Chapitre 30

Épisiotomie et déchirures
du périnée
J. Lansac
V. Techniques obstétricales

Objectifs 68 % pour les primipares et 31 % pour les multipares [1].

Il est passé à 41 % en 2004 et à 34 % en 2008 [17,18].
L’interne ou la sage-femme doivent être capables : Toutefois, l’acquisition des techniques de réalisation et
n
de décrire les différentes techniques d’épisioto- de suture de l’épisiotomie et bien sûr celles des réparations
mie avec leurs avantages et leurs inconvénients ; anatomiques des déchirures périnéales est indispensable à
n
de savoir poser l’indication, pratiquer et réparer l’accoucheur de première ligne que sont la sage-femme et
une épisiotomie ; l’interne.
n
d’assurer la surveillance de la cicatrisation, de
reconnaître et traiter les complications précoces
et secondaires ; Le périnée pendant l’expulsion
n
d’expliquer à une parturiente les modalités de
l’épisiotomie, les principes de la réparation, les
conséquences sur les reprises de la vie sexuelle et
Modifications physiologiques
les modalités des accouchements suivants. du périnée (figure 30.1)
L’interne doit savoir reconnaître et traiter une
La progression du mobile fœtal dans l’excavation pelvienne
lésion du col, du vagin, du périnée, du sphincter
s’accompagne d’un relâchement de la partie externe des
anal et de la paroi rectale.
muscles élévateurs de l’anus.
L’association des contractions utérines et des efforts de
Le périnée, pris au sens obstétrical du terme, subit au cours de poussée abdominale permet alors à la présentation de pren-
l’accouchement des traumatismes d’importance variable. dre contact avec le plancher périnéal qui subit une amplia-
Les conséquences de ces lésions sur la statique pelvienne, tion. La présentation en occipito-pubienne, idéalement
l’incontinence urinaire d’effort et l’incontinence anale sont bien fléchie, met en tension le périnée postérieur. Une fois
bien documentées. La prévention de ces troubles repose sous la symphyse, la déflexion de la tête commence avec :
plus sur la préparation à l’accouchement (relaxation, prise l un allongement de la distance ano-vulvaire ;

de conscience périnéale) et sur la rééducation périnéale. La l un étirement du périnée antérieur (faisceau pubo-rectal

pratique libérale de l’épisiotomie ne protège pas contre le ris- du muscle élévateur de l’anus, muscles périnéaux superfi-
que d’incontinence urinaire du post-partum (30 % des fem- ciels). Cet étirement est dangereux au niveau des insertions
mes) et les risques d’incontinence anale (10 % des femmes) rétrosymphysaires ;
(Mellier, 2009). Surtout, elle ne protège pas contre les déchi- l une dilatation circulaire de l’anus.

rures sévères du périnée du 3e et 4e degré (NP1 [4, 12]). Lorsque la présentation est en occipito-sacrée, la déflexion
En France, le taux moyen d’épisiotomie est en décrois- se fait autour de la commissure postérieure de la vulve, et le
sance. En 2002, il était à 47 % pour les accouchements dont périnée est surdistendu.

Fig. 30.1
Le périnée pendant l’expulsion.
D’après Rouvillois J.L., Levardon M. Déchirures obstétricales récentes du périnée. Épisiotomies. Paris, Encycl Méd Chir, Obstétrique 5, 1974, 50788–40.

450
 30. Épisiotomie et déchirures du périnée

Conséquences traumatiques L’épisiotomie et sa réfection

de l’expulsion
Introduite par Ould à Dublin en 1742 pour faciliter l’accou-
Conséquences immédiates chement, l’épisiotomie est en fait une périnéotomie, mainte-
nant de pratique courante. Malheureusement, elle ne prend
La progression du mobile fœtal dans l’excavation pelvienne pas, dans l’esprit de l’accoucheur ou de la sage-femme, la
s’accompagne : place qu’elle mérite ; souvent mal faite, au mauvais moment,
l d’un traumatisme de l’urètre et de son appareil sphincté-
réparée à la va-vite, son bénéfice est alors plus qu’incertain
rien avec élongation du sphincter urétral ; et la femme n’en retiendra que les inconvénients.
l d’une désolidarisation interviscérale liée à la descente de
L’opérateur doit connaître les indications de cette inter-
la tête qui agit comme un piston ; vention, la pratiquer correctement et avoir une technique
l de lésions du plancher pelvien : déchirures interstitielles
de réparation parfaite.
des muscles du périnée, désinsertion terminale des muscles
du noyau fibreux central ;
l de lésions neurologiques : élongation du nerf pudendal Quand faire une épisiotomie ?
avec atteinte de l’innervation des muscles sphinctériens
Bien qu’en baisse, la fréquence des épisiotomies est en
du plancher pelvien, surtout pubo-rectal et sphincter
France en 2010 de 30 % des accouchements dont 45 %
anal externe. Ce seraient ces lésions nerveuses qui, en
chez la primipare et 14 % chez la multipare [17–18–19]. Les
plus de l’élongation musculaire, seraient responsables de
indications varient selon les pays passant de près de 100 %
l’incontinence urinaire et anale du post-partum [15].
au Japon et en Europe centrale à 50 % aux États-Unis, 20 %
La pratique libérale de l’épisiotomie n’a pas l’effet pré-
en Angleterre et 8 % au Pays-Bas [6]. La fréquence chez la
ventif escompté sur les déchirures graves du périnée ni
primipare varie de 40 à 67 % et chez la multipare de 21 à 42
sur l’incontinence urinaire ou anale du post-partum (NP1
% pour les accouchements normaux par voie basse.
[4, 14]).
Les indications sont donc extrêmement variables. Elles
sont résumées dont le tableau 30.1. Nous dirons simple-
Conséquences à plus long terme ment que l’indication ne doit en aucun cas être systé-
matique même s’il s’agit d’une présentation postérieure,
À plus long terme, trois conséquences menacent la par- d’un siège, d’une gémellaire ou d’extraction instrumentale
turiente : l’incontinence urinaire, l’incontinence anale et le ­(forceps et encore moins ventouse).
prolapsus. Dans toutes ces situations, une épisiotomie peut être judi-
Ce n’est qu’au vu d’études rétrospectives qu’il est pos- cieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur ou
sible de dire que le prolapsus vaginal apparaît préféren- de la sage-femme. Elle sera plus fréquente chez la primipare.
tiellement chez les femmes ayant des lésions musculo- C’est en effet au cours des deux premiers accouchements
­ligamentaires de l’appareil de fixation du « combiné viscéral que les lésions périnéales se créent.
pelvien ». Les études uro-dynamiques objectivent que le On peut, par une politique active, en faire baisser la fré-
défaut de transmission et l’insuffisance sphinctérienne quence. G. Magnin à Poitiers a fait passer le taux d’épisiotomie
se retrouvent en majorité chez les patientes ayant eu un chez la primipare de 91 à 52 %, chez les 2e et 3e pares de 60 à
accouchement traumatique. À la suite des Américains qui
la pratiquent très largement, on a longtemps pensé que
l’épisiotomie protégeait contre les lésions traumatiques Tableau 30.1. Indications de l’épisiotomie.
graves du périnée mais aussi préviendrait les incontinen- Primipare, surtout si âgée
ces, en particulier urinaires, et le prolapsus. Toutefois, les Tissus infectés, œdématiés, cicatriciels, excision
études des pressions urétrales pendant et après la gros- Périnée hypoplasique, asymétrique, distance ano-pubienne < 6 cm
sesse ne montrent pas de différences entre les femmes
Gros bébé (penser aux épaules) > 3 700 g
ayant eu ou non une épisiotomie, contrairement à celles
qui eurent une césarienne [16]. Le suivi sur 3 ans ne mon- Présentation postérieure
tre pas non plus de différence concernant l’incontinence Siège
[14]. En fait, il n’est pas possible d’évaluer la pratique de Asphyxie fœtale
l’épisiotomie sur les troubles de la statique pelvienne à
Forceps, manœuvre d’extraction
long terme (NP2 [4]).
451
V. Techniques obstétricales

29 % sans augmentation du risque de déchirures périnéales.

Bansal et al. [2] ont fait dans leur service passer le taux d’épi-
siotomie de 87 à 10 % en augmentant le taux de périnées
intacts (10 à 26 %) et en faisant baisser le taux de périnées
complets et compliqués (9 à 4,2 %). Le risque de déchirure
complète ou compliquée en l’absence d’épisiotomie est
faible (inférieur à 5 %) et non prévenu par l’épisiotomie. Il
semble que la prévention de la dyspareunie, du prolapsus
et de l’incontinence urinaire ne soit pas assurée par ce geste
Fig. 30.2
mais plutôt par la rééducation. Il n’est pas démontré non Tracé de l’incision médio-latérale.
plus que la diminution de sa fréquence soit délétère pour D’après Rouvillois J.L., Levardon M. Déchirures obstétricales récentes du périnée.
Épisiotomies. Paris, Encycl Méd Chir, Obstétrique 5, 1974, 50788-40.
l’enfant en dehors d’une souffrance fœtale caractérisée. Les
études randomisées ont montré que l’indication sélective
(10 à 34 %) était préférable [8]. Le massage périneal ante- Elle intéresse la peau, la muqueuse vaginale, les mus-
partum ou la réducation périnéale anté-natale ne permet cles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-rectal
pas de réduire le taux d’épisiotomies (NP2). Il en est de (figure 30.2).
même pour le massage périnéal au cours du travail ou la
position adoptée par la femme pour l’accouchement. Préparation
Un taux global d’épisiotomies inférieur à 30 % des accou- Le périnée est soigneusement lavé à l’eau stérile, puis
chements par voie basse semble un chiffre raisonnable, badigeonné largement avec une solution antiseptique
en dessous duquel on devrait parvenir en France comme (Bétadine®). L’ébarbage ou la tonte des poils du périnée n’est
dans les autres pays [4]. Il faut donc réserver l’épisiotomie pas systématique mais doit être préféré au rasage (NP3). On
aux primipares ayant une présentation postérieure avec un utilisera un matériel stérile conditionné spécifiquement afin
périnée rigide et fragile, surtout s’il s’agit d’un macrosome de limiter les risques d’infection du matériel opératoire.
et que l’on doit faire une extraction instrumentale au for- Il est recommandé de recourir systématiquement à une
ceps qui se révèle difficile, ou s’il y a une souffrance fœtale méthode anesthésique avant de faire l’épisiotomie. Si la
aiguë nécessitant la naissance rapide de l’enfant. On devrait, femme n’est pas sous péridurale, on peut avoir recours à
dans les services, publier les taux mensuels d’épisiotomie de une anesthésie locale du périnée ou des nerfs pudendaux à
l’équipe et de chaque médecin ou sage-femme. la lidocaïne non adrénalinée à 1 % (voir p. 188).

Technique de l’épisiotomie Quand la faire ?

Le moment idéal pour la pratiquer est celui où le faisceau
Comment faire une épisiotomie ? pubo-rectal est parfaitement superficialisé : c’est-à-dire lors-
L’épisiotomie peut être pratiquée de façon médiane ou que la tête est au petit couronnement, l’anus étant dilaté
médio-latérale. Le tableau 30.2 expose les avantages et incon- de 3 cm environ (figure 30.3). En partant de la fourchette,
vénients de ces deux types d’incision. L’incision médio-latérale en suivant une direction de 45° avec l’horizontale, on sec-
est recommandée par les experts du CNGOF et du RCOG. tionne aux ciseaux droits (longs de 5 cm, bien affûtés) le

Tableau 30.2. Avantages et inconvénients des épisiotomies médiane et médio-latérale.

Épisiotomie Médiane Médio-latérale
Avantages Facile à réaliser Protège le sphincter anal en évitant une expulsion trop brutale
Peu hémorragique
Peu douloureuse
Facile à réparer
Inconvénients Risque de déflexion précoce de la tête Incision de 3 plans anatomiques
D’où risque de complications par lésion du sphincter anal Plus hémorragique
Plus douloureuse
Plus difficile à réparer

452
 30. Épisiotomie et déchirures du périnée

Fig. 30.3
Réalisation d’une épisiotomie.
a. Vue de face : les ciseaux partent du milieu de la fourchette à 45° sur l’horizontale. b. Vue sagittale : les ciseaux doivent couper sur la même
longueur la muqueuse et la peau.
D’après M. Dumont, J.-M. Thoulon, J. Lansac. La petite chirurgie obstétricale. Paris : Masson ; 1977.

plan périnéal sur 6 cm, en protégeant la présentation par l une hémorragie et un hématome peuvent conduire à
deux doigts. Deux coups de ciseaux sont nécessaires, le une infection et à une mauvaise cicatrisation ;
second étant dirigé plutôt vers le vagin et sectionnant l une cicatrisation imparfaite nécessite une reprise de

franchement le faisceau pubo-rectal accroché par les deux l’épisiotomie ou est source de dyspareunie (0,5 à 3 % des
doigts intravaginaux [11]. cas) [3].
En cas d’épisiotomie avec forceps, la direction de l’incision
doit être plus horizontale, car l’ampliation du périnée est
mal faite par les branches du forceps. L’incision en totalité Réfection de l’épisiotomie
du faisceau pubo-rectal doit être le but recherché impérati- (planche 30.1)
vement. En effet, sa section incomplète peut se compliquer
d’un trait de refend qui suit la direction des fibres musculai- Elle doit être faite sans tarder après la délivrance ou une
res et intéresse le sphincter anal (figure 30.4). éventuelle révision utérine. Ainsi, l’hémorragie est réduite
au minimum, les tissus sont frais et indemnes d’infection.
Défauts de l’épisiotomie Il s’agit de la réparation d’une plaie chirurgicale imposant
une exposition parfaite des lésions, un matériel adapté et
La figure 30.5 indique les principaux défauts d’une épisioto- une technique bien réglée.
mie ; il faut bien sûr les éviter car ils la rendent inefficace et
sont source de complications :
Préparatifs
Matériel
On dispose sur une table, recouverte d’un champ stérile,
l’ensemble du matériel nécessaire, dont le détail est indiqué
au tableau 30.3. On prévoira un fil synthétique résorbable
qui génère moins de douleurs (NP1).

Installation de la parturiente
La parturiente est installée en position gynécologique.
Le périnée est soigneusement lavé à l’eau stérile, puis
Fig. 30.4 badigeonné largement avec une solution antiseptique
Complications d’une épisiotomie incomplète. (Bétadine®). On isole le périnée par quatre champs stériles
D’après Rouvillois J.L., Levardon M. Déchirures obstétricales récentes du périnée.
Épisiotomies. Paris, Encycl Méd Chir, Obstétrique 5, 1974, 50788–40. de 1,50 m.
453
V. Techniques obstétricales

Fig. 30.5
Les défauts de l’épisiotomie. a. Épisiotomie trop horizontale : risque de section des corps caverneux. b. Épisiotomie trop verticale : risque de
section des fibres extrêmes du sphincter. c. Épisiotomie trop longue et décentrée : inutile et douloureuse. d. Épisiotomie trop courte : inefficace
et complique la déchirure qu’elle ne prévient pas.
D’après M. Dumont, J.-M. Thoulon, J. Lansac. La petite chirurgie obstétricale. Paris : Masson ; 1977.

L’ opérateur est habillé chirurgicalement (calot, bavette, exemple). Mais dans la majorité des cas, l’anesthésie locale
casaque et gants stériles). Un bilan soigneux des lésions à la lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % non adrénalinée suffit.
nécessite un toucher rectal pour vérifier l’intégrité du L’association d’un morphinique liposoluble améliore la qua-
sphincter et de la muqueuse anale. On vérifie l’absence de lité de l’anesthésie.
trait de refend cutané, de lésions du vestibule et du vagin Il faut se rappeler également que le périnée obstétrical est
controlatéral. hypervascularisé. La résorption de la lidocaïne (Xylocaïne®)
est rapide et complète, ce qui expose au risque de surdo-
Anesthésie sage si on utilise plus de 400 mg (40 mL de Xylocaïne® à
L’idéal est bien sûr de pouvoir opérer sous péridurale 1 %) en tenant compte bien entendu de la dose qui a été
ou sous anesthésie générale (pour révision utérine par nécessaire au moment de l’incision du périnée.
On infiltre la sous-peau et la jonction hyménéale de
Tableau 30.3. Matériel nécessaire à la réfection même que le plan musculaire. Toutefois, s’il y a la moin-
de l’épisiotomie. dre difficulté (agitation de la femme, lésion vaginale pro-
Matériel indispensable
fonde) et, a fortiori, s’il existe une complication, il ne faut
1 pince à disséquer à griffes de 18 cm pas hésiter à recourir à une anesthésie loco-régionale ou
1 porte-aiguille de Doyen de 18 cm générale.
1 paire de ciseaux de Mayo-Still droits de 18 cm
2 pinces de Kelly droites
1 pince à champ de Jayle Exposition des lésions
Matériel pouvant être nécessaire La réfection d’une épisiotomie est un acte chirurgical ; il faut
2 valves vaginales de Doyen (120 × 45 mm) donc être bien installé et bien y voir. Il n’y a aucune honte à
1 pince à pansement utérin de 24 cm se faire aider par un ou deux assistant(e)s. Toute suscepti-
1 seringue de 20 cm3, une aiguille intramusculaire, bilité est déplacée quand on sait que le garant de l’absence
de la lidocaïne à 1 % de complications est une réfection parfaitement hémosta-
Compresses et doigtiers stériles tique et anatomique.
Fils Dans cette optique, nous conseillons au débutant, et à
Vicryl® 0 serti, aiguille 3/8, 36 mm tous, lorsque les lésions sont importantes, de placer un fil
Vicryl® 00 serti, aiguille 3/8, 36 mm tracteur au niveau de la jonction hyménéale sur chaque
Mersuture® 00 Dec. 3 serti, 1/2 cercle, 36 mm ou Ethicrin® berge. Ces deux fils, non noués, sont fixés par une pince sur
monobrin 00 Dec. 3 serti aiguille 4/8, 36 mm
le champ de la cuisse homo-latérale.
454
 30. Épisiotomie et déchirures du périnée

Planche 30.1
ÉpisioTomie : CommenT effeCTuer sa rÉfeCTion ?
Anesthésie Réfection du plan muqueux (fil résorbable serti 00 ou 0)

L’anesthésie locale précède la réfection de a. Il faut bien voir le haut de l’incision pour placer le premier point.
l’épisiotomie ; on réalise des injections traçantes b. Il faut faire des points prenant largement la muqueuse : les débris
des plans superficiels. hyménéaux doivent se retrouver face à face.

Réfection du plan musculaire

Réfection de
l'épisiotomie par
surjet avec un seul fil
résorbable.
a. Il faut prendre
largement les berges
musculaires en passant
l’aiguille en deux fois.
b. Il faut mettre un ou
deux points pour former
un bon plan musculaire.

Point de Blair-Donati Réfection du plan cutané (Ethicrin® serti 00 dec. 3)

D’après J. Lansac, C. Berger, G. Magnin, Obstétrique pour le a. Il faut faire des points de Blair-Donati en partant du bas de la cicatrice.
praticien. Paris : Masson ; 2003.
b. Il faut mettre un dernier point entre la fourchette et l’hymen pour empêcher
l’infiltration des lochies.

455
V. Techniques obstétricales

Ces deux tracteurs ont un double intérêt : fils ; c’est recommandé par le CNGOF et le RCOG car moins
l un repérage du dernier point de suture de la muqueuse douloureux. Le Vicryl® à résorption rapide est indiqué ici
vaginale, ce qui permet un affrontement parfaitement (recommandations B). On commence par l’angle inférieur
symétrique ; toujours par souci de symétrie parfaite : trois à quatre
l une excellente exposition des lésions vaginales. points, passés de proche en proche, suffisent. Nous ter-
minons par la reconstitution de la fourchette vulvaire. La
Réparation des différents plans conjonction des points de repère et de la suture cutanée
de bas en haut permet un affrontement parfait. Cette zone
Au moindre doute, on vérifie l’intégrité du col en s’aidant sensible est suturée par un à deux points de Blair-Donati en
de deux valves vaginales et d’un tampon monté, on tasse Vicryl®.
ensuite au fond du vagin un tampon fait de quelques com-
presses. Il permet de ne pas être gêné par l’écoulement san- Surjet continu
glant venant de la cavité utérine. Il est prudent de placer
une pince repère pour ne pas l’oublier dans le vagin Sous réserve d’une formation spécifique, le surjet continu
prenant avec un seul fil serti de résorbable le vagin, puis
Plan vaginal le plan musculaire suivi de la peau, réduit la douleur et les
risques de déhiscence (NP1 [4]).
Sa réparation se fait au fil résorbable type acide polygly- L’ablation du tampon intravaginal et une toilette péri-
colique, par exemple Dexon Vicryl® ou PDS® décimale 3 néale terminent l’intervention.
(ancien 00), par points simples ou par surjet, l’important est Il est recommandé, dans les services chargés de l’ensei-
de suturer parfaitement l’angle supérieur afin de ne pas lais- gnement, de mettre en place une formation théorique et
ser un interstice par où les lochies peuvent s’infiltrer, source pratique à l’épisiotomie de manière à améliorer l’appren-
d’hématome surinfecté. Les points sont larges, prenant bien tissage de la réalisation et de la réparation par les jeunes
la sous-muqueuse. La mise en place des fils repères permet opérateurs.
d’atteindre la zone hyménéale sans avoir un «trop» de
muqueuse en dedans, cas fréquent.

Plan musculaire Les déchirures et leur réfection

On débute sa réparation avant de suturer la fourchette vul-
vaire ; on utilise le Vicryl® dec. 3 (ancien®00) avec des points
Déchirures périnéales
simples. La difficulté se situe au point supérieur. Il doit être (planche 30.2)
perpendiculaire à la tranche de section et parallèle aux
plans vaginal et rectal. Les types de déchirures périnéales
La suture du plan musculaire nécessite trois à quatre En France on distingue trois degrés selon l’importance des
points séparés ou un surjet. Un toucher rectal de contrôle lésions anatomiques. Les Anglo-Saxons distinguent quatre
s’assure de l’absence de points transfixiants, et on passe au degrés (tableau 30.4).
dernier plan. Les lésions sévères du deuxième et troisième degré se voient
dans 0,6 à 0,8 % des accouchements par voie basse [12].
Plan cutané
Le périnée dit « intact »
Certains préconisent un plan sous-cutané. Nous pensons
que l’adjonction d’un plan supplémentaire de matériel Des études portant sur le degré de résistance à l’étirement
perdu est une source d’inflammation et de gêne pour la de fragments de peau, de la muqueuse vaginale et des mus-
patiente. cles, révèlent que la résistance est décroissante de la peau
Pour suturer la peau on peut : aux muscles.
l effectuer des points de Blair-Donati dont le point pro- Ainsi, des lésions de la partie interne des muscles éléva-
fond permet l’affrontement sous-cutané. Le fil utilisé est un teurs peuvent passer inaperçues en dessous d’une peau
fil non résorbable, par exemple du Prolène® décimale 3 ou intacte. Au pire, la rupture musculaire altère la tonicité et est
2 (ancien 2/0 ou 3/0) ; source de dyspareunie. Il faut donc insister sur l’absence de
l faire un surjet sous-cutané de Vicryl® ou PDS® décimale bénignité des «éraillures vaginales», qui peuvent s’accom-
3 ou 2 qui a l’avantage d’éviter l’ablation désagréable des pagner de lésions musculaires ou de l’appareil sphinctérien
456
 30. Épisiotomie et déchirures du périnée

Planche 30.2
DÉChirures pÉrinÉaLes eT Leur rÉfeCTion
Déchirure du premier degré. Déchirure du deuxième degré et sa réfection

D’après Rouvillois J.L., Levardon M. Déchirures obstétricales récentes du périnée. Épisiotomies. Paris,
Encycl Méd Chir, Obstétrique 5, 1974, 50788–40.

Déchirure du troisième degré et sa réfection

D’après Rouvillois J.L., Levardon M. Déchirures obstétricales récentes du périnée. Épisiotomies. Paris, Encycl Méd Chir, Obstétrique 5, 1974, 50788-40 ; et Hervet et Glaser.
Traitement des déchirures obstétricales récentes. Paris, Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales 41–695.

457
V. Techniques obstétricales

Tableau 30.4. Classification des déchirures du périnée.

Type de Classification française Classification anglaise
déchirure
Premier degré Déchirure cutanée ou vaginale atteignant ou non Déchirure cutanée et ou vaginale isolée
ou des muscles superficiels du périnée sans atteinte
des fibres du sphincter
Second degré Déchirure périnéale avec atteinte du sphincter anal Déchirure périnéale des muscles superficiels du périnée
sans atteinte du sphincter anal
Troisième degré Déchirure périnéale avec déchirure complète Déchirure périnéale avec atteinte du sphincter anal
du sphincter et de la muqueuse rectale 3a : avec atteinte de moins de 50 % des fibres du sphincter
3b : atteinte de plus de 50 % des fibres
3c : déchirure complète du sphincter
Quatrième degré Déchirure périnéale avec déchirure complète
du sphincter et de la muqueuse rectale

sous-jacent. L’examen du périnée dans le post-partum par soit complète (0,7 %), voire compliqué une fois sur mille
échographie montre, chez la primipare après un accouche- [17,18].
ment normal périnée intact, jusqu’à 36 % de femmes ayant
des lésions sphinctériennes [7]. Facteurs de risque des déchirures
périnéales
Déchirure du premier degré
Les facteurs de risque associés aux déchirures graves du
Elle consiste en une lésion des muscles superficiels du péri- périnée sont : la pratique d’un forceps (RR = 7 %), la nul-
née, de la peau ano-vulvaire et de la muqueuse vaginale. La liparité (RR = 4 %), la dystocie des épaules (RR = 4 %), les
déchirure remonte plus ou moins haut vers les culs-de-sac présentations en occipito-postérieure (RR = 3 %), une épi-
latéraux du vagin. siotomie médiane (RR = 3 %), le poids fœtal supérieur à 4 kg
(RR = 2 %), le déclenchement du travail (RR = 2 %), l’analgé-
Déchirure du deuxième degré (périnée complet) sie péridurale (RR = 2 %), un travail prolongé (RR = 4 %).
Elle atteint le sphincter externe de l’anus. Le plus souvent,
Réfection des déchirures périnéales
elle est due à une épisiotomie insuffisante. L’espace pelvi-
rectal est béant, avec des lésions vaginales importantes en Déchirure du premier degré
règle bilatérales. Le bout externe du sphincter se rétracte Les tissus sont ici dilacérés et contus. Le bilan lésionnel
dans sa gaine. est minutieux, la pose de points de repère impérative. Les
temps de réparation sont les mêmes que ceux de l’épisioto-
Déchirure du troisième degré (périnée complet mie. Les petites éraillures du vestibule sont soigneusement
compliqué) suturées par des points simples ou un surjet de fil résorba-
Elle se caractérise par une atteinte de la muqueuse du canal ble (Dacron®, Vicryl® décimale 3, ancien 00).
anal. L’anus est béant et forme avec le vagin un véritable
Déchirure du deuxième degré
cloaque. Les sphincters interne et externe sont entièrement
rompus et les deux chefs sont rétractés. La lésion vaginale Elle doit être faite au bloc opératoire par un opérateur
remonte haut vers les culs-de-sac latéraux. La rupture du formé quitte à la faire le lendemain matin. Elle débute par la
sphincter interne favorise l’incontinence anale [12]. réparation du sphincter anal interne et externe. Le sphinc-
Les déchirures qui n’intéressent que la muqueuse rectale ter interne doit être suturé d’abord avec un fil résorbable
en respectant le sphincter (déchirures en boutonnière) doi- fin. Puis on suture le sphincter externe. Le bout externe
vent être classées à part car elles prédisposent particulière- rétracté dans sa gaine est saisie par une pince de Kocher.
ment aux fistules recto-vaginales. La suture se fait avec du fil résorbable monofilament type
En France, 37 % des femmes qui accouchent par voie basse Polydioxanone (PDS®) fin (000) qui est préférable au poly-
ont une déchirure du périnée soit simple (36 % des cas), glactine tressé (Vicryl®).
458
 30. Épisiotomie et déchirures du périnée

On passe un point en cadre (point en U) prenant les Sinon, elle peut accoucher par voie basse. La pratique d’une
deux extrémités avec la gaine. Un à deux points suffi- épisiotomie ne préviendra pas une récidive.
sent. Si on croise les deux extrémités (suture en paletot),
la continence sera meilleure, l’incontinence passant de
41 à 8 % [5]. Les fils seront noués et enfouis sous le mus- Déchirures basses du vagin
cle pour éviter la migration vers la peau [9]. La mise en Elles atteignent la colonne postérieure du vagin et surtout
tension des deux extrémités du sphincter fait réapparaître ses parois latérales. Elles sont souvent associées à une déchi-
les plis radiés de l’anus qui avaient disparu du fait de la rure du périnée, ou peuvent être aussi isolées.
déchirure. La réparation est ensuite celle d’une déchirure Il faut les rechercher systématiquement après une extrac-
du premier degré. tion instrumentale (forceps, spatules), surtout après rota-
tion de la tête, ou lors d’une hémorragie de la délivrance
Déchirure du troisième degré sans caractère chronologique (hémorragie survenue dès
Nous avons insisté sur la gravité de cette lésion. La répara- la sortie de l’enfant et se poursuivant après l’extraction du
tion se fait au bloc opératoire sous anesthésie péridurale ou délivre).
générale avec un opérateur expérimenté et un assistant, au La réparation est facile au fil résorbable serti décimale
besoin le lendemain matin. 3 ancien 00 par des points simples en commençant par le
La suture de la muqueuse anale impose une exposition haut. Le vrai problème est en fait de bien exposer les lésions
parfaite des lésions. Si un pont muqueux ou musculaire de façon à bien voir le haut de la déchirure. Il faut parfois
persiste, il faut le sectionner franchement. s’aider de deux valves et avoir un ou deux aides.
On utilisera un fil résorbable type polydioxanone (PDS®)
ou polyglactine (Vicryl®) décimale 2, ancien 000. La suture
est faite par des points totaux noués dans la lumière rec- Déchirures vulvaires
tale, espacés de 3 à 5 mm de façon à ce que la suture soit Lésion des petites lèvres
étanche. On débute la suture à l’angle supérieur jusqu’à la Elles sont souvent déchirées, voire désinsérées sur une par-
marge anale. tie de leur longueur. Il faut les suturer au fil résorbable serti
Certains auteurs contre-indiquent les points totaux décimale 2 (ancien 000), de façon à redonner à la vulve une
et préfèrent une suture extramuqueuse prenant la sous- anatomie normale.
muqueuse et la musculeuse. Ils font ensuite un second plan
de recouvrement en utilisant la cloison recto-vaginale. Déchirures antérieures
Le sphincter est ensuite réparé comme ci-dessus, puis les Ce sont les plus ennuyeuses. Elles se présentent sous forme
autres plans comme précédemment. de fissures longitudinales paramédianes ou rayonnantes,
dirigées vers le méat urinaire ou le clitoris. Elles peuvent
saigner abondamment s’il y a atteinte d’un plexus vei-
Soins postopératoires
neux. Il faut les suturer au fil résorbable serti décimale 3
Pour les déchirures du deuxième ou troisième degré, il faut (ancien 00), et se méfier de la proximité de l’urètre qu’il faut
assurer une antibioprophylaxie en flash par des cépha- parfois repérer par une sonde.
losporines de première génération ou de l’ampicilline et
de l’acide clavulanique et une prophylaxie antitétanique
éventuellement. Déchirures du col
Il faut favoriser des selles molles grâce à la prescription
Elles intéressent habituellement la partie intravaginale du
d’huile de paraffine ou de lactulose pendant 10 jours.
col mais peuvent se propager au segment vaginal et au seg-
Une rééducation périnéale sera prescrite après la répara-
ment inférieur, ce qui en fait la gravité.
tion pendant 6 à 12 semaines.
La femme sera suivie par l’opérateur pendant 6 à 12 mois
pour s’assurer de l’absence d’incontinence anale qui devrait
Quand rechercher une déchirure du col ?
être prise en charge par un chirurgien spécialisé dans la l Par principe après un accouchement difficile, une dilata-
chirurgie ano-rectale. tion artificielle du col, la mise en place d’un forceps ou parce
Pour l’accouchement suivant, si la femme est sympto- que le col était cicatriciel, après une perfusion d’ocytocique
matique ou a des explorations fonctionnelles ano-rectales sous anesthésie générale ou parce que l’enfant avait un filet
pathologiques, il est licite de lui proposer une césarienne. de sang sur le corps.
459
V. Techniques obstétricales

l Par nécessité parce que la femme saigne après une déli- l’utérus et du péritoine pour tenter une suture par voie
vrance pourtant complète alors qu’elle a un bon globe uté- basse, sinon il faut passer par voie abdominale (se référer
rin et que la révision utérine est normale. à l’ouvrage Pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique,
l Enfin devant tout choc après la délivrance. 3e édition, Elsevier-Masson, 2011, p. 273).

Comment la reconnaître ? Réfection des déchirures intravaginales

Signes cliniques Les déchirures physiologiques de moins de 1 cm quasi
constantes chez les primipares cicatrisent en général seules,
Les signes sont souvent discrets et un grand nombre de bien que Palmer conseille d’y mettre un point, ce qui assu-
déchirures du col passent inaperçues puisque toutes les rerait le traitement prophylactique des gros ectropions.
femmes ont des petites déchirures inférieures à 1 cm lors Les déchirures de plus de 3 cm doivent être suturées par
d’un examen systématique, et 11 % des primipares ont une deux ou trois points de fil résorbable décimale 3,5 (ancien 0)
déchirure de plus de 3 cm qu’il faut réparer. serti (figure 30.6) en prenant largement les tissus qui sont
L’hémorragie est le signe habituel ; écoulement de sang œdémateux et fragiles, et en commençant la suture par le
rouge parfois pulsatile d’importance variable, survenant haut. Si l’on n’y arrive pas, il faut mettre un premier point au
lors de la sortie de l’enfant. La délivrance est complète et milieu de la brèche qui servira de tracteur.
l’hémorragie persiste, même après révision utérine. Le tou-
cher ne permet pas de sentir la lésion sur ce col mou et
fuyant.
Soins postopératoires
L’exposition des lésions est un temps indispensable
Pendant l’hospitalisation
La femme est en position gynécologique, parfois endormie
ou sous péridurale, un aide tient une ou deux valves vagina- Les soins locaux doivent être fréquents, au moins trois fois
les. Le col est attiré vers l’extérieur par des pinces de Museux par jour (après chaque selle). On éduque la femme pour leur
ou de Pozzi. La déchirure est presque toujours latérale, le réalisation et leur importance. La toilette périnéale est faite
plus souvent à gauche, longitudinale à bords irréguliers. Il au savon liquide, puis à l’éosine aqueuse. L’utilité des antisep-
faut absolument voir la limite supérieure. Si l’on n’y parvient tiques n’est pas démontrée. L’application de pommade sur
pas, malgré une bonne exposition, c’est qu’elle dépasse l’in- la cicatrice favorise la macération et l’infection. Le séchage à
sertion vaginale et atteint l’isthme ; l’appel à un chirurgien chaud (sèche-cheveux) semble inutile pour favoriser la cica-
qualifié est alors indispensable. Il faut vérifier l’intégrité de trisation [4].

Fig. 30.6
Déchirure intravaginale du col. a. Exposition des lésions. b. Suture au Vicryl® 0 serti d’une déchirure intravaginale du col.
D’après M. Dumont, J.-M. Thoulon, J. Lansac. La petite chirurgie obstétricale. Paris : Masson ; 1977.

460
 30. Épisiotomie et déchirures du périnée

La prescription d’ocytociques permet de tarir les lochies Rarement, l’ensemble de la suture lâche et le périnée devient
rapidement (Syntocinon® : 2 UI en intramusculaire ou béant. C’est souvent la conséquence d’un hématome surin-
Méthergin® : trois fois X gouttes, en dehors de ses contre- fecté. Il faut s’armer de patience pour obtenir par des soins
indications). réguliers, au besoin en utilisant de la trypsine, des berges pro-
On surveille l’odeur de ses pertes pour prélèvement puis pres et bourgeonnantes. On peut alors faire une réparation
traitement de toute suspicion d’endométrite. Il n’y a pas de en un plan au fil non résorbable décimale 3,5 (ancien 0).
recommandations pour prescrire par principe des antibioti- S’il s’agit d’un périnée complet ou compliqué, la réparation
ques en per- ou en postopératoire. Nous n’en prescrivons pas. se fait à distance, 3 mois après, comme pour une fistule recto-
En cas d’atteinte du sphincter, et a fortiori de la muqueuse vaginale (se référer à l’ouvrage Pratique chirurgicale en gynéco-
anale, il faut prescrire de l’huile de paraffine, per os des laxa- logie obstétrique, 3e édition, Elsevier-Masson, 2011, p. 421).
tifs (lactulose), pour obtenir des selles molles. La douleur lors de l’intromission est due à un défaut de la
Pour lutter contre la douleur, les anesthétiques locaux réparation de la fourchette vulvaire.
sont peu efficaces, de même que le paracétamol. La vessie L’utilisation de crème à base d’œstrogènes et de gel lubri-
de glace reste d’un bon appoint. fiant permet d’aider les choses. Parfois, il est nécessaire de
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens – kétoprofène réintervenir pour une plastie. Le meilleur traitement reste la
(Profénid®), ibuprofène (Advil®, Brufen®), morniflumate réparation soigneuse de toute déchirure.
(Nifluril®) – par voie rectale ou générale sont efficaces sur Rarement, la glande de Bartholin ou son canal sont
les douleurs (NP1). Ils peuvent être donnés sur une période concernés par la suture. C’est plus souvent le cas des épisio-
courte de 4 ou 5 jours chez une femme qui allaite. Les anti- tomies latérales. Un kyste peut apparaître avec son risque
œdémateux – serrapeptase (Dazen®), ribonucléase pan- infectieux.
créatique (Ribatran®) – n’ont pas cet inconvénient, mais
leur efficacité est discutable.
Si on a mis des fils non résorbables sur la peau, ils seront
enlevés au 4e ou 5e jour. Conclusion
C’est à ce moment-là que la patiente peut alors débuter Protéger le périnée est une préoccupation constante
une rééducation périnéale simple en utilisant la technique de la sage-femme et de l’accoucheur lors de l’expulsion.
du «pipi-stop». La rééducation uro-génitale proprement L’épisiotomie systématique n’est pas le bon moyen de
dite ne sera pas commencée avant la visite post-natale. protéger le périnée. Mieux vaut une épisiotomie réalisée
à bon escient et sur des indications limitées, essentielle-
ment une primipare ayant un gros enfant et nécessitant
À domicile une extraction instrumentale. Dans 70 % des cas, un
accouchement normal ne nécessite que le respect de la
Il faut encourager la patiente à poursuivre les soins locaux physiologie de l’accouchement.
elle-même, jusqu’à cicatrisation complète. L’ordonnance Qu’il y ait eu une petite déchirure, une épisiotomie ou
comprend : une lésion périnéale grave, la réparation parfaitement
l des compresses stériles 10 × 10 ;
anatomique des lésions du périnée, associée à une
l de l’éosine aqueuse. rééducation périnéale, permet d’obtenir un bon résultat
Si une induration persiste, on peut prescrire de la crème fonctionnel.
Colpotrophine®. Enfin, les premiers rapports sont facilités par
l’utilisation d’un gel lubrifiant (Premicia® gel ou Taïdo® gel).
Les rapports sont repris entre 40 et 60 jours après l’accou-
chement, il n’y a pas de corrélation nette entre la sexualité références
du post-partum et la pratique ou non d’une épisiotomie,
quel qu’en soit le type. [1] AUDIPOG. La santé périnatle en 2002–2003. Résultats réseau sen-
tinelle. Gynécologie-obstétrique-Fertilité 2004 ; 32 : 1–22.
[2] Bansal R.K., Ecker J.L., Bishop J.T. Is there a benefit to episotomy
Soins de suites compliquées at spontaneous vaginal delivery ? Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 :
897–901.
L’infection est à rechercher chaque jour. Si un point devient [3] Cesbron P. Épsisiotomie : rite initiatique ou nécessité thérapeuti-
douloureux, en regard d’une zone indurée, il faut l’ôter. Les que ? Prescrire 1993 ; 13 : 151–153.
soins sont intensifiés avec, si besoin, l’utilisation d’un anti- [4] CNGOF. L’épisiotomie : recommandations pour la pratique clini-
que ; 2005.
septique (Bétadine®).
461
V. Techniques obstétricales

[5] Fernando R., Sultan A.H., Kettle C., et al. Methods of repair for obs- [13] Rouvillois J.L., Levardon M. Déchirures obstétricales récentes du
tetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 3 : périnée. Épisiotomies. Paris, Encycl Méd Chir, Obstétrique, 5, 1974,
CD002866. 50788–40.
[6] Graham I.D. Episiotomy. Oxford : Blakwell Sciences ; 1997. [14] Sleep J., Grant A. Westberkshire perineal management trial : three
[7] Faltin D.L., Boulvain M., Floris L.A., Irion O. Diagnosis of anal sphinc- years follow up. Br Med J 1987 ; 295 : 749–751.
ter tears to prevent fecal incontinence : a randomized controlled [15] Snooks S.J., Swash M., Mathers S.E. Effect of vaginal delivery on the
trial. Obstet Gynecol 2005 ; 106 : 6–13. pelvic floor : a 5 years follow up. Br J Surg 1990 ; 77 : 1358–1360.
[8] Lede R.L., Belizan J.M., Carroli G. Is routine use of episiotomy justi- [16] Van Geelen J.M. The uretral pressure profile in pregnancy and after
fied ? Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1399–1402. delivery in heath nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1982 ;
[9] Mellier G. Réparation secondaire des ruptures anciennes du 14 : 636–649.
sphincter anal In : Lansac J., Luton D., édition mise à jour en gyné- [17] Venditelli F., Rivière O., Crenn-Hebert C., et al. Réseau senti-
cologie-obstétrique. Paris : CNGOF ; 2009. nelle AUDIPOG 2004–2005. Partie 2 : Evaluation des pratqies
[10] Parent O., Reme J.M., Monrozies X. Déchirure obstétricales récen- professionnelles. Gynécologie-Obstétrique-Fertilité 2008 ; 36 :
tes du périnée et épisiotomies. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), 1202–10.
Obstétrique, 5-078-A-10, 1999, 9 p. [18] Venditelli F., Rivière O., Crenn-Hebert C., et al. Réseau sentinelle
[11] Parent O., Reme J.M., Monrozies X. L’épisiotomie. Encycl Med Chir AUDIPOG 2004-2005. Partie 1 : Résultats des principaux indicateurs
(Elsevier, Paris), Obstétrique, 41897, 2000, 6 p. périnatals. Gynécologie-Obstétrique-Fertilité 2008 ; 36 : 1091–100.
[12] RCOG Guideline n° 29. Management of third and fourth degree [19] DRESS, Blondel B., Kermarrec M. La situation périnatale en France
perineal tears following vaginal delivery ; 2007. [Link] en 2010. DRESS études et résultats ; 2011 ; 775 : [Link]
[Link]/[Link]-corp/[Link] [Link]/IMG/pdf/[Link]

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