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Questionnaire de Fréquence Alimentaire (FFQ)

Ce document contient un questionnaire sur les habitudes alimentaires et de mode de vie d'un patient atteint d'un cancer. Le questionnaire porte sur la consommation de légumes, de fruits, d'alcool, de tabac, le niveau d'activité physique et les facteurs de stress.

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Ce document contient un questionnaire sur les habitudes alimentaires et de mode de vie d'un patient atteint d'un cancer. Le questionnaire porte sur la consommation de légumes, de fruits, d'alcool, de tabac, le niveau d'activité physique et les facteurs de stress.

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Questionnaire de fréquence alimentaire (FFQ)

N° :………………………………………..…

Nom :........................................….................... Prénom :……………….………………

Type du cancer :………………………………………………………..

Sexe : Homme Femme Enfant

Age : ………………

Facteurs socio-économique et mode de vie :……………………

Niveau d’éducation :…………………………………………………………………….

Vous faites une activité physique ? Oui Non

(Si oui, quelle genre d’activité physique faites-vous ?) ……………………………………………….

Fumez-vous actuellement du tabac? Oui Non

Par le passé, avez-vous fumé du tabac tous les jours ?

Oui Non

Par la passé, Combien de cigarette fumez-vous par jour, en moyen ?

10 au moins

11 à 20

21 à 30

31 au plus
Questionnaire de fréquence alimentaire (FFQ)

Buvez-vous actuellement des boissons contenant de l’alcool ?

Oui Non

Par le passé, Combien de boissons alcoolisées buvez-vous en général ?

 1 ou 2

 3 ou 4

 5 ou 6

 7à9

 10 ou plus

Par le passé, lorsque vous tomber dans une situation stressante, vous faite quoi pour le

dégager ?

 Tabac…………………………………

 Alcool…………………………………

 Manger (sucre/autres)………………..

 Arrêté de manger………………………

 Autre,………………………………..
Questionnaire de fréquence alimentaire (FFQ)

Par le passé, votre régime alimentaire s’était composé du :

Aliment Peu (jour) 1/mois Plusieurs fois/sem Jamais

Légumes

Fruits
(Pomme)
Lait et Produits laitiers

Sucre raffiné

Farine

Matière grasse et huile


(d’origine: Animale / Végétale)
Viande rouge

Poisson
Œufs
Condiments (les épices, moutarde)
Régime antioxydant (vit, chlorophyle,
grains)
Pizza, sandwich, kebab

Pain et des pâtes


Boissons et sucreries
Produits conserves
Produits surgelés (repats préparé)
Produits congelés
(legumes,fruits,..)
Produits déshydratés (Noodles, Bouillon
Cube)
Charcutré
Questionnaire de fréquence alimentaire (FFQ)

Vrai Faux

La nourriture peut-elle causer le cancer ?

L’alimentation « BIO » est elle meilleure ?

Un régime alimentaire particulier est il efficace ?

Manger 5 portions ou plus de fruits et légumes chaque jour


peut réduire votre risque de cancer
Manger de la viande rouge n'augmentera pas votre risque de
cancer

Les personnes qui consomment des aliments riches en vitamine


C, A et en caroténoïdes peuvent réduire leur risque de cancer

Manger beaucoup de fibres cela peut ne pas vous protéger


contre le cancer

L'utilisation d'édulcorants artificiels peut augmenter votre


risque de cancer

Boire du café affecte-t-il le risque de cancer?

L’ensoleillement est il bon pour une bonne santé

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