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Demande Irm

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HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR

SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE


Tel : (221) 33 839.58.38 ou 77 766 46 81 - Mail : [email protected]

DEMANDE D’EXAMEN D’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Date de la demande : Médecin prescripteur :

Adresse du prescripteur :

Téléphone : Télécopie:

Nom du patient : Prénoms :

Patient hospitalisé :  Patient externe : 

Date de naissance : Sexe : M  / F 

Profession : Poids :

Adresse du patient : Téléphone :

Contre-indications (relatives ou absolues) : A REMPLIR IMPERATIVEMENT

* Claustrophobie OUI  NON  *Travailleur des métaux OUI  NON 

* Stimulateur cardiaque OUI  NON  * Clip neurochirurgical OUI  NON 

* Matériel vasculaire : OUI  NON  * Valve cardiaque OUI  NON 


Clip, stent, coil...

* Prothèse auditive OUI  NON  * Valve intracrânienne OUI  NON 

* Eclats métalliques : OUI  NON  * Sutures métalliques OUI  NON 


Balles, obus
* Matériel chirurgical : OUI  NON  * Grossesse : OUI  NON 
Orthodontie, ostéosynthèse… (Préciser date)

* Patch cutané OUI  NON  * Autre (préciser)

TSVP
Formulaire disponible en ligne sur www.hopitalprincipal.sn 1
 INDICATION CLINIQUE:

 EXAMENS PREALABLES (Échographie, TDM, IRM à joindre au dossier) :

 VOTRE PATIENT POURRA-T-IL COOPERER ? OUI  NON 

 EST-IL VALIDE ? OUI  NON 

 ALLERGIE : OUI  NON 

 ANTÉCÉDENTS : médicaux et chirurgicaux

EXPLORATIONS DEMANDÉES

Crâne et contenu Moelle

Rachis cervical Rachis dorsal

Rachis lombaire Hanche D G

Épaule D G Genou D G

Abdomen Cœur, vaisseaux

Pelvis Pharynx, Larynx

Orbites Autre (préciser)

INFORMATIONS ATTENDUES DE L’EXAMEN :

Formulaire disponible en ligne sur www.hopitalprincipal.sn 2


SIGNATURE

Formulaire disponible en ligne sur www.hopitalprincipal.sn 3


HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR
SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE
Tel : (221) 839.50.50
Fax : (221) 839.50.48

Madame, Monsieur,

Vous allez bénéficier d’une imagerie par Résonance Magnétique. Voici quelques
précisions concernant l’examen :

TECHNIQUE D’EXAMEN

 Cette technique n’est pas agressive


 Le jeûne n’est pas toujours nécessaire
 L’examen ne fait appel à aucune radiation
 Une injection peut être pratiquée dans certains cas

DÉROULEMENT DE L’EXAMEN

 Vous serez allongé sur la table d’examen


 Vous serez en contact visuel et sonore avec l’équipe pendant toute la
durée de l’examen
 Il vous sera demandé une immobilité complète par le technicien
pendant des périodes qui n’excéderont pas cinq minutes
 Les bruits de percussion correspondent au fonctionnement normal de
la machine
 L’examen durera entre 15 et 40 minutes

Formulaire disponible en ligne sur www.hopitalprincipal.sn 4

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