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Bonjour M. le président du jury, honorables maitres, bonjour. Nous sommes le
stagiaire interné ID…, candidat à la présente session de clinique de chirurgie et
nous avons l’honneur de vous présenter l’observation clinique de [Link] 26 ans
enseignant résident à Ouaga secteur 30.
MOTIF DE CONSULTATION :
[Link] consulte pour une douleur abdominale.
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Le début de la symptomatologie remonterait il y’a environ 3 jours par la survenue
brutale d’une douleur abdominale, à type de crampe, siégeant d’abord dans la
région periombilicale et par la suite diffusée à tout l’abdomen avec une vive
intensité. Cette douleur était précédée de diarrhée profuse faite de selles
sanguinolentes, liquidiennes et de sensation de faux besoins. Le patient signale
par ailleurs une notion de céphalées, d’insomnie, de vertiges, d’épistaxis et de
fièvre. Cependant, il n’y a pas de notion d’épigastralgie ni de prise de médicament
gastro-toxique. Le patient consule au CHU-YO pour meilleure prise en charge.
Nous avons vu notre patient à h2 de son admission et il se plaint de douleur
abdominale.
ANTECEDENTS DU PATIENT :
Personnels
Chirurgicaux : Le patient ne signale aucun antécédent chirurgical
Médicaux : Pas de notion d’une tare quelconque
Vaccinaux : Pas à jour de ses vaccins contre la fièvre typhoïde, le
tétanos
Habitude alimentaire et mode de vie : [Link] ne consommerait ni
de tabac, ni d’alcool
Familiaux
Ascendants : Il aurait son père et sa mère tous vivants et en bonne
santé apparente
Collatéraux : Il est l’ainé d’une friterie utérine de 3 enfants, les deux
autres vivants et en bonne santé apparente.
Descendants : Célibataire, père de un enfant en bonne santé
apparente.
EXAMEN
Conditions de l’examen
L’examen a été réalisé par nous-même stagiaire interné ID…, dans la salle des
Urgences viscérales ; une salle de 04 lits, bien aéré, bien éclairé. L’intimité du
patient était préservée par un paravent et le patient était coopérant.
Examen général
Nous avons noté un état général stade II performance statut de l’OMS, une
conscience normale (Glasgow 15/15), les conjonctives sont colorées anictériques,
il y’avait un bon état de nutrition, il y’avait des légers plis de déshydratation, il
n’y avait pas d’œdèmes des membres inférieurs.
Constantes : température : 38.5, FC : 100 bpmn, FR : 20 cpmn
Examen des appareils.
Appareil digestif
A l’inspection, on note une mauvaise hygiène bucco-dentaire, la langue est
saburrale. L’abdomen est de volume normal, sans cicatrice de laparotomie ni de
circulation veineuse collatérale. A la palpation on avait une saillie des muscles
droits de l’abdomen avec une contracture rigide, invincible, on avait également
un cri de l’ombilic. Les orifices herniaires sont libres.
La marge anale propre sans fissure ni fistule, Au toucher rectal, le sphincter anal
est tonique, révélant un cri du douglas. Le doigtier revient souillé de selles
d’aspect normal.
Appareil cardio vasculaire
Thorax de morphologie normale, normo cinétique, Choc de point invisible mais
palpé au 4eme espace intercostal gauche, pas de signe de harzer, aire de matité
cardiaque normale. Bruits du cœur audible et régulier à 100 bat/mn
Pas de turgescence spontané des jugulaires, pas de reflux hépato jugulaire, pas
de signe de Homans, pouls périphérique bien palpé et synchrone des bruits du
cœur.
Ailleurs, l’examen des autres appareils et systèmes à savoir : appareil cardio-
vasculaire, respiratoire, locomoteur, uro-génital, système nerveux, endocrinien,
splénoganglionnaire, peau et phanères sont sans particularité.
EN RESUME,
Il s’agit d’un patient de 26 ans, enseignant résident à Ouaga secteur 30 reçu pour
douleur abdominale d’abord periombilicale puis diffuse à tout l’abdomen avec
notion de signe d’imprégnation de fièvre typhoïde chez qui notre examen a noté:
-Un Etat général altéré a stade II ps OMS
Un malade agité
-Des plis de déshydratation
-Un syndrome infectieux (T° : 38.5, FC : 100 bpmn, FR : 20 cpmn)
-Un syndrome péritonéal (contracture abdominal douloureuse, cris de
l’ombilic, cris du douglas)
Notre patient pose un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge
d’un syndrome péritonéal.
Hypothèses diagnostiques : S’agit-il :
d’une péritonite aigue généralisée par perforation iléale ?
d’une péritonite aigue généralisée par perforation gastroduodénal ?
d’une péritonite aigue généralisée d’origine appendiculaire ?
Les bilans :-A visée diagnostique : ASP,
Echo non disponible
-A visée de retentissement : NFS, Ionogramme, urée créatinémie
-A visée de terrain : glycémie non réalisée, urée, créatinémie
DISCUSSION
PAG d’origine appendiculaire
Arguments en faveur Arguments en défaveur
-Epidémio : Sa fréquence élevée Epidémio : RAS
-Anamnestique : RAS Anamnestique : -siège de la
douleur : initialement
-Clinique : syndrome péritonéal periombilical, loin du point de mc
-Paraclinique : RAS Burney
Clinique : absence de douleur
latéralisée à droite.
Paraclinique : Echo non réalisé :
elle pourrait infirmer notre
hypothèse
Devant la pertinence des arguments en défaveur, nous rejetons cette hypothèse.
PAG par perforation gastroduodénale
Argument en faveur Arguments en défaveur
Epidémio : fréquence élevée Epidémio : RAS
Anamnestique : RAS Anamnestique : pas de prise de
Clinique : syndrome péritonéal produits gastro toxiques, pas de
notion d’épigastralgie
Paraclinique : croissant gazeux sous
phrénique gauche Clinique : dysenterie
Paraclinique : RAS
Croissant gazeux sous
phrénique gauche.
Devant la pertinence des arguments en défaveur, nous rejetons cette hypothèse
diagnostique.
PAG par perforation iléale
Argument en faveur Arguments en défaveur
Epidémio : sa fréquence élevée Epidémio : RAS
Anamnestique : Patient non à jour de ses Anamnestique : RAS
vaccins contre la fièvre typhoïde, signes Clinique : RAS
d’imprégnation de fièvre typhoïde
Paraclinique : RAS
Clinique : syndrome péritonéal,
syndrome infectieux, la déshydratation
Paraclinique : croissant gazeux sous
phrénique gauche
Devant la pertinence des arguments en faveur, nous retenons cette hypothèse.
Diagnostic de retentissement : cliniquement, il y’a la déshydratation légère.
Paracliniquement, l’ionogramme sanguin était non réalisé.
Diagnostic de Terrain : Glycémie normale, restes des bilans non réalisés
Diagnostic final : PAG par perforation iléale d’origine typhique probable
compliquée d’une déshydratation légères.
EVOLUTION SANS TRAITEMENT
Elle ne se conçoit pas en milieu hospitalier mais elle peut se faire vers des
complications telles que : choc hypovolémique, choc septique, défaillance multi
viscérale et par la suite à la mort.
TRAITEMENT :
Buts du traitement :
-soulager le patient
-Réparer l’organe perforé
-Eviter et traiter les complications
Moyens du traitement :
Mesures hygiéno-diététiques : Jeun, SNG, sonde urinaire
Moyens médicamenteux :
Antibiotiques :
o Métronidazole inj 500 mg
o Amoxicilline + acide clavulanique inj 1g
Antalgique :
o Paracétamol inj 1 g
o Néfopam inj 20 mg
Anticoagulant : Enoxaparine sodique inj 0.4 ml
Soluté : SSI 500 ml, RL 500 ml,
Moyens chirurgicaux : Laparotomie, cœlioscopie
Indications :
Hospitalisation du malade,
Mise en condition du malade avec une sonde naso-gastrique, une sonde urinaire,
prise de voie veineuse de gros calibres, administrer du SSI, RL, SGI 3L/24 h
Paracétamol 1g + néfopam 20mg/6 heures,
Ceftriazone injectable 2 g/24 heure, métronidazole inj 500 mg /8heures.
Le malade sera pris au bloc après un bilan préopératoire pour une laparotomie
avec comme voie d’abord médiane sus et sous ombilicale, après une exploration-
aspiration-lavage-résection plus iléostomie, toilette peritonéale fermeture plan par
plan sur un drain-pansement.
Les soins post opératoires :
Continuer l’antibiothérapie, les antalgique et les solutés.
Lovenox 0,4 mg en sc/24 heures
Surveillance :
Clinique : conscience, douleur, plaie opératoire, reprise de transit, constantes (FC,
FR, Diurèse, T°), les soins post opératoires.
Drain, stomie
Paraclinique : NFS
EVOLUTION SOUS TRAITEMENT
La prise en charge étant précoce, l’évolution est favorable par la cicatrisation et
la reprise de la continuité digestive au bout de 2 à 3 mois. Toutefois, les
complications comme péritonite post opératoire, occlusion sur bride peuvent
survenir.
PRONOSTIC :
Le pronostic de notre patient est bon car sujet jeune sans comorbidité associé.
INTERET :
Epidémiologique : fréquence élevée des PAG dans notre contexte.
Diagnostique : difficulté de diagnostic étiologique en préopératoire
Thérapeutique : précocité de prise en charge est synonyme de meilleurs résultats.
M. le président du jury, chers maitres, nous sommes au terme de notre
présentation, nous vous remercions pour votre attention.
