DYSPNEE AIGUE

Dr Mejdoub Fehri Sabrine

AHU- Service de pneumologie
Hôpital universitaire de Gabès
 Introduction

• Symptôme extrêmement fréquent

• Un des maîtres symptômes d’une affection cardiaque ou

pulmonaire, mais peut répondre à d’autres étiologies

• Face à un état dyspnéique, il faut juger :

– du diagnostic étiologique

– de la gravité de la situation
premiers gestes d’urgence
 Définition
• Inconfort respiratoire pour un niveau d’activité
n’entrainent normalement pas de gêne.

• Sensation subjective
• Etouffement », « essoufflement », « impossibilité de
faire entrer assez d’air », « blocage » …..

• Dyspnée aigue < 2 semaines

Physiopathologie
 Définition des différents types de
difficultés respiratoires
Sensations subjectives
• Dyspnée : sensation respiratoire désagréable,il peut y
avoir dyspnée et absence de modification objective de la
fréquence ou de l’amplitude
• Orthopnée
• Platypnée : dyspnée en position orthostatique
• Polypnée : respiration rapide et superficielle
Sensations objectives
• Hyperpnée : exagération amplitude mouvements
respiratoires
• Tachypnée : accélération du rythme respiratoire
• Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire
• Hypopnée, olygopnée : diminution de la ventilation
• Apnée : arrêt plus ou moins prolongé de la respiration
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
L’INTERROGATOIRE
Mode d’apparition :
Circonstances d’apparition :horaire, post-partum, post
opératoire, après un traumatisme, influences
saisonnières, climatiques
Antécédents : *cardiovasculaires : HTA, insuffisance
coronarienne, valvulopathie, MTE
*Pleuropulmonaires : asthme, bronchite chronique
Relation avec l’effort
Habitudes intoxication tabagique, la profession, les
prises médicamenteuses
Signes d’accompagnement :
douleurs thoraciques, hémoptysies, fièvre, toux,
expectorations
 LES CLASSES FONCTIONNELLES SELON NYHA

I Aucune : capacité d’effort physique équivalente à

celle des sujets normaux de même âge.
II Nulle au repos, mais apparaissant dans l’exercice
d’une activité physique normale pour l’âge.
III Nulle au repos, mais apparaissant dans l’exercice
d’une activité physique inférieur à celle de sujets
normaux de même âge.
IV Au moindre effort et/ou au repos.
 L’examen physique :

a – Analyse sémiologique de la dyspnée

– Fréquence respiratoire: bradypnée, tachypnée
– Amplitude : hyperpnée, hypopnée
– Périodicité, régularité
Dyspnée de type Cheynes – Stokes : respiration
périodique avec des mouvements d’amplitude
successivement croissante et décroissante souffrance
cérébrale
Dyspnée de type küssmall : augmentation fréquence et
amplitude mouvements respiratoires acidose
métabolique
– Le temps respiratoire
– L’orthopnée : dyspnée de décubitus
– Tirage
b - Examen pleuropulmonaire :
• Dyspnée avec râles crépitants
Œdème pulmonaire hémodynamique
Œdème pulmonaire lésionnel
Pneumopathie interstitielle diffuse, fibrose
• Dyspnée avec sibilants et ronchi
BPCO décompensée
Crise d’asthme
Œdème pulmonaire hémodynamique
• Dyspnée avec asymétrie et/ou silence auscultatoire
Pneumothorax
Epanchement pleural
Atélectasie
• Encombrement diffus
Crise d’épilepsie
Bronchite aiguë du sujet âgé
Œdème pulmonaire hémodynamique
c- Examen cardiovasculaire :
• Galop gauche, souffle d’insuffisance ou de rétrécissement
valvulaire
• Signes d’Insuffisance ventriculaire droite : hépatomégalie
douloureuse, RHJ, galop droit, souffle d’insuffisance
tricuspidienne, éclat de B2 au foyer pulmonaire.
d-Le reste de l’examen somatique :
• Aspect du malade
• grand, obèse, somnolent syndrome de Pickwick
• obèse, bréviligne, faciès congestif, yeux globuleux, cyanosé
bronchite chronique
• maigre, longiligne, thorax distendu emphysème panlobaire
• malade pâle, cyanosé, couvert de sueurs, assis au bord du lit
Dg d’OAP
• signes extra-thoraciques : hippocratisme digital, phlébite….
 EXAMENS PARACLINIQUES :
1 – L’étude des gaz du sang :
Permettent d’évaluer la gravité d’une dyspnée
Peuvent orienter le diagnostic étiologique :
▪ Acidose métabolique
▪ L’association d’une hypoxémie et d’une hypocapnie
pathologie pulmonaire parenchymateuse, œdème
pulmonaire ou embolie pulmonaire
▪ hypercapnie et hypoxémie : hypoventilation alvéolaire
obstruction des voies aériennes, altération commande
neurologique ou une décompensation aigue insuffisance
respiratoire chronique
2 – La radiographie thoracique :

• permet de confirmer une cause pleuropulmonaire :

anomalies paroi, pleurales, parenchymateuses

pneumothorax, épanchement pleural, pneumopathie,

miliaire, fibrose, emphysème pan lobaire

• orienter vers une cause cardiaque : cardiomégalie,

lignes de Kerley, redistribution vasculaire vers les
sommets, scissures mieux visibles, opacités
floconneuses en ailes de papillon

• peut être normale : Embolie pulmonaire !

3-L’électrocardiogramme :
• signes d’insuffisance
coronarienne, d’IDM, d’HVG,
troubles du rythme
défaillance cardiaque
gauche

• signes ECG de surcharge

ventriculaire droite : bloc de
branche droit, aspect S1Q3,
déviation axiale droite
si récents embolie
pulmonaire
 CAS CLINIQUE
Patient âgé de 75 ans, ATCD d’AVC ischémique en 1995, HTA sous
Adalate LP, cataracte ODG admis pour
Oedèmes généralisés et dyspnée
Habitudes : Tabac 40 paquets/ année arrêté il y a 5 ans
HDM : Dyspnée apparaissant à l’effort depuis 2 ans, installation
d’oedèmes de la face et des MInf depuis 2 mois, depuis 3 semaines
apparition d’une toux et de crachats purulents, depuis 2 semaines
exacerbation de sa dyspnée, il se sent mieux assis et est obligé de
mettre 3 oreillers pour se coucher
Examen : PA 160/90 mmHg, BMI 33, Œdème mous blancs gardant le
godet, BDC bien perçus, irréguliers, turgescence spontanée
jugulaires, Ascite, râles sibilants, Labstix : protéinurie : traces
Biologie : NFS OK, glycémie 5,52 mmol/l, urée : 16,50 mmol/l, créat :
156 mmol/l, ASAT 34 U/l, ALAT 27U/l, PAL 132 U/l, TP 78%,
D-dimères : 0,96 mg/l ( nl inf 0,5)
ECG : tachyarythmie par FA
Radiographie du thorax : ICT :0,65, redistribution vasculaire vers les
sommets
Relevez dans l’observation les données
anamnestiques orientant vers une
étiologie de la dyspnée ?
❑Habitudes :Tabagisme BPCO, cardiopathie
ischémique
❑Antécédents cardiovasculaires : HTA
❑Signes d’accompagnement :Toux, expectorations
Pneumopathie infectieuses
❑Caractéristiques de la dyspnée :
chronique d’aggravation récente
Relation avec l’effort : aggravation avec l’effort
Orthopnée : très évocatrice d’ IVG (station en position
allongée ➚ du retour veineux ➚ pression de
remplissage cardiaque pression capillaire pulmonaire
passage de transudat plasmatique à travers MAC
 DIAGNOSTIC DE GRAVITE D’UNE DYSPNEE
Se fait sur l’appréciation

– de l’état neurologique :astérixis, troubles de la

vigilance, manifestations neuro-psychiatriques
– de l’état circulatoire : collapsus cardiovasculaire,
signes de choc
– de l’état ventilatoire : cyanose, polypnée (> 30 c/mn),
encombrement bronchique audible, signes d’
épuisement musculaire
 Relevez les données de l’examen
physique orientant vers une étiologie
de la dyspnée ?
• Examen pleuropulmonaire :
Dyspnée avec sibilants
→ BPCO décompensée
Crise d’asthme
Œdème pulmonaire hémodynamique
«asthme cardiaque»
• Examen cardiovasculaire :
Œdèmes, turgescence jugulaires
et RHJ, Ascite Signes d’IC
• Relevez les données des examens
complémentaires orientant vers une
étiologie de la dyspnée ?
ECG :TACFA Trouble du rythme : facteur de
décompensation d’une cardiopathie

Radiographie du thorax :
Cardiomégalie, redistribution
vasculaire vers les sommets

orientent vers une cause cardiaque

 ÉTIOLOGIES D’ORIGINE CARDIAQUE
1) Œdème aigu du poumon
• L’étiologie d’origine cardiaque la plus fréquente.
• Ses principales caractéristiques cliniques sont :
- orthopnée ;
- présence de crépitants bilatéraux à l’auscultation
pulmonaire ;
- expectoration rose saumonée.
2) Pseudo-asthme cardiaque
• Il doit être considéré comme un équivalent d’OAP.
• Ses caractéristiques cliniques sont :
- orthopnée ;
- présence de sibilants ± crépitants à l’auscultation
pulmonaire.
 ÉTIOLOGIES D’ORIGINE CARDIAQUE
3) Tamponnade
• Complication des péricardites avec épanchement
péricardique.
• Orthopnée , tachycardie.
• Auscultation cardiaque : assourdissement des bruits du
cœur. Auscultation pulmonaire normale.
• Turgescence jugulaire.
• Pouls paradoxal (diminuant à l’inspiration profonde).
• En général, c’est un tableau de collapsus ou d’état de choc
avec signes d’insuffisance ventriculaire droite.
4) Troubles du rythme cardiaque mal tolérés
• Troubles du rythme supraventriculaire et tachycardie
ventriculaire.
 CAS CLINIQUE
Une patiente âgée de 32 ans, GIII PII, sans antécédents
admise pour :
Epanchement pleural droit et fièvre
Histoire de la maladie :
Remonte à 3 jours avant son admission soit 15 jours
après son accouchement par l’installation d’une fièvre
avec frissons suivie le lendemain par une douleur
basithoracique droite, dyspnée, sans toux ni
expectorations.
Examen général:
Température: 39°C, FC : 100/mn, PA : 10/6 cm Hg
Examen pleuropulmonaire :
FR : 48 c/mn, pas de râles, transmission des V V+ matité
base D
• Examen cardiovasculaire :

BDC bien perçus, réguliers

Pas de bruits surajoutés

OMI, RJH = 0
• Examen abdominal,neurologique,…: RAS

Examens complémentaires :
• Biologie : NFS : GB 1O.400/ Hb 9 g/dl VGM 78,7 ,
Plq 602 000, VS 123, Glycémie :4,78 mmol/I,

urée :3,38 mmol/l

• ECG : RRS à 120 bt/min; Tr repolarisation, conduction,
rythme = 0
Radiographie du thorax : épanchement pleural droit
CAT???
 CAT ???

Ponction pleurale
 Examen cytochimique et
bactériologique du liquide pleural:
• Aspect : jaune citrin
• Cytologie : Leucocytes : 120 el/ mm3,
PNN 70% non altérés, Lc 30%
• Chimie : Protides : 50g/l
• Bactériologie :
Examen direct : RAS
Culture : en cours
Pleurésie à liquide clair exsudative
 Au vu des données anamnestiques,
cliniques et para cliniques quels sont les
diagnostics à évoquer ?
 Au vu des données anamnestiques, cliniques et
para cliniques quels sont les diagnostics à évoquer
?

• Pleurésie d’origine virale

• Pleurésie tuberculeuse
• Embolie pulmonaire

URGENCE
• Ddimères = 3000 μg/l
• Angioscanner thoracique

Embolie pulmonaire massive intéressant le tronc

intermédiaire et l’artère lobaire inférieure droite
avec des signes indirects d’embolie
(épanchement pleural et collapsus pulmonaire)
 EMBOLIE PULMONAIRE

• Très fréquente, souvent de diagnostic difficile.

• Rechercher un contexte favorisant (alitement, voyage de

longue durée, immobilisation sous plâtre, contexte
postopératoire…).

• Présentation trompeuse : dyspnée parfois isolée,

douleur thoracique souvent absente et remplacée par
oppression thoracique avec angoisse, malaise
lipothymique ou parfois syncope
• Auscultation cardiaque et pulmonaire le plus souvent
normale.

• Examens complémentaires :

ECG, Rx thorax (atélectasie en bande, surrélévation

d’une coupole ou comblement d’un cul de sac pleural),
gaz du sang, D dimères, échocardiaque, scintigraphie
pulmonaire, angiographie pulmonaire, angioscanner
spiralé
ÉTIOLOGIES D’ORIGINE
PULMONAIRE
 CAS CLINIQUE
• Monsieur A, âgé de 37 ans, ouvrier, issu d’un
milieu défavorisé, consulte pour une fièvre
associée à une toux productive, un point de côté
gauche et une impression de gène respiratoire,
• L’examen physique note une température à 39,8°
C, un pouls à 100 bpm, une FR à 26 c/min,
SpO2=94 %, une TA à 120/70 mmHg, et des râles
crépitants à droite ,
• Biologie : GB = 15000 EB/mm3, CRP= 120 mg/l
1) Atteintes parenchymateuses pulmonaires :

– Les pneumopathies infectieuses

– Les bronchopneumopathies chroniques obstructives

– L’asthme (exacerbation)
– Les pneumopathies interstitielles diffuses et les
fibroses pulmonaires
2) Dyspnées par atteinte du soufflet thoracique :

Traumatisme thoracique : contusions, pneumothorax,

hémothorax, fractures cotes, lésions
diaphragmatiques

Pneumothorax spontané adulte jeune

Epanchement pleural
Fracture de côtes+ pneumothorax
douleur aiguë brutale avec
inhibition de la respiration
en « coup de poignard »
puis tend à s’estomper
la dyspnée apparaît
secondairement puis
domine le tableau clinique
 d’origine pleurale:
épanchement pleural
- Dyspnées des acidocétoses
métaboliques

Acidocétose diabétique,
acidose lactique, acidose de
l’insuffisance rénale, acidose
des intoxications.

-Etat de choc
 Take home messages
• La dyspnée désigne un inconfort respiratoire survenant
pour un niveau d’activité usuelle n’entraînant
normalement aucune gêne
• La dyspnée est donc une sensation subjective pénible
ou désagréable
• Recherche de signes de gravité +++
• Interrogatoire, examen physique, paracliniques
orientation diagnostique
• Les principales causes de dyspnée sont respiratoires,
cardiaques
• L’état de choc, l’acidose métabolique peuvent aussi
provoquer une dyspnée
• Le traitement : traitement de la cause