(e), le
examinée ses constatations ainsi que les
résultats des examens effectués en application cas échéant, vers une consultation spécialisée ou un
des alinéas ci-dessus. Dans les cas graves, il doit dépistage particulier; si la future conjointe est de
faire cette communication par écrit. Lorsque les
antécédents ou l’examen le nécessitent, il
groupe Rhésus négatif, je l’ai informée de la nécessité
oriente vers une consultation spécialisée ou un de recourir à une prévention d’immunisation Rhésus D
dépistage particulier. par injection d’immunoglobulines anti-D dans les 72
Enfin, le médecin commente la brochure
d’information dont le contenu est précisé par heures qui suivent chaque accouchement d’un enfant
arrêté du ministre chargé de la Santé. Rhésus positif ou chaque interruption de grossesse ;
Mod. 503104 - BERGER-LEVRAULT - NANCY (D)
