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Antibioprophylaxie des morsures chez l’enfant

Antibiotic prophylaxis for bites in children

B. Quinet1,2,*, E. Grimprel1,2,3
Disponible en ligne sur
1Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie
2Service de pédiatrie générale, hôpital Armand-Trousseau, 26 avenue du Docteur-Arnold-
www.sciencedirect.com Netter, 75571 Paris Cedex 12, France
3Université Pierre-et-Marie-Curie, Paris 6, 4 place Jussieu, 75005 Paris, France

Résumé Summary
Les enfants sont une cible privilégiée des morsures animales par un Children are often victims of dog or cat bites, but human bites
chien ou un chat, les morsures humaines sont plus rares. L’infection are rarer. Infection is the most frequent complication. A very
est la complication la plus fréquente. Un très grand nombre large number of bacterial species, anaerobic and aerobic often
d’espèces bactériennes, anaérobies ou aérobies souvent associées, associated, are found in local samples. Antibiotic therapy is not
est retrouvé dans les prélèvements locaux. L’antibioprophylaxie systematic and should be discussed on a case-by-case basis taking
n’est pas systématique et doit être discutée au cas par cas en into account the risk factors: the type of animal bite, the location
prenant en compte les facteurs de risque : animal mordeur, and depth of the bite, and the time to treatment. Immunodepressed
localisation ou profondeur de la morsure, délai de prise en charge. patients or those having undergone splenectomy are at a high risk
Les patients immunodéprimés ou splénectomisés sont à haut risque of severe infections or from unusual bacteria and should be treated
d’infections sévères ou à germes inhabituels et doivent être traités preventively. The association of amoxicillin and clavulanic acid is
préventivement. L’association amoxicilline-acide clavulanique est the most active antibiotic on the majority of bacteria responsible for
l’antibiotique le plus actif sur la majorité des germes responsables infections. Treatment should be initiated rapidly and continue for
d’infections. Le traitement doit être débuté rapidement pour une 3–5 days with monitoring of local signs.
durée de 3 à 5 jours avec une surveillance des signes locaux. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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1. Introduction l’épidémiologie clinique et bactériologique des morsures. Les essais

cliniques d’antibioprophylaxie sont souvent anciens, portent sur un
Des milliers d’enfants sont mordus par un animal chaque année en petit nombre de patients et sont peu informatifs.
France. Le nombre exact de morsures reste inconnu car toutes ne
nécessitent pas des soins médicaux. Les enfants sont une cible pri-
vilégiée des morsures de chien, moins souvent de chat, les morsures 2. De l’épidémiologie à la prise en charge
humaines sont plus rares. L’infection en est la complication la plus
fréquente. Des recommandations sur la prise en charge de ces acci- 2.1. Épidémiologie des morsures en pédiatrie
dents et sur une éventuelle antibioprophylaxie doivent se baser sur
Le nombre de morsures d’enfants dues à un chien et nécessitant des
soins médicaux est estimé entre 30 et 50 pour 100 000 enfants de

*Auteur correspondant. 0 à 15 ans. Les morsures représenteraient, tout âge confondu, 1 %

e-mail : [email protected] (B. Quinet). des urgences chirurgicales et 5 % des plaies [1]. On constate 2 pics de

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fréquence, l’un entre 1 et 4 ans, l’autre à la préadolescence entre 10 et S. epidermidis, S. warneri), Moraxella sp., Neisseria sp. et de multiples
13 ans avec une prédominance masculine pour les morsures de chien anaérobies (fusobactéries, Bacteroides, Prevotella) [7]. L’Eikenella
et une saisonnalité plus marquée l’été. Il s’agit d’accidents domestiques corrodens est plus spécifique des morsures humaines car c’est un
au domicile ou chez des proches en l’absence de surveillance, les hôte habituel de la plaque dentaire [4].
morsures de chien d’attaque sont rares et spectaculaires. Chez le jeune Dans certaines situations de morsures de chien errant ou inconnu, ou
enfant, la morsure est localisée à la tête ou au visage dans 70 à 85 % encore de chauve-souris, il faut également apprécier le risque rabique.
des cas (à hauteur des dents de l’animal). Les localisations sont plus
variées chez le grand : mollet, membre supérieur, visage, avec parfois 2.3. Sensibilité aux antibiotiques des différentes
des localisations doubles. Les morsures de chien sont plus fréquentes bactéries
et plus délabrantes que les morsures de chat qui, par ailleurs, sont plus
profondes pour un site de pénétration souvent ponctiforme [2,3]. De Le tableau I adapté de Boillat et Frochaux [6] donne le pourcentage
façon anecdotique, il peut s’agir de morsures dues à d’autres animaux de sensibilité attendu pour les antibiotiques proposés. C’est l’amoxicil-
comme le cheval mais aussi aux nouveaux animaux de compagnie line-acide clavulanique qui est l’antibiotique le plus actif.
(lapin, furet, rat et autres rongeurs). Dans une étude rétrospective
anglaise, portant sur 2 396 morsures d’enfants ou d’adultes, les mor- 2.4. Facteurs de risque d’infection après morsure
sures humaines (n = 421) arrivaient juste après les morsures de chien
(n = 1 473) mais prédominaient chez les jeunes adultes [4]. Le risque de développer une infection ainsi que sa sévérité sont
corrélés à l’animal mordeur, à la localisation de la blessure, à
2.2. Épidémiologie bactérienne des infections l’atteinte de vaisseaux, d’organes, à la proximité d’une articulation
après morsure ou d’un os, enfin à la nature du ou des germes inoculés. Le statut
immunitaire de l’enfant est également très important, la majorité
L’infection peut rester locale (pus, abcès, dermo-hypodermite) ou des cas d’infections systémiques dues à C. canimorsus est rapportée
régionale (ténosynovite, ostéoarthrite) et exceptionnellement devenir chez des patients immunodéprimés principalement splénectomisés.
systémique en fonction du germe et du terrain (septicémie, méningite, Une infection survient plus fréquemment après une morsure de
endocardite). Les germes responsables des infections post-morsures chat (30-50 % des cas) qu’après une morsure de chien (< 25 %) :
appartiennent majoritairement à la flore buccale du mordeur. La flore la profondeur de la blessure par les dents plus pointues du chat
temporaire d’origine alimentaire ou hydro-tellurique est rarement en et la localisation fréquente aux membres supérieurs en sont res-
cause contrairement aux germes résidents. La flore cutanée du mordu ponsables. Les morsures de chien seraient plus superficielles. Les
peut parfois être à l’origine de l’infection [5]. Le genre Pasteurella fait localisations à la tête, au cou et aux mains sont source d’infections
partie de la flore buccale normale des carnivores avec un taux de plus fréquentes. La taille de la plaie est importante : au-delà de
portage pouvant atteindre 87 % chez les chats et 50 % chez les chiens. 3 cm, le risque d’infection augmente significativement. Les signes
Le Capnocytophaga canimorsus est présent dans la cavité buccale de d’infection apparaissent plus tôt après une morsure de chat (23 h)
16 à 40 % des chiens. La Bartonella henselae peut être transmise dans qu’après une morsure de chien (35 h) [3]. Les morsures humaines
moins de 10 % des cas par morsure de chat et plus rarement de chien. touchant la main sont réputées être à très haut risque d’infection.
Certains germes sont très rarement isolés chez des animaux malades Un délai supérieur à 6 heures entre la morsure et les premiers soins
ou dont la cavité buccale est temporairement contaminée : Clostridium constitue une probabilité accrue d’infection.
tetani (tétanos), Bacillus anthracis (charbon), Streptobacillus monilofor-
mis (après morsure de rat), Francisella tularensis (tularémie) [6]. Au cours
d’une étude prospective, des prélèvements bactériologiques (aspiration 3. Prise en charge
à l’aiguille ou par écouvillon) ont été réalisés chez 110 patients au site
de morsure de chien ou de chat qui apparaissait macroscopiquement L’utilisation systématique d’une antibioprophylaxie est controver-
infecté. La majorité des prélèvements était polymicrobienne avec sée. La prise en charge initiale est identique à celle de tout autre
en moyenne 5 bactéries différentes (0 à 16) dont 3 aérobies et blessure. Tout le monde s’accorde pour un lavage abondant à l’eau
2 anaérobies. Au total plus de 100 espèces appartenant à plus de et au savon puis un rinçage, suivi d’une désinfection locale le plus
50 genres bactériens ont été isolées. La Pasteurella sp. était la bacté- rapidement possible après l’accident afin de réduire l’inoculum bac-
rie la plus fréquemment retrouvée dans 50 % des morsures de chien térien. La prophylaxie antitétanique, antirabique et antihépatite B
(Pasteurella canis) et dans 75 % des morsures de chat (Pasteurella et HIV (en cas de morsures humaines) est discutée au cas par cas.
multocida). Ensuite venaient des streptocoques (Streptococcus mitis, La méta-analyse de Cumming portant sur l’antibioprophylaxie après
S. mutans, S. pyogenes), des staphylocoques (Staphylococcus aureus, morsures de chien date de 1994 et comprenait 8 essais randomi-

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Tableau I
Sensibilité aux antibiotiques des principales bactéries isolées dans les morsures surinfectées (d’après [6]).

Staphylococcus aureus Eikenella Anaerobies Pasteurella Capnocytophaga

Meti S corrodens multocida canimorsus

Pénicilline 10 % 99 % 50-90 % 95 % 95 %

Amoxi-Ac clav 100 % 100 % 100 % 100 % 95 %

Érythromycine 100 % 20 % 40 % 20 % 95 %

Azithromycine 100 % 80 % 70 % 100 % 100 %

Tétracycline 95 % 85 % 60 % 90 % 95 %

Cotrimoxazole 100 % 95 % 0% 95 % _

Ciprofloxacine 100 % 100 % 40 % 95 % 100 %

Clindamycine 95 % 0 % 100 % 0% 95 %

sés comportant des adultes et des enfants avec de nombreux anti- De nombreux avis d’experts ont été publiés depuis aux États-Unis, en
biotiques testés. L’incidence cumulative estimée d’infections parmi Angleterre, en Italie, au Canada ou en Australie ,dont les conclusions
les sujets contrôles non traités était de 16 %. Le risque relatif chez sont très proches [3,11-14]. L’utilisation d’une antibioprophylaxie
les sujets traités comparé aux contrôles était de 0,56 [CI 0,38-0,82] : n’est pas systématique après une morsure. L’indication est posée
14 patients devaient être traités pour éviter une infection. La conclu- chez les patients à risque (immunodéprimés, diabétiques), en
sion des auteurs était de limiter l’utilisation des antibiotiques aux fonction du type de morsure (blessure profonde, délabrante), de sa
plaies à « risque » sans définition précise du risque [8]. localisation (proximité d’un tendon, d’une articulation, main, face,
La révision de la méta-analyse Cochrane sur l’antibioprophylaxie région génitale) et de l’animal (chat). Aux États-Unis, l’émergence
après morsures a été publiée en 2008. Il s’agit de 8 études anciennes clonale de Staphylococcus aureus USA300 résistant à la méticilline
(1982-1992) portant sur de petits effectifs (12 à 190 patients) avec des peut poser un problème de choix de l’antibiotique car il existe des
antibiotiques eux aussi anciens : pénicilline, oxacilline, céphalexine, acquisitions possibles entre l’humain et l’animal de compagnie [11].
érythromycine, cotrimoxazole. Plusieurs études sont communes Un prélèvement bactériologique est souhaitable et permet d’adap-
aux 2 méta-analyses. La conclusion des auteurs est dubitative : une ter l’antibiothérapie empirique. Le premier choix de traitement reste
seule étude (38 patients traités et 15 placebos) met en évidence une l’amoxicilline-acide clavulanique (3 à 5 jours) avec une réévaluation
réduction par l’antibioprophylaxie (céfaclor, céfazoline ou pénicilline à 48 heures. Le traitement doit être débuté rapidement, pour une
injectable) du risque infectieux après morsure humaine. Il n’y a pas durée de 3 jours avec une surveillance des signes locaux. La durée
de preuve que l’antibioprophylaxie soit efficace dans les morsures peut être augmentée à 5 ou 7 jours. En cas d’allergie vraie à la péni-
de chien ou de chat, quel que soit le type de blessure. Toutefois, cilline, une monothérapie par voie orale ne permet pas de couvrir à la
l’antibiothérapie diminue de façon significative les infections fois les anaérobies, les Pasteurella et les autres aérobies. Il est proposé
après morsure de la main. Très peu d’enfants sont inclus dans ces d’associer au cotrimoxazole ou à une céphalosporine à spectre large
études [9]. (en l’absence d’allergie croisée) la clindamycine qui est active sur
Au vu de l’épidémiologie de la flore buccale des mordeurs, l’asso- les Staphylococcus et les anaérobies mais non sur les Pasteurella [1].
ciation amoxicilline-acide clavulanique apparaît comme le meilleur Chez l’enfant de plus de 8 ans, l’utilisation des cyclines est limitée en
choix. Une seule étude (en double aveugle) a comparé l’amoxicilline- prophylaxie. Il n’existe pas d’antibioprophylaxie adaptée à la crainte
acide clavulanique à un placebo : 185 patients consécutifs (adultes d’une maladie des griffes du chat.
ou enfants) présentant une morsure animale datant de moins de
24 heures (atteintes articulaires ou tendineuses exclues). L’antibiothé-
rapie était précédée d’un prélèvement bactériologique. Cette étude 4. Conclusions
montrait une réduction significative des infections sous antibiotique
uniquement pour les morsures traitées entre 9 et 24 heures [10]. Les enfants sont particulièrement à risque de morsures par un ani-
mal appartenant le plus souvent à un proche. L’antibioprophylaxie

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n’est pas systématique, elle est discutée au cas par cas mais doit [5] Boulouis HJ. Les infections par morsures de chiens ou de chats:
couvrir un grand nombre d’espèces bactériennes : seule l’amoxicil- agents bactériens et stratégies thérapeutiques. Antibiotiques
2004;6:103-7.
line-acide clavulanique remplit cette condition.
[6] Boillat N, Frochaux V. Morsures d’animaux et risques infectieux.
Rev Med Suisse 2008;4:2149-55.
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Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts relatif à cet
dog bite wounds: a meta-analysis of randomized trials. Ann
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