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Clinique

Prise en charge pré- et postopératoire

de la chirurgie du glaucome
Emmanuelle Brasnu-de Cenival

our abaisser la pression intraoculaire dans le traitement du glaucome, la chirurgie

P est proposée en deuxième intention après le recours aux collyres hypotonisants et/ou
aux traitements laser. Plusieurs types de chirurgie peuvent être proposés, mais le choix
de la technique chirurgicale dépend de nombreux paramètres. C’est de la connaissance
de chaque technique et de ses complications potentielles dont dépendra le succès chi-
rurgical à long terme, et qui orientera le clinicien dans la gestion pré- et postopératoire
des patients.

Les glaucomes, deuxième cause mondiale de cécité Prise en charge préopératoire

après la cataracte et première cause de cécité irréver- de la chirurgie du glaucome
sible, sont caractérisés par une neuropathie optique
progressive dégénérative entraînant une atteinte pro- Les techniques de chirurgie filtrante du glaucome
gressive du champ visuel [1]. À ce jour, les grandes représentées par la trabéculectomie et par la plus récente
études prospectives ont montré l’intérêt de l’abaisse- sclérectomie profonde (SPNP) ou trabéculectomie non
ment pressionnel dans la prévention et le traitement du perforante, sont aujourd’hui les techniques les plus uti-
glaucome, la chirurgie étant proposée en deuxième lisées et considérées comme techniques de référence,
intention après le recours aux collyres hypotonisants leur but étant d’abaisser la PIO en créant une commu-
et/ou aux traitements laser dans le but de préserver la nication entre la chambre antérieure et les espaces
fonction visuelle. sous-conjonctivaux. Or ces espaces sous-conjonctivaux
Plusieurs types de chirurgie peuvent être proposés, sont la cible de phénomènes de fibrose, complication la
de la chirurgie filtrante conventionnelle perforante ou plus fréquente des chirurgies filtrantes, qui viennent
non au traitement des glaucomes réfractaires (cyclo- s’opposer à l’évacuation de l’humeur aqueuse, entraînant
destruction ou tubes valvés ou non) en passant par les un risque de remontée pressionnelle postopératoire [2].
techniques de chirurgie dites « micro-invasives » (MIGS,
Minimally Invasive Glaucoma Surgery) ab externo ou ab Rechercher une sécheresse ou une inflammation
interno. Or, le choix de la technique chirurgicale dépend préexistante de la surface oculaire ainsi que les autres
de nombreux paramètres, notamment de la baisse pres- facteurs de risque de fibrose post-opératoire
sionnelle souhaitée qui repose sur la notion de PIO (pres- Un examen attentif de la surface oculaire est indis-
sion intraoculaire) cible, le degré d’ouverture de l’angle, pensable en préopératoire à la recherche d’une séche-
la transparence de la cornée, l’état inflammatoire de la resse ou inflammation préexistante de la surface oculaire
conjonctive, le stade du glaucome, etc. C’est de la (figure 1), a fortiori si le patient bénéficie de traitements
connaissance de chaque technique et de ses complica- hypotonisants locaux contenant des conservateurs, prin-
tions potentielles dont dépendra le succès chirurgical à cipaux facteurs de risque de fibrose postopératoire [3,4].
long terme, et qui orientera le clinicien dans la gestion Cet examen repose principalement sur la mesure du
pré- et postopératoire des patients. temps de rupture du film lacrymal, le test à la fluores-
céine (intensité de fixation cornéo-conjonctivale), le test
de Schirmer, l’étude de la morphologie des paupières,
des glandes de Meibomius et des sécrétions meibo-
miennes.
Centre hospitalier national d’ophtalmologie D’autres facteurs de risque de fibrose devront égale-
des Quinze-Vingts, Paris ment être recherchés : antécédents de chirurgie oculaire,

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Clinique

niques ab interno nécessitant toutefois un accès à l’an-

gle iridocornéen et la présence d’une cornée claire.

Et informer le patient sur les modalités chirurgicales

et du suivi post-opératoire
Par ailleurs, en plus de l’examen clinique rigoureux
et de la limitation préopératoire de l’inflammation
conjonctivo-ténonienne, la consultation préopératoire
doit être l’occasion d’informer le patient sur les moda-
lités chirurgicales (remise de la fiche « Opération du
glaucome chronique, chirurgie filtrante » de la Société
Figure 1. Inflammation de la surface oculaire chez une patiente française d’ophtalmologie), le type d’anesthésie, les
glaucomateuse sous trithérapie hypotonisante. risques et les bénéfices de l’intervention et surtout sur
la nécessité d’un suivi postopératoire rigoureux impo-
glaucome traumatique ou uvéitique, sujets mélanodermes, sant plusieurs consultations rapprochées et éventuel-
sujets jeunes et enfants, échec de chirurgie controlaté- lement des gestes complémentaires (laser, needling,
rale, syndromes irido-cornéo-endothéliaux, glaucomes etc.). Il est en effet important que le patient soit conscient
néovasculaires, etc. La présence de ces facteurs de risque des enjeux chirurgicaux et qu’il adhère au projet théra-
pourra faire proposer l’utilisation peropératoire d’anti- peutique afin que la chirurgie et le suivi s’effectuent dans
fibrotiques : 5-fluorouracile (5-FU) ou mitomycine C. les meilleures conditions possibles.

Préparer la surface oculaire Prise en charge postopératoire

En outre, devant une atteinte importante de la surface de la chirurgie du glaucome
oculaire avec multithérapie hypotonisante, une prépa-
ration de la surface oculaire est judicieuse pour réduire La qualité du suivi postopératoire des patients opérés
le risque de fibrose postopératoire. Ceci passera par de glaucome, quelle que soit la technique réalisée, est
une stratégie dite de « soustraction », qui consiste à un élément crucial dont dépend le succès ou l’échec de
réduire, voire supprimer, les collyres contenant des l’intervention, en particulier pour les techniques dites ab
conservateurs, surtout du chlorure de benzalkonium, externo comme les chirurgies filtrantes qui sont exposées
nécessitant parfois l’ajout d’acétazolamide par voie orale au risque de fibrose conjonctivale postopératoire [6-8].
(Diamox®), associée à un traitement spécifique de la
surface oculaire. Ainsi, selon les cas et en fonction de Un traitement anti-inflammatoire d’une durée
l’atteinte clinique, plusieurs mesures adjuvantes pour- et d’une fréquence à moduler
ront être proposées quelques semaines avant la chi- L’utilisation d’anti-inflammatoires topiques stéroï-
rurgie, et éventuellement poursuivies en postopératoire : diens et non stéroïdiens est ainsi préconisée pendant
ajout de substituts lacrymaux sans conservateurs, anti- plusieurs semaines, associée dans les premiers temps
inflammatoires locaux stéroïdiens ou non, soins de pau- à un collyre antibiotique à large spectre. Après une tra-
pière, cyclines par voie orale [5]. béculectomie perforante, un collyre cycloplégique (atro-
pine) peut aussi être prescrit les premiers jours,
Pratiquer un examen ophtalmologique complet notamment en cas de risque de glaucome malin ou si la
En plus de l’examen de la surface oculaire, un exa- chambre antérieure est étroite en postopératoire, ainsi
men ophtalmologique complet est également indispen- que des substituts lacrymaux en cas d’irritation liée aux
sable avant toute chirurgie, avec mesure de l’acuité sutures ou à des lésions épithéliales. La fréquence d’ad-
visuelle de loin et de près, de la PIO à l’aplanation, pachy- ministration et la durée du traitement anti-inflammatoire
métrie, gonioscopie, examen du fond d’œil, champ visuel, pourra ensuite être modulée en fonction de la cicatri-
imagerie de la papille et des fibres selon les cas, etc. En sation et de l’aspect de la bulle de filtration, avec parfois
effet, de tous ces éléments cliniques et paracliniques va recours à des injections postopératoires d’antimétabo-
dépendre le choix de la technique chirurgicale la plus lites (5-fluorouracile). En effet, comme exposé précé-
adaptée à chaque patient, c’est-à-dire qui soit la plus effi- demment, le principal souci du chirurgien est de prévenir
cace et la moins à risque de complications postopéra- et gérer la remontée pressionnelle postopératoire liée
toires, avec la possibilité d’avoir recours dans certains à la fibrose, avec une gestion légèrement différente s’il
cas à des chirurgies dites « micro-invasives », les tech- s’agit d’une chirurgie perforante ou d’une SPNP. En effet,

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dans le premier cas, la remontée pressionnelle est dans

la plupart des cas liée à la fibrose ou encapsulation de
la bulle de filtration, avec nécessité d’effectuer des need-
Figure 3. Bulle
lings de la bulle et des injections d’antimétabolites, ou
de filtration fonc-
également la possibilité de relâcher les sutures du volet tionnelle chez un
au laser argon. Rares sont les causes d’obstacle interne patient opéré de
après une trabéculectomie perforante, mais la gonio- sclérectomie
scopie reste nécessaire afin d’éliminer la présence d’un profonde non
fragment d’iris, de caillots sanguins ou de vitré dans le perforante.
site chirurgical.
De plus, même si, avec l’avènement des techniques
En cas de remontée pressionnelle après SPNP non perforantes, des « mini-trabéculectomies » et des
La gonioscopie est en revanche indispensable afin chirurgies dites « micro-invasives », les complications
d’éliminer une apposition ou une incarcération sur micro- (hémorragies, hypotonie majeure, décollements cho-
perforation ou rupture traumatique de la membrane tra- roïdiens, glaucome malin, fuites tardives avec infection
béculodescemétique, qui nécessitent une gestion de la bulle, voire endophtalmie, etc.) des chirurgies de
spécifique à l’aide le collyres myotiques (pilocarpine), glaucome sont plus rares, un suivi rigoureux est indis-
des lasers argon et Nd:YAG, voire d’une reprise chirur- pensable afin de permettre leur gestion précoce, mais
gicale (figure 2). Une remontée pressionnelle plus tar- sans oublier le risque de complications tardives en par-
dive peut également être liée à un obstacle interne par ticulier en cas d’utilisation d’antimétabolites et surtout
cicatrisation trabéculaire et augmentation de la résis- de la mitomycine C (figure 4).
tance à l’évacuation de l’humeur aqueuse (imperméa-
bilité de la membrane trabéculaire), avec alors recours
à une goniopuncture au laser Nd:YAG.

Figure 4. Bulle
de filtration fine
à risque de fuite
tardive, deux ans
Figure 2. après la réalisation
Correctopie d’une trabéculecto-
consécutive à mie avec applica-
une incarcéra- tion peropératoire
tion de l’iris chez de mitomycine C.
un patient opéré
de sclérectomie Tout patient opéré de glaucome nécessite un suivi
profonde avec ophtalmologique à vie, et doit en être informé.
microperforation
peropératoire.
Bibliographie
En revanche, en cas de fibrose de la bulle de filtra- 1. Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma
tion décelée par l’examen biomicroscopique qui peut Society, 4th edition, Savona, Italy, 2014. Téléchargeable sur http:/
/www.eugs.org/ 2. Bissig A, Rivier D, Zaninetti M et al. Ten years fol-
être complété parfois par une imagerie du segment
low-up after deep sclerectomy with collagen implant. J Glaucoma.
antérieur (microscopie confocale, OCT), des needlings 2008;17(8) :680-6. 3. Baudouin C, Labbe A, Liang H et al. Preser-
avec ou sans injection d’antimétabolite seront réalisés. vatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye
Dans tous les cas, un examen de la bulle de filtration Res. 2010;29:312-34. 4. Boimer C, Birt CM. Preservative exposure
à la recherche de signes de fibrose (bulle plate, hyper- and surgical outcomes in glaucoma patients: The PESO study. J
Glaucoma. 2013;22:730-5. 5. Tailor R, Batra R, Mohamed S. A natio-
hémie, enkystement) ou au contraire de microkystes nal survey of glaucoma specialists on the preoperative (trabeculec-
témoignant d’une bonne filtration (figure 3), associé à un tomy) management of the ocular surface. Semin Ophthalmol.
examen gonioscopique du site chirurgical sont indis- 2014:1-7. 6. Hamard P, Lachkar Y. La chirurgie filtrante non perfo-
pensables pour déceler la cause de remontée pres- rante : évolution du concept, réalisation, résultats. J Fr Ophtalmol.
2002;25(5):527-36. 7. Baudouin C. Chirurgies des glaucomes, Rap-
sionnelle et proposer une prise en charge adaptée, afin port annuel des Sociétés d’ophtalmologie de France. Lamy, 2005.
d’éviter de réintroduire trop précocement un traitement 8. Renard JP, Sellem E. Glaucome primitif à angle ouvert. Rapport de
hypotonisant préjudiciable au fonctionnement de la bulle. la Société française d’ophtalmologie. Elsevier-Masson. 2014.

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