L’ostéosarcome 2010

Ostéosarcome
DEFINITION – GENERALITES :

 Définition de l’OMS : C’est une tumeur maligne caractérisée par l’élaboration de

substances ostéoïdes par les cellules tumorales.
 Le traitement a était complètement transformé depuis la découverte de la
chimiothérapie ; il comporte actuellement une chimiothérapie primaire suivie du
traitement local conservateur avec prothèse ou greffe dans 80% des cas,
amputation dans les autres cas.
Ø 60 à 70 % des patients sont en vie, sans récidives, à 5 ans, mais les métastases
peuvent être tardives.

EPIDEMIOLOGIE :

Fréquence : la plus fréquente des tumeurs malignes primitives de l’os de l’enfant.

Âge : moyenne de 14 ans, pic entre 10-20 ans.
Sexe : prédominance masculine, sexe ratio 1,6.
Hérédité : prédisposition familiale possible : trisomie 21.
Terrain :-sujet de grade taille en pleine croissance.
-radiation ionisante=os secondaire radio-induit.
-rétinoblastome bilatéral.
-dysplasie fibreuse+++
-tumeurs à cellules géantes.
-exostose ostéogénique de la maladie d’Ollier.
-rarement l’ostéomyélite.

PATHOGENIE :
La cause est inconnue, mais il existe des formes prédisposantes :
 Radiothérapie: sarcome radio-induits.
 Dégénérescence d’une maladie bénigne (exostose ostéogénique de la maladie
d’Ollier).
 Mutations constitutionnelles du gène Rb1.

ANATOMOPATHOLOGIE :
Siège :
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-Essentiellement métaphyse des os longs (80-90%) ; souvent membre inférieur :EI

fémur, ES tibia (3/4 autour du genou) ;puis ES de l’humérus.
« Métaphyse des os long à proximité des épiphyses »
« Prés du genou – loin du coude »
-Parfois diaphysaire.
-Rarement les os plats.
Macroscopie :
-Extrêmement molle faite d’éléments friables et granuleux.
-Plus jeune contenant des ilots d’ossification irréguliers et des îlots de tissu
chondroîde.
-Dense et sclérosée.
-Forme mixte : zone denses sclérosantes, plages de nécrose, télangiectasie
hémorragique surtout dans les formes ostéolytiques.

Microscopie : deux critères pour affirmer le diagnostic d’ostéosarcome.

-Stroma sarcomateux avec ostéoblastes tumoraux.
-Formation de tissu Ostéoïde anarchique par ce stroma malin.
Dans ce tissu tumoral on retrouve des plages +/- importants de tissu cartilagineux ou
fibreux néoplasique.
Des foyers satellites sont parfois présents dans le canal médullaire à distance de la
tumeur (Skip métastase).

Classification :
-Ostéosarcome à point de départ dans l’os :
*OS conventionnel (+ fréquent).
*OS multicentrique.
*OS télangiéctasique.
*OS centro-osseux de bas grade.
-Ostéosarcome développé en surface de l’os :
*OS para ostéal adulte.
*OS periosteal.
*OS de surface de haut grade.
-Autres : post radique- sur infarctus osseux.

III – Cliniques :

Ä Signes d’appel :
-Douleur : maitre symptôme, intermittente au début puis continue et lancinante,
irradie aux articulations sus et sous jascente, ne cédant pas aux antalgiques.

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-Tuméfaction : profonde au palper souvent évidente sur os superficiel déforme le

malade tardivement ; de consistance variable dure ou rénitente parfois pulsatile ; la
peau qui là recouvre est inflammatoire (rouge, chaude, tendue).
-Fracture pathologique : rare, se voit à un stade tardif.
Ä Examen clinique :
-Etat général longtemps conservé ; puis amaigrissement ; anémie.
-Préciser les caractères de la tumeur.
-Rechercher autres localisations ; métastases pulmonaires surtout.
IV – Radiologie :

a)- Radio standard : suffit parfois pour le diagnostic ; aspect variable :

 Forme mixte ou condensantes : le plus souvent ostéosarcome conventionnel :
-plages de condensation métaphysaire souvent excentrée associées à des plages
d’ostéolyses.
-les limites sont floues et imprécises.
-extension importante vers la diaphyse sans limites nettes avec extension vers
l’épiphyse est plus tardive tant qu’il existe le cartilage de conjugaison ; l’atteinte
du cartilage articulaire est rare.
-l’envahissement atteint le cortex qui est déminéralisé.
-réaction périostée pluri-lamellaire effondré en son centre laissant persister un
angle se raccordant à a corticale saine : triangle de Codman.
-envahissement des parties molles avec refoulement des fascias graisseux inter –
musculaires et minéralisation du stroma.
-au max d’évolution ; image calcique en rayon de soleil ; en poils de brosse ou en
feu d’herbe.
 Forme ostéolytique :
-lacune radio-transparente étendue, à bord imprécis avec une diaphyse
vermoulu ou ponctuée.
-cartilage de conjugaison : barrière longtemps infranchissable.
-cortex rapidement détruit sans expansion osseux.
-parties molles envahies avec réaction périostée importante : éperon de Codman
en périphérie, spiculation en feu d’herbe.
-fracture pathologique fréquente.
-pas de minéralisation du stroma tumoral.
b)-TDM :
-Intérêt dans certaines localisations surtout os plat et rachis.
-Intérêt bilan d’extension.
c)-IRM : meilleur exploration :
-Etude précise des limites de la tumeur, rapport avec le paquet vasculo-nerveux.

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-Bilan d’extension : propagation intra médullaire ; métastases, diaphyse et

l’envahissement des parties molles ; une extension vers l’épiphyse à travers le cartilage
de conjugaison et Skip métastases.
d)-Scintigraphie osseuse : TC99  hyperfixation
Intérêt : extension locale (Skip méta) et surtout à distance (osseuse, pulmonaire).
e)-Autres :
*Echographie : peu d’intérêt atteinte des parties molles.
*Angiographie-digitaliséen’a plus d’indication.
f)- Bilan d’extension :
-Téléthorax (F/P).
-TDM thoracique : métastases pulmonaires.
-Scintigraphie osseuse : métastases à distance.

V – Biologie:

 Recherche de marqueurs tumoraux, des phosphatases alcalines, des LDH qui

n’ont de valeur que si leur taux est > 2 fois la normale au moins.
 Bilan de coagulation : FNS, VS, ionogramme avant la biopsie.

VI – Biopsie :
 S’impose en urgence en parallèle avec le bilan d’imagerie.
 Par un trocart emporte pièce quand la tumeur est superficielle et facilement
accessible, sous cutanée (on ne risque pas d’ensemencer toute une loge)
 Plus souvent biopsie chirurgicale avec garrot pneumatique mais sans bande
d’Esmarch.
 Elle ne doit pas gêner l’acte opératoire de résection qui suivra.
 L’incision sera courte dans l’axe du membre, directement sur la tumeur, sans
disséquer les faisceaux musculaires.
 Il ne faut pas fragiliser l’os, c’est le prélèvement mou tumoral qui permet le
diagnostic.
 Il faut éviter de l’écraser et le donner directement à l’anapath.
 Hémostase soigneuse et asepsie parfaite.
 Suture musculaire avec fils non résorbable, si nécessaire drain aspiratif.

FORMES CLINIQUES :

1-Aspect radiologique :
Forme sclérosante
Forme ostéolytique
Forme télangiéctasique
Sclérose multicentrique

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2- Selon la topographie :
Multicentrique
Juxta corticale
Sur os irradié

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1 – Radiologiquement :
Forme initiale d’ostéomyélite.
Sarcome d’Ewing en cas d’ostéosarcome diaphysaire.
Lymphome malin.
Cas purement ostéolytique ; histiocytome fibreux malin, fibrosarcome.
Exceptionnellement tumeur bénigne (en cas de non effraction de la corticale).

2 – Histologiquement :
 Variété ostéoblastique : avec
- le cal fracturaire.
- l’ostéoblastome.
 Variété chondroblastique : avec le chondrosarcome
 Variété fibroblastique :
- fibrosarcome.
- Histiocytofibrosarcome
- Rarement carcinome sarcomatoide.
Le diagnostic est parfois difficile d’où l’intérêt de disposer au anatomo-pathologiste les
données de la clinique et de la radiologie.

EVOLUTION

 Rapide.
 Parfois, l’évolution est plus lente, surtout si la tumeur est de type ossifiant.
 L’ostéosarcome produit des métastases surtout pulmonaires.
 Secondairement, les métastases atteignent le squelette et d’autres sites.
 Les métastases aux ganglions régionaux sont exceptionnelles.
Facteurs pronostic :
-Taille de la tumeur ou extension locale :
< À 10 cm  favorable ; franchissant la corticale défavorable.
-Localisations : ES (tibia, humérus) favorable.
Tumeur axiale, péroné défavorable.
-Âge :<12 ans, >21 défavorable.
-LDH-PAL augmentée 2 x la normaledéfavorable.
-Métastases d’embléedéfavorable.
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-Réponse à la chimiothérapie : bon répondeurfavorable.

Mauvais répondeurdéfavorable.
-Délai du traitement.

TRAITEMENT :
I- Les buts :
Traitement curatif de la tumeur
Eviter les récidives locales
Prévenir et traiter les métastases
Assurer une survie confortable avec le minimum de séquelles.

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II- Moyens thérapeutiques :

A-Radiothérapie :
-Indication limitée depuis l’utilisation de la chimiothérapie et l’efficacité du traitement
chirurgical
-Reste indiquée en cas de contre indication à la chirurgie (os inoperable ; metastases
pulmonaires inopérables ; à visée antalgique.
-Cobalt : 40 à 60 gray.
-Séquelles : scoliose, stérilisation corticale, raideur articulaire, atrophie musculaire.

B-Chimiothérapie :
*Buts :
-Réduction tumorale pré-op permettant un traitement conservateur.
-Traitement des métastases même infra cliniques.
-Traitement d’un résidu post-op.
-Rôle palliatif dans les tumeurs métastatiques.

* Drogues :
 Méthotréxate associé à l’acide folique 8-12 gr/m2.
 Le cisplatinum 120mg/m2.
 L’ifosfamide 3gr/m2.
 L’adriamycine 40mg/m2.
 VP16 75mg/m2.
*Indications :
-Chimiothérapie préopératoire d’induction.
-Puis une chimiothérapie post opératoire d’entretien selon les résultats d’exérèse et la
réponse à la chimiothérapie première, comptage de cellules viables résiduelles ;
* Avantages :
-Efficace pour le traitement de la tumeur primitive et les métastases.
-Facilite l’exérèse chirurgicale.
*Inconvénients :
-Liés aux effets secondaires des drogues utilisés.
-Tous les médicaments sont plus ou moins myélotoxiques :
 L’adriamycine est cardiotoxique.
 La cisplatine est toxique pour les reins et le nerf acoustique.
*Protocoles : Plusieurs protocoles: T10, T12, SFOP.
Actuellement on utilise le protocole OS2006
► Formes localisées : protocole OS2006
a)- Chimiothérapie pré opératoire (d’induction) :
-Débute le plus rapidement possible après bilan d’extension et biopsie.
-Dure 13 semaines comprend :
07 cures de Méthotréxate : 8-12gr/m2 M.

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02 cures associant VP16 : 75mg/m2+Ifosfamide 3gr/m2 (j1-J14) IV.

Après quelques cycles de chimiothérapie (environ 2 mois).

On évalue la réponse
 Sur la clinique : diminution ou disparition de la douleur, réduction de la masse.
 Biologiques ; diminution des PAL.
 La radio, le scanner et l’IRM (arrêt et parfois maturation osseuse).
 Artériographie : diminution de la vascularisation tumorale et péri tumorale.
 Scintigraphie : réduction de l’hyperfixation.
Après l’ablation chirurgicale, la tumeur est examinée histologiquement ; pour
évaluation de la réponse à la chimiothérapie qui permet de guider la chimiothérapie
post-op.
On distingue 02 groupes (HUVOS) :
 Bon répondeur : Inf 10% des cellules viables.
 Mauvais répondeur : Sup 10% des cellules viables.

b)- Chimiothérapie post opératoire (adjuvante): Débute J 15 post-op :

1-Bon répondeur :
-12 cures Méthotréxate.
-2cures VI : VP16+ Isofosfamide (4-10 S).
-Une cure Isofosfamide sans VP16.
-Durée totale du traitement : 06 mois.

2- mauvais répondeur :
-5 cures de Méthotréxate.
-5 cures de AP (adriamycine 40 mg/m2 + cisplatinum 120 mg/m2).
-Durée totale de la chimiothérapie post-op : 06 mois.

*Surveillance :
Durant cette période, un Téléthorax est demandé tous les mois et une scintigraphie au
début de chaque cycle de chimiothérapie.
Après la fin de la chimiothérapie, un TTx tout les 2 mois pendant 2 ans, scintigraphie
tous les 4 – 6 mois. Puis surveillance pendant au moins 5 ans.
 Forme métastatique :
-Même chimiothérapie pré-op que les formes non métastatiques :
-Chimiothérapie post-op : qlq soit la réponse histologique, 5 cures de Méthotréxate + 5
cures d’AP (Adriamycine + Cisplatinum)

C) – Traitement chirurgical :
But : -Traitement local de la tumeur
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- Traitement des métastases accessibles.

- Assurer un pronostic fonctionnel et esthétique.
Principe : Résection en bloc de la tumeur en passant en zone saine et à distance de
celle-ci (05 cm au moins)
Méthodes :
I/ Exérèse radicale :
 Amputation et désarticulation : emportant la masse tumorale et passant en 5 cm
en zone saine avec contrôle anapath de la moelle osseuse.
 Avantages : Répond aux buts du traitement.
 Inconvénients :
Le sacrifice du membre
Retentissement psychologique sur l’enfant e les parents
Posant problème d’appareillage.
II/ Conservation partielle du membre avec retournement :
 Principe : Dans le cas du genou, la résection en bloc du genou.
La partie distale est retournée 180°, fixée au segment proximal, plaçant la cheville
en position du genou.
 Avantages : bons résultats fonctionnels avec un appareillage adapté.
 Inconvénients : Inesthétique.
Mal accepté par les parents et le malade.
III/La chirurgie conservatrice :
 But :
C’est le concept actuel de la chirurgie des os.
Permet une exérèse totale et carcinologique de la tumeur tout en conservant une
fonction normale ou sub normale en faisant appel à des méthodes de reconstruction.
 Avantages : la conservation du membre.
 Inconvénients :
Risque des ne pas être carcinologique.
Risque de récidive.
Risque de complications sur matériel de reconstruction.

 Contre indication absolue :

- Tumeur énorme envahissant le paquet vasculo-nerveux.
- Envahissement cutané dépassant les possibilités de plastie.
- Infection persistante après biopsie.
- Chirurgie préalable inadéquate : Siège de biopsie non réséquable en bloc.
Dissémination après biopsie.
- Existence de plusieurs localisations sur le membre.
- Absence de possibilité de reconstruction.
 Contre indications relatives :

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- Tumeur irradiée à des doses sup à 30 gy.

- Tumeur compliquée d’une fracture mais n’est pas une contre indication
absolue quand la chimiothérapie en permet la consolidation et les limites
des l’hématome fracturaire sont réséquable en bloc.
- Le jeune âge.

 Technique de la chirurgie conservatrice : Comporte :

- Une stratégie pré-op.
- Une exérèse en bloc
- Une reconstruction
La stratégie préopératoire :
Principe :
1- préciser les limites de résection :
- Le bilan pré-op local TDM ou IRM, scintigraphie voir une artériographie permet
de préciser les limites de la résection.
- Du coté diaphysaire la section se fait avec une marge de 5cm au delà de la
tumeur.
- Du coté épiphysaire la marge de sécurité est d’au moins 2 cm.
- Si absence d’envahissement articulaire  On fait une section en trans articulaire
conservant l’appareil extenseur.
- Si envahissement articulaire (ligaments et capsules)  On fait une section extra
articulaire sans ouverture de l’articulation avec ou sans conservation partielle de
l’appareil extenseur.
2- Préparation du matériel : Nécessaire à la reconstruction : Prothèse ou des
éléments d’ostéosynthèse, et de remplacement sur mesure sur des radios de
mensuration.
 Exérèse en monobloc :
- Doit être parfaite aussi radicale qu’une amputation emportant la cicatrice de la
biopsie.
- se fait sous AG.
- Garrot à la racine du membre sans bandes d’ESMARCHE
- Abord direct des vaisseaux et nerfs qui sont dégagés ou protégés.
-L’exérèse emporte une couche de tissus sains musculaire, aponévrotiques et
graisseux au contact de la tumeur, ni trop ni peu.
-Section osseuse :
 Section diaphysaire : Effectuée au niveau choisi sans ruginer vers le bas mais
vers le haut avec prélèvement de la moelle osseuse pour études anapath.
 Section basse : -Soit en trans-épiphysaire (marge de 02 cm.)
-Soit en trans-articulaire (Si envahissement de l’épiphyse mais
sans envahissement articulaire).

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-Soit en extra-articulaire sans ouverture de l’articulation (en trans-

épiphysaire à la scie oscillante juste au dessous des insertions capsulaires).
 Reconstruction :
1- Remplacement diaphysaire :
*Autogreffe : D’os cortical souvent le péroné vascularisé ou non.
Avantages : Absence de réaction immunitaire de l’hôte.
Absence de transmission de maladie.
Inconvénients: Quantité limitée du segment prélevé
Absence de reconstruction réellement anatomique.
Indications : Perte osseuse segmentaire avec ou sans arthrodèse.
*Allogreffe : Taille sur mesure à partir de la banque de donneurs.
Avantages : La disponibilité en quantité illimitée.
Inconvénients : Risque de réaction de l’hôte.
Risque de transmission de maladie.
Risque de complications infectieuses, fractures de fatigue,
pseudarthrose.
L’allogreffe peut être utilisée seule ou associée à une autogreffe spongieuse à
l’extrémité de l’hôte.
La fixation se fait par un matériel solide type : enclouage centromédullaire.
2- Remplacement articulaire :
-Conçu sur mesure.
-Prothèse articulaire menue d’un manchon synthétique ou d’une allogreffe rétablissant
le segment réséqué.
Inconvénient : Le risque de complications:
-Infection.
-Complications mécaniques à type: Usure, fracture de fatigue, la résorption osseuse.

N-B- Dans le cas de résection du genou on utilise :

-Une prothèse massive totale type guépard cimenté construite sur mesure.
-Drainage par deux à trois drains.
-Pansement compressif.
-levé à J2.
-Marche avec appui et canne pendant qlq jours ou semaines.
-Rééducation.

IV/ Chirurgie des métastases :

- Traitement des métastases pulmonaires accessibles primitives, les métastases
pulmonaires qui apparaissent secondairement si peu nombreuses.
- Métastases osseuses de très mauvais diagnostic.
SURVEILLANCE :
-Téléthorax : tout les 2 mois (1-2 ans) tout les 3 mois (3-4 ans) 6 mois(5-6ans).

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-TDM : tout les 6 mois (1 an) tout les ans (6ans).

-IRM : en cas de symptômes.
-Scintigraphie : tout les 4 mois (1-2 ans) tout les 6 mois (3-4 ans).

Les indications :
A/Forme localisée : le traitement consiste en :

1-Chimiothérapie préopératoire d’induction

Débute après le bilan d’extension et la biopsie, durée 13 semaines comporte 7 cures de
Méthotréxate à la dose 2-12 gr/m2
2 cures de VP16 + Ifosfamide
Après le cycle de chimiothérapie on évalue la réponse :
- Cliniquement : diminution du volume et la douleur.
- Biologiquement : diminution de PAL et LDH.
- Radiologiquement : IRM arrêt et parfois maturation osseuse.
- Artériographie : diminution de la vascularisation tumorale et péri tumorale.
- Scintigraphie : réduction de l’hyperfixation.
Suivi de la chirurgie 8-10 jrs après la dernière cure de la Méthotréxate.
2-chimiothérapie postopératoire d’entretien après étude anapath :
Se fait selon la qualité d’exérèse et les marges.

Et sur le comptage de cellules résiduelles viables qui perme de classer la réponse selon
les critères de HUVOS en bon répondeur si : inf à 10% de cellules viables, mauvais
répondeur si : sup ou égal à 10% de cellules viables .
 Bon répondeur : on continue par :
- 12 cures de Méthotréxate.
- 2 cures de VP16 ifosfamide.
- Une cure de VP16 sans ifosfamide à la 16ème semaine.
- Durée de 06 mois.
 Mauvais répondeur :
- 5 cures de Méthotréxate.
- 5 cures adriamycine + cisplatinum.
- Durée totale de 6 mois.

B/ Forme métastatique :
Chimiothérapie la même que les formes localisées.
Chirurgie de la tumeur localisée.
Exérèse de la métastase si ne disparaissant pas par le traitement curatif soit
contemporain soit à distance.
Chimiothérapie post-op qlq soit la réponse à la chimiothérapie comporte :

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- 5 cures de Méthotréxate.
- 5 cures d’adriamycine + cisplatinum.
Surveillance post-op : immédiate selon le type de la chirurgie.
A distance : radio du thorax 2mois / 2ans.
3 mois / 2ans
6 mois / 2ans
1ans à partir de 6 ans
TDM thoracique tout les 6 mois la première année puis par an (si
localisation pulmonaire ou diagnostique)
Cliché des os + IRM en cas de symptômes ou hyperfixation de la
scintigraphie.
Scintigraphie osseuse : Tout les 4 mois / 2 ans
Tout les 6 mois / 2 ans
Puis en cas de symptômes
Buts :
- Dépistage de récidives locales.
- Dépistage de métastases à distance.
Si contre indication au traitement conservation  amputation ou désarticulation.

Annexes1 :
Diagnostic différentiel de l’ostéosarcome :
1- Pathologie non tumorale :
a- Cal fracturaire : - dans les formes ostéocondensantes
- Dans ce cas on retrouve une histoire de fractures traitées ou négligées.
b- Ostéomyélite : - surtout dans la forme du début.
- Avec les formes ostéolytiques.
2- Pathologies tumorales bénignes :
a- Ostéoblastome dans les formes
b- Ostéome Ostéoïde condensantes
c- KOE
d- Kyste anévrismal dans les formes lytiques
3- Pathologies malignes :
-chondrosarcome :- exceptionnel chez l’enfant.
- diagnostic surtout histologique.
- fibrosarcome : - exceptionnel
- diagnostic histologique
- formes ostéolytiques
-métastase de Neuroblastome dans les formes lytiques dans ce cas :
Les localisations sont multiples et symétriques.
Ostéolyse de type mite.
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Présence de foyer, VMA HVA élevés

-Localisation d’une hémopathie ou de LMNH :
Diagnostic différentiel
La présence de manifestation générale pose le diagnostic
-Sarcome d’Ewing :
Age : souvent sujet jeune, nouveau né, nourrisson.
Métaphysodiaphysaire
Ostéolyse +++
Atteinte des parties molles non calcifiées
Réaction périostée de type lamellaire.

Annexe2 :
Technique d’amputation 1/3 sup de la cuisse.
- Sous AG, IET, DD.
- Billot sous la fesse
- Délimitation de la zone d’amputation, 5 cm au dessus de la tumeur (cicatrice de
la biopsie enlevée)
- Incision en gueule de requin au niveau du 1/3 sup de la cuisse, de façon à ce que
la suture soit en dehors de la zone d’appui, et de friction.
- Abord premier des vaisseaux fémoraux qui sont ligaturés le plus bas.
- Section du nerf sciatique le plus haut possible.
- Section de la masse musculaire de la superficie à la profondeur, avec hémostase
soigneuse.
- Libération à la rugine vers le haut de l’os sur une longueur de 3-4 cm, section du
périoste circulairement.
- Section de l’os à la scie de GIGLO.
- Prélèvement de la moelle au niveau de la tranche de section avec étude anapath
extemporanée.
- Après avoir s’assuré que la section est faite en zone saine, on continue la
réparation.
- Couverture de la tranche de section osseuse par le périoste.
- Suture musculaire, aponévrotique et cutanée sur une lame de drainage ou drain
aspiratif.

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- Pansement compressif.
- Pièce à exérèse envoyée à l’étude anapath.
Suite post-op :
- Surveillance clinique
- Drainage enlevé dès qu’il ne ramène rien.
- Changement de pansement en 4ème jrs, puis un jour / deux.
- Ablation du fil à J12.

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