L’infection à VIH/SIDA

I. Introduction :
● VIH : virus humain qui détruit progressivement le système immunitaire de l’homme
● Avant ARV (antirétroviral) elle est été une maladie mortelle
● Depuis l’avènement des ARV elle est devenue :
- Maladie chronique
- Lentement évolutive
- Espérance de vie = population générale
● Pas de traitement curatif
● Contrainte d’un traitement à vie
● Diversité des symptômes révélateurs
- Difficulté d’évoquer le diagnostic de l’infection VIH
- Retard diagnostic
● Prise en charge multidisciplinaire
● Pas de vaccin
- Prévention
- Tous les stades de l’infection
● Pourquoi la conception d’un vaccin est-elle difficile ?
- VIH :
✔ Nombreux sous-types

✔ Capacité à muter très rapidement

✔ S’intègre dans le génome de la cellule cible

⮚ Lymphocytes T CD4 : composant très important du système

immunitaire
✔ La réponse naturelle du système immunitaire n’élimine pas le VIH.

⮚ Mécanismes d’échappement
- NB : les essais cliniques HVTN702 (2020) et IMBOKODO (2021) sont arrêtés pour
cause d’inefficacité

II. VIH : virus de l’immunodéficience humaine

1. Origine du virus :
● Origine du virus : l’Afrique
- Grande variabilité génétique du VIH-1 en Afrique centrale
- Fragments du VIH : tissu conservé en 1960 d’une patiente à Kinshasa
● Virus proche du VIS du singe
- Des chasseurs de chimpanzés ont probablement été infectés par le VIS qui a trouvé
en l’Homme un nouvel hôte où accélérer ses mutations.

2. Structure du virus :
● Rétrovirus.
● Sphérique de 150 nm de diamètre
● Deux molécules d’ARN identiques.

Marwa Arroub
 ● Enveloppe : membrane lipidique provenant de la cellule infectée, où sont ancrées deux
glycoprotéines : la gp120 et la gp41.
● Les protéines de capsides forment une structure conique (p24), cœur de la particule virale
qui renferme des protéines à activité enzymatique :
- La protéase
- L’intégrase
- La transcriptase inverse, ainsi que les molécules d’ARN viral.

3. Types de VIH :
● Deux types :
- VIH-1 : le plus répandu (Europe, Amérique, Asie, Afrique)
- VIH-2 : Afrique de l’Ouest, ses aspects virologiques :
✔ Résistance primaire aux INNTI

✔ Moins pathogène que le VIH-1.

⮚ Réponse immunitaire adaptative

⮚ Contrôle de la réplication

⮚ Transmission moins efficace que celle du VIH-1

⮚ 75% des patients ne progresseront pas vers le stade Sida

4. Les cellules cibles du VIH :

● Les lymphocytes T CD4+ :
- 90% des cellules infectées
- Récepteur à haute affinité pour le VIH
- Dosage de taux des CD4 :
- Evaluer le degré d’immunodépression
- Marqueur de l’efficacité thérapeutique (ARV)
- Rôle : cellules réservoirs et cellules productrice
● Les monocytes / macrophages
● Les cellules folliculaires dendritiques
● Les cellules de Langerhans cutanés
● Les cellules microgliales cérébrales
⮚ Rôle : dissémination des particules virales
● Tropisme VIH :
- Infection généralisée
- Infiltration de tous les tissus

5. Cycle de réplication du VIH :

● Comme tous les virus, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) se reproduit (réplication)
en utilisant les mécanismes génétiques de la cellule hôte qu’il infecte, habituellement les
lymphocytes CD4+.
● Le VIH commence par se fixer sur la cellule cible puis y pénètre.

Marwa Arroub
 ● Le VIH libère l’ARN, le code génétique du virus, dans la cellule. Pour que le virus se réplique,
son ARN doit être converti en ADN. Cette conversion de l’ARN est réalisée grâce à une enzyme
appelée la transcriptase inverse (produite par le VIH).
● L’ADN viral pénètre dans le noyau cellulaire.
● L’ADN viral est intégré à l’ADN de la cellule avec l’aide d’une enzyme appelée intégrase
(également produite par le VIH).
● L’ADN de la cellule infectée produit alors de l’ARN viral ainsi que des protéines nécessaires à
l’assemblage d’un nouveau VIH.
● Un nouveau virus est assemblé à partir de l’ARN et des fragments protéiques.
● Le virus bourgeonne à travers la membrane de la cellule, s’enveloppant lui-même dans un
fragment de cette membrane cellulaire, et se détache de la cellule infectée.
● Pour infecter d’autres cellules, le virus doit devenir mature. Cela se produit quand une autre
enzyme virale (protéase) coupe les protéines structurales présentes à l’intérieur du virus, et
provoque un réarrangement de ces protéines.

6. Conséquences :
● Destruction des lymphocytes T4 ou CD4 :
- Immunodépression
- Risque d’infections graves
● Destruction des cellules gliales du cerveau :
- Diminution des capacités intellectuelles

7. Impact du diagnostic tardif :

● À l’échelle de l’individu
- Morbidité et mortalité élevée
● À l’échelle de la collectivité
- Risque de transmission horizontale et verticale

III. Epidémiologie :
● Niveaux épidémiques :

Epidémie peu active Epidémie concentrée Epidémie généralisée

<1% Femmes enceintes <1% Femmes enceintes >1% Femmes enceintes

<5% Populations à risque >5% Populations à risque

● Au Maroc : Ministère de la santé (Fin juin 2021)

● Le nombre cumulé des cas notifiées : 18 670 cas
- 64% : Asymptomatique VIH.
- 64% : Souss-Massa, Casablanca-Settat et Marrakech-Safi.
● Le nombre estimé de PV VIH : 22 000 cas
● >90% Transmission Hétérosexuelle
● 19 % ignorent leur statut VIH
● En 2020 :
- La couverture en traitement ARV des PV VIH
✔ Plus de 70%
- Les nouvelles infections : 730 cas

Marwa Arroub
 ✔ Réduction de plus de 25%
- Les décès : 420 cas
✔ Diminution de 46% en 20 ans

● VIH selon l’âge et le sexe :

● Chez la femme :
- Saisir toutes les opportunités pour la sensibilisation et pour encourager le dépistage
- Education sexuelle
- Formation dans le milieu scolaire
- Bilan prénuptial
- Projet de grossesse
- Grossesse évolutive à tous les stades

✔ Multi partenariat sexuel : 89% chez l’homme, 59% chez la femme

✔ Conjoint atteint : 25% chez la femme contre 7% chez l’homme

IV. Modes de transmission :

1) Voie sexuelle :
● Mêmes sexes ou sexes différents
● Les rapports sexuels sans préservatif avec pénétration anale ou vaginale sont les principaux
modes de transmission du virus.
● Contact direct avec le sperme, ou avec les secrétions vaginales et cervicales
● Une seule relation sexuelle avec une personne atteinte peut suffire pour que la
contamination ait lieu.

2) Voie orale :
● En cas de relations sexuelles bouche/sexe masculin ou féminin, les risques sont moindres,
mais ils existent
● Les muqueuses de la bouche peuvent être un passage pour le VIH, surtout s’il existe de
petites lésions (aphtes, irritation des gencives).

→ Prévention :

● Abstinence
● Fidélité dans le couple
● Préservatif
● PrEP : Chimioprophylaxie préexposition par TDF/FTC
- Personnes séronégatives pour le VIH
- Plus de 18 ans
- Vacciné contre l’HVB
- Prennent régulièrement des risques par rapport au VIH.
- Prise continue = 1 comprimé par jour.
- Il doit être poursuivi jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel
→ Baisse de taux des nouvelles infections
● Les limites de la PrEP :

Marwa Arroub
 - La PrEP réduit le risque d’infection par le VIH mais ne l’élimine pas,
- Ne prévient pas les autres infections sexuellement transmissibles (IST), telles que : la
syphilis, la gonococcie, les infections à chlamydiae, l'herpès génital : Préservatif.
- Ne prévient pas les autres infections transmissibles par le sang comme l’hépatite C.

3) Transmission par le sang :

● Transplants contaminés
● Réutilisation d'aiguilles et d'instruments tranchants contaminés
● Charlatans dentistes
● Piercing, tatouage ou saignée
● Accidents d’exposition sanguins (AES)
→ Prévention post AES :
● Modalités pratiques après évaluation du risque
- Initier la Prophylaxie post exposition le plus rapidement possible idéalement dans les
4 h, et au plus tard dans les 48-72h suivant l’exposition
- Composition d’une prophylaxie post –exposition : Trithérapie
- Durée du traitement : 4 semaines

4) Transmission verticale (de la mère à l’enfant) :

● Pendant la grossesse
● Pendant l'accouchement
● Pendant l'allaitement
● Le risque de transmission à l’enfant est :
- 25 à 40% en l’absence de traitement
- Le risque peut être abaissé à moins de <1% si :
✔ Administration des ARV pour la parturiente
✔ Proscrire l’allaitement maternel
✔ Mode d’accouchement adapté à la charge virale en pré-partum
✔ Prise de Rétrovir sirop pour le nouveau-né pendant 1 mois
● NB :
- Désir d’enfant est un droit légitime
- Aborder le sujet avec les femmes et programmer la grossesse
- Intérêt de dépistage au cours de toutes les phases de la grossesse
- PTME : Prévention de la transmission mère enfant

V. Démarche diagnostique :
● Les tests de dépistage de l’infection par le VIH : Diagnostic sérologique
- Test ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay),
- Test rapide appelé aussi TROD (test rapide d’orientation du diagnostic)
- Les tests ELISA utilisés au Maroc sont de 4ème génération : ils détectent les anticorps
anti-VIH et l’AgP24, ce qui permet de réduire la fenêtre sérologique.
● Les tests de confirmation si TROD ou ELISA Positif :
- Western Blot
- Test moléculaire (charge virale plasmatique).
- La place du WB sera limitée aux cas exceptionnels de discordance entre un test de
dépistage positif avec une charge virale indétectable
● Stratégie de diagnostic au Maroc chez l’enfant de plus de 18 mois et de l’adulte (2021) :

Marwa Arroub
 *Résultat de l’évaluation de l’algorithme de confirmation menée par l’INH
**la CV peut être indétectable exceptionnellement lors de certaines situations : cas rares de
VIH type 2, élites contrôleurs, autres variants VIH
● Tests sérologiques sont positifs
- Confirmation diagnostique par PCR ADN ou ARN,
- Persistance des anticorps anti-VIH d’origine maternelle (jusqu’à l’âge de 18 mois).
● Chez l’enfant qui ne sont pas sous prophylaxie,
- La PCR VIH est faite la première semaine sur sang périphérique.
- Si elle est négative, une 2ème PCR sera réalisée à 4-6 semaines, après.
● Pour les enfants PTME
- La PCR VIH doit être faite un mois après l’arrêt de la prophylaxie.
- Si elle est négative, elle doit être refaite après un mois.
● Toute PCR positive doit être contrôlée sur un deuxième prélèvement pour confirmer la
contamination quel que soit l’âge.
● Test rapide VIH :

Principes et caractéristiques - Prestataire formé à la pratique du test.

- Ethique
- Règles des 5C :
● Consentement éclairé, conseil et confidentialité, Résultats Corrects
et Connexion vers les soins et services de prévention.
- Proposer et non exiger
- Jamais à l’insu du patient
- Unitaire
- Ac antiVIH1 et 2
- Sérum, plasma ou sang total
- Résultat rapide moins de 30 minutes

Principe de fonctionnement - Les Ag VIH sont fixés sur le support.

- Les Ac du prélèvement migrent sur les deux bandes (contrôle et test).
- Si le prélèvement contient des Ac anti-VIH, ils se fixent sur les Ag et
entrainent une réaction colorée
- Les autres Ac se fixent sur les Ac anti-Ac humains pour colorer la ligne
contrôle
- Si les lignes test et contrôle présentent une réaction colorée le test est alors
positif.

Marwa Arroub
 ● Communication de résultat :
- Remis par un médecin qui en expliquera la signification
- Négatif ou positif, le résultat doit toujours être communiqué :
✔ De manière strictement personnelle

✔ Jamais par courrier ou par téléphone

✔ Jamais à la famille
● Counseling pré-test :
- Confidentialité
- Consentement éclairé
- Signification d’un résultat négatif
- Signification d’un résultat positif
- Réalisation du test
- Convenir de la date du résultat
● Counseling post-test :

Signification d’un résultat positif Signification d’un résultat négatif

- Infection à VIH certaine - Absence d’infection ou rop tôt pour
- Mesures de prévention de la transmission détecter les anticorps
- Orientation vers des réseaux de soutien - Information de prévention pour éviter une
- Discuter des avantages du suivi et du éventuelle infection
traitement
- Encourager pour l’annonce aux partenaires

VI. Manifestations cliniques de l’infection à VIH :

● Symptômes mineurs :
- Dermatologiques, digestifs
- Les plus fréquents :
✔ Amaigrissement

✔ Fièvre prolongée inexpliquée

✔ Diarrhée inexpliquée

✔ Asthénie
● Points importants :
- Chronicité et récidive : herpes
- Présentation clinique inhabituelle : zona extensif chez un jeune
- Évolution défavorable sous traitement présumé efficace : diarrhée chronique
- Dépistage permet d’éviter les examens onéreux et invasif : colonoscopie
- Erreurs de diagnostic : MICI

VII. Suivi de l’infection à VIH :

● Bilan pré thérapeutique :
- Choix des antirétroviraux

Marwa Arroub
 - Comorbidité : fonction rénale hépatique, NFS-plaquette, ECG, protéinurie de
24 heures
- Maladies associées au VIH : BK expectoration, radiographie du thorax, CMV,
cryptococcose
● Surveillance des patients sous ARV
- Observance :
✔ Prise régulière quotidienne
- Efficacité
✔ Evolution clinique

✔ Evolution du taux des lymphocytes T-CD4

✔ Evolution de la charge virale VIH

- Tolérance
✔ Effets indésirables : systématique
● Intérêt de la numération des CD4 :
- Prédire la survenue des infections opportunistes
- Déterminer le moment pour démarrer une prophylaxie
- Evaluer l’efficacité d’un traitement antirétroviral
VIII. L’infection à VIH :
● Maladie chronique (contamination) :

Catégorie A Catégorie B Catégorie C

- Primo-infection : Infection - Infections mineurs : asthénie, - Infections opportunistes :
asymptomatique amaigrissement tumeurs, infections
respiratoires récidivantes,
encéphalopathie à VIH

● Classification CDC 1993 :

Catégorie A o Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent

infecté par le VIH, s’il n’existe aucun des critères des catégories B et C :
- Infection VIH asymptomatique
- Lymphadénopathie généralisée persistante
- Primo-infection symptomatique

Catégorie B o Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la liste n’est pas
limitative :
- Angiomatose bacillaire
- Candidose oro-pharyngée
- Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement
- Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ
- Syndrome constitutionnel : fièvre (≥ 38,5°C) ou diarrhée supérieure à un mois
- Leucoplasie chevelue de la langue
- Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome
- Purpura thrombocytopénie idiopathique
- Salpingite, en particulier lors de complications par des abcès tubo-ovariens

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 - Neuropathie périphérique

Catégorie C o Catégorie correspond à la définition du Sida chez l’adulte.

● Objectif du traitement par les ARV :

- Améliorer la santé et la qualité de vie des PVVIH :
o En agissant sur la réplication du VIH : charge virale plasmatique
indétectable de façon soutenue
o Ce qui permet la restauration de l’immunité : numération des
LymphoT-CD4 normale
- Réduire la transmission du VIH.
- Conditions :
o Etre efficace
o Sur le VIH (VIH-1, VIH-2, stratégies thérapeutiques)
o Sur le pronostic (mortalité, nouveaux évènements)
o Ne pas nuire
o Surveillance (tolérance, résistance)
o Terrains particuliers (femme enceinte, nouveau-né, enfant,
comorbidités)
o Etre accessible
● Les ARV sont efficaces à condition :
- D’associer au moins 3 molécules
- D’être administrés sans interruption
- D’être administrés à vie
- De respecter rigoureusement les posologies
- De tenir compte des interactions médicamenteuses et des comorbidités

Marwa Arroub