Traitement de l’insuffisance
rénale chronique terminale
(Epuration extra-rénale)
Dr Meriem HEDOUAS
CHU Parnet
OBJECTIFS
• Savoir définir une insuffisance rénale chronique et la classifier.
• Connaitre le stade de l’épuration extra-rénale.
• Connaitre les différentes méthodes de suppléance.
• Connaitre les principes physico-chimiques des
différentes méthodes d’épuration.
• Connaitre les indications et les contre indications.
• Faire le meilleur choix de méthodes selon l ’état du patient
Introduction- définition:
• L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par la
diminution progressive et irréversible du débit de filtration
glomérulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du
fonctionnement rénal.
• Elle résulte en règle de l’évolution d’une maladie rénale
chronique (MRC), les MRC sont définies par l’existence :
d’une anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle évoluant
depuis plus de 3 mois
d’une anomalie histologique.
d’une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine
secondaire à une atteinte rénale)
et/ou d’un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à
60 ml/min/1,73 m2 depuis plus de 3 mois.
• Elles peuvent aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT)
RAPPELS
RAPPELS
et quand ils s’arrêtent de fonctionner ?
C’est grave ?
Déséquilibre
Rétention de -Hydroélectrolytique
déchets: (Hyperkaliémie!!)
Créatinine,Urée!!! -Acidobasique(Acidose)
Rétention
hydrosodée!!
HTA
OAP
B. Deuxième étape : préciser le stade de la MRC
Classification
Formules d’estimation
de la fonction rénale . DF mL/min IRC
G12
0 stades
1
Débutan
9 te
0
2 Confirm
ée
6
0 Modér
3
3
ée
0 Sévèr 4
1 e
+ 5 5 Ultim
+++ e
Dialyse ou Transplantation Rénale
K/DOQI .Clinical practice guidelines; Am J Kidney Dis 2002;39:S1 -266
ANAES: Diagnostic de l’IRC de l’adulte 2002
Classification des Maladies rénales
chroniques
Formules d’estimation .
de la fonction rénale DF mL/min IRC
G12
0 stades
1
Débutan
9 te
0
2 Confirm
ée
6
0 Modér
3
3
ée
0 4 Sévèr
1 e
+ 5 5 Ultim
+++ e
Qx calculate
Classification:
Prise en charge
•Ralentir la
Traitement conservateur progression vers
l’IRCT.
•Prévenir et traiter les
complications de
l’IRC,
•Préparer la thérapie
de suppléance
•Hémodialyse
Traitement de •Dialyse péritonéale
suppléance •Transplantation
rénale
Suppléance fonction rénale Q
.
DF mL/min IRC -La transplantation rénale
G12
0 stades
1
Débutan
reste le traitement de choix
de l’insuffisance rénale
9 te
chronique.
0
2 Confirm
ée
6
0 Modéré
3
3
e
0 4 Sévèr
1 e
5 5 Ultim
e
Dialyse ou Transplantation Rénale
Transplantation Rénale
K/DOQI .Clinical practice guidelines; Am J Kidney Dis 2002;39:S1 -266
ANAES: Diagnostic de l’IRC de l’adulte 2002
Traitements de L’IRCt
Transplantation
INSUFFISANCE RENALE
Hémodialyse Dialyse péritonéale
Epuration extra-rénale (Hémodialyse/
Dialyse Péritonéale
SANG DIALYSAT
Membrane semi
perméable
Traitement de L’HEMODIALYSE:
suppléance
Principes généraux
Hémodialyse
Dialyseurs
(Reins artificiels)
Hémodialyse
Principes physico-chimiques
De l’Hémodialyse
DIFFUSION
Gradient de Concentration
Epuration
des
Déchets!!
Principes physico-chimiques
De l’Hémodialyse
CONVECTION
OU
ULTRAFILTRATION
Gradient de
Pression
hydrostatique
Soustraction
de liquides
Abords Vasculaires en
Hémodialyse
Accès vasculaire
La création et le maintien de l'accès vasculaire est primordiale
chez l’ hémodialysé et désigné sous le nom de leur « ligne de
vie » ( permanent ou temporaire ).
1.Accès permanent La confection d'une fistule artérioveineuse (
artérialisation d’une veine )
Abords Vasculaires en
Hémodialyse
Fistule Prothèse synthétique en Chambre
artério-veineus PTFE Implantable
e
Cathéter
tunnélisé
Abords Vasculaires en
Hémodialyse
2.Accès temporaire:
utilisés en cas d’hémodialyse aiguë ou attendant
une fistule artério veineuse .
les sites d insertion: Ces cathéters sont insérés dans
la veine jugulaire, fémorale, ou la veine
sous-clavière à droite puis à gauche.
Les contre-indications
d’hémodialyse
Absolues:
1- problème majeur d’ abord
vasculaire 2- Cancer avancé avec
métastases
3 Démence
4Cirrhose avancée
5-Angor sévère
6-Insuffisance cardiaque à bas débit
Relatives
1. Maladie vasculaire sévère
Prise en charge en Hémodialyse
Evaluation
de l’abord vasculaire
Indicateurs de qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques, HAS 2014
Histoire de la Néphrologie
• Le 03 septembre 1945 la
Willem Kolff (1911-2009) première patiente « Sofia
Maria » qui a survécu à une
“I wanted to make an artificial kidney that would IRA suite à une septicémie
save people. grâce à l’hémodialyse par le
I was convinced that I could do it, and I clung to it
rein artificiel du Dr Kolff.
until it was done”.
AVANT EN 2021!!!
Dialyse péritonéale
Dialyse péritonéale
Principe:
La DP l'échange de solutés et de
fluide se produisent entre le sang des
capillaires péritonéaux et la solution de
dialyse dans la cavité péritonéale qui
est vascularisée.
Ceci est effectué par l'intermédiaire d'un
cathéter péritonéal qui est inséré dans la
cavité péritonéale pour l'infusion du
dialysat .
.
Dialyse péritonéale
Infusion
On remplit le ventre
avec du liquide de
dialyse .
• Le sang qui circule
dans les vaisseaux du
péritoine va pouvoir
libérer ses déchets
Stase
• Phase pendant laquelle le liquide de dialyse
est en contact avec le péritoine pour
purifier le sang. Ce temps de contact doit suffire pour
éliminer les déchets et l’eau excédentaire.
.
Drainage
Lorsque le liquide de
dialyse a récupéré les
déchets du sang
on l’évacue et on le
remplace par du
liquide de dialyse
neuf.
MODALITES DE LA DP.
Echanges
• Diffusion (des solutés)
• Ultrafiltration (élimination
d’eau)
DIFFUSION
Ultrafiltration
Principes physico-chimiques
En dialyse péritonéale
ULTRAFILTRATION
Cathéters de dialyse
péritonéale
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE
AMBULATOIRE (DPCA)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée
Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
• Principe
•Traitement en continu durant la nuit
• Plusieurs échanges
• Durée du traitement long et variable :
entre 8 et 12 heures
• Gros volume de liquide de dialyse : entre 15
à 25 litres
Avantages /Inconvénients
Dialyse péritonéale
Avantages Inconvénients
Stabilité Lenteur de la technique
hémodynamique si urgence vitale
Respect de la diurèse Dysfonction du cathéter
résiduelle
Risque infectieux
Indications de la dialyse péritonéale:
✔ Enfants en bas âge .
✔ patients présentant l'instabilité cardio-vasculaire
ou hémodynamique.
✔ Patients hémodialysé présentant l'échec vasculaire
d'accès (diabétiques surtout).
✔ Choix du patient …
Contre-indications de la dialyse péritonéale:
1. Iléostomie, colostomie.
2. Adhérences intra-abdominales.
3. Hygiène personnelle défectueuse.
4. Mauvaises conditions socio-économiques.
5. Obésité morbide, …
Complications de la DP
Comment choisir la méthode ?
Ressources financières Ministère de la Santé
Accréditation
Centre Hémodialyse
Formation des médecins
et personnel soignant
Transplantation
Disponibilité greffons
Dialyse Péritonéale
Qualité de vie Age des patients
Droit des patients à
l’information Durée de traitement
Conclusion
• La méthode idéale n’existe pas.
• Pondération à faire selon:
– l’indication ou la contre-indication médicale
– son mode de vie / l’activité professionnelle,
– la dépendance physique et morale,
– l’environnement et l’entourage familial,
– la volonté de participation au soin,
– l’éloignement de centre de suivi,
– la disponibilité des soins,
– la possibilité de mise en route et de suivi du traitement
Maintenir au maximum les activités
professionnelles
personnelles
Les sports et loisirs
La plupart des sports
sont possibles.
Des précautions sont à prendre pour la natation
Les vacances et
déplacements
