REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATQIUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

Université AbdelHamid Ibn Badis Mostaganem
Faculté de médecine

Département de médecine

Cours d’UMC destiné aux Etudiants 6 éme année médecine

Intitulé du cours :

CAT devant une élévation de la créatinine

Préparé et présenté par : Dr BELGAID .Y.C
Maitre- assistant en Néphrologie
Service de Néphrologie ,Dialyse et transplantation rénale
CHU de Mostaganem

Année universitaire : 2021/2022

Cas clinique
 Madame B. Yamina âgée de 65 ans se présente aux urgences pour asthénie. Elle est obèse
avec un BMI à 30 Kg/m2.

Elle a comme principaux antécédents :

–HTA diagnostiquée à 40 ans sous Amlor 10 mg/jour ,

– Arythmie complète par fibrillation auriculaire « ACFA » sous Sintrom ,

– Hyperthyroïdie sous Cordarone,

-Gonarthrose avec prise prolongée de Voltarène.

 Question numéro 1

Q1 : Lors de votre examen clinique, vous devez réaliser les étapes suivantes :

A-Rechercher une compliance thérapeutique

B-Réaliser une bandelette urinaire

C-Recherche de signes fonctionnels

D-Auscultation cardio -pulmonaire

E-Toutes ces propositions sont correctes

 Question numéro 1

Q1 : Lors de votre examen clinique, vous devez réaliser les étapes suivantes :

A-Rechercher une compliance thérapeutique

B-Réaliser une bandelette urinaire

C-Recherche de signes fonctionnels

D-Auscultation cardio -pulmonaire

E-Toutes ces propositions sont correctes

 Question numéro 2
Q2 : La patiente est à risque de MRC justifiant ainsi un dépistage systématique en raison de :

A-HTA

B-Obésité

C- âge supérieur à 60 ans

D-Prise de traitement Néphrotoxique « Voltarène =AINS »

E-Diabète
 Question numéro 2
Q2 : La patiente est à risque de MRC justifiant ainsi un dépistage systématique en raison de :

A-HTA

B-Obésité

C- Age supérieur à 60 ans

D-Prise de traitement Néphrotoxique « Voltarène =AINS »

E-Diabète
Quand rechercher une insuffisance rénale ou une maladie rénale
 Une estimation du DFG est recommandée en cas de

Age > 60 ans;

Antécédents d’insuffisance rénale aiguë ;

Chez les patients ayant une anomalie de l’appareil urinaire ; infections urinaires récidivantes…etc

Diabète ;

HTA traitée ou non;

Obésité (IMC > 30 kg/m2 ) ,

Maladie cardio-vasculaire athéromateuse ;

Insuffisance cardiaque ;

Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde);

Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure);

Traitement néphrotoxique antérieur (médicaments néphrotoxiques, en particulier AINS, exposition aux produits de

contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie, etc.).

 Cas clinique

Un bilan biologique a été fait revenant en faveur de :

-Une insuffisance rénale avec créatinine plasmatique à 20 mg/l,

-Un taux d’hémoglobine à 10 g/dl , VGM et TGMH sont normaux ,

-Une calcémie totale à 79 mg/l (Valeur normale 85-103 mg/l).

La créatinine : produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire+++

Valeur plasmatique est inversement liée au DFG plus la fonction rénale est altérée, plus la créatininémie

Valeurs Normales : 50 - 90 µmol/L chez la femme ; 80 -115 µmol/L chez l’homme.

La créatininémie en tant que telle est donc un marqueur imparfait de la fonction rénale.
❑Un sujet avec une masse musculaire importante peut avoir une valeur
de créatininémie élevée sans avoir d’insuffisance rénale. Inversement,
une personne âgée dénutrie ou une personne avec anorexie mentale
peut avoir une créatininémie normale avec une réelle insuffisance
rénale
Toute élévation de la créatinine est synonyme d’insuffisance rénale ?
 Facteurs de variation de la créatininémie

Interférences médicamenteuses ou non : sécrétion tubulaire de créatinine (cimétidine, triméthoprime) .

Erreurs de dosage
 Facteurs de variation de la créatininémie

Le dosage de la créatininémie doit être pratiqué avec la même méthode de

dosage et, si possible, dans le même laboratoire. Si le doute persiste, une
mesure du DFG est recommandée.
 Cas clinique

L’échographie rénale objectivait une réduction symétrique et bilatérale de la taille

de reins qui paraissent dédifférenciés

 Question numéro 3
Q3 : Vous concluez au caractère chronique de son insuffisance rénale en raison de :

A-Comorbidités associées (HTA ancienne, obésité)

B-Présence d’une hypocalcémie

C-Prise prolongée d’AINS

D-Anémie symptomatique à 10 g/dl

E-Une créatinine plasmatique élevée sur une prise de sang datant de 2 mois auparavant
 Question numéro 3
Q3 : Vous concluez au caractère chronique de son insuffisance rénale en raison de :

A-Comorbidités associées (HTA ancienne, obésité)

B-Présence d’une hypocalcémie

C-Prise prolongée d’AINS

D-Anémie symptomatique à 10 g/dl

E-Une créatinine plasmatique élevée sur une prise de sang datant de 2 mois auparavant
 En faveur de la chronicité

❖ Critères anamnestiques :- antécédent de maladie rénale,

-notion de créatininémie augmentée plusieurs mois ou années auparavant,
-absence de contexte clinique exposant à l’insuffisance rénale aiguë (choc,
réanimation, hypovolémie efficace, médicaments…);

❖ Critères morphologiques (à l’échographie) : diminution de la taille des reins: < 10 cm à l’échographie ,

❖ Critères biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC:

-anémie normochrome normocytaire arégénérative (défaut de production d’EPO),
- hypocalcémie par carence en vitamine D active (calcitriol, défaut d’hydroxylation en 1 alpha).
Voir cours de l’insuffisance rénale chronique
Des exceptions !!
Mais n’oubliez pas d’éliminer une IRA d’abord !!!!
 En faveur du caractère aigu

Elévation récente de la créatininémie en quelques jours ou quelques

semaines+++

Reins de taille normale

Absence d’anémie (sauf exception )

Absence d’hypocalcémie (sauf exception)

 Cas clinique

Grace aux formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire

« eDFG » ; la clairance de créatinine plasmatique de votre patiente a été
estimée à 25ml/mn/1, 73m2 avec la formule MDRD simplifiée.
 Question numéro 4
Q4 : Selon la stadification de la MRC , votre malade est classée :

A-Stade 1

B-Stade 2

C-Stade3 A

D-Stade3 B

E-Stade 4
Les formules d’estimation du DFG
❖ La formule de Cockcroft et Gault estime la clairance de la créatinine et non le DFG:

❖ La formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) simplifiée (2006) :

❖ La formule CKD-EPI (2009) :

 Cockcroft et Gault MDRD CKD-EPI

Estiment directement le DFG indexé sur la Estiment directement le DFG indexé sur la
formule simple surface corporelle (résultat en ml/min/1,73 m2 surface corporelle (résultat en ml/min/1,73 m2

Elle inclut l’âge, le sexe, le poids et la Elles incluent le sexe, l’âge, la créatininémie Elles incluent le sexe, l’âge, la créatininémie
créatininémie. et l’ethnie, mais pas le poids. et l’ethnie, mais pas le poids.

Reste encore utilisée pour adapter la posologie Performances nettement supérieures à celles Performances nettement supérieures à celles
des médicaments de la formule de Cockcroft de la formule de Cockcroft

Supérieure à la formule MDRD pour les

valeurs basses de créatininémie
(hyperfiltration, dénutrition)

Performances mauvaises: sujet âgé et le

sujet obèse Reste une formule estimatrice Reste une formule estimatrice
N’est pas utilisée dans certaines situations N’est pas utilisée dans certaines situations
(diapo suivante ) (diapo suivante )
Le résultat obtenu est non indexé à la
surface corporelle
 Les formules MDRD et CKD-EPI ne peuvent être utilisées en cas de

L’enfant ( formule de Schwartz, spécifique de l’enfant)

Dénutrition majeure
Variation aiguë de la fonction rénale+++
Cirrhose hépatique décompensée
Gabarit hors norme
Amyotrophie importante (amputation, myopathie, para ou tétraplégie)
Grossesse

Dans ces situations, l’évaluation de la fonction rénale passe par d’autres

méthodes(Mesure du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes
tels que l’iohexol , inuline …etc)
 Stadification de la MRC

Pour un patient, être au stade 5 d’IRC ne signifie pas nécessairement que la dialyse doit être débutée. Attention à l’amalgame « MRC
stade 5 = dialyse » que commettent souvent médecins et patients.
Pour un malade dialysé, on parle de stade 5D. Pour un malade transplanté rénal, le
stade est suivi de la lettre T.
L’intérêt de cette classification en stades est qu’à chaque stade correspond une PEC spécifique
 Question numéro 4
Q4 : Selon la stadification de la MRC , votre malade est classée :

A-Stade 1

B-Stade 2

C-Stade3 A

D-Stade3 B

E-Stade 4
 Question numéro 5
Q5 : Votre attitude thérapeutique initiale consiste à :

A-Arrêter la prise du Voltarène

B-Renforcer sa thérapeutique anti HTA par un bloqueur du système Rénine –Angiotensine

C-Préservation de son capital vasculaire

D-Lutter contre l’obésité

E-Toutes ces propositions sont correctes

 Question numéro 5
Q5 : Votre attitude thérapeutique initiale consiste à :

A-Arrêter la prise du Voltarène

B-Renforcer sa thérapeutique anti HTA par un bloqueur du système Rénine –Angiotensine

C-Préservation de son capital vasculaire

D-Lutter contre l’obésité

E-Toutes ces propositions sont correctes

Principaux médicaments néphrotoxiques et mécanismes des effets indésirables
 Hypoperfusion
rénale
directe

Toxicité tubulaire aigue chronique

indirecte
Toxicité chronique
aigue
interstitielle

Lésions
glomérulaires

Microangiopathies
thrombotiques

Obstruction
urinaire
 Hypoperfusion
rénale
directe

Toxicité tubulaire aigue chronique

indirecte
Toxicité chronique
aigue
interstitielle

Lésions
glomérulaires

Microangiopathies
thrombotiques

Obstruction
urinaire
 AINS

diurétiques

IEC, ARA2

ciclosporine A
Par contre le BSRA est néphroprotecteur!!!!
 AINS

diurétiques

IEC, ARA2

ciclosporine A
 Cas clinique

Un mois plus tard, votre patiente revient consulter pour fièvre avec douleurs
lombaires droites et brulures mictionnelles à l’interrogatoire. Une bandelette
urinaire retrouve Leucocyte (++), Nitrites (+).
 Question numéro 6
Q6 : Vous suspectez une pyélonéphrite aigue devant :

A-Les signes d’irritation vésicale « brulures mictionnelles »

B-Syndrome infectieux avec fièvre

C-La présence de leucocyte avec nitrites sur la bandelette urinaire

D-La présence d’hyperleucocytose sur une formule numération sanguine « NFS »

E-Toutes ces propositions sont fausses

 Question numéro 6
Q6 : Vous suspectez une pyélonéphrite aigue devant :

A-Les signes d’irritation vésicale « brulures mictionnelles »

B-Syndrome infectieux avec fièvre

C-La présence de leucocyte avec nitrites sur la bandelette urinaire

D-La présence d’hyperleucocytose sur une formule numération sanguine « NFS »

E-Toutes ces propositions sont fausses

 III. Diagnostic positif d’une IU
2. Tableaux cliniques
C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

Inflammation aigue microbienne du bassinet et du parenchyme rénal

associée à un envahissement de l’interstitium par des trainées de néphrites
interstitielles suppuratives.

❑ Signes cliniques
Fréquente chez le nourrisson, le vieillard et la femme enceinte.

Début brutal marqué par :

❖ Syndrome infectieux sévère : fièvre >38°C parfois atteignant 40°C , frissons, AEG.
 III. Diagnostic positif d’une IU
2. Tableaux cliniques

C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

❑ Signes cliniques
❖ Dls lombaires uni /bilatérales à irradiation vers les OGE,

❖ Dls à la palpation de la fosse lombaire,

❖ signe de Giordano Positif, parfois on note une défense localisée.

❖ Signes d’irritation vésicale :BM, dysurie, parfois hématurie micro/macroscopique…etc

❖ Troubles digestifs : nausées et vomissements,

Le tableau peut être incomplet : Fièvre isolée, absence de douleurs lombaires.

Signes de gravité est systématique (choc septique).

 III. Diagnostic positif d’une IU
2. Tableaux cliniques
C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

❑ Examens paracliniques :
Biologie
ECBU + antibiogramme : confirme IU + guide le choix de l’antibiotique.

Hémocultures : bactériémie.

FNS : hyperleucocytose à prédominance de PNN.

Taux de CRP élevé

Fonction rénale est normale dans les PNA unilatérales et non compliquées.
.
 III. Diagnostic positif d’une IU
2. Tableaux cliniques
C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

❑ Examens paracliniques :
Imagerie
✔ ASP : lithiase ou ↑↑ de la taille des reins

✔ Echographie : éliminer un obstacle et/ou une dilatation des CPC +++Urgence urologique

✔ TDM :Examen de choix pour le diagnostic+++

« zone hypodense triangulaire à base corticale unique ou multiple »
Indications : -Persistance de la fièvre sous antibiotiques
- PNA récidivante.

✔ Autres examens :à distance de l’infection , intérêt étiologique +++UIV, Uro scan,UCR.

III. Diagnostic positif d’une IU
C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

Imagerie
III. Diagnostic positif d’une IU
C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

Imagerie
 III. Diagnostic positif d’une IU
C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

Cas particuliers

PNA sur obstacle : risque de choc septique, dérivation des urines en urgence+++.

PNA et diabète : graves ,complications++ (nécrose papillaire, abcès pyonéphrose)

PNA et grossesse :Fréquente,seuls antibiotiques autorisés : B lactamines,céphalosporines.

L’échographie seule +++,risque maternel(septicémie),risque fœtal(prématurité, avortement).

PNA en transplantation rénale :Absence de douleurs lombaires, peut être

associée à une dégradation de la fonction rénale
 Cas clinique

Après avoir lancer un ECBU « Examen cyto- bactériologique des urines »,

une antibiothérapie probabiliste à base de céphalosporine et aminoside lui a
été prescrite.

Devant la persistance de la fièvre ; un scanner avec injection de produit de

contraste iodé,à la recherche d’abcès rénal, a été réalisé. Le bilan biologique
retrouve une aggravation de la fonction rénale avec une créatinine
plasmatique qui passe de 20 mg/l à 70 mg/l
III. Diagnostic positif d’une IU
C- La Pyélonéphrite Aigue (PNA)

Imagerie
 Question numéro 7
Q7 : Les causes de cette aggravation aigue seraient en rapport avec :

A-Le sepsis « pyélonéphrite aigue »

B-L ’utilisation d’Aminoside

C-La réalisation de scanner avec injection de produits de contraste iodé

D-Progression de sa maladie rénale initiale

E-Toutes ces propositions sont fausses

 Question numéro 7
Q7 : Les causes de cette aggravation aigue seraient en rapport avec :

A-Le sepsis « pyélonéphrite aigue »

B-L ’utilisation d’Aminoside

C-La réalisation de scanner avec injection de produits de contraste iodé

D-Progression de sa maladie rénale initiale

E-Toutes ces propositions sont fausses

« La vitesse de progression de la maladie rénale est appréciée à partir du DFG estimé »

Le déclin annuel est calculé de la manière suivante :

DFG anneen – DFG anneen+1

Déclin annuel « physiologique » observé après 40 ans : ≤ 1 ml/min/1,73 m2/an

Déclin annuel « modéré » : > 1 et < 5 ml/min/1,73 m2/an ;

Déclin annuel « rapide » : ≥ 5 ml/min/1,73 m2/an.

« En cas de rupture de pente de perte de DFG, il faudra rechercher une cause
d’insuffisance rénale aiguë surajoutée, en particulier fonctionnelle »
 Principaux Facteurs de Progression de la MRC

Modifiables
❑ HTA
Non modifiables
❑ Protéinurie abondante ❑ Intensité de l’atteinte TI

❑ Tabac ❑ Type de la néphropathie

❑ Produits néphrotoxiques, ❑ Fonction rénale altérée au moment du Dg

❑ Infections Urinaires ❑ Facteurs ethniques (sujets noirs )

❑ Obésité ❑ Sexe (controversé)

 Question numéro 8
Q8 : Sur ce même bilan, vous découvrez une hyperkaliémie à 6,7 Meq/l, quelle serait votre
premier réflexe ? :

A-Refaire le bilan

B-Réaliser un ECG

C-Réaliser une échographie rénale

D-Prescrire un diurétique de l’anse

E-Toutes ces propositions sont fausses

 Question numéro 8
Q8 : Sur ce même bilan, vous découvrez une hyperkaliémie à 5,7 Meq/l, quelle serait votre
premier réflexe ? :

A-Refaire le bilan

B-Réaliser un ECG

C-Réaliser une échographie rénale

D-Prescrire un diurétique de l’anse

E-Toutes ces propositions sont fausses

Hyperkaliémie =[K+ ] plasmatique supérieure à 5,0 mmol/L
L’hyperkaliémie de constitution brutale peut mettre rapidement en jeu le pronostic
vital et nécessite une conduite diagnostique et thérapeutique rigoureuse et urgente
 Cas clinique

l’ECG pratiqué était normal et un traitement médical lui a été instauré.

6 heures après vous refaites une kaliémie de control qui est revenue à 6,7
Meq/L associée à des signes électriques sur l’ECG
 Question numéro 9
Q9 : Quelle serait votre 1èreattitude thérapeutique ?

A-Réhydratation de la patiente

B-Administration de gluconate de calcium en attente de la dialyse

C-Refaire le bilan

D-Prescrire un diurétique de l’anse

E-Prescription d’un diurétique thiazidique.

 Question numéro 9
Q9 : Quelle serait votre 1èreattitude thérapeutique ?

A-Réhydratation de la patiente

B-Administration de gluconate de calcium en attente de la dialyse

C-Refaire le bilan

D-Prescrire un diurétique de l’anse

E-Prescription d’un diurétique thiazidique.

 Principes du traitement

Hyperkaliémie sévère 7 mmol/L /menaçante sur ECG

Urgence absolue !!!

 Principes du traitement
Hyperkaliémie sévère 7 mmol/L /menaçante sur ECG

Urgence absolue !!!

Sel de calcium en IV « en l’absence de contre indication »

+
SG+ Insuline ordinaire (10-15 UI )
+/-
Salbutamol ® « en l’absence de cardiopathie sous jacente »
Si OAP: Furosémide et KAYEXALATE ® en lavement rectal en attente de l’EER , NaHCO3 est C.I
 Principes du traitement
Hyperkaliémie modérée et sans retentissement sur l’ECG

Diminution des apports potassiques

+
Résine échangeuse d’ion Per os « KAYEXALATE ® »
+
Na+HCO3- en cas d’acidose (2 à 4 g /Jour de Na+HCO3-)
+
Eviction des médicaments hyperkaliémiants
 Extraire le potassium de l’organisme

Favoriser la reprise de la fonction rénale: restaurer la volémie, recherche globe vésical

Si pas de reprise de la fonction rénale: hémodialyse

 Cas clinique

L’évolution de la pyonéphrose était favorable après la fin de

l’antibiothérapie mais la patiente ne récupère pas avec une créatinine
plasmatique qui reste élevée à 60 mg/l ; correspondant à une clairance de
créatinine estimée à 7ml/mn/1,73 m2 selon la formule MDRD simplifiée. La
malade a été informée du stade terminal de son IRC
 Question numéro 10
Q10 : Quelles sont les thérapies de suppléance que vous pouvez lui proposer ?

A .Dialyse péritonéale

B. Hémodialyse

C. Greffe rénale

D. Dialyse péritonéale continue en ambulatoire

E. Toutes ces propositions sont justes

 Question numéro 10
Q10 : Quelles sont les thérapies de suppléance que vous pouvez lui proposer ?

A .Dialyse péritonéale

B. Hémodialyse

C. Greffe rénale

D. Dialyse péritonéale continue en ambulatoire

E. Toutes ces propositions sont justes

HEMODIALYSE
DIALYSE PÉRITONÉALE
DPCA
DPA
 DP VERSUS HD
2 techniques équivalentes → Choix du patient

Difficultés rencontrées

DP HD
Médicales Médicales
Obésité Mauvaise tolérance hémodynamique
Chirurgie abdominale Insuffisance cardiaque sévère
Insuffisance respiratoire sévère +/- Difficulté d’abord vasculaire
+/- Contre-indication aux anticoagulants

Non médicales
Non médicales Eloignement d’un centre
Patient en institution Situation socio-professionnelle
+/- autonomie
TRANSPLANTATION RÉNALE
Merci de votre attention !!!