Réanimation D3 n° 2
Dossier 6
Le SAMU vous amène Mme Bru, 35 ans, pour un coma probablement toxique. Elle a été vu avanat
une sieste à 14h. Son mari la retrouve endormie à 18h30 et essaie de la réveiller. Il lui donne une
douche froide mais elle ne se réveille pas. Il appelle le SAMU.
A son arrivée l’équipe SMUR retrouve une patiente Glasgow 7 (Y1V1M5) qui est intubée
d’emblée. TA 70/35 pouls 60/min. T°C 30°C. Il est retrouvé du Séroplex® (IRS), de la
Mépronizine® (carbamate) et du Rivotril ® (BDZ).
La patiente reçoit 1000 cc de remplissage et est transférée sans sédation.
Question 1
Quel est le médicament le plus toxique des 3 supposés ingérés ?
Quels sont les risques encourus ? 6pts
Question 2
Interprétez l’ECG. 10pts
Question 3
Vous recherchez un toxidrome anticholinergique.
Définissez toxidrome et décrivez le toxidrome anticholinergique. 16pts
Question 4
Interprétez la radiographie :
Question 5
Quel bilan biologique prélevez-vous à l’arrivée ? 22pts
Question 6
Quels sont les principes de votre prise en charge les 24 premières heures ? 22pts
Question 7
Vous installez un monitoring invasive à la patiente. Une dégradation hémodynamique
survient que vous attribuez à un choc cardiogénique.
Quels sont les données receuillis par le monitorage qui vous ont permis de conclure à
ce type d’atteinte ? 8pts
Question 8
Quel traitement proposez-vous ? En cas d’échec que faut-il proposer ? 8pts
Réanimation D3 n° 2
Dossier 7
Mr Bén, 76 ans, est admis en réanimation pour une détresse respiratoire sur une pneumonie
hypoxémiante. Vous décidez de l’intuber car vous considérez qu’il est en SDRA.
Question 1
Pourquoi est ce une mauvaise indication de ventilation non invasive ? 8pts
Question 2
Sur quels arguments avez-vous considéré qu’il s’agissait d’un SDRA ? 12pts
Question 3
Quel paramètre de ventilation est un élément déterminant de la prise en charge ?
Pourquoi ? 10pts
Question 4
La radiographie au 5ième jour est la suivante, qu’en pensez-vous ?
Question 5
Quel traitement faut-il proposer ? 10pts
Question 6
La situation ventilatoire est très difficile. La compliance pulmonaire s’effondre et le
patient est ventilé en FiO2 100%. Rappelez la définition de la compliance pulmonaire
? 10pts
Question 7
Quel traitement peut-on lui proposer pour optimiser la ventilation?
Quel en est la principale complication? 10pts
Question 8
Sur quelle base physiologique repose l’amélioration de l’oxygénation en DV ? 10pts
Question 9
Au 15ieme jour, vous suspectez une PAVM. Sur quels arguments ?
Comment allez vous la confirmer ? 16pts
Réanimation D3 n° 2
Dossier 8
Madame Van, 57 ans, éthylo-tabagique est amenée par les pompiers au SAU pour un trouble de la
conscience. Elle a présenté brutalement le matin même une céphalée brutale puis s’est allongée.
Son mari l’a trouvé inconsciente.
T°37.4 Pouls 85 TA 189/100 Pas de marbrure Auscultation cardio-pulmonaire normale. FR
24/min, ronchi à l’auscultation. Elle est hypotonique, flasque sans réflexe ostéo-tendineux. Elle
n’ouvre pas les yeux à la douleur, elle ne répond pas aux questions que vous lui posez. La
stimulation douloureuse permet d’obtenir un évitement. Il existe un Babinski gauche.
Les pupilles sont intermédiaires réactives, il n’existe pas de PF.
La nuque est souple.
Question 1
Quels arguments de l’anamnèse plaident pour un coma non toxique ? 12pts
Question 2
Interprétez l’imagerie cérébrale jointe . 15pts
Question 3
Quelle structure peut lêsée et expliquer ici l’état de vigilance la patiente ? 4pts
Question 4
Quel est le score de Glasgow de cette patiente? 12pts
Question 5
Quelle complication neurologique aigue peut-on craindre ?
Quels en est la séméiologie scannographique ? 14pts
Question 6
Quel en serait le traitement ? 12pts
Question 7
Comment pouvez-vous monitorer un œdème cérébral en dehors d’une mesure de
pression intracranienne invasive ? 10pts
Question 8
Si la patiente devait garder des troubles de déglutition majeure, quelle mesure
permettrait de l’en protéger tout en la sevrant du respirateur ? 10pts
Question 9
La famille vous demande si elle peut passer en mort encéphalique.
Rappelez en la définition. 18pts
Réanimation D3 n° 2
Dossier 9
Le SAMU vous amène Mr P, 19 ans, victime d’un AVP à haute énergie cinétique vélo contre
voiture.
Il a été renversé alors qu’il avait la priorité. Il n’était pas casqué. A son arrivée, le SAMU a trouvé
un patient en décubitus dorsal conscient Glasgow 15 hyperalgique au membre supérieur droit et
présentant une plaie du scalp. Pouls 103/min, TA 145/56. FR 29/min SaO292% en AA. Asymétrie
de l’auscultation pulmonaire avec une abolition du murmure vésiculaire à droite. L’abdomen est
souple.
Question 1
Quelle question majeure faut-il poser aux témoins ou au patient ? 10pts
Question 2
Quelles lésions devez-vous suspecter ? 18pts
Question 3
Quels sont les points clés de votre prise en charge pré-hospitalière ? 14pts
Question 4
Quels examens biologiques vous semblent utiles en salle de déchocage ? 20pts
Question 5
Vous pratiquez une FAST échographie, quels renseignements vont vous fournir cet
examen ? 8pts
Question 6
Interprétez la radiographie de thorax. 16pts
Question 7
Quel traitement proposez-vous ? 8pts
Question 8
Quelle mesure thérapeutique ne faut-il pas oublier compte tenu des lésions initiales?
6pts
Reanimation D3 n° 2
Dossier 10
Vous recevez au SAU madame Flu…, aucun antécédent, pour une confusion. Elle se plaint d’une
otalgie droite avec un écoulement séro-sanglant depuis 48 heures. Elle est confuse, désorientée
mais consciente (Glasgow15). Elle se plaint de céphalées très violentes.
Pouls 78/min TA 125/60 Pas d’anomalie cardio-vasculaire. Auscultation pulmonaire normale.
Pas de déficit moteur ou sensitif. Les paires crâniennes sont normales. La nuque parait raide et son
examen déclenche une violente céphalée.
Question 1
Quelle est la principale hypothèse diagnostique ? 8pts
Question 2
Vous considérez qu’il n’existe aucune indication à un TDM cérébral, pourquoi ? 8pts
Question 3
Vous prélevez du LCR. Quels résultats en attendez-vous ? 14pts
Question 4
Quels sont les deux traitements à débuter? Pourquoi cette association ? 16pts
Question 5
Alors que la situation s’améliorait (baisse de la T° et contrôle des céphalées sous
Acupan®), vous retrouvez la patiente confuse, souillée d’urine.
Que devez vous évoquez ? 18pts
Question 6
La patiente présente deux crises convulsives successives durant au total 30 minutes
sans retour à l’état de conscience. Que faites-vous ? 24pts
Question 7
En traumatologie crânienne, il est demandé de contrôler les « ACSOS ». Définissez ce
concept et les objectifs de prise en charge qui en découle. 14pts
Question 8
Quelle autre mesure de neuro-protection est actuellement testée dans les états de mal
épileptique ? 4pts
Question 9
La patiente présente un état de mal réfractaire malgré le traitement par phénobarbital.
Que faut-il proposer ? Quel est l’objectif thérapeutique ? 10pts
