Dérivations et territoires

le cœur est vascularisé par 3 artères = 3 territoires

la coronaire droite CD , l’interventriculaire antérieure , IVA , et la
circon exe , Cx , ( IVA et Cx sont les 2 branches de l’artère coronaire
Gauche )
- Cx (contourne le cœur) vascularise le territoire latéral , qui se
divise en latéral haut et latéral bas
- IVA (antérieure) vascularise le territoire antérieur , qui se divise en
antéro-apical (apex) et antéro-septal (septum)
- CD (Down = bas) vascularise le territoire inférieur

il y a 12 dérivations , chaque dérivation

explore un territoire particulier :
D3 AVF et D2 = territoire inférieur
V1 et V2 = territoire antéro-septal
V3 et V4 = territoire antéro-apical
AVL et D1 = territoire latéral haut
V5 et V6 = territoire latéral bas

Territoires opposés - en miroir

inf (D2 D3 AVF) et lat haut (D1 AVL)

sont l’un le miroir de l’autre
ant (V1 à V4) a son miroir en inf (D2 D3 AVF)
post (V7 V8 V9) a son miroir en ant (V1 à V4)
territoire droit (V1 V3r V4r) a son
miroir en lat bas (V5 V6) (V5 V6)

un sus-décalage n’a pas obligatoirement un sous-

décalage en miroir , mais devant tout sous-
décalage , il faut toujours rechercher un sus-
décalage en miroir , le vrai IDM est ds le territoire
du sus-décalage
fl
1 - ECG = VIP

2 - Interprétation générale
uRSAF
Régulier Sinusal Axe Fréquence

- régulier > espace RR constant Texte

- sinusal > onde P + en D1 et D2
chaque onde P est suivie d’un QRS (> BAV)
chaque ORS est précédé d’une onde P (> ESV)
- fréquence = 300 / nb de gd carreaux entre 2 ondes R
25 mm /sec > 5 gd carreaux = 1 sec > 5x 60 sec =1mn
• si intervalle RR=3 carreaux , fréquence =300/3= 100/mn
• si rythme irrégulier > nb de carreaux sur 3 intervalles RR
(soit entre 4 ondes R) divisé par 3 = X , 300/X = fréquence

tachycardie si > 100

bradycardie si < 60

13 carreaux sur 3 intervalles = 4 , 300 / 4 = 75 ou mieux

900/nb de gd carreaux ds 3 intervalles RR 900/13=70
- axe du cœur > dirigé normalement en bas et à gauche
 si QRS + en AVF > axe
QRS + dans hémi cercle inférieur
( vert)
QRS -

si QRS + en D1 >
QRS isoélectrique axe dans hémi
cercle gauche
( violet ) axe du cœur > intersection
des 2 hémi cercles > axe bas
et gauche = normal

QRS - en D1 et + en
AVF > axe quadrant
inférieur droit > axe droit

QRS - en D1 et -
AVF> axe quadrant
supérieur droit >
axe hyperdroit

QRS + en D1 et
- en AVF
> axe quadrant QRS + en D2 > axe compris
supérieur entre 0 et -30 degrés >
gauche > voir D2 axe normal

QRS - en D2 > axe compris

entre -30 et -90 degrés >
axe gauche

axe droit > cœur droit augmenté de volume ou bien cœur axe gauche > gros cœur gauche
gauche diminué de volume ( dilatation ou hypertrophie gauche)
- si dyspnée brutale et axe droit > embolie pulmonaire qui ou un petit cœur droit ( infarctus
dilate ventricule droit qui essaie de vaincre la résistance causée droit)
par l’embolie , cœur droit plus gros que le gauche, axe droit
- si douleur thoracique irradiant vers épaule gauche et axe droit>
infarctus latéral gauche , cœur gauche diminue de volume, le
cœur droit devient plus gros que le gauche ,dévie l’axe à droite
 3 - Interpretation spéci que

P PR QRS ST T

vitesse = 25 mm / sec > 1 mm = 0,04 sec , durée

voltage = 10 mm / mV > 1 mm = 0,1 mV , amplitude

A - Onde P = 3 P
Présente Positive Petite
1 - Présente
- mieux visible en D2
- onde P absente , voir si elle est remplacée :
onde P remplacée
> si P remplacée et rythme irrégulier = brillation atriale ( vibre )
> si P remplacée et rythme régulier = utter ( ûte)
onde P non remplacée
> QRS inférieur à 3 mm = troubles du rythme jonctionnels
> QRS supérieur ou égal à 3 mm = troubles du rythme ventriculaires
- QRS prématuré = Extra Systole Ventriculaires ESV
- amplitude ET durée constantes = Tachycardie Ventriculaire TV
- amplitude variable et durée constante = Torsade de Pointe TP
- amplitude ET durée variables = Fibrillation Ventriculaire FV
fi
fl
fi
fl
 2 - Positive
onde P positive en D1 et D2 , sinon , inversion des électrodes

3 - Petite
- gd carreau = 5 mm , petit carreau = 1 mm
- onde P ne doit pas dépasser 2,5 mmm x 2,5 mm
- onde P = dépolarisation des 2 atriums
première moitié de l’onde P = atrium Droit
deuxième moitié de l’onde P = atrium Gauche
- atrium Droit ne peut pas augmenter en durée ,
- limité par atrium Gauche , augmente en
amplitude > 2,5 mm , HAD
- atrium Gauche peut augmenter en durée > 2,5 mm , HAG

- P non présente et remplacée = Onde P négative = amplitude > 2,5 mm = HAD

Fibrillation Atriale ou Flutter inversion durée > 2,5 mm = HAG
Atrial
- P non présente et non
remplacée = Tachycardie
Jonctionnelle ,ESV , TV , TP , FV

B - intervalle PR
- temps de conduction entre atrium et ventricules
- durée : entre 3 et 5 mm
1 - PR inférieur à 3 mm
- pré excitation ventriculaire = syndrome de Wolf-
Parkinson-White
- la conduction normale se fait à travers le noeud AV
puis faisceau de Hiss
- il existe parfois des faisceaux accessoires =
faisceaux de Kent qui conduisent l’in ux directement
aux ventricules sans passer par le noeud AV
- les ventricules se dépolarisent de façon précoce ,
presque immédiatement après les atriums , cette pré
excitation précoce génère un “triangle” placé au
début du QRS = onde delta
fl
syndrome de Wolf-Parkinson-White , en général bénin , mais peut
entraîner la mort subite chez les grands athlètes , à surveiller

2 - PR supérieur à 5 mm = ralentissement de la conduction

- durée de PR supérieure à 5 mm , mais reste constante =
Bloc Auriculo Ventriculaire - BAV - de 1er degré
- BAV 2 ème degré : 2 types
> Mobitz 1 : allongement
progressif de PR avant apparition
d’une onde P bloquée , c-a-d ,
non suivie d’un complexe QRS
> Mobitz 2 : onde P bloquée non
précédée d’un allongement de PR
Mobitz 2 = maladie chronique , liée à une anomalie structurelle
du cœur , pouvant évoluer vers un BAV de 3 ème degré
Mobitz 1 = passager , anomalie fonctionnelle , non évolutive

- BAV 3 ème degré = toutes les ondes P sont bloquées , dissociation

atrio-ventriculaire , les foyers d’automatisme ventriculaires vont
générer des complexes QRS , en l’absence de stimulation atriale
( ondes P bloquées ) , les ondes P ont leur propre rythme et les
complexes QRS ont leur propre rythme , indépendant des ondes P ,
rythme atrial régulier = PP constant mais PR de
rythme ventriculaire régulier = RR constant durée variable

quand PR irrégulier , de durée

variable > toujours suspecter
un BAV de 3 ème degré
 C - complexe QRS
- première onde positive = onde R
?
onde négative avant R = onde Q
onde négative après R = onde S
s’il y a 2 ondes R , la seconde = R’
s’il n’y a pas d’onde R = QS
si amplitude > à 5 mm = majuscule
si amplitude < à 5 mm = minuscule
3 éléments à véri er pour le QRS
~ durée QRS normale = strictement inférieure à 3 mm , à partir de
3 mm le QRS est large = anormal
~ onde Q peut être physiologique ou pathologique , le QRS ne doit.
pas comporter d’onde Q pathologique = signe de nécrose
~ pas de rabotage de l’onde R = signe de nécrose
1 - durée QRS > à 3 mm
- normalement les QRS des 2 ventricules sont simultanés et
donc superposés , s’il y a un retard à la dépolarisation de
l’un d’eux, les QRS ne sont plus superposés > aspect en M
- si ce QRS large est dû à un retard de la
conduction ds la branche de Hiss , c’est
un bloc de branche BB
si aspect en M , ds précordiales droites
( V1 V2 ) = bloc de branche droit = BBD
si aspect en M , ds précordiales gauches
( V5 V6 ) = bloc de branche gauche = BBG
- QRS large ds BB et tbl rythme ventriculaires ,
ds BB , onde P est présente ,ds tbl
ventriculaires P absente
dépolarisation par des branches saines =
simultanéité ds les 2 ventricules , si une des
branches est atteinte- BB - ou si
dépolarisation par des trajets anormaux - tbl
ventriculaires - la conduction est retardée >
QRS large
fi
 pas d’onde P > < P et QRS suivants sont absents
^ QRS large
et prématuré

3 caractéristiques d’une ESV :

- pas d’onde P
- QRS large et prématuré
- P et QRS suivants sont absents
ESV maligne prédispose à TV , TP , FV

ESV malignes = 3 P

- Plusieurs aspects = polymorphe > changement d’aspect

d’une ESV à l’autre > générées par plusieurs foyers ectopiques
> + de chances de dégénérer vers un trouble du rythme grave

- Plusieures regroupées = plusieures ESV d’a lée , 3 ESV

ou plus d’a lée = tachycardie ventriculaire non soutenue ,
une tachycardie ventriculaire soutenue dure plus de 30 sec
ffi
ffi
 - Position sur T : ESV maligne si elle survient sur la deuxième
moitié de l’onde T , le segment ST et première partie de l’onde T =
période réfractaire absolue , il ne peut pas y avoir de nouvelle
dépolarisation

la deuxième moitié de l’onde T = période réfractaire relative > une

deuxième dépolarisation ( = 2 ième QRS ) peut avoir lieu > si une
dépolarisation a lieu á ce moment-là > une onde R se forme sur
l’onde T > phénomène R sur T = R/T > désynchronise les
cardiomyocytes > troubles du rythme graves

< 2 ième QRS

^
période réfractaire relative ,
2 ième moitié de l’onde T
 2 - onde Q
onde Q peut être accompagnée de R , dans qR ou
qRs , ou bien être seule dans QS , elle peut être
physiologique ou pathologique = onde Q de nécrose
si Q est accompagnée de R , pour être pathologique , il faut qu’elle
soit :longue ( amplitude supérieure au 1/4 de R ) , OU large ( durée =
1 mm ou plus ) , ET sur 2 dérivations contiguës , ( même territoire )
en cas de nécrose , tout un territoire artériel est touché , visible au
minimum sur 2 dérivations qui se suivent ( même territoire )

tout signe d’ischémie ou de nécrose doit être visible sur 2

dérivations contiguës : onde q de nécrose , rabotage de l’onde r ,
sous-décalage de ST ou anomalies de l’onde T
si Q est seule ( lonely) > aspect QS = signe de nécrose si
présent sur 2 dérivations qui se suivent ( même territoire )
onde Q pathologique si 3 L : Longue Large ou Lonely sur 2
dérivations qui se suivent ( même territoire )
D3 AVF D2 / V1 V2. / V3 V4 / AVL D1 / V5 V6
inférieur ant-septal ant-apical lat haut lat bas
après occlusion de l’artère coronaire il y a 3 stades successifs :
2 réversibles = ischémie et lésion , et 1 irréversible = nécrose ,
ischémie = onde T devient soit ample = longue , soit inversée = négative
lésion = sus- ou sous-décalage du segment ST
nécrose = s’installe après 2 h sans O2 = onde Q de nécrose et/ou un
rabotage de l’onde R
toutes ces signes doivent être visibles sur 2 dérivations qui se suivent
dans le même territoire , à rechercher dans tous les territoires
 3 - Rabotage de l’onde R
pointes de l’onde R ne présentent qu’un
seul sommet de V1 à V6 , mais l’onde R
est petite dans plusieurs dérivations et ne
grandit pas

à véri er dans le QRS

Q = 3 L : longue , large , lonely = nécrose
R = rabotage = nécrose
S = secondes = durée du QRS >
si QRS large = BB ou rythmes ventriculaires

D - segment ST
toutes les cellules sont dépolarisées ,pas de propagation électrique >
segment ST isoélectrique , sus- ou sous-décalage > pathologique
comparaison avec segment PR ,
si ST au-dessous de PR = sous-décalage
si ST au-dessus de PR = sus-décalage
utiliser le point J = point de transition entre QRS et ST
J au-dessus de la ligne isoélectrique dé nie par PR > sus-décalage
J au-dessous de la ligne isoélectrique dé nie par PR > sous-décalage
pour a rmer qu’il y a sus-décalage 3 conditions
règle des 2 , il faut :
décalage de 2 mm par rapport à ST
sur 2 derivations contiguës , mm territoire
décalage persiste sur 2 ecg à 5 ou 15 mn + tard
IDM avec ST + qd il y a sus-décalage , il y
( sus-décalage ST ) a souvent une image en
miroir ds le territoire opposé
sous forme d’un sous-
décalage
fi
ffi
fi
fi
 STEMI et NSTEMI ( non STEMI )
ST Segment Elevation Myocardial Infarction

anomalie artère coronaire=syndrome coronarien aigu SCA qui comprend :

SCA ST + = STEMI > ST suit loi des 2 = 2 mm , 2 dérivations , 2 ecg
= thrombose art coronaire > reperfusion en urgence ds les 2 heures
SCA non ST + = NSTEMI > inclut toutes les autres possibilités :
sus-décalage ST , mais transitoire - sous-décalage ST - onde T ample
onde T inversée - ECG normal
mais ds tous ces cas, il faut troponines élevées pour parler de NSTEMI
= seulement un rétrécissement de l’artère coronaire
NSTEMI sans augmentation des troponines = angor instable

aspect de ST > horizontal ou convexe = SCA , concave = péricardite

( ou SCA , fonction de la clinique qui oriente vers IDM ou péricardite )

concordance - discordance ST et QRS

si Bloc de Branches Gauche > tbl dépolarisation = QRS large +/- tbl repolarisation =
sus décalage ST,comment di érencier ST+ d’un BBG seul ou d’un IDM avec BBG ,
décalage ST ds mm sens que QRS = concordant , ds sens contraire = discordant
QRS positif
ST ST
onde R

concordant QRS négatif discordant

onde S
concordance discordance
excessive
ds BBG seul , il doit y avoir une discordance modérée
si QRS positif > onde R dominante , ST sous-décalé
si QRS négatif > onde S dominante , ST sus-décalé ,
sus ou sous-décalage inf au 1/4 de l’onde dominante
du QRS , soit R soit S , ex: si R ou S = 8 mm , sus ou
sous décalage de ST = 2 mm maximum

ds STEMI avec BBG il y a soit discordance excessive sup au 1/4 de l’onde

dominante (R ou S) , soit concordance de l’onde dominante du QRS et de ST, et ds ce
cas , il su t d’un décalage de ST de 1 mm seulement et présent sur une seule
dérivation , pour parler de STEMI avec BBG
ffi
ff
 E - Onde T
- normalement positive , négative en AVR et parfois ds dérivations droites
( V1 V2 D3 ) , ce qui est normal , si ds ces dérivations droites , QRS est
également négatif , il y a concordance entre onde T et QRS ,
- si T négative et QRS positif = pathologique , si cette discordance se
trouve sur 2 dérivations contiguës ,
- si onde T est biphasique , on véri e la concordance par la deuxième
partie de l’onde T , si celle-ci a la mm polarité que le QRS , c’est normal
- onde T doit être concordant avec QRS mais également proportionnel
au QRS , elle doit mesurer entre 1/10 et 2/3 de R , si inf à 1/10 de R =
onde T plate , si sup à 2/3 de R = onde T ample
Étiologies ondes T anomales : fonction du contexte
1- dyskaliémie (hypo- ou hyper-) 2 - ischémie (NSTEMI) 3 - péricardite
( T ample = hyperkaliémie , T plate ou négative = hypokaliémie )
si QRS négatif

discordance ample plate négative

ample plate négative

concordance

2 ondes sont proportionnelles à R:

Q inf au 1/4 de R
T entre 1/10 et 2/3 de R
fi
 4 - urgent et traitable - RICK
( risque )

onde Q de nécrose, 4 types de BAV sur

FA= brillation atrial rabotage de R
utter auriculaire espace PR
décalage de ST, 2 types de BB sur
T ample ou inversée QRS
sur 2 dérivations
fl
fi