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Autorisation Parentale de Visa

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AUTORISATION PARENTALE POUR UNE

DEMANDE DE VISA

Je soussigné(e)…………………………………………………………………
Né(e) le………………………………………à……………………………….
De nationalité………………………………………………………………….
Domicilié(e) à…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Autorise mon (mes) enfant (s) :
1…………………………né le ………………à ……………………………….
2…………………………né le ………………à ……………………………….
3…………………………né le ………………à ……………………………….
4…………………………né le ………………à ……………………………….
5…………………………né le ………………à ……………………………….
Domicilié(e) à …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
À se faire établir un visa pour lui permettre de voyager à destination de
…………………………………………………………………………………
En foi de quoi, je lui délivre la présente pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à ……….………….….le…./…./…..

Signature

Pièces jointes
Photocopie des pièces d’identité des parents (ou de la personne mandatée à la
signature).

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