Urologie

Dr. GMA

Faculté de médecine d’Alger

 Hématurie
 Déf : l’hématurie est la présence en quantité anormale, d’hématies émises dans les urines (≥ 10/mm3 ou 104/mL),
visible (macroscopique) ou non visible (microscopique), à toujours confirmer par un ECBU
 Dgc (+) :
• Examen de 1ère intention : protéinurie de 24h, ECBU, créat, ASP, échographie rénale et vésico-prostatique
• Orientation urologique :
✓ Facteurs de risque de carcinome urothélial : tabac, exposition professionnelle
✓ Antécédent de colique néphrétique, traumatisme, voyage récent
✓ Présence de caillots
✓ Symptomatologie : douleur lombaire, Sd irritatif ou obstructif
✓ Anomalie aux touchers pelviens.
• Orientation néphrologique :
✓ Homme jeune, infection ORL récente
✓ HTA, œdèmes des membres inférieurs, protéinurie à la BU
✓ Absence de caillots ou de symptomatologie urologique
 Épreuve des trois verres de Lyon : chronologie de l’hématurie sur le temps mictionnel
• Hématurie initiale : signe une localisation urétro-prostatiques
• Hématurie terminale : signe une localisation vésicale
• Hématurie totale : associant les deux, hématurie rénale ou hématurie abondantes
 Arbre décisionnel :
• Hématurie → examen clinique, ECBU, échographie, protéinurie, créat
✓ Signe d’orientation néphrologique : HTA, œdème, IR, protéinurie ≥ 0,5g/24h → ponction biopsie rénale
✓ Signe d’orientation urologique → écho, uroscanner → cystoscopie, cytologie urinaire → si négatif + FdR
de Tm urothéliale → urétéroscopie
 Compte d’Addis (étude dynamique) : consiste à apprécier le débit des hématies et des leucocytes urinaires
• Décelée microscopiquement à partir de 1000 GR/mn
• On considère que le seuil pathologique est à 5000 hématies/mn et/ou à 5000 leucocytes/mn.
 Maladie de Berger :
• Clinique : hématurie macroscopique récidivante, débutant 1 à 5j après le début d’une infection ORL, ±
douleurs lombaires, sans HTA ni œdème au début.
• Biologie : hématurie microscopique et protéinurie +  IgA + PBR → dépôts mésangiaux d’IgA
 Sd d’Alport : maladie héréditaire liée à X
• Clinique : ATCD (F) d’hématurie + hématurie récidivante dans l’enfance + HTA fréq + surdité de perception

Colique néphrétique
 Déf : Sd douloureux aigu lombo-abdominal paroxystique résultant de la mise sous tension brutale de la voie
excrétrice supérieure, en amont d'un obstacle, le plus souvent d’origine lithiasique
 Facteurs favorisants :
• Un PH acide favorise la formation de calculs d’acide urique, de cystine, et d’oxalate de calcium
• Un PH alcalin favorise la lithiase infectieuse et phosphocalcique
• Infection urinaire : Proteus, Klebsiella et Pseudomonas
• Médicament : indinavir
• Facteurs alimentaires
 Dgc : il est clinique
• Colique nephretique simple :
✓ Douleur : douleur lombaire, irradiant vers l’aine et les OGE, sans facteur de sédation, sans position
antalgique, majorée par manœuvre d’ébranlement de la fosse lombaire
✓ Les signes accompagnateurs : urinaires (pollakiurie, impériosités, dysurie), digestif (nausées, vomissements),
hématurie macroscopique (80%)
✓ Pas de fièvre dans la CN simple et la diurèse est conservée
• Colique nephretique compliquée : douleur rebelle (hyperalgique), infection ou la CN fébrile (risque de
septicémie, et de Pyonéphrose), oligo-anurie et/ou calculs obstructifs bilatéraux, ou la survenue sur certains
terrains particuliers (gss, rein unique, IR)
 • Examen complémentaire :
✓ Biologie : NFS, si fièvre (ECBU, hémocultures, CRP), ionogramme sanguin, urée/créat
✓ Imagerie : scanner abdomino-pelvien (meilleur examen), écho si CI, ASP (calcule radio-opaque)
✓ Urographie intraveineuse (UIV) à distance de la crise : examen de référence, image lacunaire pose le dgc
✓ Bilans étiologiques ou bilan métabolique :
❖ Bilan sanguin : créatinémie, glycémie à jeun, calcémie, uricémie et acide urique.
❖ Bilan des urines de 24h : créatinine, volume total, calcium, sodium, urée et urates.
❖ Bilan sur urines du matin (à jeun) : PH, densité, BU et cristallurie.
 TRT : la CN est une urgence médico-chirurgicale
• TRT médicale d’urgence : AINS ( la filtration glomérulaire par inhibition de synthèse des prostaglandines, 
œdème, CI : IR, 3ème T de gss → CTC), antalgiques (paracétamol ou morphiniques), restriction hydrique
• TRT instrumentale : est indiqué en cas de complications et après hospitalisation
✓ Fébrile : probable pyélonéphrite obstructive → ECBU, hémocultures, ATB probabiliste (céftriaxone ou
fluoroquinolone + aminoside), avec dérivation urinaire en urgence par une montée de sonde urétérale,
ou par ponction percutanée écho guidée (Néphrostomie)
✓ Hyperalgique → Néfopam = Acupan → si insuffisant : morphine → si insuffisant : dérivation urinaire
✓ Oligo-anurique (calcul urétéral obstructif) : urgence chir, pas d’AINS jusqu’à lever de l’obstacle, drainage
urinaire en urgence, ou néphrostomie en cas d’échec

• L’expulsion du calcul peut être spontanée, on estime qu’un calcul de 4 mm à 90% de chance d’être expulsé
spontanément, par contre, les calculs > 8 mm ont des chances quasi-nulles d’être évacués naturellement.
• TRT chir :
✓ Lithotritie extracorporelle (LEC) : en 1ère intention pour le TRT des calculs rénaux < 20 mm, radio-opaques
et de densité < 1000 UH. C’est le TRT de référence chez l’enfant.
❖ Elle est CI en cas de : grossesse, infection urinaire non traitée, obstacle en aval du calcul, anévrisme de
l’artère rénale ou de l’aorte, et troubles de la coagulation non corrigée

✓ Urétéroscopie (URS) : calculs résistants à la LEC (densité > 1000 UH) ou CI à la LEC, et calculs de l’uretère
pelvien
✓ Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : TRT de référence pour les calculs > 2 cm, coralliformes et
complexes du rein.
✓ Chir à ciel ouvert : peu d’indications, néphrectomie pour les calculs avec parenchyme détruit en regard et
TRT conjoint en cas de Sd de la jonction PU
• TRT des calculs de la vessie : fragmentation par cystoscopie, cystolithotomie percutanée et chir si calcul trop
grand
 Les calcule :
• Composition des calculs :
✓ Calcium : TRT → limitation des apports en calcium
✓ Phospho-ammoniaco-magnésiens : favorisés par les infections urinaires à germes uréasique (proteus
Klebsiella, staph) ; Aspect type : Coralliforme ; TRT → Antibiothérapie prolongée
✓ Acide urique : TRT → alcalinisation des urines,  purines ± allopurinol
✓ Cystine : TRT → alcalinisation des urines,  apports de méthionine
• Lithiases radio-transparentes → sont les lithiases uriques et xanthiques
• Lithiases radio-opaques → sont les lithiases phospho-ammoniaco-magnésiens, cystiniques, oxalocalciques
 Cystite
 Déf : infection des urines contenues dans la vessie (touche les femmes 98%)
 Dgc (+) :
• Signes d’irritation vésicale : pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosités mictionnelles, hypogastralgies
✓ Absence de : fièvre, frisson, lombalgie
• Cystite récidivante : ≥ 4x/an ou la dernière < 3mois
• Bandelette urinaire : leucocytes (+) et/ou nitrites (+), si nitrate (-) → TRT : Clamoxyl en 1er intention
• ECBU : indiquée si grossesse, âge > 65 ou < 15 ans, récidive, rechute précoce ou échec de TRT
 TRT :
• Cystite simple (pas d’ECBU) : ATB probabiliste → Fluoroquinolones (CI chez l’enfant) = ciprofloxacine,
ofloxacine ; cotrimoxazole (CI chez le Nné) = Bactrim ; Céfixime = Oroken ; si spt > 3j → ECBU + ATB-gramme
• Cystite à risque de complication → ECBU + antibiogramme → ATB adapté à l’ATB-gramme : Céfixime ou FLQ
• ECBU à 48H, et 48H après la fin du TRT

Pyélonéphrite
 Déf : infection du parenchyme rénal et des cavités pyélocalicielles
 Clinique : lombalgie fébrile + signes de cystite (pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosités mictionnelles)
 ECBU + ATBgramme : GB ≥ 104/mL et germe ≥ 104/mL; ± hémocultures
 TRT : ATB adaptée à l'ATBgramme, durée suffisante : 10-14 j, formes compliquées ou graves : 10-21j
• PNA simple : mono-ATB : fluoroquinolone, C3G (céftriaxone), cotrimoxazole
• PNA grave : BI-ATB : céftriaxone + aminoside (gentamicine)
• En cas d’IR : associer céftriaxone + fluoroquinolone
• Abcès : fluoroquinolone + aminoside x21j
• En cas de grossesse : hospitalisation + C3G
 Urétrite
 Déf cytologique : spécifique, peu sensible
• > 10 PNN à l’examen du 1er jet d’urine au grossissement 400
• > 5 PNN à l’examen du frottis urétral au grossissement 1000
 Classification :
• Urétrite gonococcique : Neisseria gonorrhée
• Urétrite non gonococcique : Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis
 Dgc (+) :
• Ecoulement urétral + BM brutal, prurit canalaire, pas de fièvre, ni pollakiurie
• Prélèvement urétral + ECBU du 1erjet (gonocoque, mycoplasme et trichomonas) + PCR Chlamydia + Bilan IST
 Gonocoque : diplocoque gram (-)
• Dgc : urétrite aigue symptomatique avec écoulement purulent important jaune verdâtre + dysurie ‘’chaude
pisse’’, brûlures mictionnelles
• TRT : céftriaxone + azithromycine ou doxycycline
 Chlamydia trachomatis :
• Clinique : urétrite subaiguë modérée, avec écoulement muco-purulent à renforcement matinale
• Complication : stérilité tubaire et GEU chez la femme, Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter (urétrite, conjonctivite
et polyarthrite)
• TRT : azithromycine ou doxycycline
 Bilan IST :
• Sérologies : VIH (Ag p24 + charge virale, à répéter le 3ème mois), VHB, VHC et TPHA-VDRL
• Prélèvements locaux → recherche Gonocoque, Chlamydia (PCR), Mycoplasme, ECBU
 TRT : ciprolon ou céftriaxone 250mg IM + azithromycine ou doxycycline, puis adapté à la culture

Prostatite aiguë
 Déf : infection du parenchyme prostatique
 Dgc :
• Clinique : homme pubère + Sd infectieux (fièvre > 38,5°C, frissons, sueurs) + troubles mictionnels (dysurie) +
douleur pelvienne + signes obstructifs
✓ Sujet jeune : ambiance d’IST → prostatite aigue + urétrite + rapports sexuels non protégés, germe :
Gonocoque, Chlamydia
✓ Sujet âgés : ambiance d’adénome → HBP avec résidu post-mictionnel, germes = E. Coli
• TR : grosse prostate très douloureuse
• ECBU : GB ≥ 104/mL et germe ≥ 104/mL + hémocultures + fonction rénale
 TRT : durée suffisante = 3 à 6 semaines
• Forme sans signe de gravité → mono-ATB : fluoroquinolones, C3G ou cotrimoxazole (Bactrim)
• Forme sévère → Bi-ATB : céftriaxone + gentamicine (CI si IR) ou ofloxacine = si allergie aux β-lactamines
• Amélioration de la vidange vésicale (si dysurie) : α bloquants (Xatral)
• Pas de sondage urinaire urétral si patient en globe et non sondé → KTSP

Orchi-épididymite
 Déf : infection uro-génitale par voie canalaire ascendante → inflammation de l'épididyme puis du testicule
 Dgc :
• Clinique :
✓ Fièvre + douleurs scrotales
✓ Signe de Prehn (+) = soulagement de la douleur par suspension (≠ torsion de cordon spermatique)
✓ Signe de Chevassu (-) = disparition du sillon épididymo-testiculaire (≠ cancer)
• Biologie : ECBU + prélèvement urétral + bilan IST
 TRT : ofloxacine (ciprolon) cp 10j ou céftriaxone 1inj IM, avec doxycycline 7j
 Torsion de cordon spermatique
 Chez l'adolescent et l'adulte, il s'agit le plus souvent d'une torsion du cordon spermatique dans sa portion
intravaginale
 Chez le jeune enfant et le nouveau-né, la torsion du cordon est plus rare et est extravaginale
 Le risque est la mise en jeu du pronostic fonctionnel testiculaire avec ischémie et nécrose testiculaire. 6 h entre le
début de la douleur et la nécrose testiculaire irréversible
 Dgc clinique : grosse bourse aigue inflammatoire + douleur brutale unilatérale + testicule ascensionnée + signe de
Prehn (-)
 La chirurgie ne doit être retardée par aucune exploration complémentaire dès lors qu'une torsion spermatique est
suspectée. En cas de doute, il faut effectuer une exploration chirurgicale.
• L'échographie-Doppler testiculaire : elle est principalement prescrite pour éliminer les diagnostics
différentiels en cas de douleur scrotale évoluant depuis plus de 24 heures.
 TRT
• TRT chirurgical en urgence : détorsion du cordon → puis évaluation de la couleur du testicule
✓ Si recoloration satisfaisante → conservation et orchidopexie (fixation du testicule)
✓ Si non satisfaisante (nécrosé) → orchidectomie
• TRT préventif : orchidopexie controlatérale

Varicocèle
 Déf : dilatation orthostatique des veines du plexus pampiniforme (veines spermatiques)
 Dgc :
• Tuméfaction variqueuse du cordon ( debout,  décubitus), non translucide, gauche (90%), indolore
• Echo-Doppler scrotale : dilatation veineuse, ± thrombus veineux
• Varicocèle (gauche) de l'adulte d'apparition récente → on recherche cancer du rein (veine spermatique
gauche abouchée à la veine rénale gauche)
 TRT chirurgical : ligature des veines spermatiques (ou embolisation) si symptomatique ou fertilité 

Hydrocèle
 Déf : épanchement liquidien dans la cavité vaginale par persistance du canal péritonéo-vaginal
 Dgc :
• Clinique : grosse bourse indolore, bleutée, translation à la transillumination
• Echo des Bourses (systématique) : épanchement intravaginal et péri-testiculaire anéchogène
 TRT :
• Enfant : au-delà de 2 ans, proposition de ligature chirurgicale du canal péritonéo-vaginal
• Adulte : discussion de résection de la vaginale ou de plicature-retournement
 Priapisme
 Dgc (+) = exclusivement clinique : érection douloureuse prolongée > 1 h, sans stimulus érotique
 Principales causes : médicaments proérectiles, hémopathies (leucémie, lymphome, drépanocytose)
 TRT : urgence chirurgicale < 6H, sinon risque de fibrose des corps caverneux avec impuissance séquellaire rebelle

Traumatisme de l’urètre
 Localisation : la rupture de l’urètre membraneux est la plus fréquente (90%), celle de l’urètre prostatique (10%)
 Clinique :
• Rechercher la triade : urétrorragies + rétention vésicale aigue avec globe vésical + hématome périnéale et
des bourses en ailes de papillon
• Une perte du contacte prostatique au toucher rectal
• Rq ! Pas d’examen complémentaire à réaliser en urgence pour le diagnostic de rupture de l’urètre
post. = le diagnostic est clinique
 Classification AAST de rupture de l'urètre postérieure :

 CAT :
• Urétrorragie + globe vésical = rupture de l’urètre → le sondage transurétral de la vessie est proscrit+++
• Le drainage des urines doit se faire par une cystostomie à minima en urgence (KT sus-pubien, sous écho-
guidage)
• Bilans lésionnels : Radios du bassin, écho, TDM, + UCR (réalisée immédiatement ou différée à J5-J7 sous
couverture ATB)
• TRT : de préférence après la 2ème SA du trauma
✓ Rupture totale → utéroraphie termino-terminale ou urétroplastie, réalignement endoscopique
✓ Rupture partielle → anastomose uréthro-uréthrale
• Indications selon le grade :
✓ Grade 1 → abstention
✓ Grades 2 et 3 → cystostomie
✓ Grade 4 → réalignement endoscopique
✓ Grade 5 → UTT ou urétroplastie

Lésion vésicale
 Fréquence : les lésions vésicales sont présentes dans 30% des cas des fractures du bassin.
 FDR : fractures du bassin et réplétion vésicale.
 Anatomie pathologique : lésions non perforantes (contusion ou hématome pariétal) et lésions perforantes (sous
péritonéales 60%, intra péritonéales 30% ou mixtes 10%).
 Clinique :
• Hématurie (microscopique ou macroscopique)
• Empâtement et défense sus-pubienne
• Impossibilité d’uriner et signes de péritonite (tardifs, distension abdominale principalement)
 Examens complémentaires : Echo, TDM-TAP et cystographie rétrograde (examen de référence +++).
 Classification de l’AAST :
• Grade 1 = contusion / hématome pariétal.
• Grade 2 = rupture sous-péritonéale (RSP) < 2 cm.
 • Grade 3 = RSP > 2 cm OU rupture intra-péritonéale (RIP) < 2 cm.
• Grade 4 = RIP > 2 cm.
• Grade 5 = RIP ou RSP avec atteinte du col ou du trigone.
 TRT :
• Contusions vésicales : repos au lit + antalgiques.
• RSP : TRT conservateur (drainage seul pdt 2-3 semaines).
• RIP et ruptures mixtes : TRT chir (parage, suture et drainage pdt 2-3 semaines).

Incontinence urinaire de l’adulte

 Dgc (+) :
• Interrogatoire → dgc (+) : perte involontaire d’urines par le méat urétral, en dehors des mictions
• Examens complémentaires : calendrier mictionnel, ECBU, échographie des voies urinaires et prostatique
 Forme clinique :
• Incontinence d’effort : résistance cervico-urétrale insuffisante lors de l’élévation de la pression abdominale
✓ Cause : hypermobilité cervico-urétrale, insuffisance sphinctérienne
✓ Manœuvre de Bonney en position gynéco, vessie pleine : repos, toux, puis debout
• Impériosité mictionnelle : principales causes → cystites infectieuses, neuropathie, vessie hyperactive,
carence hormonale œstrogénique
• Incontinence par regorgement : émission du « trop-plein » d’une rétention vésicale chronique et indolore
• Femme → incontinence d’effort > par impériosités >> par regorgement
• Homme → incontinence par regorgement >> d’effort >> par impériosités

Dysfonction érectile
 Dysfonction érectile = insuffisance érectile = impuissance
 Déf : incapacité persistante, partielle ou complète, à obtenir une érection de qualité et de durée adéquates pour
permettre des rapports sexuels satisfaisants
 Etiologie :
• Causes psychogènes (70%) :
✓ Apparition brutale, dysfonction érectile inconstante
✓ Erections nocturnes conservées, baisse de libido, aucune éjaculation possible
✓ Facteur déclenchant, dépression, anxiété, trouble de l’humeur
✓ Examens cliniques et paracliniques normaux
• Causes organiques (30%) :
✓ Début progressif, dysfonction érectile constante –
✓ Disparition des érections nocturnes, libido conservée (sauf hypogonadisme), éjaculation verge molle
✓ Partenaire stable, sans facteur déclenchant, personnalité/humeur stable
✓ Examen clinique et/ou paraclinique anormal
❖ Endocrino : diabète, hypogonadisme, hyperprolactinémie
❖ Cardiovasculaires : artériopathies (HTA), IC
❖ Neurologiques : parkinson, AVC, SEP, traumatisme, neuropathies
❖ Médicamenteuses : antihypertenseurs (BB), psychotropes
❖ Toxiques : alcoolisme chronique, tabagisme
 Examen :
• Biologie : glycémie, bilan lipidique, testostérone, prolactinémie (si gynécomastie)
• Rigidimétrie pénienne nocturne, si normal → origine psychogène pure
• Echo-Doppler pulsé des artères caverneuses
 TRT :
• Réassurance et soutien psychique
• Inhibiteurs de la phospho-diestérase de types 5 : à la demande (sildinafil/viagra), quotidien (tadalafil)
• Injections intra-caverneuses si échec du TRT oral : Prostaglandines (PGE 1)
 Tuberculose urogénitale
 Définition : c’est l’atteinte par le bacille de koch de l’appareil uro-génital de la corticale vers la médullaire, souvent
par voie hématogène à partir d’un foyer primitif habituellement pulmonaire
 Diffusion : la propagation se fait par voie lymphatique (la + frq) ou par voie canalaire
 Anapath :
• Lésions ulcéro-caséeuses
• Ulcération et végétation : guérissent sous TRT médical
• Sclérose irréversible du muscle lisse
 Dgc (+) :
• CDD : manifestations urinaires (cystite, hématurie totale indolore, dysurie, CN, pyélonéphrite), manifestations
génitales (noyau épididymaire froid, fistule scrotale, hémospermie, orchi-épididymite, spérmorrhée)
• Examens complémentaires :
✓ pauci-bacillaire : ECBU + examen direct avec coloration de Ziehl Neelsen, confirmé par la culture
✓ pyurie aseptique fait suspecter la TBK
✓ UIV : examen clef du dgc après la bactériologie
❖ Rein : images non spécifiques : lacune amputant les cavités pyélo-calicielles
❖ Uretères : rétrécissements uniques ou multiples
❖ Vessie : petite vessie tuberculeuse irrégulière, réduite à quelque cm3
 TRT : TEP simple ou PIT sans att pulmonaire radiologique → 2RHZ/4RH
 Complications : sténose des uretères, insuffisance rénale, rétraction vésicale, stérilité

L’infertilité masculine
 L’infertilité est définie par l’absence de conception après au moins 12 mois de rapports sexuels non protégés.
 Le terme ‘’stérilité’’ doit être réservé à l’incapacité totale et définitive de concevoir
 Etiologie :
• Idiopathique : représente 40% des infertilités masculines (différents types d’anomalies au spermogramme).
• Azoospermie excrétoire : obstruction des voies excrétrices (canaux déférents, vésicules séminales,
l’épididyme)
• Azoospermie sécrétoire : centrale (déficit gonadique + FSH ), périphérique (déficit testiculaire +FSH )
• Oligoasthénotératospermie :
✓ Dgc sur le spermogramme, c’est la diminution du nbre (oligo), la mobilité (asthéno), la vitalité et le
pourcentage des formes typiques (térato).
✓ Elle peut être due à une varicocèle, une cryptorchidie, des causes infectieuses, des causes génétiques, un
mode de vie (tabac, toxicomanie...), une profession (expositions professionnelles), ou idiopathique (40%)
• Autres :
✓ Urologiques : hypospadias, épispadias, troubles sexuels/érectiles/éjaculatoires, torsion...
✓ Générales : diabète, endocrinopathie, mucoviscidose, environnement, profession, médicaments...
 Bilan de première intention non orienté :
• Spermogramme et spermocytogramme
• Test postcoïtal de Hühner : ce test n’est pas réalisé systématiquement et n’a de signification qu’en cas de
spermogramme normal
 Examens complémentaires de seconde intention ou orientés :
• Recherche d’une éjaculation rétrograde : l’éjaculation rétrograde est suspectée si le nombre de
spermatozoïdes retrouvés dans les urines est supérieur à celui de l’éjaculat ou s’il existe des spermatozoïdes
dans la deuxième partie de la miction
• Spermoculture
• Bilan endocrinien
• Echographie : testiculaire et prostatique
• Biopsies testiculaires
 Spermogramme :
• Le spermogramme : examen du sperme ayant pour but d'étudier le nombre et la mobilité des spermatozoïdes,
ainsi que le pourcentage de spermatozoïdes anormaux → examen de base de la fertilité masculine.
• Le spermocytogramme : étudie la morphologie des spermatozoïdes.
• Conditions de réalisation : 2-3 jrs d’abstinence, au labo (pour éviter les artefacts liés au transport), réalisé
environ 30 min après l’éjaculation (après liquéfaction du plasma séminal), et répété en cas d’anomalie après
un délai d’au moins 3 mois (cycle de 74jrs)
• Spermocytogramme : normes OMS 2010
✓ Volume : varie de 2 à 6 ml, Hypospermie < 2ml, Hyperspermie > 6ml
✓ PH : 7,2 à 8
✓ Concentration des spermatozoïdes : > 15 millions/ml (12 – 16)
❖ Si 0 /ml → Azoospermie
❖ Si ≤ 15 millions/ml → Oligospermie
❖ Si > 200 millions/ml → Polyspermie
✓ Mobilité à la 1ère heure après l’éjaculation : ≥ 32% (si < 32% = Asthénospermie)
✓ Vitalité à 1ère heure : ≥ 58% (si < 58% : Nécrospermie)
✓ Morphologie : forme typique ≥ 15% (< 15% = Tératospermie)
 Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
 Intro : c’est une Tm bénigne de la prostate, hormono-dépendant (androgènes), qui se développe à partir de la
zone de transition (péri-urétrale) ou plus rarement la zone centrale (col vésical). Tm qui ne se cancérise jamais
 FDR : les deux principaux facteurs de risque de l’HBP sont l’âge et le statut hormonal du patient
 Dgc :
• Clinique :
✓ Symptômes irritatifs (phase de remplissage) : pollakiurie, urgenturie, impériosité, nycturie et brûlures
mictionnelles.
✓ Symptômes obstructifs (phase de la vidange) : dysurie, jet faible en ‘’arrosoir’’, miction longue (retard au
démarrage) et gouttes retardées.
✓ Parfois complications : RVA, RVC, IR, hématurie, infection
✓ TR : prostate hypertrophique, régulière, lisse, indolore, de consistance élastique, effaçant le sillon médian
✓ Evalue la gêne fonctionnelle : score IPSS, score de qualité de vie
• Examen complémentaire : ECBU, bilan rénal, dosage de PSA (nle < 4), débitmètrie urinaire (nle > 15ml/sec),
écho rénal et vésico-prostatique
✓ Un taux de PSA > 4 ng/mL est une indication à réaliser des biopsies prostatiques + examen anapath
✓ Rq ! dgc (+) = TR + PSA
 Histologie : l’hypertrophie bénigne de prostate est une tumeur bénigne correspondant à une hyperplasie fibro-
musculaire et glandulaire. Il s’agit donc d’un adénomyoibrome.
• La composante glandulaire sera plus sensible à un traitement « hormonal » type inhibiteur de la 5α
réductase alors que la composante fibromusculaire sera elle, sensible, à un traitement par α-bloquant.
 HBP compliquée :
• Complications aigues : rétention vésicale aigue, infection urinaire, hématurie et IRA obstructive.
• Complications chroniques : rétention vésicale chronique (avec miction par regorgement), lithiase vésicale et
IRC obstructive.
 TRT : le choix thérapeutique est en fonction des symptômes et des scores (score IPSS)
• Abstention-surveillance : elle est indiquée en cas :
✓ HBP non compliquée.
✓ SBAU minimes (IPSS ≤ 7)/modérés (8-19) sans altération de la qualité de vie.
• HBP symptomatique : HBP non compliquée et de SBAU modérés à sévère (Minimes à modérés selon le
cours) avec altération de la qualité de vie → TRT médical : 3 familles de médicaments, inhibe de la 5 α
réductase ( volume prostatique après 6 mois de TRT), alpha bloquants ( du tonus de l’urètre postérieur),
phytothérapie
• HBP compliquée → TRT chirurgical :
✓ Incision cervico-prostatique (ICP) si prostate < 40 g
✓ Résection endoscopique = résection trans-urétrale de prostate (RTUP) si volume prostate < 80 g
❖ Complication : TURP SYNDROME ou Sd de réabsorption du liquide d’irrigation
 Clinique : céphalées, troubles visuels, hypotension, bradycardie, douleur thoracique
 Biologie : hyponatrémie de dilution (surcharge volémique)
 TRT : restriction hydrique + diurétique
✓ Adénomectomie transvésicale ou par voie haut (AVH) : en cas d’adénome > 80 g
• TRT palliatif : en cas d’échec du TRT et de CI au TRT chir : sonde vésicale à demeure ou endoprothèse urétrale
 Surveillance : la clinique, la débimétrie, la mesure du résidu post-mictionnel, les PSA + TR.

CAT devant une rétention aigue d’urines

 Déf : c’est l’impossibilité complète et brutale d’émettre des urines, malgré la sensation d’une envie impérieuse et
douloureuse. C’est le classique pisser ou mourir
 Etiologie : l’HBP constitue l’étiologie la plus fréquente
 Dgc (+) : il est clinique, rarement radiologique
• Patient qui consulte pour impossibilité d’uriner devant une envie impérieuse, agité, pâle, se plaignant de
douleurs sus-pubiennes violente
• Globe vésical = masse sus-pubienne, douloureuse, arrondie + matité
• TR systématique : prostatite (volume + très sensible), adénome (masse souple), cancer (massue dure)
 CAT : évacuation de la vessie en urgence
• Il existe deux modes d’évacuation à savoir :
✓ La voie basse (urétrale) : sondage vésicale (Rq ! clampage à 500cc en prévention de l’hémorragie à vacuo)
❖ CI : rétrécissement urétral, urètre traumatique ou imperméable, prostatite, orchi-épididymite,
urétrorragies, Enfant
❖ Les E IIaire : infection urinaire ; sténose de l’urètre ; fausse route ; prostatite aigue
✓ La voie haute :
❖ Cystostomie à minima = Cathéter sus-pubienne (KTSP) : on ponctionne sur la ligne médiane à deux
travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne
 CI : Tm de vessie, Tbles de la crase sanguine, gss, abdomen opéré, pontage vasculaire passant par
l'abdomen (Pontage fémoro-fémoral croisé)
❖ Cystostomie chir

 Dgc étiologique : une fois l’urgence dépassée, le malade soulagé, il faut rechercher l’étiologie par un bilan complet
• Bilan clinique : refaire l’interrogatoire et l’examen physique
• Bilan biologique : ECBU, fonction rénale (urée/créat), ionogramme sanguin, dosage des PSA
• Bilan radiologique : ASP, échographie abdomino-pelvienne
 Etiologie :
• Les causes cervicoprostatiques : HBP (le + frq), cancer de la prostate, prostatite aigue, maladie du col vésical
• Les causes urétrales : rétrécissement de l’urètre, rupture traumatique de l’urètre
• Les causes vésicales : calcul ou Tm de vessie, cystite, att neurologiques

Cancer de la prostate
 Tm maligne développé au dépend de la partie caudale (périphérique) de la prostate
 C’est le 3ème Kc chez l’homme après le Kc bronchique et le Kc colorectal
 Les FDR : âge (> 50 ans et augmentent avec l’âge), facteurs ethno-géographiques (incidence élevée chez les afro-
américains et notion familiale), obésité (alimentation riche en graisses) et facteurs hormonaux (le Kc de la prostate
est androgéno-sensible).
 Dgc :
• Clinique :
✓ Troubles mictionnels : dysurie croissante, pollakiurie diurne et nocturne,  jet urinaire
✓ TR : nodule ou lobe induré, irrégulier, pierreux, indolore
• Biologie : PSA > 4ng/ml ou le rapport PSA libre/PSA totale <10% (nle = 15-23%)
• Biopsies prostatiques avec cartographie en sextant → Adénocarcinome (90%)
• Bilan d'extension : IRM prostatique, TDM TAP, scintigraphie osseuse au 99Tc
 Histologie : dans 85% des cas, c’est un ADK, carcinome neuroendocrine (10%), ou autre
 Score de Gleason : pour les ADK
• C’est un score histo-pronostique caractérisant le degré de différentiation de la tumeur.
• Le score est la somme des 2 grades les + représentés sur le prélèvement, le 1er chiffre correspond au grade
prédominant, et le 2ème correspond au grade secondaire (exp : un score 7 = 4 + 3 est + grave qu’un score 7 =
3 + 4).
• En cas de tumeurs uniformes, le grade unique est doublé (exp : score 6 = 3 + 3).
• Le score varie de 6 à 10 :
✓ Score de 6 -> Kc bien différencié, de bon pronostic.
✓ Score de 7 -> Kc moyennement différencié, d’agressivité variable.
✓ Score de 8 à 10 -> Kc peu différencié, de mauvais pronostic
 Stade clinique du Cancer de la prostate (pTNM) :
• T : ✓ T1 : Tm non palpable, non visible en imagerie, découverte à l’histologie
✓ T2 : Tm intra-prostatique → a < ½ d’un lobe, b > ½ d’un lobe, c = atteinte des deux lobes
✓ T3 : extension extra-prostatique
✓ T4 : extension organe de voisinage autre que la vésicule séminale
• N : ✓ N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale ✓ N1 : métastases ganglionnaires régionale
• M : ✓ M0 : métastase à distance absente ✓ M1 : métastase à distance présente
 Classification histo-pronostique d’Amico :

 TRT :
• Cancer localisé :
✓ Surveillance active (espérance de vie > 10 ans), abstention surveillance (espérance de vie < 10 ans),
✓ Prostatectomie totale, radiothérapie externe ou curiethérapie
• Localement avancée : hormono-radiothérapie (TRT de référence), prostatectomie totale élargie avec curage
gg (efficacité dans T3) ou hormonothérapie isolée (pour les patients non éligibles au trt local).
• Stade métastatique : suppression androgénique (TRT de 1ère ligne : castration chir ou LH-RH), nouvelles
molécules d’hormonothérapie ou CT
 Surveillance : il s’agit d’une surveillance à vie (tous les 6 mois pdt 5 ans, puis tous les ans), clinique, biologique
(PSA), radio (IRM prostatique, TDM TAP, scintigraphie osseuse)

Cancer du rein
 Intro : Tm maligne primitive du parenchyme rénal
• C’est le 3ème cancer urologique après ceux de la prostate et de la vessie
• Le carcinome à cellules claires représente 75 à 80% des cancers rénaux
 FDR : IRC, maladies héréditaires familiales (von Hippel-Lindau), tabagisme, l’obésité et l’HTA
 Dgc :
• Le cancer du rein est un cancer profond avec une latence clinique, l’existence de symptômes témoigne d’une
forme évoluée
• Clinique : la triade classique (gros rein + hématurie totale macro + lombalgie fixe), fièvre, AEG, varicocèle
• Les métastases sont révélatrices dans 10 à 30% des cas. Les sites métastatiques sont, par ordre de fréquence
: les poumons, les ganglions, le foie, l’os, le cerveau, la surrénale et le rein controlatéral
• Examens complémentaires :
✓ Echo (1er intention) : examen de dépistage → masse solide hétérogène déformant le rein
✓ TDM (uroscanner) : examen de référence → IRM en cas d’IR
✓ UIV : déformation des contours du rein + modifications pyélocalicielles
✓ Bilan d’extension : TDM-TAP, scintigraphie osseuse
❖ Rq ! Le site métastatique privilégie du cancer du rein est le poumon
 Anapath :
• Tumeurs rénales malignes (70 à 80 %) : les carcinomes rénaux à cellules claires (75–85 %, origine : TCP), les
carcinomes tubulo-papillaires (12–14 %, origine : TCD), les carcinomes chromophobes (4–6 %, origine : TC)
• Tumeurs rénales bénignes : les deux plus importantes à connaître sont : l'oncocytome (aussi appelé
adénome oncocytaire) et l'angiomyolipome
 Classification TNM :

 Les facteurs de bon pronostique devant un cancer du rein :

• Clinique : Bon état général (PS)
• Biologie : facteurs biologiques normaux
• Anapath : Tm à cellules chromophobes, Stade pT1/pT2, Grade I et II de Fuhrman/ISUP, Absence d’emboles
vasculaires
 TRT :
• Petites tumeurs (T1a) : néphrectomie partielle (TRT de référence), sinon néphrectomie total élargie (NTE),
radiofréquence / cryothérapie ou surveillance active
• Tm localisées au rein (T1b-2, NX-N0, M0) : néphrectomie partielle si techniquement possible, sinon
néphrectomie élargie
• Tm du rein localement avancées (T3-4, N0, M0) : néphrectomie totale élargie + curage ggaire + anti-
angiogéniques + avec thrombectomie si thrombus tumoral dans la veine cave
• Tm du rein métastatiques : discussion au cas par cas en réunion de concentration pluridisciplinaire
• Rq ! Les tumeurs rénales sont radio et chimio résistantes.

Cancer du testicule
 Patho : touche surtout adulte jeune 15-34 ans → tératocarcinome, adulte (30-40) → séminome,
Adulte > 50ans → Tm spermatocytaires et lymphome malin
 FDR : cryptorchidie, atrophie ou dysgénésie testiculaire, Klinefelter
 Dgc :
• Clinique : grosse bourse non chaude, indolore, masse dure, irrégulière, insensible, gynécomastie (en cas de
Tm sécrétant HCG), douleur scrotale (si hémorragie intra tumorale)
• Echo testiculaire : nodule hypoéchogène intra parenchymateux
• Dgc (+) : histologie sur pièce d’orchidectomie par voie inguinale avec ligature primaire du cordon
spermatique
 Caractéristique : marqueurs tumoraux à demander → αFP, HCG totale, LDH
• Séminome (radio et chimio-sensible) : αFP = nle, HCG = nle ou peu élevée
• Non séminomateuse (chimio-sensible) : carcinome embryonnaire ( αFP + HCG), choriocarcinome ( HCG),
Tm vitellines chez le jeune enfant ( αFP)
• Tm mixte : tératocarcinome (αFP et HCG = nle)
•  LDH → non spécifique, traduit l’extension de la Tm
 TRT :
• Orchidectomie systématique (dans les 8j) par voie inguinale avec ligature primaire du cordon spermatique +
+ conservation du sperme au moins 2 prélèvements et proposition de CECOS (Centre d'étude et de
conservation des œufs et du sperme humains)
• Radiothérapie : Tm séminomateuses et dans les extensions
• Chimiothérapie : Tm non séminomateuses ou séminomateuses résistant à la radiothérapie
 Rq ! Les grosses bourses froides se voient dans → cancer du testicule, hydrocèle vaginale, varicocèle

Cancer de la vessie
 FDR : tabac (1ère cause), Bilharziose urinaire (Kc épidermoïde), professionnelle (aniline, amines aromatiques)
 Dgc :
• Clinique : hématurie macroscopique terminale (ou totale), dysurie, pollakiurie, BM, ± complication (RVA, CN)
• Paraclinique :
✓ Le bilan diagnostique initial comprend 3 examens : échographie, cystoscopie, cytologie urinaire
✓ Cystoscopie + biopsie → histo : carcinome urothélial (90 %), carcinomes épidermoïde (5 %, mauvais Pc,
zone d’endémie bilharziose)
❖ Rq ! Type histologique la + fréq de l’ensemble des Tm vésicales est : carcinome à cellules transitionnelles
 Types histologiques : carcinomes urothéliaux (90% des cas), carcinomes épidermoïdes (6% des cas), ADK
(rarement), carcinomes neuroendocrines ou sarcomes
 Stade :

• Tm superficielles → limitées au chorion de la muqueuse (≤ T1),

• Tm infiltrantes → envahissant la musculeuse (≥ T2)
 Bilan d’extension :
• Tm vésicale non infiltrant le muscle (TVNIM) : aucun bilan d’extension n’est nécessaire, sauf un uroscanner
à la recherche d’une localisation tumorale du haut app.
• Tm vésicale infiltrant le muscle (TVIM) : TDM-TAP, scintigraphie osseuse
• Rq ! tumeur vésicale non infiltrant le muscle (TVNIM)
 TRT :
• Cancers non infiltrants (TVNIM) : résection endoscopique complète (résection trans-urétrale de vessie
(RTUV)) qui peut être associée à une immuno-thérapie par instillation endo-vésicale de BCG ou à une
chimiothérapie endo-vésicale par mytomycine C
• Cancers infiltrants (TVIM) :
✓ TVIM non métastatique :
❖ Cysto-prostatectomie chez l’homme : Exérèse de la vessie, la prostate, les vésicules séminales et la
portion terminale des uretères
❖ Pelvectomie antérieure chez la femme : Exérèse de la vessie, de l’utérus, de la paroi antérieure du
vagin et de la portion terminale des uretères.
❖ Curage ganglionnaire étendu (Ilio-obturateur bilatéral) systématique.
❖ Dérivation urinaire : ext (urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker) ou int (entérocystoplastie).
❖ CT adjuvante ou néo adjuvante → proposée en fonction du bilan d’extension et des caractéristiques
histologiques de la tumeur
✓ TVIM métastatique : CT à base de cisplastine (TRT de référence)

Tm de la voie urinaire supérieure

 Les tumeurs de la VES sont développées aux dépens de l’urothélium depuis les cavités excrétrices rénales jusqu’à
la portion intra-vésicale de l’uretère
 Elles se localisent surtout au niveau pyélocaliciel (50-60% des cas).
 FdR : Tabac (+++), exposition professionnelle (acides aromatiques, hydrocarbures polycycliques, solvants
chlorés…), IU chroniques, ATCD lithiasiques, facteurs iatrogéniques (phénacétine, RT, CT), Néphropathie due à l’acide
aristolochique, maladie du pied noir (vascularite due à l’intoxication chronique par l’arsenic)
 Anapath : carcinomes urothéliaux (95% des cas), carcinome épidermoïde (3% des cas), ADK (1% des cas)
 Dgc :
• CDD :
✓ Hématurie (70-80% des cas) : généralement totale, parfois terminale, indolore, souvent abondante
✓ Douleur des flancs et des fosses lombaires (20-30% des cas)
✓ Masse palpable en fosse lombaire (10% des cas)
• Paraclinique : écho (1er intention), UIV, uroscanner ou uro-IRM, cystoscopie, cyto-urinaire
• Bilan d’extension : biopsie si possible, TDM-TAP, TLT
 Classification TNM :

 TRT :
• Patient en bon état général avec rein controlatéral fonctionnel et sain : chir radicale = néphro-
urétérectomie totale avec collerette vésicale périméatique
• Tm de l’uretère pelvien < 1 cm de bas grade : TRT conservateur par voie endoscopique ou à ciel ouvert =
urétérectomie segmentaire + réimplantation urétéro-vésicale
• Tm sur rein unique : TRT conservateur.
• Extension à la graisse (T3) ou résection incomplète : RT ou CT post-op