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Formulaire de déclaration de dommage ISO

Le document présente un formulaire de déclaration de dommage en 3 pages contenant des informations sur un produit, une plainte, la description d'un accident, le traitement médical, les effets à long terme, l'enquête, l'analyse des causes et la décision.

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La norme ISO 22716 :


Norme : Révision n° 00
2017
Formulaire de déclaration Date de
Titre :
de dommage publication :

Référence : La page 1 de 3

Produit Date
N° de lot Période de
production
Plainte verbale (vérifier √) Plainte écrite
(Vérifier √)
Nom du plaignant
Réponse
N° de téléphone Email
Description de l'accident
Type de blessure

La gravité des blessures

Parties du corps impliquées

Si un traitement médical Nom du médecin ou


demandé professionnel de la
Santé
Nature des instruments médicaux
Le traitement

Si la résolution de
Événement s'est produite

Résolution sans effets à long terme ou


persistante (vérifier √)
Résolution avec effet persistant ou à long terme
(Vérifier √)

Page 1 de
Doc N° Numéro Date de publication : Date de révision : 3
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La norme ISO 22716 :
Norme : Révision n° 00
2017
Formulaire de déclaration Date de
Titre :
de dommage publication :

Référence : La page 2 de 3

Nature des effets à long terme

Enquête
Résultat de tests de laboratoire

L'analyse des causes

Décision

Page 2 de
Doc N° Numéro Date de publication : Date de révision : 3
LOGO
La norme ISO 22716 :
Norme : Révision n° 00
2017
Formulaire de déclaration Date de
Titre :
de dommage publication :

Référence : La page 3 de 3

A suivre

Préparé par Revue par


CQ Chef de la direction

Page 3 de
Doc N° Numéro Date de publication : Date de révision : 3

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