Spécialistes INDEX

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3. DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN (formulaire 1200) . . . . . . . . . . 2

3.0 AVANT-PROPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

3.1 DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MÉDECIN . . . . . . . . 2

3.2 RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MÉDECIN . . . . . . . . . . 3

3.2.1 Section 1 Identité de la personne assurée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.2.1.1 Carte d’assurance maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.2.1.2 Description de la carte d’assurance maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.2.1.3 Modèles de carte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3.2.1.4 Vérification de la carte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.2.2 Section 2 Médecin ayant fourni les services assurés. . . . . . . . . . . . . . . 9
3.2.3 Section 3 Professionnel ayant requis des services d’un médecin . . . . . 10
3.2.4 Section 4 Diagnostic principal et renseignements complémentaires . . 11
3.2.4.1 Document complémentaire (formulaire 1944) . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.2.4.2 Facturation des traitements collectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3.2.5 Section 5 Établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3.2.6 Section 6 Facturation des actes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2.6.1 Exemple de facturation d’une anesthésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2.6.2 Anesthésiologiste collaborateur (R = 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.6.3 Anesthésiologiste remplaçant en cours d’intervention (MOD = 037) 20
3.2.6.4 Facturation des soins d’urgence en anesthésiologie et règle 12 de
l’addendum 8 (règles 14.3 et 14.5 - préambule général) . . . . . . . . . 23
3.2.6.5 Facturation des soins d’urgence en médecine et en chirurgie
(règles 14.2 et 14.5 - préambule général). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2.6.6 Facturation des soins d’urgence en médecine et en chirurgie
(règle 14.4 - préambule général). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.2.7 Section 7 CSST - C.S. - Distance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.2.7.1 Section 7 Lettre Q . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.8 Section 8 Visites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2.8.1 Visites avec modificateur (autre que ceux utilisés pour les soins
d’urgence) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2.9 Section 9 Total des honoraires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.10 Section 10 Signature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3 EXPÉDITION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3.4 DEMANDE DE REMBOURSEMENT À LA PERSONNE ASSURÉE

(formulaire 1800) 43

Annexe I : Liste des rôles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Annexe II : Liste des modificateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Annexe III : Lettres s’appliquant à la case C.S. et leur signification . . . . . . . . . 63

Annexe IV : Numéro d’établissement (code d’établissement). . . . . . . . . . . . . . 65

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 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN (formulaire 1200)

3.0 AVANT-PROPOS
La Régie met à la disposition de tous les médecins spécialistes rémunérés à l’acte
le formulaire Demande de paiement – Médecin (acte) (1200).
# Pour obtenir des exemplaires de ce formulaire, consulter le site Web de la Régie, à la
section Formulaires. Une commande peut être effectuée en ligne en remplissant le for-
mulaire dynamique Commande de formulaires (1491). Elle peut aussi être acheminée
par télécopieur ou par la poste aux coordonnées indiquées à la page 2 de l’introduction
de ce manuel.
- Ne jamais écrire au verso de la demande de paiement;
# - Remplir le formulaire en lettres détachées majuscules;
- Toute erreur ou omission (date, rôle, etc.) dans la rédaction de votre demande
de paiement peut entraîner son annulation;
- Inscrire les dates selon le système international, c’est-à-dire année, mois, jour,
en utilisant toujours deux chiffres. Ainsi, le 15 mars 2013 s'écrit 13-03-15.
Les honoraires s’inscrivent sans le symbole du dollar ($).

3.1 DESCRIPTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MÉDECIN

La demande de paiement comporte dix sections :

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1. Identité de la personne assurée;

2. Médecin ayant dispensé les services assurés;
3. Professionnel ayant requis les services d'un médecin;
4. Diagnostic et renseignements complémentaires;
5. Code de l'établissement ou de la localité où les services assurés sont dispensés;
6. Actes (et les visites facturées avec un modificateur);
7. C.S., distance, date de l'événement, de l'accident;
8. Visites (consultations et examens);
9. Total des honoraires demandés;
10. Signature du médecin ayant dispensé les services assurés ou de son mandataire.
La partie supérieure gauche de la demande de paiement comporte un numéro
d'identification. Il figure dans toute correspondance relative à cette dernière.

2 MAJ 87 / novembre 2014 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2 RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT DU MÉDECIN

3.2.1 SECTION 1 IDENTITÉ DE LA PERSONNE ASSURÉE

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Cette section est conçue pour recevoir, outre l'adresse de la personne assurée, tous
les renseignements figurant sur la carte d'assurance maladie. Elle comporte les cases
suivantes :
- Numéro d'assurance maladie;
- Prénom et nom à la naissance;
- Nom de l'époux ou numéro séquentiel de la carte;
- Expiration (date d'expiration de la carte : année - mois);
- Date de naissance : année, mois, jour;
- Sexe : « F » pour féminin; « M » pour masculin;
- Adresse : numéro de la porte et nom de la rue (ou de la route rurale ou du rang),
le nom de la ville ou du village et le code postal.
3.2.1.1 Carte d’assurance maladie
Pour bénéficier des différents services ou programmes de la Régie, toute personne
admissible au régime d'assurance maladie du Québec doit présenter une carte
d’assurance maladie valide.
3.2.1.2 Description de la carte d’assurance maladie
La carte d'assurance maladie comporte les renseignements suivants :
1. Numéro d'assurance maladie (alphanumérique à 12 caractères);
2. Prénom usuel et le nom de famille à la naissance;
3. Nom de famille de l'époux (cette donnée est facultative) ou numéro de séquence
de la carte;
4. Date d'expiration de la carte;
5. Date de naissance et le sexe;
6. Photographie ou signature;
7. Hologramme.

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 3

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

# 3.2.1.3 Modèles de carte

Différents modèles de carte peuvent être présentés et il importe de valider la date
d’expiration avant de rendre des services assurés. La période de validité de la carte
passera à huit ans au cours des prochaines années pour la plupart des personnes
assurées.
a) AVEC PHOTO et SIGNATURE

Cette carte est émise lors d'un renouvellement pour la plupart des personnes assurées.
b) SANS PHOTO et SANS SIGNATURE

1) 2)

Cette carte est émise dans les cas suivants :

1) Personne assurée de moins de 14 ans et de 75 ans et plus ou personne assurée
hébergée en établissement;
2) Personne assurée exemptée de l'obligation de fournir sa photo et sa signature
pour une raison d'ordre médical.

4 MAJ 87 / novembre 2014 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

c) SANS PHOTO, AVEC SIGNATURE

Cette carte porte la mention EXEMPTÉ dans le carré blanc prévu pour la photo.
La signature est présente, mais la personne assurée est exemptée de l'obligation
de fournir sa photo pour une raison d'ordre médical.
d) AVEC PHOTO, SANS SIGNATURE

Cette carte porte la mention EXEMPTÉ dans le rectangle blanc prévu pour la signature,
la photo est présente, mais la personne assurée est exemptée de l'obligation de fournir
sa signature pour une raison d'ordre médical.

MAJ 86 / janvier 2014 / 99 5

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.1.4 Vérification de la carte (validité)

LA PERSONNE ASSURÉE PRÉSENTE SA CARTE D’ASSURANCE
MALADIE
Quel que soit le modèle de carte, celle-ci doit être valide.
1- Vérification de la photo et de la signature, s’il y a lieu
a) Au moment où la personne assurée présente sa carte, vérifier à l'aide
de la photographie et, en cas de doute, de la signature, si cette carte est bien
la sienne. Dans le cas contraire, la personne doit payer les honoraires
au professionnel et celui-ci ne doit pas remettre le formulaire Demande
de remboursement à la personne assurée (no 1800).
2- Vérification de la date d’expiration
a) Si la date d’expiration est postérieure à la date des services
Utiliser l’imprimante à carte qui permet de transcrire, sur la demande de paiement,
tous les éléments de l’identité de la personne assurée figurant sur la carte
d’assurance maladie. À défaut d’utiliser l’impimante, transcrire manuellement
les renseignements.
b) Si la date d’expiration est antérieure à la date des services
La personne doit défrayer les honoraires au professionnel de la santé. Ce dernier
remplit la partie le concernant du formulaire Demande de remboursement
à la personne assurée (no 1800) et le remet à la personne assurée qui le complète
et le fait parvenir à la Régie (voir la section 3.4 de cet onglet).
LA PERSONNE ASSURÉE NE PEUT PRÉSENTER SA CARTE
D’ASSURANCE MALADIE
1- Lorsqu’il s’agit d’une circonstance ou d’un cas suivants :
a) L’enfant est âgé de moins d’un an
Tous les enfants âgés de moins d’un an (généralités) :
- inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l'identité de l'enfant
(nom et prénom, date de naissance, sexe et adresse);
• Exception : si l'enfant n'a pas encore de prénom, inscrire un astérisque (*)
suivi du nom de famille dans la case PRÉNOM ET NOM À LA NAISSANCE.
Aucune autre mention que l’astérisque (*) comme prénom ne doit être
utilisée.
- toujours inscrire la lettre « C » dans la case C.S. (même s’il s’agit d’un cas
d’urgence);
- inscrire le numéro d'assurance maladie du père ou de la mère dans la case
DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES ou,
à défaut de ne pouvoir fournir ce renseignement, les éléments d'identité du
père ou de la mère : prénom, nom, sexe et, si disponible, la date de naissance;
- ne rien inscrire dans la case NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE (ne jamais
utiliser le numéro d’assurance maladie du père ou de la mère dans
cette case).
Naissances multiples :
Remplir une demande de paiement par enfant. Dans la case DIAGNOSTIC
PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES, indiquer « Jumeau A »
pour le premier-né, « Jumeau B » pour le second, etc. L'heure ou l'ordre de
la naissance détermine la lettre à utiliser.

6 MAJ 86 / janvier 2014 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

b) La personne assurée est dans un état requérant des soins urgents

- inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l'identité
de la personne assurée (prénom et nom complets, date de naissance, sexe et
adresse);
- inscrire le numéro d'assurance sociale, si disponible, dans la case
DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES;
- inscrire la lettre « D » dans la case C.S. (SAUF s’il s’agit d’une personne
soumise au délai de carence).
c) La personne assurée est admise dans un centre d’hébergement
et de soins de longue durée (établissement codé 0XXX4, 0XXX5,
1XXX5 ou 2XXX5) ou un centre de réadaptation (établissement codé
1XXX3 ou 4XXX9), à l’annexe IV du présent onglet, sous-section II, Sys-
tème de codification des établissements
- inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l'identité
de la personne assurée (prénom et nom complets, date de naissance, sexe et
adresse);
- inscrire la lettre « C » dans la case C.S.
d) La personne assurée est âgée de 14 ans ou plus et de moins de 18 ans
et reçoit des services assurés sans l’autorisation parentale
- inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l'identité
de la personne assurée (prénom et nom complets, date de naissance, sexe et
adresse);
- inscrire la lettre « C » dans la case C.S.
e) Personne en provenance d’un pays étranger soumise au délai
de carence prévu dans le Règlement sur l’admissibilité et l’inscription
en vertu de la Loi sur l’assurance maladie, mais pour laquelle
les services rendus sont payables suivant une des conditions prévues
dans le programme confié à la Régie par le MSSS
- vérifier si la personne détient une lettre de la Régie confirmant la date de début
de son admissibilité à des services gratuits ainsi que son numéro d’assurance
maladie;
- inscrire la lettre « J » dans la case C.S.
En l’absence de la lettre de la Régie, la personne doit payer elle-même
les honoraires que le professionnel lui remboursera lorsqu’elle pourra
lui présenter sa preuve d’assujettissement au délai de carence (ne pas
remettre de formulaire Demande de remboursement à la personne assurée
(1800)).
f) La personne fait l’objet d’une ordonnance du tribunal pour l’évaluation
de son état mental et ne peut pas présenter une carte d’assurance
maladie valide à la date du service
- inscrire sur la demande de paiement tous les éléments de l’identité
de la personne assurée (prénom et nom complets, date de naissance et sexe
de l’accusé);
- inscrire la lettre « D » dans la case C.S.

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 7

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

g) Service professionnel à la demande du coroner

- inscrire la lettre « D » dans la case C.S.;
- de plus, si l’identification du cadavre est impossible, inscrire dans la section
Identité de la personne assurée les coordonnées suivantes :
- Nom de famille : DO,
- Prénom : Jean ou Jeanne, selon le sexe,
- Date de naissance : selon l’âge approximatif du cadavre; inscrire l’année,
le mois (toujours 01) et le jour (toujours 01), soit AA0101,
- Sexe : M ou F.
# h) Le demandeur d’asile réside au Québec et est admissible au Pro-
gramme fédéral de santé intérimaire (PFSI) selon les modalités détail-
lées dans la rubrique Services médicaux rendus aux demandeurs d’asile
(PFSI), sous l’onglet Facturation sur le site de la Régie au
www.ramq.gouv.qc.ca.
- inscrire tous les éléments de l’identité de la personne admissible (prénom et
nom complet, date de naissance et sexe);
- dans tous les cas, inscrire « Demandeur d’asile (DDA) » ou « certificat
d’admissibilité au PFSI (CA) » dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET REN-
SEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES;
- Inscrire la lettre « D » dans la case C.S.
2- Dans tous les autres cas :
La personne doit payer elle-même les honoraires au médecin. Celui-ci remplit la partie
du formulaire Demande de remboursement à la personne assurée (1800)
qui le concerne et le remet à la personne assurée qui le complète et le fait parvenir
à la Régie (voir la section 3.4 du présent onglet).
L’ACTE EFFECTUÉ EST UN TRAITEMENT COLLECTIF FOURNI À PLUS
D’UNE PERSONNE ASSURÉE :
Voir la section 3.2.4.2 sous le présent onglet.

8 MAJ 87 / novembre 2014 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.2 SECTION 2 MÉDECIN AYANT FOURNI LES SERVICES ASSURÉS

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Cette identification comporte les éléments suivants :

- INITIALE : du prénom usuel;
- NOM DU MÉDECIN : le nom de famille;
- NUMÉRO : le numéro d'inscription à la Régie;
- GROUPE : le numéro de groupe est un numéro de compte administratif attribué
par la Régie pour permettre au médecin spécialiste de recevoir ses paiements
et états de compte séparément de ses paiements et états de compte personnels.
Le médecin qui désire obtenir un numéro de compte administratif ou s’inscrire
à un compte existant doit en faire la demande en remplissant le formulaire Demande
d’un compte administratif et avis de pratique en groupe ou en société no 3006.
Il ne doit utiliser ce numéro sur ses demandes de paiement qu'après avoir reçu
un avis de la Régie confirmant qu'il y est enregistré.
L'identification du médecin ne doit comporter aucune erreur.
Remarque : Le numéro d'inscription est composé de sept chiffres, celui du compte
administratif est composé de quatre chiffres.

MAJ 83 / octobre 2012 / 99 9

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.3 SECTION 3 PROFESSIONNEL AYANT REQUIS DES SERVICES

D'UN MÉDECIN
- Consultation, transfert, examen radiologique, etc.
Tous les examens de radiologie exigent l'identification du médecin, du dentiste
ou de l'infirmière praticienne spécialisée qui a demandé les services.

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Cette partie comporte les éléments suivants :

- PROFESSIONNEL RÉFÉRANT : l'initiale du prénom, le nom au complet du médecin,
du dentiste, de la sage-femme, de l’optométriste ou de l'infirmière praticienne
spécialisée qui a requis le service;
SON NUMÉRO : le numéro d'inscription (six chiffres) à la Régie du médecin,
du dentiste, de la sage-femme, de l’optométriste ou de l'infirmière praticienne
spécialisée qui a demandé des services.
Lorsque le professionnel ayant demandé la consultation n'est pas du Québec, inscrire
ses nom et prénom(s) dans la case PROFESSIONNEL RÉFÉRANT et dans la case
SON NUMÉRO, le numéro 111111, si le professionnel est un médecin, 211111,
si le professionnel est un dentiste, 311111, si le professionnel est un optométriste
ou de l'infirmière praticienne spécialisée 81XXXX qui a demandé des services.

10 MAJ 83 / octobre 2012 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.4 SECTION 4 DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS

COMPLÉMENTAIRES
Cette section sert à inscrire le ou les diagnostics ainsi que tout autre renseignement
jugé nécessaire ou utile à l'appréciation de la demande de paiement.

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DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Inscrire le ou les diagnostics selon la terminologie ou la codification de la Classification
Internationale des Maladies.
1) S'il n'y a aucune pathologie, inscrire dans la case appropriée le code V70.0
pour un adulte ou V20.2 pour un enfant ou encore, « état normal ».
2) S'il n'y a qu'un seul diagnostic, inscrire le code de diagnostic dans la case CODE
DU DIAGNOSTIC ou le nom dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES.
3) S'il y a plusieurs diagnostics, inscrire le code du diagnostic principal dans
les cases appropriées ou le nom en le soulignant et les autres diagnostics par leur
code ou leur nom, selon leur influence sur le pronostic et sur le traitement.
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
Tout renseignement jugé nécessaire ou utile doit y être inscrit pour permettre
l'appréciation de la demande de paiement, tels les soins d'urgence, ou lorsqu'exigé
par le libellé de l'acte ou par un avis administratif.
Si l'espace s'avère insuffisant pour inscrire tous les renseignements dans cette section,
compléter les renseignements requis sur le formulaire Document complémentaire -
Considération spéciale no 1944; inscrire la lettre « A » dans la case C.S. et joindre
le document à la demande de paiement.

MAJ 83 / octobre 2012 / 99 11

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.4.1 Document complémentaire (formulaire no 1944)

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1- NOM DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ : initiale et nom de famille du médecin

(comme il est écrit sur l'imprimante) ayant dispensé les services;
2- NUMÉRO D'INSCRIPTION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ : numéro d'inscrip-
tion du médecin à la Régie (sept chiffres);
3- NUMÉRO DU GROUPE : numéro du compte administratif assigné par la Régie,
s'il y a lieu;
4- NUMÉRO DE LA DEMANDE DE PAIEMENT : numéro figurant au coin supérieur gau-
che de la demande de paiement correspondante. Si un document complémentaire
concerne plusieurs demandes de paiement, inscrire chaque numéro et joindre une
copie à chaque demande de paiement à l'aide d'un trombone (ne jamais agrafer);
5- NOM DE LA PERSONNE ASSURÉE : prénom au complet et le nom de famille
à la naissance;
6- NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE : numéro d'assurance maladie de la personne
assurée;
7- DATE DU SERVICE : date où les services ont été rendus;
8- DANS CETTE PARTIE DU FORMULAIRE: donner de la façon la plus complète
possible, les explications qui ne sont pas déjà fournies dans la case DIAGNOSTIC
PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES de la demande
de paiement. Ce document doit être signé par le médecin ou son mandataire.
Remarque : Ce document ne doit pas être utilisé comme demande de paiement
ou demande de révision, mais uniquement comme complément
à une demande de paiement à laquelle il doit être joint.

12 MAJ 83 / octobre 2012 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.4.2 Facturation des traitements collectifs

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Inscrire sur le formulaire Demande de paiement - Médecin (1200) les éléments

suivants :
- le code ZZZZ01010112 dans la case NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE;
- la lettre « A » dans la case C.S.;
- les numéros d'assurance maladie des personnes assurées traitées dans la case
DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES.
Si l'espace est insuffisant sur la demande de paiement, utiliser le formulaire Document
complémentaire - Considération spéciale (1944) pour donner les numéros d'assurance
maladie des autres personnes assurées.

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 13

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.5 SECTION 5 ÉTABLISSEMENT

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# CODE : inscrire le code d'établissement, le code du cabinet privé de radiologie

ou de physiatrie (physiothérapie), ou autres, ou le code de localité, selon le cas;
Code d’établissement : Celui-ci est requis lorsque les services médicaux incluant
les actes chirurgicaux sont rendus dans un établissement au sens de la Loi sur
les services de santé et les services sociaux.
Des codes d'établissement spécifiques identifient les différents types d'établisse-
ments; de plus, le dernier chiffre du code prend une valeur différente selon le secteur
de l'établissement où les soins ont été rendus (voir la signification des codes
d’établissement à l’annexe IV, sous le présent onglet).
Remarque : Les services rendus dans le cadre de la chirurgie d’un jour doivent être
facturés avec le suffixe 1 du numéro d’établissement.
Certains codes d'acte, de par leur nomenclature, exigent d'être effectués dans
un établissement ou un secteur d'établissement spécifique. Ainsi, lorsque pour
une personne assurée, les actes posés exigent des numéros d'établissement
différents, utiliser une demande de paiement pour chaque établissement ou secteur
d'établissement.
Lorsque des services sont rendus dans un dispensaire ou dans un point de service
éloigné, inscrire le code d'établissement auquel il est rattaché.
Le code d'établissement doit être inscrit, que la personne assurée soit hospitalisée ou
non. Toutefois, lorsqu'un patient est admis, ne pas utiliser le code relatif à une clinique
externe ou à une clinique d'urgence.
Code du cabinet privé de radiologie : Celui-ci est requis lorsque les examens de
radiologie sont effectués dans un cabinet privé de radiologie générale ou spécifique.
Ce code est transmis par la Régie à l'exploitant du laboratoire de radiologie.
Code du cabinet privé de physiatrie : Celui-ci est requis lorsque les examens
de physiatrie sont effectués dans un cabinet privé de physiatrie. Ce code est transmis
par la Régie à l'exploitant de la clinique de physiatrie.
# Code du cabinet (autres) : Celui-ci est requis lorsque la clinique médicale où exerce
le médecin a obtenu un code de cabinet dans le cadre d’un volet de l’Entente.

14 MAJ 87 / novembre 2014 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

Facturation d’un acte de radiologie ou d’une électrocardiographie dont l’inter-

prétation a été effectuée dans un lieu différent de la technique :
- inscrire le code d’établissement où l’interprétation a été faite;
- inscrire la date de l’interprétation comme date de service;
- facturer les honoraires au taux de l’établissement où l’interprétation a été faite(1);
- inscrire un « A » dans la case C.S.;
- indiquer le lieu où la technique a été faite dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL
ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES.
Code de localité : Celui-ci est requis dans tous les cas où les services sont fournis
ailleurs qu’en établissement. Les codes de localité figurent à la partie Rémunération
différente - Liste des localités, sous le présent onglet.
IMPORTANT : Lorsqu’un acte chirurgical est effectué en établissement, inscrire
le code d’établissement et non le code de localité où se situe l’établissement
en question.
DATE D'ENTRÉE : inscrire la date d’entrée à l’établissement (année, mois, jour)
si la personne assurée est admise.
DATE DE SORTIE : inscrire la date de sortie de l’établissement (année, mois, jour)
s’il y a lieu.

______________________________________
Remarque : (1) Si le médecin n’a pas le même mode de rémunération dans les deux
établissements, il doit facturer son service selon le mode prévalant dans celui
où l’interprétation a été faite.

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 15

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.6 SECTION 6 FACTURATION DES ACTES

Les actes autres que les examens ou les consultations pour lesquels le médecin
demande des honoraires figurent dans cette section.
Cependant, les codes de visites ou de consultations pour lesquels s'applique
un modificateur (règle 14 - préambule général) doivent être inscrits dans cette section.

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150401 05269 1 I I I I I 649 25 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
150401 01215 1 0 5 0 II II II II II
24 60 I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I

#
I I
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I

EN
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

IM
I I

SPÉC
I I
I
I
I
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 673 85 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Si le médecin réclame des honoraires pour un seul code d’acte, il l’inscrit sur
la première ligne. Un maximum de trois codes d'acte peut être inscrit en fournissant
pour chacun les renseignements suivants, s’il y a lieu :
- ANNÉE, MOIS, JOUR : la date de l’acte (six chiffres);
- P.H. : les plages horaires applicables à la rémunération mixte et leur valeur sont
les suivantes :
Plage horaire (P.H.) Valeur

de minuit à 7 h (nuit) 1
de 7 h à 12 h (a. m.) 2
de 12 h à 17 h (p. m.) 3
de 17 h à minuit (soir) 4

Durant la période où le médecin spécialiste est autorisé à facturer selon le mode

de la rémunération mixte, il doit obligatoirement indiquer la plage horaire pendant
laquelle chaque service est dispensé, et ce, peu importe le lieu où il a été dispensé.
Remarque : En rémunération mixte, tous les services doivent être facturés dans
la section Actes de la demande de paiement.
- CODE : le code de l’acte (cinq chiffres) correspondant à la nomenclature des actes
du tarif;
- R : rôle (un chiffre) approprié à chacun des actes réclamés : la liste des rôles figure
à l’annexe I;
- MOD : le modificateur (trois chiffres) : la liste des modificateurs figure à l’annexe II;
Remarque : Si plus d’un modificateur s’appliquent, utiliser la combinaison
appropriée figurant sous le titre Modificateurs multiples de l’annexe II.

16 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

- UNITÉS : les unités (trois chiffres) pour demander les honoraires :

- d'un acte excluant visites et consultations qui est répété à la même séance
et dont la nomenclature comprend un des mots suivants : supplémentaire,
additionnel, subséquent, par, chaque, chacun, maximum et plus de;
- de l'acte anesthésiologique en inscrivant le nombre d'unités correspondant
au total des unités de base auxquelles on ajoute les unités de durée calculées
selon le Tableau de correspondance des unités de durée figurant à l'onglet D -
Anesthésiologie;
- de l'acte chirurgical en fonction d'une longueur ou d'une surface, en indiquant
le nombre d’unités. La valeur de l'unité varie selon l'acte;
- de la surveillance en inscrivant la durée de la surveillance. Il faut compter
une unité pour la première demi-heure et une unité par quart d'heure additionnel;
- de la thérapie psychiatrique en indiquant la durée totale en quart d'heures.
- HONORAIRES : les honoraires correspondant au code d'acte compte tenu du rôle,
du modificateur, des unités et des dispositions relatives à la rémunération majorée,
le cas échéant.
Remarque : Tout code d'acte dont les honoraires demandés sont de 1 000 $
ou plus doit figurer seul sur une demande de paiement. Aucun autre
code d'acte ni de visite ne doit y être facturé.
# Remarque : Tout acte dont le montant des honoraires est de 10 000 $ ou plus doit
être facturé sur deux demandes de paiement différentes comme suit :
La première demande de paiement, au montant de 5 000 $ obligatoire-
ment (remplir les sections habituelles de la demande de paiement).
La seconde demande de paiement, pour la différence du montant des
honoraires en inscrivant :
- le numéro de contrôle externe (NCE) de la première demande dans
la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉ-
MENTAIRES;
- la lettre « Q » dans la case C.S.
Les autres renseignements de la première demande doivent être ins-
crits à nouveau sur la seconde demande.
Par exemple, le montant total des honoraires d’un acte en rôle 1
auquel s’ajoute un modificateur d’urgence est établi à 10 129,13 $ :
La première demande de paiement a pour montant 5 000 $.
La seconde demande de paiement a pour montant 5 129,13 $, soit
10 129,13 $ moins 5 000 $. Le NCE de la première demande de
5 000 $ est inscrit dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEI-
GNEMENTS COMPLÉMENTAIRES et la lettre « Q » dans la case C.S.

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 17

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.6.1 SECTION 6 Exemple de facturation d’une anesthésie

GÉNÉRALITÉS :
L'heure du début et celle de la fin de l'anesthésie doivent figurer dans la case
DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES.
Les valeurs de base et de durée s'expriment en unités. Cette unité a une valeur
monétaire uniforme à laquelle doit s'appliquer la rémunération majorée ou diminuée,
s'il y a lieu.
DURÉE :
Voir la règle 4.3 de l'addendum 8 de l'onglet D - Anesthésiologie.
Pour chacune des huit premières périodes (deux heures), on alloue une unité.
Puis deux unités, de la 9e à la 19e période (moins de cinq heures).
À partir de la 20e période, on calcule trois unités par période.

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150405 05269 2 I I I
016
I I 266 56 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I
#
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I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

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I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

IM
I

SPÉC
I
I
I
Début : 9 h 30 I
I

I
Fin : 11 h 45
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 266 56 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

CALCUL DES UNITÉS

Code 05269 = 6 unités de base
Durée :
(9 h 30 à 11 h 45) = 9 quarts d'heure ou 10 unités de durée
Total des unités = 10 unités de durée + 6 unités de base = 16 unités
# Honoraires = 16 X 16,66 $ = 266,56 $
Remarque : Pour le calcul des unités de durée, voir le Tableau de correspondance
figurant à la fin de l'onglet D - Anesthésiologie.

18 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.6.2 SECTION 6 Anesthésiologiste collaborateur (R=3)

Addendum 8 - règle 8

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
1 5 0 4 0 5 05130 3 I I I
022
I I 233 24 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I

# ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE

I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

N
I
I COMPLÉMENTAIRES

IME
I
I I

C
I
I Début : 9 h 30 I
I
I
I
I
Fin : 11 h 45
SP É EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 233 24
I

I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Inscrire l'heure de début et de fin de l'anesthésie dans la case DIAGNOSTIC

PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES.
CALCUL DES UNITÉS
Code 05130 = 12 unités de base
Durée :
(9 h 30 à 11 h 45) = 9 quarts d'heure ou 10 unités de durée
L'anesthésiologiste collaborateur (R=3) doit inscrire dans la case UNITÉS le nombre
d'unités (de base et de durée), tout en ne calculant les honoraires que pour la moitié
des unités de base (maximum quatre) et le total des unités de durée
de l'anesthésiologiste collaborateur (R=3).
Nombre d’unités = 10 unités de durée + 12 unités de base = 22 unités (à inscrire
dans la case UNITÉS).
Total des unités pour le calcul des honoraires = 10 unités de durée + 4 unités
de base = 14 unités.
# Honoraires = 14 X 16,66 $ = 233,24 $.
Remarque : Pour le calcul des unités de durée, voir le Tableau de correspondance
figurant à la fin de l'onglet D - Anesthésiologie.

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 19

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.6.3 SECTION 6 Anesthésiologiste remplaçant en cours d’intervention

(MOD=037)
# Exemple 1

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150405 05269 2 0 3 7 0 0 5 I I I I I 83 30I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I
ANNÉE MOIS JOUR
VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

I
I
Début : 9 h 30
É C IM I
I

Fin : 11 h 45
P
I
I
I
I
I
I
Remplacement à 10 h 45
ÉTABLISSEMENT
S EXEMPLAIRE DU MÉDECIN
JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
TOTAL 83 30I
I
I

I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE

I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Le modificateur 037 s’applique seulement sur les unités de durée. On calcule donc les
unités de durée en soustrayant les unités du prédécesseur aux unités totales.
CALCUL DES UNITÉS
Unités de durée totales (9 h 30 à 11 h 45) = 9 quarts d’heure ou 10 unités de durée
Unités du prédécesseur (9 h 30 à 10 h 45) = 5 unités de durée
Unités du remplaçant (10 h 45 à 11 h 45) = 10 unités totales - 5 unités du prédéces-
seur = 5 unités. Le remplaçant doit inscrire le modificateur 037.
Si plus d'un modificateur s'applique pour un même acte, inscrire le modificateur 099
et calculer les honoraires selon les règles de préambule qui motivent l'utilisation
de ces modificateurs et indiquer les modificateurs visés à la case DIAGNOSTIC
PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES.

20 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

Exemple 2
Exemple de facturation pour un professionnel soumis à la Rémunération Mixte (RMX)

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
1 5 0 4 0 1 2 05435 2 0 3 7 0 0 8 I I I I I 119 95 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
1 5 0 4 0 1 3 05435 3 5 5 7 0 2 9 II II II II II
434 83 I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE
1 5 0 4 0 1 3 05435 3 8 5 7 0 2 1 I I I I I
451 32 I
I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I

# ANNÉE MOIS JOUR

VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

N
I
I COMPLÉMENTAIRES

IME
I
I I

I Début : 9 h 00
C
I

É
I I

Fin : 16 h 45
P
I
I
I
I
I
I
Remplacement à 11 h 00
ÉTABLISSEMENT
S EXEMPLAIRE DU MÉDECIN
JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
TOTAL 1 006 10 I
I
I

I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE

I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Le modificateur 037 s’applique seulement sur les unités de durée.

CALCUL DES UNITÉS
Unités de durée totales (9 h 00 à 16 h 45) = 31 quarts d’heure ou 66 unités de durée
Unités du prédécesseur (9 h 00 à 11 h 00) = 8 quarts d’heure ou 8 unités de durée

Unités de la 1re période (11 h 00 à 12 h 00) :

MOD 037
(9 h 00 à 12 h 00) = 12 quarts d’heure ou 16 unités de durée
16 - 8 (unités du prédécesseur) = 8 unités de durée
# (8 x 16,66) x 0,90 (90 % RMX) = 119,95 $

Unités de la 2e période (12 h 00 à 15 h 00) :

MOD 557 = 037 + 116
(9 h 00 à 15 h 00) = 24 quarts d’heure ou 45 unités de durée
45 - 16 (9 h 00 à 12 h 00) = 29 unités de durée
# (29 x 16,66) x 0,90 (90 % RMX) = 434,83 $

Unités de la 3e période (15 h 00 à 16 h 45) :

MOD 857 = 037 + 116 + 919
66 (unités de durée totales) - 45 (9 h 00 à 15 h 00) = 21 unités de durée
# (21 x 16,66) x 1,29 (MOD 857 + 100 % RMX) = 451,32 $

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 21

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

Exemple 3
Exemple de facturation pour un professionnel non soumis à la Rémunération Mixte
(RMX)

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
1 5 0 4 0 1 4 05435 2 5 5 8 0 1 1 I I I I I 236 41 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
1 5 0 4 0 1 4 05435 2 0 9 9 0 1 2 II II II II II
339 86 I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I
VISITES

#
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO ANNÉE MOIS JOUR CODE NOMBRE
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I
Début : 16 h 15 I

IM
SPÉC
I
I
I
Fin : 20 h 30 I
I

I Remplacement à 17 h 00
I EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 576 27 I

I MOD 099 = 037 + 090 I

I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Le modificateur 037 s’applique seulement sur les unités de durée.

CALCUL DES UNITÉS
Unités de durée totales (16 h 15 à 20 h 30) = 17 quarts d’heure ou 26 unités de durée
Unités du prédécesseur (16 h 15 à 17 h 00) = 3 quarts d’heure ou 3 unités de durée

Unités de la 1re période (17 h 00 à 19 h 00) :

(16 h 15 à 19 h 00) = 11 quarts d’heure ou 14 unités de durée
14 - 3 (unités du prédécesseur) = 11 unités de durée
# (11 x 16,66) x 1,29 (MOD 919) = 236,41 $

Unités de la 2e période (19 h 00 à 20 h 30) :

26 (16 h 15 à 20 h 30) - 14 (16 h 15 à 19 h 00) = 12 unités de durée
# (12 x 16,66) x 1,70 (MOD 090) = 339,86 $

22 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.6.4 SECTION 6 Facturation des soins d’urgence en anesthésiologie

et règle 12 de l’addendum 8
(règles 14.3 et 14.5 - préambule général)
GÉNÉRALITÉS :
1- Les services en urgence se facturent dans la section Actes.
2- Dans tous les cas, il faut inscrire l'heure de début et celle de la fin du service rendu
dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAI-
RES.
3- Les services doivent être rendus en centre hospitalier de courte durée.
4- Inscrire le modificateur approprié dans la case MOD.
Le tableau qui suit donne deux listes de modificateurs à employer selon le moment
du jour ou de la semaine. Il se peut qu'une anesthésie chevauche deux ou trois
périodes de majorations différentes.
La colonne de modificateurs Début de l’opération donne la liste des modificateurs
à utiliser en début d'anesthésie. Si celle-ci se prolonge au moment où la majoration
est différente ou encore sans majoration, il faut utiliser un des modificateurs de
la deuxième colonne Suite de l’opération (voir les exemples dans les pages suivantes).

# MODIFICATEURS À UTILISER POUR LES SOINS D'URGENCE/NON EN URGENCE

ET POUR LA RÈGLE 12 DE L’ADDENDUM 8
Intervalle Début Suite
de l’opération de l’opération
(tous les rôles) (rôle 2 ou 3)

NUIT, du lundi au vendredi de minuit à 7 h (majoration

de 150 %) 017 091

# JOUR, du lundi au vendredi, de 7 h à 8 h (majoration

de 29 %(*)) ------- ou 919(*)(2*) 098 ou 225(*)

JOUR, du lundi au vendredi, de 8 h à 15 h (aucune

majoration) ------- 098

# JOUR, du lundi au vendredi, de 15 h à 19 h (majoration

de 29 %(*)) ------- ou 919(*)(2*) 098 ou 225(*)

SOIR, du lundi au vendredi de 19 h à minuit (majoration

de 70 %) 018 090

WEEK-END (le samedi, le dimanche) et les jours fériés,

de minuit à 7 h (majoration de 150 %) 017 091

WEEK-END (le samedi, le dimanche) et les jours fériés,

de 7 h à minuit (majoration de 70 %) 019 092

(*) Pour les services concernés par la règle 12 de l’addendum 8

(2*) Ce modificateur s’applique peu importe le lieu.

MAJ 85 / septembre 2013 / 99 23

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

MODIFICATEURS À UTILISER POUR LES SOINS NON EN URGENCE

ET POUR LA RÈGLE 12 DE L’ADDENDUM 8
Intervalle Début Suite
de l’opération de l’opération
(tous les rôles) (rôle 2 ou 3)

# Du lundi au vendredi, sauf les jours fériés de 7 h à 8 h

et de 15 h à 19 h (majoration de 29 %(*)) ------- ou 919(*)(2*) 098 ou 225(*)

En tout autre temps ------- 098

(*) Pour les services concernés par la règle 12 de l’addendum 8

(2*) Ce modificateur s’applique peu importe le lieu.

______________________________________
Remarque : Si un autre modificateur s'applique en plus du modificateur 018, 017
ou 019, référer à l'annexe II sous le titre Modificateurs multiples et autres
situations pour l'utilisation de la combinaison appropriée.
Les modificateurs 090, 091, 092 et 098 ne s'appliquent que sur des unités
de durée.
Le médecin qui facture en rémunération mixte doit se reporter
à la Brochure no 5.

24 MAJ 85 / septembre 2013 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.6.4 SECTION 6 - suite

Exemples de facturation des soins d’urgence en anesthésiologie
EXEMPLE 1
Anesthésie débutant et finissant durant la même période de majoration

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150405 05455 2 0 1 7 0 2 1 I I I I I 874 65 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I
#
I
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

IM
I

SPÉC
I
I
I
Début : 3h I
I

I Fin : 6h
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 874 65 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I 02133 1 5 0 4 0 4 SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

INSTRUCTIONS DE FACTURATION
- Utiliser les modificateurs de la colonne Début de l’opération du tableau de la page
précédente.
CALCUL DES HONORAIRES
Code 05455= 5 unités de base
Durée (3 h à 6 h) = 12 quarts d'heure ou 16 unités de durée
Total des unités = 5 unités de base + 16 unités de durée = 21 unités
# Honoraires = (21 X 16,66 $) majoré de 150 % (MOD=017) = 874,65 $

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 25

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.6.4 SECTION 6 - suite

EXEMPLE 2
Anesthésie débutant dans une période sans majoration et se terminant dans
une période avec majoration.
(MOD = 090, suite de l’opération)

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150401 05455 2 I I I
013
I I
216 58 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
150401 05455 2 0 9 0 0 0 8 II II II II II
226 58 I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I

#
I I
ANNÉE MOIS JOUR
VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I

EN
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

IM
I
Début : 17 h I

SPÉC
I I
I
I
I Fin : 20 h
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 443 16 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Les modificateurs de suite d’opération s’appliquent seulement sur les unités de durée.
INSTRUCTIONS DE FACTURATION
- Facturer sur une ligne de service la valeur de base et de durée correspondant
à la première période de garde, sans modificateur.
- Sur une autre ligne, facturer les unités de durée correspondant à la période
de garde subséquente en utilisant un des modificateurs de la colonne Suite
de l’opération.
CALCUL DES HONORAIRES
Code 05455 = 5 unités de base
Durée (17 h à 20 h) = 12 quarts d'heure ou 16 unités de durée
Total des unités = 5 unités de base + 16 unités de durée = 21 unités
Honoraires pour le début de l'opération :
Valeur de base (5 unités) + unités de durée de 17 h à 19 h (8 unités) = 13
# unités (13 X 16,66 $) non majorable = 216,58 $
Honoraires pour la fin de l'opération :
Unités de durée de 17 h à 20 h (16 unités) moins les unités de durée du début
de l'opération (8 unités) = 8 unités
# (8 X 16,66 $) majoré de 70 % (MOD=090) = 226,58 $

26 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.6.4 SECTION 6 - suite

EXEMPLE 3
Anesthésie débutant dans une période avec une majoration d’urgence et se terminant
dans une période avec un taux de majoration différente.

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150401 02352 2 0 1 8 0 2 2 I I I I I
623 08 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
150402 02352 2 0 9 1 0 4 1 1 707 65
II II II II II
I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I

# ANNÉE MOIS JOUR

VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I

IM
I

C
I
Début : 23 h
É
I I

P
I
I
I
I
I
I
Fin : 5h
ÉTABLISSEMENT
S EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL

JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.

2 330 73 I
I
I

I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE

I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

INSTRUCTIONS DE FACTURATION
- Facturer sur une ligne de service la valeur de base et de durée correspondant
à la première période de garde, en utilisant un des modificateurs de la colonne
Début de l’opération, du tableau de la section 3.2.6.3.
- Sur une autre ligne, facturer les unités de durée correspondant à la période
de garde subséquente en utilisant un des modificateurs de la colonne Suite
de l’opération.
CALCUL DES HONORAIRES
Code 02352 = 18 unités de base
Durée (23 h à 5 h) = 24 quarts d'heure ou 45 unités de durée
Total des unités = 18 unités de base + 45 unités de durée = 63 unités
Honoraires pour le début de l'opération :
Valeur de base (18 unités) + unités de durée de 23 h à minuit (4 unités) =
# 22 unités (22 X 16,66 $) majoré de 70 % (MOD=018) = 623,08 $
Honoraires pour la fin de l'opération :
Unités de durée de 23 h à 5 h (45 unités) moins les unités de durée du début
de l'opération (4 unités) = 41 unités
# (41 X 16,66 $) majoré de 150 % (MOD=091) =1 707,65 $

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 27

 3.2.6.4 SECTION 6 - suite
28

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

EXEMPLE 4 : Facturation à l’acte non en urgence - Anesthésie dont le temps chevauche plusieurs périodes de majorations différentes
I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE
I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I

09/99
NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150401 04529 2 9 1 9 0 2 2 I I I I I
472 81 I
I
ANNÉE MOIS

292
I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
150401 04529 2 0 9 8 0 6 5 1 082 90
II II II II II
I
I

DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE
150401 04529 2 2 2 5 0 3 6 I I I I I
773 69 I
I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I
#
L'ACCIDENT I
I I
ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

IM
SPÉC
I
I
I
Début : 7h I
I

I Fin : 18 h
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 2 329 40 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

INSTRUCTION DE FACTURATION

Facturer sur une ligne de service la valeur de base et de durée correspondant à la première période, en utilisant un des modificateurs de la colonne DÉBUT
DE L’OPÉRATION du tableau de la section 3.2.6.4. Sur les autres lignes, facturer les unités de durée correspondant à la période de garde subséquente en utilisant
un des modificateurs de la colonne SUITE DE L’OPÉRATION.

Code 04529 = 18 unités de base

Durée 7 h à 18 h = 44 quarts d’heures ou 105 unités de durée
MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Total des unités = 18 unités de base + 105 unités de durée = 123 unités

Période totale Unité durée / Unités période totale Tarif Modificateur Majoration Total
(période visée) période totale - unités période précédente = unités à facturer unitaire
#

Spécialistes
7hà8h 4 (4 unités + 18 unités base) - 0 = 22 unités 16,66 $ 919 29 % 472,81 $
# 7 h à 15 h (8 h à 15 h) 69 69 - 4 = 65 unités 16,66 $ 098 - 1 082,90 $
# 7 h à 18 h (15 h à 18 h) 105 105 - 69 = 36 unités 16,66 $ 225 29 % 773,69 $
 3.2.6.4 SECTION 6 - suite
MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Spécialistes
EXEMPLE 5 : Facturation à l’acte en urgence - Anesthésie dont le temps chevauche plusieurs périodes de majorations différentes
I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE
I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I

09/99
NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150408 04529 2 0 1 8 0 2 2 I I I I I
623 08 I
I
ANNÉE MOIS

292
I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
150409 04529 2 0 9 1 0 6 5 2 707 25
II II II II II
I
I

DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE
150409 04529 2 2 2 5 0 1 2 I I I I I
257 90 I
I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I
#
L'ACCIDENT I
I I
ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

I
I Début : 23 h
É C IM I
I

P
I
I
I
I
Fin : 8h
S EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 3 588 23 I
I

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

I I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

INSTRUCTION DE FACTURATION

Facturer sur une ligne de service la valeur de base et de durée correspondant à la première période de garde, en utilisant un des modificateurs de la colonne DÉBUT
DE L’OPÉRATION du tableau de la section 3.2.6.4. Sur les autres lignes, facturer les unités de durée correspondant à la période de garde subséquente en utilisant
un des modificateurs de la colonne SUITE DE L’OPÉRATION.

Code 04529 = 18 unités de base

Durée 23 h à 8 h = 36 quarts d’heures ou 81 unités de durée
Total des unités = 18 unités de base + 81 unités de durée = 99 unités

Période totale Unité durée / Unités période totale Tarif Modificateur Majoration Total
(période visée) période totale - unités période précédente = unités à facturer unitaire
# 23 h à minuit 4 (4 unités + 18 unités base) - 0 = 22 unités 16,66 $ 018 70 % 623,08 $
# 23 h à 7 h (minuit à 7 h) 69 69 - 4 = 65 unités 16,66 $ 091 150 % 2 707,25 $(*)
# 23 h à 8 h (7 h à 8 h) 81 81 - 69 = 12 unités 16,66 $ 225 29 % 257,90 $
(*) La remarque pour les actes de 1 000 $ et plus ne s’applique pas en anesthésie.
29
 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.6.4 SECTION 6 - suite

EXEMPLE 6
Facturation en rémunération mixte non en urgence
Anesthésie dont le temps chevauche plusieurs périodes de majorations différentes.
1re demande de paiement

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE ANNÉE MOIS
1 5 0 4 0 1 2 04529 2 9 1 9 0 2 2 I I I I I
472 81 I
I
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
1 5 0 4 0 1 2 04529 2 1 1 6 0 2 9 II II II II II
289 88 I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE
1 5 0 4 0 1 3 04529 2 1 1 6 0 3 6 I I I I I
359 86 I
I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I

# ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE

I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

I
I Début : 7h
É C IM I
I

P
I
I
I
I
I
I
Fin : 18 h
ÉTABLISSEMENT
S EXEMPLAIRE DU MÉDECIN
JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
TOTAL 1 122 55 I
I
I

I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE

I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

2e demande de paiement

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE ANNÉE MOIS
1 5 0 4 0 1 3 04529 2 2 2 7 0 2 4 I I I I I
515 79 I
I
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
1 5 0 4 0 1 4 04529 2 2 2 7 0 1 2 II II II II II
257 90 I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I
I
L'ACCIDENT
Q I
I

# I
I
PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I
I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

N
I
I COMPLÉMENTAIRES

IME
I
I I

C
I
Début : 7h
É
I I

SP
I
I
I Fin : 18 h
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 773 69 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Remarque : La lettre « Q » doit être inscrite dans la case C.S. de la 2e demande

de paiement pour indiquer qu'il s'agit de la suite d'un même traitement
(voir section 3.2.7.1 sous le présent onglet).

30 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 3.2.6.4 SECTION 6 - suite
MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Spécialistes
EXEMPLE 6 - suite
Facturation en rémunération mixte non en urgence - suite
Anesthésie dont le temps chevauche plusieurs périodes de majorations différentes

INSTRUCTION DE FACTURATION

Facturer sur une ligne de service la valeur de base et de durée correspondant à la première période de garde, en utilisant un des modificateurs de la colonne DÉBUT
DE L’OPÉRATION. Sur les autres lignes, facturer les unités de durée correspondant à la période de garde subséquente en utilisant un des modificateurs de la colonne
SUITE DE L’OPÉRATION.

# Date de service au 2 avril 2015

Code 04529 = 18 unités de base

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

Durée 7 h à 18 h = 44 quarts d’heures ou 105 unités de durée
Total des unités = 18 unités de base + 105 unités de durée = 123 unités
Patient d’âge adulte
PH Période totale Unité durée / Unités période totale Tarif Modificateur Majoration Total
(période visée) période totale - unités période précédente = unités à facturer unitaire
# 2 7hà8h 4 (4 unités + 18 unités base) - 0 = 22 unités 16,66 $ 919 29 % 472,81 $
# 2 7 h à 12 h (8 h à 12 h) 33 33 - 4 = 29 unités 16,66 $ 116 -- 434,83 $*
# 3 7 h à 15 h (12 h à 15 h) 69 69 - 33 = 36 unités 16,66 $ 116 -- 539,78 $*
# 3 7 h à 17 h (15 h à 17 h) 93 93 - 69 = 24 unités 16,66 $ 227 29 % 515,79 $
# 4 7 h à 18 h (17 h à 18 h) 105 105 - 93 = 12 unités 16,66 $ 227 29 % 257,90 $
* Calculé selon le tableau des suppléments d’honoraires
31
 3.2.6.4 SECTION 6 - suite
32

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

EXEMPLE 7 : Facturation en rémunération mixte en urgence - Anesthésie dont le temps chevauche plusieurs périodes de majorations différentes
I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE
I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I

09/99
NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE ANNÉE MOIS
1 5 0 4 0 1 4 04529 2 1 0 9 0 2 2 I I I I I
623 08 I
I

292
I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
1 5 0 4 0 2 1 04529 2 1 1 3 0 6 5 2 707 25 II II II II II
I
I

DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE
1 5 0 4 0 2 2 04529 2 2 2 6 0 1 2 I I I I I
257 90 I
I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I
#
L'ACCIDENT I
I I
ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

EN
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

IM
SPÉC
I
I
I
Début : 23 h I
I

I Fin : 8h
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 3 588 23 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

INSTRUCTION DE FACTURATION

Facturer sur une ligne de service la valeur de base et de durée correspondant à la première période de garde, en utilisant un des modificateurs de la colonne DÉBUT
DE L’OPÉRATION. Sur les autres lignes, facturer les unités de durée correspondant à la période de garde subséquente en utilisant un des modificateurs de la colonne
SUITE DE L’OPÉRATION.

Code 04529 = 18 unités de base

Durée 23 h à 8 h = 36 quarts d’heures ou 81 unités de durée
MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Total des unités = 18 unités de base + 81 unités de durée = 99 unités

PH Période totale Unité durée / Unités période totale Tarif Modificateur Majoration Total
(période visée) période totale - unités période précédente = unités à facturer unitaire
# 4

Spécialistes
23 h à minuit 4 (4 unités + 18 unités base) - 0 = 22 unités 16,66 $ 109 70 % 623,08 $
# 1 23 h à 7 h (minuit à 7 h) 69 69 - 4 = 65 unités 16,66 $ 113 150 % 2 707,25 $(*)
# 2 23 h à 8 h (7 h à 8 h) 81 81 - 69 = 12 unités 16,66 $ 226 29 % 257,90 $
(*) La remarque pour les actes à 1 000 $ et plus ne s’applique pas en anesthésie.
 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.6.5 SECTION 6 Facturation des soins d’urgence en médecine et en chirurgie

(règles 14.2 et 14.5 - préambule général)
VISITES

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150405 09162 1 0 1 9 I I I I I
112 20 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I

# I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

N
I
I COMPLÉMENTAIRES

IME
I
I I

C
I
I I
I
I
I
I S P É EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 112 20
I

I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I 02137 SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

AUTRES SERVICES

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. NITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
1 5 0 4 0 5 05455 1 0 1 7 I I I I I
922 25 I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT
#
I
I I
ANNÉE MOIS JOUR
VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I

EN
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

IM
I I

SPÉC
I I
I
I
I
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 922 25 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Remarque : Le médecin qui facture en rémunération mixte doit se reporter

à la Brochure no 5.

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 33

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

GÉNÉRALITÉS :
1- Les visites et les autres services en urgence se facturent dans la section Actes.
2- Les services doivent être rendus en centre hospitalier de courte durée.
3- Le médecin qui facture en rémunération mixte doit se reporter à la Brochure no 5.

A- MODIFICATEURS À UTILISER POUR LES SOINS D’URGENCE EN MÉDECINE

ET CHIRURGIE
(MOD=018)
SOIR, du lundi au vendredi de 19 heures à minuit (majoration de 70 %)
(MOD=017)
NUIT, de minuit à 7 heures (majoration de 150 %)
(MOD=019)
WEEK-END (le samedi, le dimanche) et les jours fériés, de 7 heures à minuit
(majoration de 70 %)
Remarque : Si un autre modificateur s'applique en plus du modificateur 017, 018
ou 019, référer à l'annexe II sous le titre Modificateurs multiples
pour l'utilisation de la combinaison appropriée.
FACTURATION DES CONSULTATIONS AU SERVICE D’URGENCE
Pour facturer une consultation faite au service d'urgence :
- pour un patient hospitalisé, code d'acte 09160;
- pour un patient externe, code d'acte 09170;
Utiliser le suffixe « 7 » du code d'établissement.

34 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.6.6 SECTION 6 Facturation des soins d’urgence en médecine et en chirurgie

(règle 14.4 - préambule général)

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I I

EN
I I I I I I
I DATE DE ANNÉE MOIS

SPÉCIM
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I I I I I I I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I
ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I

#
I
I 1 5 0 4 01 09203 0 1 232 00 I
I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I
I COMPLÉMENTAIRES
I 4 3 4 9 I
I

I 08013 I
I I
I 08060 I

I
I Début : 2 h 20 EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 232 00 I
I
I I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

1- Exceptionnellement, les codes utilisés pour les services tels que définis à la
règle 14.4 du préambule général peuvent être inscrits à la section des visites sauf
en rémunération mixte où ils doivent être inscrits dans la section des actes.
Voir remarque.
2- En plus de ces codes, il faut inscrire, dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL
ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES, le ou les codes correspondant
aux services rendus.
3- Dans tous les cas, il faut inscrire l'heure de début du service rendu dans la case
DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES.
4- Les services doivent être rendus en centre hospitalier de courte durée.
5- Aucun modificateur utilisé pour les soins d'urgence n'est applicable aux codes
prévus à la règle 14.4 du préambule général.
Remarque : En rémunération mixte, il est obligatoire d’inscrire le code correspondant
à la plage horaire visée dans la case P.H. Voir 3.2.6 section 6 - Facturation
des actes du présent onglet.

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 35

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.7 SECTION 7 CSST - C.S. - DISTANCE

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I I

N
I I I I I I

E
I DATE DE ANNÉE MOIS
292

SPÉCIM
I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I I I I I I I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I
I
L'ACCIDENT 150331 S I
I
ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I

#
I
I 1 5 0 4 01 09127 01 88 50I
I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I
I COMPLÉMENTAIRES I
I I

I I
I I
I
I
I
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 88 50I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

C.S. : inscrire la ou les lettres appropriées dans la case C.S. lorsque l'une ou plusieurs
des situations prévues à l'annexe III du présent onglet sont rencontrées.
- Pour demander des honoraires additionnels (règle 16 du préambule général)
y inscrire la lettre « N », fournir la description de l'acte posé incluant, si nécessaire,
le compte rendu opératoire et inscrire le montant total, honoraires additionnels
inclus, dans la case HONORAIRES.
- Tout renseignement complémentaire relié à un motif autre que la demande
d'honoraires additionnels doit être signalé par la lettre « A », entre autres, pour
la présence de notes explicatives.
- Pour les cas de refacturation (lettre « B »), voir les sections 4.5.4 et 4.6 sous l'onglet
Paiement.
- Lorsqu'il y a plus de deux lettres, la lettre « A » devient la moins prioritaire. Inscrire
la lettre « A » dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS
COMPLÉMENTAIRES et les autres lettres dans la case C.S.
CSST : Pour les services imputables à la CSST, inscrire la date de l'accident
ou de l'événement dans la case libre, à la gauche de la case C.S. et inscrire
obligatoirement la lettre « S » dans la case C.S. Dans le cas du retrait préventif,
inscrire la date où le médecin a complété le formulaire recommandant le retrait
préventif auprès de la CSST.
Si, lors d'une visite, vous établissez deux diagnostics dont l’un relève
de la CSST, vous devez alors obligatoirement inscrire la lettre « S » dans la case
C.S. et le diagnostic de la pathologie ou de la lésion relative à la CSST dans la case
DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (en lettres
ou selon le code CIMA dans l'espace approprié de la demande de paiement
concernée par ce diagnostic). Si, au cours de cette même visite, vous effectuez
des actes n'ayant pas de relation avec l'accident de travail (exemple : cure
d'hyposensibilisation), vous devez alors facturer ces actes sur une autre
demande de paiement.
Lorsque le même diagnostic figure sur les deux demandes de paiement, la Régie
considère qu'il s'agit de services reliés et imputables à la CSST. Toutefois,
l’utilisation de deux demandes de paiement ne doit pas être interprétée comme
donnant droit à la facturation de deux examens ou visites.

36 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

DISTANCE : indiquer dans la case DISTANCE le déplacement en kilomètres dans

un sens seulement. Inscrire dans la case HONORAIRES adjacente, le montant
correspondant. Ce montant doit correspondre au tarif régulier prévu à l'entente.
L'indemnité de déplacement n'est pas assujettie à l'application de la rémunération
différente.
Lorsqu'une description détaillée des déplacements effectués est requise, utiliser
le formulaire Demande de remboursement des frais de déplacement (1988) (voir
le texte de l'annexe 23 regroupant les dispositions relatives au déplacement de même
que les instructions de facturation qui s'y rapportent, sous l'onglet Frais
de déplacement et de séjour).

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 37

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.7.1 SECTION 7 Lettre « Q »

EXEMPLES DE FACTURATION D’UNE SUITE DE TRAITEMENT
La lettre « Q » permet au médecin qui doit facturer sur des demandes de paiement
différentes, un même service dispensé plusieurs fois à une personne assurée soit
au cours de la même séance ou de la même journée, d'indiquer à la Régie qu'il s'agit
d'une suite de traitement donc qu'il y a une relation entre la première demande
de paiement et les suivantes. La lettre « Q » doit être inscrite sur la deuxième demande
de paiement et toute demande subséquente nécessaire pour facturer la répétition
du service concerné. Elle ne remplace pas l'emploi du modificateur 094 (séances
différentes) lorsqu'il s'applique au service facturé.
EXEMPLE 1
1re demande de paiement

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150401 00523 1 I I I
001
I I
16 05I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
I
ADRESSE
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE
CODE POSTAL
150401 00430 1 0 5 0 0 0 1 II II II II II
7 05
I
I
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE
150401 00430 1 0 5 0 0 0 1 I I I I I
7 05
I
I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I
VISITES
# I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO ANNÉE MOIS JOUR CODE NOMBRE
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

N
I
I COMPLÉMENTAIRES

IME
I
I I

C
I

É
I I

P
I
I
I
I
I
I ÉTABLISSEMENT
S EXEMPLAIRE DU MÉDECIN
JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
TOTAL 30 15 I
I
I

I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE

I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

2e demande de paiement

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150401 00430 1 0 5 0 0 0 1 I I I I I 7 05
I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE
I
I
L'ACCIDENT Q I
I
I

# ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE

I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC

N
I
I COMPLÉMENTAIRES

IME
I
I I

C
I
I I
I
I
I
I SP É EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL
I

7 05
I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

38 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.7.1 SECTION 7 Lettre « Q » - suite

EXEMPLE 2
1re demande de paiement

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. NITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I I
I I I I I I
I DATE DE ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I I I I I I I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I
I
L'ACCIDENT R I
I

#
ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I
I 1 5 0 4 01-01-01-01-01-02-02 09152 0 7 217 00 I
I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I
I
I
COMPLÉMENTAIRES
1 5 0 4 03-03-03-04-04-04-04 09152 0 7 217 00 I
I

CIMEN
I I
I 1 5 0 4 04-05-05-05-05-05-06 09152 0 7 217 00 I

SPÉ
I
I
I
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 651 00 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

2e demande de paiement

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I I
I I I I I I
I DATE DE ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I I I I I I I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE
I
I
L'ACCIDENT R Q I
I
I

# ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE

I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I
I 1 5 0 4 06-06-06-06-07-07-07 09152 0 7 217 00 I
I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I
I
I
COMPLÉMENTAIRES
1 5 0 4 07-07 09152 0 2 62 00 I
I

EN
I

SPÉCIM
I
I I
I
I
I
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 279 00 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 39

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.8 SECTION 8 VISITES

Cette section permet de demander le paiement des visites principales, de contrôle,
de transfert, de départ et la consultation, sans modificateur. Aucun autre acte que
les visites ne peut être facturé dans cette section.

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I I
I I I I I I
I DATE DE ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I I I I I I I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I

#
ANNÉE MOIS JOUR VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO
I
I
I 1 5 0 4 10 09150 0 1 88 50I
I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I
I
I
COMPLÉMENTAIRES
1 5 0 4 11-12 09161 0 2 90 00I
I

EN
SPÉCIM
I
I
I
1 5 0 4 13-14-15-16 09152 0 4 168 00 I
I

I
I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 346 50 I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I 02133 1 5 0 4 1 0 1 5 0 4 1 6 SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

Remarque : Ne jamais remplir la case JOUR d’une autre façon que celle illustrée
dans l’exemple.
Si le médecin réclame les honoraires d'un seul code d’acte, il doit l'inscrire sur
la première ligne.
Un maximum de trois codes d'acte peut être inscrit en fournissant pour chacun
les renseignements suivants :
- ANNÉE, MOIS, JOUR : la date de l'acte pour un même code d'acte. Les quantièmes
(dates) sont inscrits dans le champ JOUR et un maximum de sept quantièmes
par ligne peut y être inscrit;
Dans le cas d'une facturation de plus d'une visite de contrôle le même jour, inscrire
le même quantième (date) dans la case JOUR, autant de fois que le nombre
de visites effectuées.
- CODE : le code de l'acte;
- NOMBRE : le nombre de jours à inscrire dans la case doit correspondre au nombre
de quantièmes (dates) mentionnés dans la case JOUR;
- HONORAIRES : les honoraires correspondants soit au tarif régulier prévu à l'entente,
soit au tarif modifié en vertu des dispositions relatives à la rémunération différente,
selon le cas.

40 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.2.8.1 SECTION 8 Visites avec modificateur (autre que ceux utilisés pour les soins
d’urgence).

I NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE

I
I 00000
I PRÉNOM ET NOM
I À LA NAISSANCE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTES
I
09/99

NOM DE L'ÉPOUX ET/OU NO ANNÉE MOIS JOUR P.H. CODE R. MOD. UNITÉS HONORAIRES
I SÉQUENTIEL DE LA CARTE I
I
I DATE DE
150401 09162 1 0 0 3 0 0 1 I I I I I
66 00I
I
ANNÉE MOIS
292

I NAISSANCE EXPIRATION I
ANNÉE MOIS JOUR SEXE DE LA CARTE I
I II II II II II I
ADRESSE CODE POSTAL
DEMANDE DE PAIEMENT - MÉDECIN 1200

I
I
I I
I INIT. NOM DU MÉDECIN NUMÉRO GROUPE I I I I I I
ANNÉE MOIS JOUR C.S. DISTANCE
I DATE DE I
I L'ACCIDENT I
I I
ANNÉE MOIS JOUR
VISITES CODE NOMBRE
I PROFESSIONNEL RÉFÉRANT SON NUMÉRO

#
I
I I
I I
I DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS CODE DU DIAGNOSTIC
I
I COMPLÉMENTAIRES
1 9 9 1
N
I

ME
I I

SPÉCI
I I
I I
I
I
Cancer I

I
I
EXEMPLAIRE DU MÉDECIN TOTAL 66 00I
I
I
I ÉTABLISSEMENT JE CERTIFIE AVOIR FOURNI LES SERVICES INSCRITS CI-DESSUS.
I CODE DATE D'ENTRÉE DATE DE SORTIE
I ANNÉE MOIS JOUR ANNÉE MOIS JOUR
I
I
SIGNATURE DU MÉDECIN OU DE SON MANDATAIRE
I

GÉNÉRALITÉS :
1- Les visites réclamées avec un modificateur se facturent dans la section Actes.
2- Dans tous les cas, il faut inscrire la nature du modificateur réclamé dans la case
DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
(réf. : règles d'application nos 21 et 22).
Remarque : Si plus d'un modificateur s'appliquent, utiliser la combinaison
appropriée figurant sous le titre Modificateurs multiples de l'annexe II.

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 41

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

3.2.9 SECTION 9 TOTAL DES HONORAIRES

TOTAL : Inscrire la somme des honoraires figurant dans les cases HONORAIRES.
Les honoraires d'une demande de paiement ne peuvent être sur une autre demande,
chaque demande de paiement étant traitée comme si elle était unique.
3.2.10 SECTION 10 SIGNATURE
La demande de paiement doit être signée par le médecin qui a fourni les services
assurés ou par une personne dûment mandatée conformément au Règlement
sur les formulaires et les relevés d'honoraires relatif à la Loi sur l'assurance maladie.
Le médecin peut obtenir de la Régie les formulaires prévus à cette fin.
Remarque : Les estampes ainsi que l'écriture en lettres détachées ne sont pas
acceptées pour la signature.

3.3 EXPÉDITION
Avant d'expédier les demandes de paiement à la Régie, détacher les exemplaires
du médecin et les conserver en vue d'effectuer la conciliation avec les états de compte
et de répondre aux demandes éventuelles de renseignements de la Régie.
Placer dans les enveloppes préadressées spécialement fournies à cet effet les copies
destinées à la Régie. Ne pas surcharger les enveloppes.
Affranchir suffisamment et ne pas oublier d’inscrire les nom et adresse
de l’expéditeur dans le coin supérieur gauche. Toutes les demandes doivent être
adressées à :
Régie de l’assurance maladie du Québec
C.P. 500
Québec (Québec) G1K 7B4

42 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

3.4 DEMANDE DE REMBOURSEMENT À LA PERSONNE ASSURÉE

(formulaire no 1800)
Remarque : Le guide de rédaction de la partie à remplir par le médecin est fourni avec
ce formulaire (voir copie jaune).

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3)'.!452% $5 -²$%#). /5 $% 3/. -!.$!4!)2%

$IRECTIVES POUR LA PERSONNE ASSUR£E

0OUR OBTENIR UN REMBOURSEMENT VOUS DEVEZ FAIRE LA DEMANDE DANS LANNÏE SUIVANT LA DATE Ë LAQUELLE VOUS AVEZ REÎU LE SERVICE ASSURÏ 
 6ÏRIlEZ QUE LE MÏDECIN A BIEN SIGNÏ LA PARTIE DU HAUT ET QUIL A  2EMPLISSEZ LES SECTIONS !$2%33% ET 3)'.!452%
LISIBLEMENT INSCRIT LES RENSEIGNEMENTS REQUIS  %NVOYEZ CE FORMULAIRE Ë LA 2ÏGIE DE LASSURANCE MALADIE DU 1UÏBEC DANS
 4ROUVEZ DANS LES SITUATIONS QUI SUIVENT CELLE QUI VOUS CONCERNE AJOUTEZ LENVELOPPE RÏPONSE FOURNIE PAR LE MÏDECIN
LES RENSEIGNEMENTS REQUIS ET SUIVEZ LES DIRECTIVES APPROPRIÏES ,OI SUR LASSURANCE MALADIE ART 

3ITUATION Ü LORIGINE DE LA DEMANDE

6OUS AVEZ Dß PAYER LES SERVICES MÏDICAUX REÎUS POUR UN DES MOTIFS SUIVANTS 3UIVEZ LES DIRECTIVES AVANT DACHEMINER LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT Ë LA 2ÏGIE
s 6OTRE CARTE DASSURANCE MALADIE NEST PAS EXPIRÏE )NSCRIVEZ VOTRE NUMÏRO DASSURANCE MALADIE SUR LA PREMIÒRE LIGNE DE LA PARTIE REMPLIE PAR LE
MAIS VOUS NE LAVEZ PAS PRÏSENTÏE  MÏDECIN

#OMMUNIQUEZ AVEC LA 2ÏGIE Ë LUN DES NUMÏROS MENTIONNÏS AU VERSO

s 6OUS NAVEZ JAMAIS DEMANDÏ DE CARTE
3UR RÏCEPTION DE VOTRE CARTE DASSURANCE MALADIE INSCRIVEZ VOTRE NUMÏRO DASSURANCE MALADIE
DASSURANCE MALADIE 
SUR LA PREMIÒRE LIGNE DE LA PARTIE REMPLIE PAR LE MÏDECIN

s 6OTRE CARTE DASSURANCE MALADIE EST EXPIRÏE 

s 6OUS AVEZ DEMANDÏ VOTRE CARTE DASSURANCE MALADIE #OMMUNIQUEZ AVEC LA 2ÏGIE Ë LUN DES NUMÏROS MENTIONNÏS AU VERSO AlN DE DÏTERMINER LES
MAIS VOUS NE LAVEZ PAS ENCORE REÎUE  ACTIONS Ë ENTREPRENDRE DANS VOTRE SITUATION
s 6OTRE CARTE DASSURANCE MALADIE A ÏTÏ PERDUE
OU VOLÏE 

.OTE 0OUR LES ENFANTS DE MOINS DE  ANS OU LES PERSONNES INAPTES  LE CHÒQUE EST FAIT Ë LORDRE DE LENFANT OU DE LA PERSONNE INAPTE ET IL EST ADRESSÏ Ë LUN DES PARENTS OU AU TUTEUR
$ANS LE CAS DUNE GARDE LÏGALE IL EST ÏMIS Ë LORDRE DE LA PERSONNE OU DE LINSTITUTION QUI ASSUME LA GARDE

!DRESSE RÏSIDENTIELLE PERMANENTE DE LA PERSONNE ASSURÏE !DRESSE POUR LENVOI DU CHÒQUE

./-
-³-% 0%23/..% 2%30/.3!",% ).34)454)/. 2%30/.3!",%

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02/6).#% #/$% 0/34!, 02/6).#% #/$% 0/34!,

1UÏBEC

3IGNATURE DE LA PERSONNE ASSUR£E

*E CERTIlE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI DESSUS $!4%
!..²% -/)3 */52
SONT EXACTS ET JE RÏCLAME LE REMBOURSEMENT DES
SERVICES MENTIONNÏS
8
3I VOUS FAITES LA DEMANDE POUR -µ2% 0µ2% !542%  4²,²0(/.% !5 $/-)#),%
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UNE AUTRE PERSONNE QUE VOUS
INDIQUEZ Ë QUEL TITRE VOUS LA FAITES  ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
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Voir la REMARQUE à la page suivante

MAJ 85 / septembre 2013 / 99 43

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

Remarque : Durant la période où le médecin spécialiste est autorisé à facturer selon

le mode de la rémunération mixte, il doit indiquer sur la demande
de remboursement la plage horaire durant laquelle le service a été rendu
à la personne assurée.
Si le service est rendu entre 7 h et 17 h en semaine, sauf un jour férié,
dans l'établissement où le médecin est autorisé à facturer selon le mode
de la rémunération mixte, les honoraires demandés doivent correspondre
au supplément d'honoraires applicable pour le code d'acte concerné,
selon la spécialité du médecin.
______________________________________
ANNEXE I
LISTE DES RÔLES
RÔLE 1 :
Médecin responsable de l'acte ou médecin qui effectue la consultation en radiologie
diagnostique.
RÔLE 2 :
Anesthésiologiste.
RÔLE 3 :
Anesthésiologiste collaborateur.
RÔLE 4 :
Médecin assistant.
RÔLE 7 :
Médecin exploitant un laboratoire de radiologie spécifique et médecin radiologiste
qui pratique l'examen.

44 MAJ 85 / septembre 2013 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

ANNEXE II
LISTE DES MODIFICATEURS
Le modificateur approprié doit être inscrit en regard de l'acte auquel il s'applique.
RÈGLE D’APPLICATION NO 4
Sont payés à demi-tarif, lorsqu'un procédé diagnostique et thérapeutique
n'apparaissant pas à la rubrique Obstétrique-gynécologie, ainsi que les
chirurgies mentionnées dans le deuxième paragraphe de la règle d’appli-
cation no 4, sont effectués à la même séance qu'une chirurgie ou un acte
diagnostique de la rubrique Obstétrique-gynécologie dont le tarif est le
plus élevé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=050

RÈGLE D’APPLICATION NO 19
Lorsqu'une échographie cardiaque est réclamée le même jour
qu'une consultation en clinique externe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=072

# En cardiologie, service médical dispensé auprès d’un enfant de moins

de 14 ans, lorsque ce service donne droit au supplément de téléméde-
cine prévu au Protocole d’accord concernant la télémédecine . . . . . . . . . MOD=431
Lorsque le code d'acte 00176 est facturé dans les 30 jours suivant
la prestation du même service

OU

lorsque l'un ou l'autre des codes d'acte 08303 ou 08311 est facturé dans
les 30 jours suivant la prestation de l'un ou l'autre de ces services . . . . . . MOD=041
RÈGLE D’APPLICATION NO 21
Nouvelle visite principale d'un malade suivi pour un cancer, pour
une tumeur intra-crânienne ou pour une transplantation d'organe . . . . . . . MOD=003

RÈGLE D’APPLICATION NO 22
Nouvelle visite principale d'un malade suivi pour un cancer . . . . . . . . . . . MOD=003

RÈGLE D’APPLICATION NO 35
En hémato-oncologie, visite principale effectuée en urgence à la clinique
externe ou la première consultation effectuée en vue d’une évaluation
d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=416
PA 36 GASTRO-ENTÉROLOGIE
Services médicaux dispensés à un malade atteint d’un cancer . . . . . . . . . MOD=178

PRÉAMBULE GÉNÉRAL

RÈGLE 8 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Procédés diagnostiques et thérapeutiques multiples exécutés lors
d'une même séance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=050
RÈGLE 8.3 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL
En ophtalmologie, procédures diagnostiques et thérapeutiques multiples
exécutées lors d’une même séance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=069

RÈGLE 14 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les soins d'urgence donnés entre minuit
et 7 h.
- Pour toutes les spécialités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=017
- En anesthésiologie (suite de l'opération). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=091

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 45

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

RÈGLE 14 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les soins d'urgence donnés entre 19 h
et minuit
- Pour toutes les spécialités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=018
- En anesthésiologie (suite de l'opération) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=090
(Voir au présent onglet l’exemple de facturation à la section 3.2.6.4)

RÈGLE 14 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les soins d'urgence donnés le week-end
et les jours fériés
- Pour toutes les spécialités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=019
- En anesthésiologie (suite de l'opération) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=092

RÈGLE 14 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Aucune majoration pour la suite de l'opération pour les soins d'urgence
donnés en anesthésiologie entre 7 h et 19 h du lundi au vendredi . . . . . . MOD=098
RÈGLE 17 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL
Lorsqu'un procédé diagnostique et thérapeutique est effectué dans
un LOCAL SOUS GESTION DU GOUVERNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=033

RÈGLE 22 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Pour les soins rendus hors-discipline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=075

RÈGLE 23.1 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour des procédés ou chirurgies pédiatriques
chez un enfant de moins de 2 ans (PG-23)
- En médecine et chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=060

Majoration d'honoraires pour certains procédés ou certaines chirurgies

pratiqués chez un enfant de moins de 5 ans, en établissement et en cabi-
net privé. (PG-23)
- En chirurgie générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=417

RÈGLE 23.2 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les visites, procédés diagnostiques et thé-
rapeutiques ou chirurgies pratiqués chez un enfant de moins de 6 ans,
en établissement et en cabinet privé
- En ophtalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=196
Majoration d'honoraires pour les visites, procédés diagnostiques et thé-
rapeutiques ou chirurgies pratiqués chez un enfant de 6 ans à 9 ans, en
établissement et en cabinet privé
- En ophtalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=418

RÈGLE 23.3 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d’honoraires pour des chirurgies au tarif des actes codés
02352, 02354, 02355, 02356 et 02357 chez un enfant de 14 ans
ou moins
- En chirurgie plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=197

RÈGLE 23.4 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les visites principales, les suppléments de
consultation et les visites de contrôle pratiqués chez un enfant de 6 ans et
moins, en centre hospitalier de courte durée.
- En microbiologie-infectiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=419

RÈGLE 23.5 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les visites, procédés diagnostiques et théra-
peutiques ou chirurgies pratiqués chez un enfant de moins de 2 ans, en
établissement et en cabinet privé.
- En oto-rhino-laryngologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=420

46 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

RÈGLE 23.6 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les visites, procédés diagnostiques et théra-
peutiques ou chirurgies pratiqués chez un enfant de 5 ans ou moins, en
établissement et en cabinet privé.
- En dermatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=421

RÈGLE 23.7 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les visites, procédés diagnostiques et théra-
peutiques ou chirurgies pratiqués chez un enfant de moins de 11 ans, en
établissement et en cabinet privé.
- En gastro-entérologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=422

RÈGLE 23.8 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les visites ou procédés diagnostiques et thé-
rapeutiques pratiqués chez un enfant de moins de 18 ans, en établisse-
ment et en cabinet privé.
- En hématologie-oncologie médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=423

RÈGLE 24 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration des honoraires en ophtalmologie pour les visites, les procédés
diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les chirurgies fait seuls, lorsque
effectués en salle d’opération auprès d’un patient sous anesthésie
générale exécutée par un médecin anesthésiologiste . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=070

RÈGLE 25 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration des honoraires en oto-rhino-laryngologie pour les visites, les
procédés diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les chirurgies fait
seuls, lorsque effectués en salle d’opération auprès d’un patient qui est
sous anesthésie générale ou régionale exécutée par un médecin anesthé-
siologiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=142
RÈGLE 26 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL
Majoration des honoraires en chirurgie générale et en chirurgie vasculaire
des visites principales effectuées en externe ou en cabinet privé pour le
suivi d’un malade atteint d’un cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=143
Majoration des honoraires en CCVT des visites principales et des visites
de contrôle effectuées en externe, en hospitalisation ou en cabinet privé
pour le suivi d’un malade atteint d’un cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=194
Majoration des honoraires en hématologie ou en oncologie médicale
des visites principales effectuées en externe pour le suivi d’un malade
atteint d’un cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=195

RÈGLE 27 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration des honoraires en urologie pour les procédés diagnostiques
et thérapeutiques ainsi que les chirurgies fait seuls, lorsque effectués
en salle d’opération auprès d’un patient qui est sous anesthésie générale
ou régionale exécutée par un médecin anesthésiologiste . . . . . . . . . . . . . MOD=167

RÈGLE 29.1 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d’honoraires en rhumatologie pour les visites principales et les
suppléments de durée effectués en cabinet, en hospitalisation et en
externe, pour certaines pathologies spécifiées par les parties négociantes MOD=065

RÈGLE 29.2 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

# En médecine interne, les honoraires d’une consultation en cabinet, en
hospitalisation, en externe, en salle d’urgence et en centre hospitalier de
soins de longue durée (CHSLD) ainsi que les honoraires de la visite princi-
pale en externe et en cabinet, de la visite à l’unité coronarienne et de la
tournée des malades le week-end pour l’unité coronarienne sont majorés
de 15 % lorsque le patient est atteint d’une deuxième pathologie spécifiée
à la liste des pathologies désignées par les parties négociantes. . . . . . . . MOD=067

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 47

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

RÈGLE 29.3 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

# En médecine interne, les honoraires d’une consultation en cabinet, en
hospitalisation, en externe, en salle d’urgence et en centre hospitalier de
soins de longue durée (CHSLD) ainsi que les honoraires de la visite princi-
pale en externe et en cabinet, de la visite à l’unité coronarienne et de la
tournée des malades le week-end pour l’unité coronarienne sont majorés
de 40 % lorsque le patient est atteint d’une troisième pathologie spécifiée
à la liste des pathologies désignées à la règle 29.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=063

RÈGLE 30 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration des honoraires en chirurgie orthopédique pour les visites,
les procédés diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les chirurgies
faits seuls, lorsque effectués en salle d’opération auprès d’un patient
qui est sous anesthésie générale ou régionale exécutée par un médecin
anesthésiologiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=100

RÈGLE 31 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration des honoraires pour les visites, les procédés diagnostiques et
thérapeutiques ainsi que les chirurgies effectués par un médecin classé
en neurochirurgie lorsque dispensés au CHU Sainte-Justine et à l’Hôpital
de Montréal pour enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=126

RÈGLE 32 DU PRÉAMBULE GÉNÉRAL

Majoration d'honoraires pour les visites ou procédés diagnostiques et thé-
rapeutiques pratiqués chez un patient de 70 ans et plus, en établissement
et en cabinet privé.
- En hématologie-oncologie médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=424
CONSULTATION ET EXAMEN

MÉDECINE D’URGENCE
Majoration d’honoraires pour les services dispensés à la salle d’urgence :
(voir la règle 8.1 i) de l’Addendum 11 - Médecine d’urgence)
- Week-end et les jours fériés, de 8 h à minuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=181
- Tous les jours incluant les jours fériés de minuit à 7 h . . . . . . . . . . . . . . MOD=182
- Tous les jours incluant les jours fériés de minuit à 8 h pour le médecin
qui assume le quart de travail de nuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=182
- Lundi au vendredi, de 16 h à minuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=183

MÉDECINE D’URGENCE
Majoration d’honoraires pour les services dispensés ailleurs qu’à la salle
d’urgence : (voir la règle 8.1 ii) de l’Addendum 11 - Médecine d’urgence)
- Week-end et les jours fériés, de 7 h à 19 h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=184

MÉDECINE D’URGENCE
Majoration d’honoraires pour les soins d’urgence dispensés ailleurs
qu’à la salle d’urgence lorsque le médecin spécialiste en médecine
d’urgence est appelé pour une urgence :
(voir la règle 8.2 de l’Addendum 11 - Médecine d’urgence)
- Tous les jours incluant les jours fériés, de 19 h à minuit . . . . . . . . . . . . MOD=185
- Tous les jours incluant les jours fériés, de minuit à 7 h . . . . . . . . . . . . . MOD=186

MÉDECINE D’URGENCE
Séjour différent à la salle d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=187

Remarque : Le modificateur 187 s’inscrit seul sur la ligne

d’un des deux codes d’acte reliés.

PÉDIATRIE
RÈGLE 6 DE L’ADDENDUM 2
Majoration d’honoraires en pédiatrie pour la première visite auprès
d’un patient dans une unité de soins intensifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=199

48 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

PROCÉDÉS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

TABLEAU D’HONORAIRES
Lorsque l'angiographie est effectuée en vue de l'étude d'un ou plusieurs
pontages artériels ou de fistules artério-veineuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=016

TABLEAU D’HONORAIRES
Lorsqu’une endoscopie haute et une endoscopie basse sont effectuées
à la même séance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=068

TABLEAU D’HONORAIRES
Blocage thérapeutique avec alcool ou phénol ou autres substances
neuro-toxiques, ou selon la technique de cryoneurothérapie . . . . . . . . . . . MOD=052
# TABLEAU D’HONORAIRES
Majoration d’honoraires pour des procédés diagnostiques et thérapeu-
tiques de la section « Cathétérisme cardiaque et études
hémodynamiques », « Interventions cardiologiques », « Stimulateur
cardiaque » et « Électrophysiologie » à l’exception des actes codés
09410 et 09434, effectués chez un enfant de moins de 2 ans . . . . . . . . . . MOD=102

# TABLEAU D’HONORAIRES
Majoration d’honoraires pour des procédés diagnostiques et thérapeu-
tiques de la section « Cathétérisme cardiaque et études
hémodynamiques », « Interventions cardiologiques », « Stimulateur
cardiaque » et « Électrophysiologie » à l’exception des actes codés
09410 et 09434, effectués chez un patient de 2 ans à 10 ans . . . . . . . . . . MOD=103
# TABLEAU D’HONORAIRES
Majoration d’honoraires pour des procédés diagnostiques et thérapeu-
tiques de la section « Cathétérisme cardiaque et études
hémodynamiques », « Interventions cardiologiques », « Stimulateur
cardiaque » et « Électrophysiologie » à l’exception des actes codés
09410 et 09434, effectués chez un patient de 11 ans à 14 ans . . . . . . . . . MOD=104

TABLEAU D’HONORAIRES
Rémunération à 90 % de certaines interventions mammaires lorsque
effectuées en contralatéral, à la même séance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=145

ARTICLE 7.2 DE L’ADDENDUM 3 - BIOCHIMIE MÉDICALE

Le service codé 20115 est payable à demi-tarif lorsqu’il est effectué le
même jour que l’acte 09735 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=174

ANESTHÉSIOLOGIE

RÈGLE 5 DE L’ADDENDUM 8
Lorsqu'en raison d'une complication, l'intervention ne peut être entreprise
ou est interrompue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=047

RÈGLE 9 DE L’ADDENDUM 8
Médecin remplaçant un premier médecin au cours d'un acte
anesthésique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=037
(Voir au présent onglet l’exemple de facturation à la section 3.2.6.3)

RÈGLE 11 DE L’ADDENDUM 8
Anesthésie entreprise par un médecin anesthésiologiste pendant
qu'une autre est en cours sous sa responsabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=034
RÈGLE 12 DE L’ADDENDUM 8
Majoration d’honoraires de 29 % entre 7 h et 8 h et entre 15 h et 19 h
sur des services médicaux visés rendus par un anesthésiologiste
en semaine, sauf les jours fériés. Cette majoration s’applique toutefois
jusqu’à 21 h pour les professionnels soumis à la rémunération mixte. . . . . MOD=919

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 49

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

RÈGLE 13.1 DE L’ADDENDUM 8

En anesthésiologie, majoration d’honoraires de 50 % pour tous
les services médicaux dispensés à un enfant de moins de 2 ans
(sauf le collaborateur R3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=166

RÈGLE 13.2 DE L’ADDENDUM 8

En anesthésiologie, majoration d’honoraires de 25 % pour tous
les services médicaux dispensés à un patient de 2 ans à 8 ans
inclusivement (sauf le collaborateur R3).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=015

RÈGLE 13.3 DE L’ADDENDUM 8

En anesthésiologie, majoration d’honoraires de 25 % pour tous
les services médicaux dispensés à un patient âgé de 70 ans et plus
(sauf le collaborateur R3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=022

TABLEAU D’HONORAIRES
Lorsque le coeur-poumon artificiel est utilisé au cours d’une anesthésie . MOD=036

CHIRURGIE

RÈGLE 2.2 DE L’ADDENDUM 4

Pour les visites ou consultations effectuées par le chirurgien de jour si
aucun modificateur d’urgence ne s’applique et s’il s’agit d’une personne
assurée traitée d’urgence et prise en charge le même jour . . . . . . . . . . . . MOD=179

RÈGLE 5 DE L’ADDENDUM 4
Le chirurgien qui confie le malade au soin d'un autre médecin
pour les soins post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=024

RÈGLE 5 DE L’ADDENDUM 4
Le médecin qui donne les soins post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=025

RÈGLE 5 DE L’ADDENDUM 4
Le médecin qui donne les soins post-opératoires lorsque le chirurgien
est un consultant ou si la chirurgie a été pratiquée dans un autre centre
hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=026

RÈGLE 8.1 DE L’ADDENDUM 4

Lorsque chirurgies multiples pratiquées au cours d'une même séance
opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=050

RÈGLE 8.4 DE L’ADDENDUM 4

En ophtalmologie, lors de chirurgies multiples de l’appareil visuel
pratiquées au cours d’une même séance opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=122
RÈGLE 8.5 DE L’ADDENDUM 4
En ophtalmologie, lors de chirurgies multiples de l’appareil visuel
pratiquées la même journée lors de séances opératoires différentes,
en situation d’urgence survenant en dehors des périodes
où les modificateurs d’urgence s’appliquent ou pour l’examen
de tomographie optique du globe oculaire ou pour l’injection
intravitréenne d’un médicament antiangiogénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=123
En ophtalmologie, lors de chirurgies multiples de l’appareil visuel
pratiquées la même journée lors de séances opératoires différentes, sauf
l’examen de tomographie optique du globe oculaire ou de l’injection
intravitréenne d’un médicament antiangiogénique ou s’il s’agit
d’une situation d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=125

RÈGLE 8.6 DE L’ADDENDUM 4

En dermatologie, sont payées à plein tarif les quatre (4) premières
tumeurs malignes prouvées histologiquement, réséquées à la même
séance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=426

50 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

PEAU - PHANÈRES - TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ

APPAREIL MUSCULO-SQUELETTIQUE

TABLEAU D’HONORAIRES
Pour toutes les reconstructions mammaires, la chirurgie principale de
même nature et les chirurgies de symétrisation au niveau du sein contrala-
téral et faites par une incision différentes sont payées à 90 % . . . . . . . . . . MOD=014
Tout acte, sous la section Sein, réalisé au niveau du sein contralatéral à la
même séance est payable à 100 % pour le médecin spécialiste en chirur-
gie générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=414

APPAREIL MUSCULO-SQUELETTIQUE

RÈGLE 2 DE L’ADDENDUM 5
Dans le cas d'une réduction fermée, on partage également les honoraires
entre le chirurgien et le médecin traitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=027

RÈGLE 3.1 DE L’ADDENDUM 5

S'il y a fracture ou luxation de plusieurs os majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=010

RÈGLE 3.1 DE L’ADDENDUM 5

S'il y a fracture ou luxation d'un os majeur et d'un ou plusieurs os mineurs MOD=050

RÈGLE 3.2 DE L’ADDENDUM 5

Lorsqu'il y a deux fractures du même os dont l'une est en rapport avec
une articulation et qu'il y a réductions ouvertes par des voies d'approche
différentes ou dans le cas où les deux fractures sont en relation
avec une articulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=049

RÈGLE 3.3 DE L’ADDENDUM 5

Lors d’une chirurgie orthopédique bilatérale, pour la chirurgie principale
de même nature au niveau du deuxième membre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=134

Toutes les chirurgies orthopédiques au niveau de la colonne vertébrale

(approche antérieure et postérieure) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=150

RÈGLE 4.1 DE L’ADDENDUM 5

Pour le traitement d'une fracture ouverte, s'il y a réduction ouverte . . . . . . MOD=039

RÈGLE 7.1 DE L’ADDENDUM 5

Pour le prélèvement d'une autogreffe hétérotopique osseuse
ou ostéocartilagineuse lors d'une chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=030

RÈGLE 7.2 DE L’ADDENDUM 5

Pour le prélèvement d'une autogreffe hétérotopique cartilagineuse
lors d'une chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=064
RÈGLE 7.3 DE L’ADDENDUM 5
Pour le prélèvement d’une greffe tendineuse lors d’une chirurgie
de reconstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=169

RÈGLE 12 DE L’ADDENDUM 5
Biopsie osseuse ou des tissus mous par voie ouverte, réclamée le même
jour que la chirurgie principale, s’il y a analyse extemporanée. . . . . . . . . . MOD=172

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 51

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

SYSTÈME CARDIAQUE

TABLEAU DES HONORAIRES

À moins qu’il y ait d’autre mention, s’il y a chirurgie de plus d’une valve,
s’il y a chirurgie valvulaire associée à un pontage coronarien, s’il y a
chirurgie aortique associée à une chirurgie valvulaire ou à un pontage
coronarien, les actes associés sont payés à 90 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=045
TABLEAU DES HONORAIRES
L’acte codé 04619 est rémunéré à 90 % si effectué lors d’une chirurgie
cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=053

# GLANDULAIRE
Tout acte réalisé au niveau de la surrénale contralatérale, à la même
séance, est payable à 100 % pour le médecin spécialiste en chirurgie
générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=432
RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE

RÈGLE 1.4 DE L’ADDENDUM 4

Dans les laboratoires de radiologie générale désignés par les parties
négociantes, lorsque l’honoraire de numérisation est applicable dans
le secteur de la radiologie générale, les services médicaux sont majorés
de 15 % du tarif prévu à l’honoraire de laboratoire (R=7) . . . . . . . . . . . . . MOD=105

RÈGLE 1.4 DE L’ADDENDUM 4

Dans les laboratoires de radiologie générale désignés par les parties
négociantes, lorsque l’honoraire de numérisation est applicable dans
le secteur de la mammographie, les services médicaux sont majorés
de 15 % du tarif prévu à l’honoraire de laboratoire (R=7). . . . . . . . . . . . . . MOD=106
RÈGLE 1.4 DE L’ADDENDUM 4
Dans les laboratoires de radiologie générale désignés par les parties
négociantes, lorsque l’honoraire de numérisation est applicable dans
le secteur de la fluoroscopie, les services médicaux sont majorés de 60 %
du tarif prévu à l’honoraire de laboratoire (R=7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=107
RÈGLE 3.1 DE L’ADDENDUM 4 - ANNEXE 5
Lorsque des radiographies de régions bilatérales sont faites pour étude
non comparative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=074

RÈGLE 18 DE L’ADDENDUM 4 - ANNEXE 5

Présence d'information dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL
ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES pour un examen complé-
mentaire justifié par des indications cliniques ou pour un examen différent
de celui indiqué sur la requête ou encore pour un examen pour lequel
l'indication clinique est exigée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=009

RÈGLE 19 DE L’ADDENDUM 4 - ANNEXE 5

Révision avec rapport écrit, à la demande d'un médecin, de document
radiologique fait ailleurs ou dont le rapport a déjà été fourni en cabinet
privé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=008

RÈGLE 19 DE L’ADDENDUM 4 - ANNEXE 5

Révision avec rapport écrit, à la demande d'un médecin, de document
radiologique fait ailleurs ou dont le rapport a déjà été fourni en établisse-
ment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=021

RÈGLE 22 DE L’ADDENDUM 4 - ANNEXE 5

Révision, avec rapport écrit, à la demande d’un médecin, d’un examen
de résonance magnétique ou de tomodensitométrie . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=043

52 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

TABLEAU DES HONORAIRES

Services médicaux rémunérés à 150 % du tarif prévu si effectués chez
un patient de moins de 10 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=066

RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
La synchronisation cardiaque pour étude cardiaque ou des grands
vaisseaux, lors d'un examen du thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=071
ANNEXE 10

Majoration des honoraires pour l'horaire de soir qui s'entend de la période

comprise entre 19 h et minuit ou entre 21 h et minuit (rémunération mixte)
Pédiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=136
Cardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=138

Majoration des honoraires pour le week-end et les jours fériés qui

s'applique entre 8 h et minuit ou entre 7 h et minuit (rémunération mixte) .
Pédiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=137
Cardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=139

Lorsqu'un acte est effectué durant la période pour laquelle le profession-

nel a reçu une prime pour une assignation de garde sur place
aux urgences la nuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=073

Majoration des honoraires pour l'horaire de nuit qui s'étend de la période

comprise entre minuit et 8 h ou entre minuit et 7 h (rémunération mixte) . . MOD=007

ANNEXE 11

LETTRE D’ENTENTE A-47

Visite principale d’un patient hospitalisé qui est vu pour une maladie
infectieuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=141

LETTRE D’ENTENTE 160

Majoration d’honoraires de 7 % pour tous les services rendus sur le site
de l’Agence de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches . MOD=193
ANNEXE 15

Rémunération à 20 % des honoraires à l'acte pour les services médicaux

et médico-administratifs visés à l'annexe 24 dispensés entre 7 heures et
19 heures en semaine dans un centre hospitalier d'une région désignée,
dans certaines spécialités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=042

ANNEXE 24 (services médico-administratifs de la CSST)

Lorsqu'un arbitrage médical ou une évaluation médicale n'a pas lieu,

parce que le travailleur ne se présente pas au rendez-vous qui lui a été
fixé par le centre administratif du ministère du Travail ou par la Commis-
sion (règle 14) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=032

ANNEXES 27 ET 28

Majoration des honoraires pour l'horaire de soir qui s'entend de la période

comprise entre 19 h et minuit ou entre 21 h et minuit (rémunération mixte) MOD=005

Majoration des honoraires pour le week-end et les jours fériés qui

s'applique entre 8 h et minuit ou entre 7 h et minuit (rémunération mixte) . MOD=006

Lorsqu'un acte est effectué durant la période pour laquelle le profession-

nel a reçu une prime pour une assignation de garde sur place
aux urgences la nuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=073

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 53

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

ANNEXE 29

Majoration des honoraires pour le forfait de prise en charge du patient

et le forfait de prise en charge de l’unité le samedi, le dimanche et un jour
férié. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=108

ANNEXE 38
Pour les soins d'urgence rendus entre 21 h et minuit, du lundi au vendredi MOD=109

Suite de l'opération (rôle 2 ou 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=112

Pour les soins d'urgence rendus entre minuit et 7 h, tous les jours . . . . . . MOD=110
Suite de l'opération (rôle 2 ou 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=113

Pour les soins d'urgence rendus entre 7 h et minuit, le week-end

et les jours fériés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=111

Suite de l'opération (rôle 2 ou 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=114

Pour les soins d'urgence, du lundi au vendredi de 7 h à 21 h (sauf un jour

férié) pour la suite de l'opération . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=115

En tout temps, pour la suite de l’opération en rôle 2 ou 3 (sauf en

urgence), peu importe la plage horaire, dans un établissement où le
médecin est autorisé à facturer selon le mode de la rémunération mixte . MOD=116
En tout temps, pour la suite de l’opération en rôle 2 ou 3 (sauf
en urgence), peu importe la plage horaire, dans un établissement
où le médecin n’est pas autorisé à facturer selon le mode
de la rémunération mixte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=130

Service rendu par un médecin rhumatologue qui exerce de façon princi-

pale en rhumatologie pédiatrique dans un établissement universitaire
et qui a exercé en rhumatologie pédiatrique au cours de cette journée . . MOD=176
RÈGLE 12 DE L’ADDENDUM 8
Majoration d’honoraires de 29 % entre 7 h et 8 h et entre 15 h et 19 h
sur des services médicaux visés rendus par un anesthésiologiste en
semaine, sauf les jours fériés. Cette majoration s’applique toutefois
jusqu’à 21 h pour les professionnels soumis à la rémunération mixte.. . . . MOD=919

Prise en charge d'une unité de soins intensifs reconnue à l'annexe 29. . . MOD=117

Services énumérés aux modalités particulières du tableau

de rémunération de l'obstétrique-gynécologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=120

Pour les soins rendus en vertu de l’annexe 39 par un médecin spécialiste

en chirurgie plastique autorisé à facturer selon le mode de rémunération
mixte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=192

Services rendus en clinique externe, dans un contexte ambulatoire,

à un patient connu ou dirigé par un autre médecin et nécessitant
une évaluation rapide et une prise en charge MOD=076

54 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

ANNEXE 40

Majoration d’honoraires pour les services dispensés à la salle d’urgence:

- Week-end et les jours fériés, de 8 h à minuit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=181
- Tous les jours incluant les jours fériés, de minuit à 7 h . . . . . . . . . . . . . MOD=182
- Tous les jours incluant les jours fériés, de minuit à 8 h pour le médecin
qui assume le quart de travail de nuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=182
- Lundi au vendredi, de 16 h à minuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=183

Majoration d’honoraires pour les services dispensés ailleurs qu’à la salle

d’urgence:
- Week-end et les jours fériés, de 7 h à 19 h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=184

Majoration d’honoraires pour les soins d’urgence dispensés ailleurs

qu’à la salle d’urgence lorsque le médecin spécialiste en médecine
d’urgence est appelé pour une urgence :
- Tous les jours incluant les jours fériés, de 19 h à minuit . . . . . . . . . . . . MOD=185
- Tous les jours incluant les jours fériés, de minuit à 7 h . . . . . . . . . . . . . MOD=186

Séjour différent à la salle d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=187

Remarque : Le modificateur 187 s’inscrit seul sur la ligne

d’un des deux codes d’acte reliés.

Services rendus auprès d’un patient admis ou en clinique externe,

du lundi au vendredi, à l’exception des jours fériés, entre 19 h et 7 h,
si aucun montant forfaitaire ne s’applique au cours de la journée durant
laquelle le service a été dispensé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=188

Services rendus auprès d’un patient admis, le samedi, le dimanche

ou un jour férié si aucun montant forfaitaire ne s’applique au cours
de la journée durant laquelle le service a été dispensé . . . . . . . . . . . . . . . MOD=189
Prise en charge d’une unité de soins intensifs reconnue à l’annexe 29 . . . MOD=121

ANNEXE 42

Pour les soins rendus en vertu de l’annexe 42 par un médecin psychiatre

autorisé à facturer selon le mode de la rémunération mixte . . . . . . . . . . . . MOD=127

AUTRES SITUATIONS :

Sites anatomiques différents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=093

Séances différentes, sauf lorsque le modificateur 123 ou 125 s’applique . MOD=094

Sites anatomiques différents et séances différentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOD=095

Remarque : Le modificateur 093, 094 ou 095 s'inscrit seulement

sur la ligne d'un des deux codes d'acte reliés.

Si plus d'un modificateur s'appliquent pour un même acte sauf

si l'un des modificateurs multiples s'applique (voir page suivante) . . . . . . MOD=099

MAJ 85 / septembre 2013 / 99 55

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

MODIFICATEURS MULTIPLES

INSTRUCTIONS DE FACTURATION :
- Rechercher la combinaison appropriée (ex. : 019 - 050);
- Inscrire le modificateur multiple (ex. : 084) sur la ligne de service;
- Multiplier les honoraires au manuel par la constante, le cas échéant
(ex. : 0,8500);
- Inscrire le montant calculé dans la case HONORAIRES.

Combinaison Modificateur Constante (facteurs

de modificateurs multiple de multiplication)

005 - 094 200 1,7000

006 - 094 201 1,7000
007 - 094 202 1,9000
008 - 094 455 +8,80 $ (*)
009 - 017 700 2,5000
009 - 018 701 1,7000
009 - 019 702 1,7000
009 - 093 080 1,0000
009 - 094 081 1,0000
009 - 105 251 1,1500
009 - 106 252 1,1500
009 - 107 253 1,6000
009 - 109 703 1,7000
009 - 110 704 2,5000
009 - 111 705 1,7000
015 - 115 855 1,2500
# 015 - 115 - 919 355 1,6125
015 - 116 801 1,2500
# 015 - 116 - 919 356 1,6125
015 - 130 237 1,2500
# 015 - 919 238 1,6125
# 015 - 130 - 919 306 1,6125
017 - 045 223 2,2500
017 - 050 088 1,2500
017 - 050 - 093 300 1,2500
017 - 063 472 3,5000
017 - 067 478 2,8750
017 - 068 210 2,2500
017 - 069 216 1,8750
017 - 093 617 2,5000
017 - 094 089 2,5000

AVIS : (*) À remarquer qu’il ne s’agit pas d’un facteur de multiplication, mais bien d’un facteur
d’addition.

56 MAJ 85 / septembre 2013 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

Combinaison Modificateur Constante (facteurs

de modificateurs multiple de multiplication)

017 - 094 - 063 852 3,5000

017 - 094 - 067 849 2,8750
017 - 122 273 1,8750
017 - 172 574 1,2500
017 - 198 600 2,5000
017 - 416 464 2,5000
018 - 045 234 1,5300
018 - 050 082 0,8500
018 - 050 - 093 301 0,8500
018 - 063 473 2,3800
018 - 067 479 1,9550
018 - 068 211 1,5300
018 - 069 217 1,2750
018 - 093 618 1,7000
018 - 094 083 1,7000
018 - 094 - 063 853 2,3800
018 - 094 - 067 850 1,9550
018 - 122 274 1,2750
018 - 172 577 0,8500
018 - 198 601 1,7000
018 - 416 465 1,7000
# 018 - 424 735 1,9550
019 - 045 235 1,5300
019 - 050 084 0,8500
019 - 050 - 093 302 0,8500
019 - 063 474 2,3800
019 - 067 480 1,9550
019 - 068 212 1,5300
019 - 069 218 1,2750
019 - 093 619 1,7000
019 - 094 085 1,7000
019 - 094 - 063 854 2,3800
019 - 094 - 067 851 1,9550
019 - 122 275 1,2750
019 - 172 578 0,8500
019 - 198 602 1,7000
019 - 416 466 1,7000
# 019 - 419 638 1,8700
# 019 - 424 731 1,9550

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 57

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

Combinaison Modificateur Constante (facteurs

de modificateurs multiple de multiplication)

021 - 094 456 +0,00 $ (*)

022 - 047 269 1,2500
022 - 047 - 919 307 1,6125
022 - 094 845 1,2500
022 - 109 254 2,1250
022 - 110 255 3,1250
022 - 111 256 2,1250
022 - 112 450 2,1250
022 - 113 451 3,1250
022 - 114 452 2,1250
022 - 115 453 1,2500
022 - 115 - 919 310 1,6125
022 - 116 802 1,2500
022 - 116 - 919 311 1,6125
022 - 117 268 1,2500
022 - 919 209 1,6125
037 - 109 550 1,7000
037 - 110 551 2,5000
037 - 111 552 1,7000
037 - 112 553 1,7000
037 - 113 554 2,5000
037 - 114 555 1,7000
037 - 115 556 1,0000
037 - 115 - 919 856 1,2900
037 - 116 557 1,0000
037 - 116 - 919 857 1,2900
037 - 919 558 1,2900
042 - 094 206 0,2000
043 - 094 457 0,2500
045 - 060 236 1,1250
045 - 109 293 1,5300
045 - 110 294 2,2500
045 - 111 295 1,5300
047 - 919 270 1,2900
050 - 075 087 0,3750
050 - 093 086 0,5000

AVIS : (*) À remarquer qu’il ne s’agit pas d’un facteur de multiplication, mais bien d’un facteur
d’addition.

58 MAJ 87 / novembre 2014 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

Combinaison Modificateur Constante (facteurs

de modificateurs multiple de multiplication)

050 - 093 - 109 303 0,8500

050 - 093 - 110 304 1,2500
050 - 093 - 111 305 0,8500
050 - 093 - 420 640 0,7500
050 - 109 239 0,8500
050 - 110 240 1,2500
050 - 111 241 0,8500
050 - 117 248 0,5000
050 - 121 665 0,5000
# 050 - 181 667 0,7500
# 050 - 182 670 0,8500
050 - 183 673 0,6666
# 050 - 184 676 0,7500
050 - 185 679 0,8500
050 - 186 682 1,2500
050 - 188 687 0,5000
050 - 189 659 0,5000
050 - 420 641 0,7500
050 - 421 644 0,6500
050 - 423 683 0,7500
050 - 424 732 0,5750
063 - 094 846 1,4000
063 - 109 475 2,3800
063 - 110 476 3,5000
063 - 111 477 2,3800
065 - 076 288 1,1500
065 - 176 271 1,1500
067 - 094 847 1,1500
067 - 109 481 1,9550
067 - 110 482 2,8750
067 - 111 483 1,9550
068 - 109 213 1,5300
068 - 110 214 2,2500
068 - 111 215 1,5300
069 - 109 219 1,2750
069 - 110 220 1,8750
069 - 111 221 1,2750
074 - 105 250 1,1500
093 - 094 095 1,0000

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 59

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

Combinaison Modificateur Constante (facteurs

de modificateurs multiple de multiplication)

093 - 109 620 1,7000

093 - 110 621 2,5000
093 - 111 622 1,7000
093 - 122 279 0,7500
093 - 125 523 0,7500
093 - 169 524 +127,80 $ (*)
093 - 188 689 1,0000
093 - 420 643 1,5000
093 - 426 737 1,0000
094 - 109 242 1,7000
094 - 110 243 2,5000
094 - 111 244 1,7000
094 - 117 249 1,0000
094 - 121 666 1,0000
094 - 127 222 1,0000
094 - 136 286 1,5000
094 - 137 287 1,5000
094 - 172 573 0,5000
094 - 178 639 1,0000
094 - 179 647 1,0000
# 094 - 181 669 1,5000
# 094 - 182 672 1,7000
094 - 183 675 1,3333
# 094 - 184 678 1,5000
094 - 185 681 1,7000
094 - 186 684 2,5000
094 - 188 688 1,0000
094 - 199 454 +75,00 $ (*)
094 - 416 467 1,0000
094 - 419 636 1,1000
094 - 423 680 1,5000
094 - 424 733 1,1500
094 - 919 848 1,2900
098 - 919 225 1,2900
108 - 117 266 1,3333
108 - 121 267 1,3333
109 - 117 245 1,7000

AVIS : (*) À remarquer qu’il ne s’agit pas d’un facteur de multiplication, mais bien d’un facteur
d’addition.

60 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

Combinaison Modificateur Constante (facteurs

de modificateurs multiple de multiplication)

109 - 122 276 1,2750

109 - 166 837 2,5500
109 - 172 591 0,8500
109 - 416 468 1,7000
110 - 117 246 2,5000
110 - 122 277 1,8750
110 - 166 838 3,7500
110 - 172 592 1,2500
110 - 416 469 2,5000
111 - 117 247 1,7000
111 - 122 278 1,2750
111 - 166 839 2,5500
111 - 172 593 0,8500
111 - 416 470 1,7000
111 - 422 655 2,1250
111 - 423 677 2,5500
111 - 424 734 1,9550
112 - 166 840 2,5500
113 - 166 841 3,7500
114 - 166 842 2,5500
115 - 166 843 1,5000
115 - 919 226 1,2900
116 - 919 227 1,2900
116 - 166 800 1,5000
117 - 172 594 0,5000
117 - 199 459 +75,00 $ (*)
# 121 - 184 699 1,5000
121 - 185 663 1,7000
121 - 186 664 2,5000
130 - 919 224 1,2900
143 - 179 743 1,8000
166 - 919 844 1,9350
166 - 115 - 919 378 1,9350
166 - 116 - 919 379 1,9350
179 - 199 463 +75,00 $ (*)
# 181 - 187 694 1,5000

AVIS : (*) À remarquer qu’il ne s’agit pas d’un facteur de multiplication, mais bien d’un facteur
d’addition.

MAJ 88 / juillet 2015 / 99 61

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

Combinaison Modificateur Constante (facteurs

de modificateurs multiple de multiplication)

# 182 - 187 695 1,7000

183 - 187 696 1,3333
# 184 - 189 656 1,5000
185 - 189 657 1,7000
186 - 189 658 2,5000
195 - 416 471 1,3000
195 - 416 - 423 720 1,9500
195 - 416 - 424 736 1,4950
195 - 423 728 1,9500
416 - 423 709 1,5000
195 - 424 729 1,4950

Autres combinaisons 099 à calculer

62 MAJ 88 / juillet 2015 / 99

 Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

ANNEXE III
LETTRES S’APPLIQUANT À LA CASE C.S. ET LEUR SIGNIFICATION
A : Renseignements complémentaires reliés à toute autre circonstance n'ayant
pas d'incidence monétaire.
B : Refacturation après annulation ou refus de paiement.
C : Personne assurée ne pouvant être identifiée par son numéro d’assurance maladie,
dans les cas suivants :
- âgée de moins d’un an;
- admise dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée, un centre
de réadaptation ou un établissement pour y recevoir des soins prolongés;
- âgée de plus de 14 ans, mais de moins de 18 et recevant des services assurés
sans autorisation parentale.
# D : Personne ne pouvant être identifiée par son numéro d’assurance maladie SAUF
s’il s’agit d’une personne soumise au délai de carence, dans les cas suivants :
- personne assurée requérant des soins urgents;
- à la suite d’une ordonnance du tribunal (actes 98005, 98006, 98007 et 98012);
- s’il s’agit d’un service à la demande du coroner pour une personne décédée;
- demandeur d’asile admissible au Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI)
et résidant au Québec.
E : Services médicaux rendus durant la garde en disponibilité par un professionnel
habituellement rémunéré au per diem devant être rémunéré à l'acte - (article 6.1
de l'annexe 15).
J: Personne soumise au délai de carence prévu dans le Règlement sur l’admissibilité
et l’inscription en vertu de la Loi sur l’assurance maladie, mais pour laquelle
les services rendus sont payables suivant une des conditions prévues
dans la mesure d’exception gérée par la Régie à la demande du MSSS.
Les situations d’exception sont en lien avec les services :
- nécessaires aux victimes de violence conjugale ou familiale ou d’une agression
sexuelle;
- liés à la grossesse, à l’accouchement ou à l’interruption de grossesse;
- nécessaires aux personnes aux prises avec des problèmes de santé de nature
infectieuse ayant une incidence sur la santé publique.
K : Le professionnel doit fournir avec certains actes de génétique médicale un code
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) composé de six chiffres qui doit être
inscrit dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL ET RENSEIGNEMENTS
COMPLÉMENTAIRES.
N : - Demande d'honoraire additionnel (voir la règle 16 du préambule général).
- Lorsque les lettres C.S. sont inscrites au tarif, à la place d'un montant
d'honoraires.
Q : Indicateur précisant que le même service est rendu plus d’une fois le même
jour, au même patient et a été facturé sur des demandes de paiement différentes.
La lettre « Q » doit être inscrite dans la case C.S. sur la deuxième demande
de paiement et ses subséquentes (voir la section 3.2.7.1 Lettre Q - Exemples
de facturation d'une suite de traitement, sous le présent onglet).

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 63

3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

R : Personne assurée sous respirateur dans une unité de soins de néonatologie.

S : Services rendus dans le cadre des lois administrées par la CSST.
W : Services rendus dans le cadre du programme d'intervention auprès
des personnes infectées par le virus de l'hépatite C.
Remarque : Lorsqu'il y a plus de deux lettres, la lettre « A » devient la moins prioritaire.
Inscrire les lettres représentant les situations prioritaires dans la case C.S.
et inscrire la lettre « A » dans la case DIAGNOSTIC PRINCIPAL
ET RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES. Toujours mettre la lettre
« S » dans la case C.S. comme situation prioritaire, lorsqu’elle fait partie
de la combinaison de lettres à soumettre.

64 MAJ 87 / novembre 2014 / 99

Spécialistes 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT

ANNEXE IV
NUMÉRO D’ÉTABLISSEMENT
I Le numéro d'établissement qui comprend généralement cinq chiffres, se compose
comme suit :
- Le premier chiffre (préfixe) représente la catégorie d'établissement.
(exemple : 0 = centre hospitalier)
- Les trois chiffres du centre constituent le numéro de l'établissement.
- Le dernier chiffre (suffixe) représente la catégorie des unités de soins de chaque
établissement. (exemple : 1 = clinique externe)
II Système de codification des établissements :
A- ÉTABLISSEMENTS AU SENS DE LA LOI SUR LES SERVICES DE SANTÉ
ET LES SERVICES SOCIAUX

• Centres hospitaliers 0XXX0 Unité de soins palliatifs, dépt. toxicologie

de soins généraux et alcoologie, unité de cytologie, hôpital
et spécialisés : de jour, moyen séjour, etc.
0XXX1 Clinique externe
0XXX2 Unité de soins gériatriques
0XXX3 Unité de soins généraux et spécialisés
0XXX4 Unité de soins de longue durée (soins
prolongés)
0XXX5 Unité de soins de longue durée
(hébergement)
0XXX6 Unité de soins coronariens ou de soins
intensifs
0XXX7 Clinique d'urgence
0XXX8 Département de psychiatrie
4XXX6 Unité de soins intensifs reconnus
(annexe 29)

• Centres d'hébergement 0XXX4 CHSLD

et de soins de longue 1XXX5 Hébergement public
durée : 2XXX5 Hébergement privé

• Centres de réadaptation : 1XXX3 Centre de réadaptation

4XXX9 Réadaptation de jeunes en difficulté
d'adaptation

• Centres locaux de 9XXX2 CLSC

services communautaires : 8XXX5 Point de service de certains CLSC

• Centres de douleur 4XXX1 Centres de douleur chronique

chronique (annexe 41)
UMF (annexe 42)

B- AUTRES ÉTABLISSEMENTS AU QUÉBEC

• Organismes fédéraux : 5XXX9 Autres que prisons

• Centres de détention : 7XXX0 Prisons fédérales

7XXX6 Centres de détention

MAJ 87 / novembre 2014 / 99 65

 3. RÉDACTION DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Spécialistes

• Laboratoires *31XXX Radiologie générale

de radiologie diagnostique : *32XXX Radiologie spécifique (laboratoire
de radiologie exploité par un médecin
spécialiste autre qu’un radiologiste)
*33XXX Laboratoire de radiologie exploité
par un médecin omnipraticien

• Physiatrie : *34XXX Clinique de physiothérapie

Cabinet de physiatrie

• Agences de la santé 94XX9 ASSS

et des services sociaux :

• Cliniques privées : *51XX2 Clinique médicale et/ou dentaire

• Cabinets d'optométrie : *52XXX Clinique optométrique

53XXX

# • Cliniques médicales 54XXX Cliniques de médecins spécialistes

55XXX
56XXX
57XXX
C- CENTRES HOSPITALIERS HORS PROVINCE

• Terre-Neuve-et-Labrador 09009
• Nouvelle-Écosse 09019
• Île-du-Prince-Edouard 09029
• Nouveau-Brunswick 09039
• Ontario 09049
• Manitoba 09059
• Alberta 09069
• Saskatchewan 09079
• Colombie-Britannique 09089
• Territoires du Nord-Ouest 09099
• Yukon 09109
• Nunavut 09139

* Exceptions à la codification du numéro

66 MAJ 87 / novembre 2014 / 99