ITEM 85 : EPISTAXIS

Epistaxis = écoulement sanglant provenant des cavités nasales : très fréquent, généralement bénin
Muqueuse des fosses nasales = muqueuse pituitaire : fine, au contact direct du squelette, richement vascularisée
Vascularisation artérielle : dépend de la carotide externe et de la carotide interne, avec de nombreuses anastomoses
- Artère sphéno-palatine (= artère principale des fosses nasales) : branche terminale de l’a. maxillaire interne (issue de
la carotide externe) ’ 2 branches : - Artère des cornets (externe) ’ artère du cornet moyen et du cornet inférieur
- Artère de la cloison (interne) ’ artère du cornet supérieur et artères septales
Anatomie

- Artère de la sous-cloison : branche de l’artère faciale (issue de la carotide externe), vascularise la partie antéro-
inférieure de la cloison, s’anastomose avec l’artère de la cloison et les rameaux de l’artère ethmoïdale antérieure
- Artères ethmoïdales = branches de l’artère ophtalmique (issu de la carotide interne) : issue de l’orbite, passe dans les
trous ethmoïdaux, traverse la lame criblée et atteint la partie haute des fosses nasales ’ a. ethmoïdale postérieure
(région olfactive de la muqueuse) et a. ethmoïdale antérieure (portion pré-turbinale de la paroi externe et sinus frontal)
- Tache vasculaire de Kiesselbach = zone d’anastomose des 3 systèmes artériels (ethmoïdale antérieure, sphéno-
palatine et faciale) : située à la partie antérieure du septum nasal ’ principale zone d’épistaxis essentiel
= Ecoulement peu abondant, goutte à goutte par la narine, au début presque toujours unilatéral
Epistaxis
- Rhinoscopie antérieure facile après mouchage: siège du saignement généralement à la tache vasculaire
bénigne - Sans retentissement sur l’état général
- Abondance : évaluée par le caractère bilatérale ou antéropostérieur de l’épistaxis et le retentissement
général (fréquence cardiaque, pression artérielle, sueurs, pâleur)
Epistaxis
- Durée ou répétition d’épistaxis
grave - Pathologie pouvant être décompensée par la perte sanguine : coronaropathie, sténose carotidienne…
- Troubles de la coagulation : prise d’anticoagulant ou antiagrégant…
Diagnostic

- Contexte : âge, atcds (HTA, atcds hémorragiques, pathologies cardiovasculaires, maladies hématologiques,
insuffisance hépatique, maladie de Rendu-Osler), prise de médicament, durée/abondance de l’épisode
- Côté de début de l’épistaxis (rarement bilatéral d’emblée)
- Recherche d’un saignement postérieur par examen du pharynx à l’abaisse-langue
C
- Examen ORL = rhinoscopie et examen laryngé après évacuation des caillots par mouchage : abondance,
poursuite/arrêt de l’épistaxis, siège antérieur ou postérieur, origine localisée ou diffuse
- Possible larmes sanguinolentes (par communication via le canal lacrymo-nasal) : n’est pas un signe de gravité
- DD : hémoptysie (lors d’un effort de toux) ou hématémèse (par la bouche, lors d’un effort de vomissement)
Bio - Si épistaxis abondant : groupe Rh, RAI, NFS, hématocrite, bilan d’hémostase
= Corps étranger, perforation septale, post-opératoire (chirurgie rhino-sinusienne, intubation
nasale), accident (nasal, fracture des os du nez ou du 1/3 moyen de la face)
Traumatique
(fréquente) - Epistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crâne : fracture fronto-
Cas
basale et rhinorrhée cérébrospinale (épistaxis qui « s’éclaircit »)
particulier
- Epistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotido-caverneuse
Cause locale

Infectieuse - Rhino-sinusite aiguë (rarement)

= Principalement chez le garçon de 7 à 15 ans
Fibrome
- Epistaxis récidivant et obstruction unilatérale
naso-
Bénigne - Tumeur hypervascularisée arrondie ’ biopsie contre-indiquée
Tumorale pharyngien - PEC : TDM injecté + IRM ’ exérèse chirurgicale après embolisation
Etiologie

- Angiome de la cloison
Maligne - Cancer épidermoïde (fosses nasales, sinus), cancer du cavum, mélanome muqueux
HTA = Peut être la cause de l’épistaxis ou aggraver une autre cause
Perturbation de - Vascularite : purpura rhumatoïde, purpura immuno-allergique et infectieux
Maladie l’hémostase - Thrombopénie/thrombopathie : constitutionnelle (Willebrand…), iatrogène
Cause générale

hémor- primaire (aspirine, AINS, antiagrégant) ou acquise (insuffisance rénale, hémopathie)

ragique Perturbation - Congénitale : hémophilie
ndr
l’hémostase 2 - Acquis : anticoagulant, insuffisance hépatique, CIVD, fibrinolyse
- Maladie de Rendu-Osler : angiomatose hémorragique familiale, autosomique dominante, à
Maladie
expressivité variable ’ télangiectasies
vasculaire - Rupture d’anévrisme carotidien infra-caverneux
Etiologie - Facteurs favorisants : - Grattage, exposition solaire, phénomène vasomoteur
Epistaxis - Facteur endocrinien : épistaxis pubertaire, prémenstruelle, de la grossesse
essentiel - Athérosclérose
’ Endoscopie des fosses nasales systématiquement recommandée à la recherche d’une autre cause
ère
- 1 mesures systématiques : mouchage énergique (élimine les caillots), tête surélevée et légèrement penchée
en avant, compression bidigitale simple de l’aile du nez pendant 10 minutes
- Localisation de l’hémorragie par endoscope rigide 0° ou 30° avec source de lumière froide : PEC différente si
épistaxis antérieur localisé à la tâche vasculaire ou localisation non déterminée (postérieure, diffuse…)
= Principalement épistaxis bénin du sujet jeune par ectasie vasculaire :
- Compression par un tampon hémostatique possible
Localisation
à la tache = Si épistaxis persistant et localisation antérieure bien déterminée :
vasculaire Cautérisation - Après AL par xylocaïne ± naphazolinée (effet vasoconstricteur)
(antérieure) de la tâche - Méthode chimique : nitrate d’argent en perle ou liquide, acide chromique
nd
vasculaire - Méthode électrique en 2 intention : à la pince bipolaire
’ Non bilatérale et simultanée : risque de perforation de la cloison nasale
ère
- Escalade thérapeutique : - Tamponnement antérieur en 1 intention
- Tamponnement antéro-postérieur si échec ou récidive
- Coagulation/embolisation de l’a. sphéno-palatine si échec/récidive
- Ligature de l’artère éthmoïdale antérieure si échec ou récidive
- Après tamponnement antérieur : PEC ambulatoire possible avec consultation ORL à 48h
’ Les tamponnements sont à éviter (hors extrême urgence) en cas de tumeur maligne ou de
fibrome naso-pharyngien : risque d’entraîner des lésions hémorragiques supplémentaires
= Maladie assis, après lavage des fosses nasales si besoin
- Anesthésie locale : xylocaïne 5% + naphazoline (sauf chez l’enfant < 6 ans)
HEMOSTASE LOCALE

- Introduction à la pince d’une mèche grasse de 2-5 cm de large, enfoncée

Tampon- jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale, puis tassée en accordéon
nement d’arrière en avant jusqu’à la narine, contention de l’extrémité antérieure par un
antérieur ruban adhésif sur l’orifice narinaire
bilatéral - Retirée après 24-48h (après correction des facteurs favorisant)
’ En cas de coagulopathie ou d’angiomatose diffuse (Rendu-Osler) : préférer
TTT

une mèche résorbable (Surgicel®) pour éviter la reprise du saignement à

Localisation l’ablation de la mèche (résorbé en 7 jours)
non - Ballonnet postérieur introduit dégonflé dans la cavité nasale, suivant le
déterminée
Tampon-
plancher nasal, puis gonflé au sérum physiologique à une pression suffisante
(postérieure, nement
pour arrêter le saignement
diffuse…) antéro-
- Ballonnet antérieur gonflé dans le vestibule narinaire pour isoler la fosse nasale
postérieur - Laissé en place pendant < 72h, dégonflé si possible toutes les 6-8 heures et
au ballonnet dégonflé progressivement après 24-48h
= Uniquement par un spécialiste ORL, douloureux (nécessite parfois une AG)
- Introduction par la narine d’une sonde molle, jusqu’au pharynx, où son
extrémité est repérée et tirée par la bouche à l’aide d’une pince, fixation à
Méchage
l’extrémité des 2 long fils reliés à un tampon de gaze serré, introduit par voie
antéro-
buccale, puis sonde retirée par le nez et blocage du tampon dans la choane (aidé
postérieur par un doigt qui le guide derrière le voile et dans le cavum)
- Tamponnement antérieur en maintenant une traction sur le tamponnement
postérieur, et fils des tampons noués devant l’orifice narinaire
Hémostase de l’artère - Coagulation par voie endo-nasale
sphéno-palatine - Embolisation en radiologie interventionnelle (à privilégier)
- Ligature chirurgicale par voie canthale
Hémostase de l’artère
’ Embolisation contre-indiquée : branche de la carotide interne =
ethmoïdale antérieure
risque d’OACR ou d’AVC
- PEC symptomatique : oxygénothérapie, réhydratation/remplissage/transfusion si besoin
- HTA (persistante après avoir tari l’hémorragie et calmé le patient, par anxiolytique si besoin) :
Mesures
traitement antihypertenseur rapide adapté
associées
- Antibioprophylaxie par Augmentin® en cas de tamponnement non résorbable laissé en place pendant
> 48h, poursuivi pendant 5 jours après déméchage