IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

Diagnostic
Bilan diagnostic Diagnostic diff
• Protéine autre :
• EPP = pic d’allure monoclonale • Inflammation : α2
• Pic en γ si Ig entière • Transferrine et fibrinogène :
• Pas de pic si chaînes légères

•
!
Immunofixation (ou IEPP) :
! β2

• Hypergamma polyclonale = bande

• Monoclonal large
• Type = G, A, M +++
• Chaînes légères libres, à compléter par :
• IEPU
• Néphélémétrie
!! Indications EPS
• MYÉLOGRAMME +++ : • VS élevée sans synd inflam
• MM des os : > 10% de plasmocytes
• Waldenström : infiltration lymphoplasmocytaire •
!
IM
• MGUS :
• Plasmocytes < 10% sans atypie
! • Déficit immunitaire clinique
• Lymphocytes < 10% si pic IgM
!! ! • Bilan pathologie lymphoïde

• Selon orientation :
! • Bilan MAI
• IgG, A ou chaînes légères => MM
• IgM => Waldenström

!
 Étiologies
MGUS MM
ère
• 1 cause = 60%
• Diagnostic D’ÉLIMINATION ++
Maladies des dépôts
! • Transformation : • Amylose AL :
• MM ou Waldenström • Chaînes légères : λ ++
• Biopsies (rouge congo) :
• BGSA
• BGSO
• Rectum
Maladie de Waldenström
! • Infiltration lymphoplasmocytaire médullaire +/-
• PBH, PBR
• Complications :
• Cardiaque, rénale, hépatique,
sanguine, splénique et ggR
! • IgM monoclonale > 3 g/L
!! neuro

• Lymphome plasmocytaire si < 3 g/L • Synd de Randall :

• SYND TUMORAL
! • Chaînes légères : κ ++
• Atteinte rénale prédominante
• Pas d’atteinte osseuse ni rénale, ni hyperCa
! !!
• Complications :
• IM •
!
Maladie des chaînes lourdes (MCL) :
• Transformation LNH agressif ++ • Lourdes sans chaîne légère
• Hyperviscosité si IgM > 40 : • MCL α :
• Céphalées, vertiges, hypoacousie, • Synd lymphoprolifératif
acouphènes, phosphènes… • Infiltration lymphoïde des
• EP en URGENCE muqueuses dig :
• HTA • Malabsorption
• Hémorragie = thrombopathie • Diarrhées
• AMYLOSE • MCL µ et γ :
• CRYO = activité anti-IgG • Synd tumoral
• AHAI / TPAI
• Neuropathie périphérique = anti-MAG

Cryoglobulinémie Maladie des agglutinines froides

! • Ig avec précipitation < 37°C
! • AHAI :
• Obstruction vasculaire = type I • Ac froids type IgM
• Vascularite à complexes immuns = type • Anti-érythrocytes
mixte • Fixent le Complément à la surface

•
!
Étiologies :
des GR à basse température
!
• IR = essentielle • Idiopathique +++
• 2ndR :
• VHC +++ •
!
2ndr = Waldenström
• Waldenström, MM
• MAI : LED…
!!
• Clinique :
! •
•
Hémolyse chronique
Hémolyse aiguë et acrocyanose au froid
• PURPURA vasculaire
• MULTINÉVRITE
• RAYNAUD
• Arthralgies Autres
• SN
• Lymphome, LLC ++
• Infections
• MAI
! •
•
ID
Hépatopathies
• K épithéliaux
 AGRANULOCYTOSE MÉDICAMENTEUSE
APLASIE MÉDULLAIRE

Agranulocytose médicamenteuse (sauf chimio)

PNN < 500

! Neutropénie profonde ou agranulocytose

MYÉLOGRAMME

Centrale = plusieurs lignées Atteinte GRANULEUSE PURE

• LEUCÉMIE AIGUË Agranulocytose pure

• IM globale
1) Immuno-allergique
2) Toxique : toxicité directe
! 3) Synd de Felty
4) Constitutionnelles
5) Idiopathique

ARRÊT DU TTT +++ Bilan infectieux en URGENCE

• CI à vie du médoc !!!! CARTE • HÉMOCULTURES ++++
• Déclaration pharmacovigilance +++ • ECBU, copro, gorge
• Rx thorax

PEC
• ARRÊT MÉDOC RESPONSABLE !!!
• MEC :
• ISOLEMENT PROTECTEUR ++++, asepsie stricte
!!
• FIÈVRE => ATB EN URGENCE +++ (cf. fièvre de l’ID)
• Tazocilline IV +/- aminoside
• Vancomycine si PE cutanée ou si pas d’amélioration à 48h
!!
• Surveillance rapprochée
 Aplasie médullaire
BOM +++

Critères diagnostic Clinique 2 éléments importants

• 2 ou 3 lignées • Anémie • PROFONDEUR
• Moelle pauvre • Hémorragies • DURÉE
• Infection

Bilan Étiologies
• NFS + réticulocytes • Congénitales : maladie de Fanconi
! • MYÉLOGRAMME = moelle désertique
! • Acquises :
! • BOM +++
• IDIOPATHIQUES +++ (> 80%)
• Iatrogène : CT, sulfamides, colchicine, sels
!! d’or, D-pénicillamine, ATS…
• THYMOME
• Étio : • VIH, VHC, VHB, EBV, Parvovirus B19
• Clone HPN (CD55, CD59) • Hburie paroxystique nocturne (HPN)
• BHC
• Sérologies virales
• Cytogénétique : Fanconi
!! Maladie de Fanconi
• Pré-T : • HÉRÉDITAIRE, autosomique récessive
• Groupe, Rh, RAI • Hypersensibilité mitomycine C = test diag ++
• Hémostase • Aplasie constante
• Typage HLA patient et fratrie : projet • Malformations diverses :
allogreffe • Reins, os, coeur, hyperpigmentation
• LA et K solides +++

Pronostic = index de Camitta PEC

• Sympto :
• AM sévère : • Transfusion CGR IRRADIÉS
• Richesse < 25% • ATB si fièvre (cf.)
• + 2 /3 critères : • Étio :
• PNN < 500 • ARRÊT agent causal +++
• Pq < 20 000 • Si AM sévère :
• Réticulocytes < 20 000 • IS
• Allogreffe CSH

Aplasie FÉBRILE

• HOSPIT en URGENCE
• ISOLEMENT PROTECTEUR +++
! • ATB probabiliste :
• Active d'emblée sur BGN, PYO, STAPH
• Large spectre bactéricide à FORTES DOSES +++
• Tazocilline IV +++
• + Aminosides : seulement si sepsis sévère
• + Vancomycine :
• idem NF

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 MYÉLODYSPLASIES
! Généralités
• H > 70 ans ; évolution vers LAM +++
• Anomalie CSH = INSUFFISANCE QUALITATIVE médullaire
• Causes 2ndR :
• CT, RADIATIONS ionisantes
• Benzéne
• Génétiques : T21, synd Fanconi

Diagnostic
2 signes évocateurs de pathologies précises
• Monocytose = LMMC
• Thrombocytose = Synd 5q-

Clinique Paraclinique
• IM :
• Synd anémique • NFS, pq :
• Synd hémorragique • Anémie normo arégénérative
• Infections • Neutropénie

•
!
Absence de synd tumoral
• Thrombopénie
!
•
!
Signes MAI :
• Frottis sanguin :
• PNN hyposegmentés, dégranulés
• Vascularites • Anisocytose + poïkilocytose
• Pq géantes
• Dermatoses
• Polyarthrites !!
• MYÉLOGRAMME :
• Richesse N ou augmentée
• QUALITATIVE et quantitative :
Autres • Dysmyélopoïèse ++
• NOMBRE de BLASTES
• FERRITINÉMIE pré-transfusions • Coloration de Perls sur frottis :
• Sidéroblastes en couronne
•
•
EPO sérique : pronostique réponse au ttt
VS, CRP, FAN
!!
• EPS ; B12, B9
• CARYOTYPE médullaire :
• 50% anormal
• BHC, créat, TSH • Facteur pronostic
• Typage HLA si < 65 ans
•
!
BOM inutile sauf aplasie ou myélofibrose

Classification
A PART : Synd 5q-
• Femme ++
• Perte isolée bras long Chr 5
! • ANÉMIE MACRO SÉVÈRE +++
• THROMBOCYTOSE
• Dysmégacaryopoïèse +++
!!
• Bon pronostic
! • Lénalidomide efficace +++ (Revlimid)
  

Complications
• IM ++
! • TRANSFORMATION en LAM +++
!
• Hémochromatose 2ndR aux transfusions

Traitement
Sympto : anémie ++ Précautions EPO
! • CI si HTA non équilibrée
• Transfusion culots PHÉNOTYPÉS :
• Chélateur du fer si ferritine > 1000 ug/L ! • Précaution +++
• Vaccin VHB
! • ATCD thrombose vasculaire
• HTA équilibrée
• Facteurs de croissance :
• EPO
! • Surveillance :
• G-CSF si neutropénie fébrile • TA
• EPO + G-CSF si anémie persistante > 3 mois EPO • NFS (pour Hb <13)

Patients à haut risque

• CT anti-leucémie
• Agents déméthylants : Vidaza
• Allogreffe de CSH :
• Sujets jeunes
• Mauvais pronostic
 Indications des FDC hémato
Indications EPO Indications G-CSF
! • Anémie par chimio des hémopathies malignes
! • Neutropénie post chimio
• Transfusion autologue programmée • Stimulation recueil CSH
• Myélodysplasies de faible grade de malignité si • Myélodysplasies faibles grades de malignité avec
taux EPO bas EPO si EPO inefficace après 3 mois
 LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
! Généralités
• > 50 ans +++, B = 95%
• LYMPHOPROLIFÉRATION
• SANS BLOCAGE DE MATURATION = défaut d’apoptose
• LYMPHOCYTES B MATURES MONOCLONAUX : moelle, sang,
organes lymphoides

Diagnostic
Hyperlymphocytose de l’adulte = LLC jusqu’à preuve du contraire

Clinique Paraclinique
! • Asymptomatique +++
! • NFS :
! •
• HYPERLYMPHOCYTOSE chronique :
• > 3 mois
Etat général conservé
! • PETITS LYMPHO MATURES au frottis

•
! !!
Synd tumoral :
• ADP multiples, diffuses • IMMUNOPHÉNOTYPAGE des LYMPHOCYTES
• SMG inconstante sanguins circulants :
• HMG rare • LB = CD19 +, CD20 +
! • Infidélité de lignée = CD15+ (LT)

•
! • Score MATUTES ≥ 4/5
• Marqueurs LB : CD5+, CD23+
IM en phase avancée :
• Infections à répétition (zona, • CD79b-, FMC7-
pneumopathie) • Ig MONOCLONALE = monotypie
• Synd anémique !
• Synd hémorragique !
• EPS :
• Hypogammaglobulinémie +++
• Parfois PIC monoclonal IgM
!
Remarque
! !
• • COOMBS direct : recherche AHAI
Myélo, BOM, biopsie inutiles !!!! sauf
• Myélogramme : !
• EBPAI !
• Thrompopénie • CARYOTYPE : pronostique
• BOM :
• Suspicion de Richter
• TDM TAP :
• Binet B ou C (gg profonds)
! Diagnostic différentiel

•
! ! • Infection
RP, écho, TDM… : peu d’intérêt
• Synd lymphoprolifératifs :
• LAL
• LNH avec infiltration sanguine :
• Waldenström
• Synd de Sézary
• Leucémie à tricholeucocytes (pan ou
monocytopénie ++)
 Pronostic et complications

Stade ADP Hb > 10 ET Pq > 100 00

A Sus-diaphragmatique oui

B Sous-diaphragmatique oui

C Indifférent NON

Pronostic LLC BON MAUVAIS

Stade Binet A B,C

Temps de doublement des L > 6 mois < 6 mois

CD38 - +

ZAP-70 - +

Mutation somatique Oui Non

Cytogénétique Del 13q, caryotype normal Del 11q, 17p, T21, caryotype
complexe

Complications LLC et anémie

! • AHAI
• INFECTIONS +++ :
• Déficit immunitaire :
•
!
EBPAI
• Hypogamma
• +/- IM
! • IM
• +/- iatrogénie
• Virus : VZV, HSV •
!
Hypersplénisme
• Bactérie : staph, pneumocoque, méningocoque, Hib ! • Iatrogénie (chimio)
• Opportunistes : candidoses, aspergillose
• CI vaccins vivants +++ !
•
! • Inflammation (infection)

IM
! • CYTOPÉNIES AI :
• AHAI !
• TPAI !
• EBPAI
!
! • Synd de RICHTER = TRANSFORMATION en LNH aggressif :
• AEG
• Signes B : amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes
• Augmentation rapide + asymétrie ADP
• Augmentation LDH
!
!
•
!
CANCERS ÉPITHÉLIAUX
 PEC
Indications Chimio
• R-FC = protocole de référence :
• Stade A : • Fludarabine + cyclophosphamide + Rituximab
• Abstention • EI =
Surveillance
!! • • Fludarabine :
• Pneumocystose ++
• AHAI
• Stades B et C : • Rituximab :
• Ttt • Hypogammaglobulinémie
• Germes encapsulés

Complications

• Infections :
• Hypogamma sévère avec infections à répétition :
• VACCINATIONS
• Ig polyvalentes
• Fludarabine :
• BACTRIM tant que CD4 <200
IRRADIATION produits sanguins
! •
•

Cytopénies AI :
• CTC ou Ciclosporine
• Arrêt Fludarabine

Erythroplastopénie
(Rappel)
Diagnostic Anémie centrale
Réticulocytes < 20 000
Érythroblastes médullaires < 5% dans une moelle riche

Etiologies Infectieux (Parvovirus B19+++)

LLC ++
MAI
Thymome
SMD

Traitement Ig IV fortes doses si Parvovirus B19

Ttt immunosuppresseur si autres causes
 LYMPHOMES
! Définition
• Prolifération lymphoïde B, T, NK
! • Origine extra-médullaire :
• ADP ou extra-ggr (rate, ORL, tube dig, poumon…)
• Non lymphoïde : peau, estomac

Signes évocateurs Diagnostic de certitude =

• ADP périph +++ : ferme, indolore, mobile anapath sur biopsie ADP +++

! • HSMG ++ !!
• ADP médiastinale +/- Syndrome cave sup (urgence) • Cytologie + histologie = examen
• Œdème en pèlerine morphologique
• Comblement creux sus-claviculaires
• Circulation veineuse collatérales
! • IMMUNOPHÉNOTYPAGE
• Céphalées
• Cyanose visage
!
! • Signes B :
! •

•
+/- CARYOTYPE

+/- BM
• Fièvre au long cours
• Prurit inexpliqué => Hodgkin ++
• Sueurs nocturnes
• AEG

Classification Ann Arbor Diagnostique étiologique

!! ! • SÉROLOGIE VIH systématique
• I : 1 ADP ou 1 site extra-ggR
! • II : ≥ 2 ADP même côté du diaphragme
! • III : deux côtés du diaphragme
! • IV : viscérale ou médullaire
!!
• A ou B : signes cliniques d'évolutivité
! • a ou b : synd inflammatoire biologique (VS)
!!
• E : viscérale contigue d’une ADP
!!
• X « Bulky » :
• Masse tumorale > 10 cm
• Index M/T > 0,35
 MALADIE DE HODGKIN
! Généralités
• Adulte jeune +++
• Cellule de Reed-Sternberg
• Étiologie inconnue
• EBV associé (VIH)

Diagnostic
Clinique Biopsie ADP
• ADP périph : • Histo :
• Sus-diaphragmatiques ++ • DESTRUCTION architecture ADP
! • ADP médiastinales :
• GRANDES CELLULES BASOPHILES
= REED-STERNBERG +++
• Rx thorax +++
• SCS
! • IMMUNOPHÉNOTYPAGE ++ :
! • Généraux :
• LT +++ : CD30 + ; CD20+
• LB : très rare
• Signes B : cf.
• DOULEURS À L’INGESTION D’ALCOOL ++
! • CARYOTYPE

Bilan d’extension 4 types anatomopathologiques

• Clinique • I : riche en lymphocytes (5%)
• Rx thorax • II : scléronodulaire (60%)
• TDM CTAP + écho abdo • III : cellularité mixte (30%)
• PET-scan • IV : déplétion lymphocytaire (5%)
• BOM

Bilan pré-T Immuno- HC LHPL

phénotype
• NFS, VS CD30 + -
• Iono
• LDH CD15 + -
• Albumine
CD45 - +
• EPS
• Sérologies : VIH, VHB, VHC, HTLV EMA - +/-
! • Hémostase : avant pose de PAC
Marqueurs B - +
• Pré-transfu Cellules de + -
!! Sternberg

• ETT : avant anthracyclines

• EFR + DLCO : avant bléomycine LH à prédominance lymphocytaire
!! • Proche type I
• Aspect en pop corn des cellules tumorales
• CECOS +++++++ • Considéré comme un lymphome B indolent
 PEC
Ttt Complications iatrogènes
• Localisés (I-II) : ! • Anthracycline :
• Polychimio ABVD :
• Adriamycine + Bléomycine + • Veinotoxicité
• Cardiaque cumulée (ECG, ETT)
• RT
Vinblastine + Dacarbazine

•
!
Bléomycine : fibrose pulmonaire (EFR, DLCO)
• Disséminés (III-IV) : ! • Vinblastine : neuropathie périphérique
• Polychimio ABVD exclusive
•
!
RAT :
• Sténose coronarienne, TSA
• Fibrose pulmonaire
Mesures associées • K 2ndR : poumon ++++, oesophage,
thyroïde...
• Pose de PAC • Stérilité
• CECOS
• Contraception chez la femme
! • Anti-émétiques
• Taux de survie à 10 ans

! •
Bains de bouche
Prothèse capillaire ! • Stades I et II : 90%
• ARRÊT TABAC (K 2ndR++) • Stade III : 70%
• Soutien psy, 100%
• Stade IV : 50%

!
 LYMPHOMES NON HODGKINIENS
FDR Classification OMS
• AGENTS INFECTIEUX :
• Structure (nodulaire, diffuse)
• VIH
• EBV ! • IMMUNOPHÉNOTYPAGE :
• VHC
• HTLV-1 • B = CD20+ : 85%
• T = CD3+ : 15%
• HHV-8
• Helicobacter pylori !
! • DÉFICITS IMMUNITAIRES :
• CARYOTYPE :
• t(14-18) = folliculaire
• IS • t(11-14) = manteau
• t(8-14) = Burkitt
! • Transplantation
! • BM :
• PATHOLOGIES ASSOCIÉES :
• LLC • Bcl2 réarrangé : folliculaire
• MAI : Goujerot-Sjögren ++ • C-myc = Burkitt

Pronostic
FLIPI pour les LF IPI pour les LNH agressifs
• > 60 ans • > 60 ans
• Ann Arbor clinique III - IV • Ann Arbor clinique III - IV
• LDH > N • LDH > N
• Hb < 12 g/dL • PS ≥ 2
• ADP > 4 • Extra-ggR ≥ 2

! Autre
• LT de + mauvais pronostic

Comparaison LNH indolents vs agressifs

Formes
• Indolents :
• Folliculaire
• Marginale
• Lymphocytique
! • Intermédiaire :
• Manteau
! • Agressifs :
• Diffus à grandes cellules B
• LT
! • Très agressif :
• Burkitt
!
 Bilan
Extension Pré-T Étio
• Rx thorax • NFS • VIH SYSTÉMATIQUE
• TDM CTAP
•
•
Iono, urée, créat, BHC
LDH +++
! • Sérologies :
• PET-scan • Bêta2-microglob • VHB, VHC
• BOM
• EPS • EBV
• Hémostase (PAC)
! •
•
Bilan prétransfu
ETT
• HTLV

• PL et TDM cérébral ++++

Traitement
Inclusion dans un protocole de recherche

CT Rituximab
• R-CHOP : !!
• Rituximab
• Ac monoclonal dirigé contre CD20 à la surface des LB
• Cyclophosphamide
• Hydroxydoxorubicine = ! • EI fréquent = synd de relargage des cytokines :
anthracycline
• Oncovin = Vincristine • Bénin
• Prednisone • Fièvre, frissons
• Erythème cutané, prurit
• HypoTA ou HTA
• Dyspnée
• Régresse à l’arrêt de la perfusion => CTC et
Mesures associées anti-histaminiques
• Pas CI
• Idem LH

Synd de Lyse Tumorale

! • HyperTOUT sauf Ca :
• Hyperkaliémie
• Hyperphosphorémie
• Hyperuricémie
• Hypocalcémie
• LDH élevés = marqueur de quantification
• +/- acidose lactique (surtout LNH burkitt)
! • Le SLT est aggravé par la CT

•
!
PRÉVENTION : en pré CT
• HYPERHYDRATATION 2 - 3L/j
• ALCALINISATION des urines
• HYPO-URICÉMIANT : Fasturtec 1 à 2 amp en IVL et contrôle Ac urique
• Surveillance :
• Diurèse
• Bilan phosphocalcique
• Créat, Cl
• ECG +++ : EER
!!
• Applicable à toute prolifération maligne hématologique
 Lymphome de Burkitt
! • Forme endémique :
! • Jeune enfant ; Afrique
• EBV +++
• Maxillo-faciale ++
! • Forme sporadique :
• Pays occidentaux
• Masse abdominale : risque d'occlusion
!!
• Diagnostic :
• t(8-14) et réarrangt c-myc +++
• Eviter CTC avant prélèvements histo
• Envahissement médullaire et neuro-méningé fréquent

• Urgence :
!
• Très chimiosensible
• Risque Synd de lyse +++++
!
 LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE
! Généralités
• SMP
• Chromosome Philadelphie (Ph) : t (9-22)
• Gène de fusion bcr-abl +++
• Activation TK = prolifération, adhésion, apoptose

Diagnostic
Clinique Bio
• Découverte : • Hémogramme :
• Fortuite : 50% • HYPERLEUCOCYTOSE À PNN
• Surveillance radiations ionisantes
• Complications • Hyperéosinophilie
• AEG • Hyperbasophilie
• SMG • MYÉLÉMIE
• Synd anémique • Thrombocytose
! •
• Lymphocytes N
Pas d’ADP

3 phases Cytogénétique
• Chronique : 4 ans • CHROMOSOME Philadelphie au caryotype :
• Accélérée : 1-2 ans • t (9-22)
• Activation tyrosine kinase (TK)
• AEG, majoration SMG
• Blastes entre 5 - 20% ! • PROTÉINE DE FUSION BCR-ABL :
• Acutisée : • FISH
• Transformation LAM +++ • BM (PCR)
• > 20% blastes au myélogramme

PEC
Bilan pré-T Phase chronique
! • Inhibiteur de TK = GLIVEC +++
• Infectieux :
• VIH, CMV, VHB, VHC, EBV, HTLV
! • Rémission complète dans 90% :
• Iono, BHC • Absence SMG
• LDH, uricémie • Hémogramme N
• Bilan pré-transfu • Absence de Chr Ph au caryotype

•
! • Bcr-abl indétéctable en BM
!!
Bilan pré-greffe si < 50 ans
! • Persistante maladie a minima dans 95%
• bHCG
• 100% de LAM si absence de ttt +++
• CECOS

Phase acutisée
• GLIVEC +/- CT conventionnelle

•
!
Allogreffe si résistance aux inhibiteurs de TK
 Critères de rémission complète
Hématologique Hémogramme normal!
Absence de SMG

Cytogénétique Absence de chr de Philadelphie au caryotype

Moléculaire Transcrit bcr-abl indétéctable en BM

!
 POLYGLOBULIE

Diagnostic
Secondaires Fausses polyglobulies
! • Sécrétion d’EPO N :
! • Hémoconcentration
• Hypoxémie chronique :
• Altitude
! • Thalassémie mineure
• BPCO, IRCO
• Tabac, CO
! • Polyglobulie de stress
• Fibrose pulmonaire • TABAC +++
• Shunt D-G • Anxiété
• Hb hyperaffine
!!
• Sécrétion inappropriée d’EPO :
• Paranéoplasique (EPO-like) :
• K rein
!
• CHC
• Utérus, ovaire,
• Hémangioblastome cérébelleux
• Phéochromocytome
• Néphropathies :
• Sténose artère
• PKR
• Autres :
• Hépatome
• Hyperandrogénie
• Fibrome utérine

POLYGLOBULIE VRAIE Paraclinique

• SYSTÉMATIQUE :
• Diagnostic DIRECT : • Echographie abdominale
• Hte > 60% H • GDS
• Hte > 56% F
!! • Rx thorax
!
• Selon contexte :
• Diagnostic indirect : • TDM abdomino-pelvienne
• Hte > 54% H • TDM cérébrale
• Hte > 47% F • Doppler artères rénales
• + VGT > 125% th • Electrophorèse Hb
!
!
 MALADIE DE VAQUEZ
! Généralités
• SMP = prolifération CSH
• Mutation JAK2 => activation tyrosine kinase =>
activation récepteur à l’EPO
• 95% des Vaquez
• 50% des TE
• 50% des SMG myéloïde

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• Interrogatoire : • Eliminer polyglobulie 2ndR
• AEG, paresthésies
• PRURIT AQUAGÉNIQUE
! • Hémogramme :
! • Hyperviscosité sanguine :
• Cf. critères OMS
• HYPERLEUCOCYTOSE
• Crises érythromélalgiques à la • THROMBOCYTOSE
chaleur (gonflement extrémités)
• HTA
!!
• Épistaxis • Recherche mutation JAK2 par BM sanguine
• CÉPHALÉES, VERTIGES
• ACCOUPHÈNES, phosphènes
! • Dosage EPO sérique
!! •
!
Non systématiques
• Physique : • Myélogramme + caryotype
• SMG • BOM
• ÉRYTHROSE faciale et muqueuse • Cultures des progéniteurs sans EPO

Critères diagnostiques OMS

• 2 majeurs + 1 mineur OU 1 majeur + 2 mineurs
! • Majeurs :
• POLYGLOBULIE VRAIE :
• Hte > 60% H ; 56% F
• VGT > 125% th
• MUTATION JAK2 :
• Après CONSENTEMENT écrit +++
• BM sur sang périph

•
!
Mineurs :
• BOM : hypercellularité des 3 lignées
• EPO sérique basse
• Poussées SPONTANÉE des progéniteurs en culture sur myélogramme

Complications
• THROMBOSES ARTÉRIO-VEINEUSES :
• AVC +++ / BUDD-CHIARI
• Hémorragies
! • GOUTTE, lithiases urinaires

•
!
TRANSFORMATION en LAM +++
! • MYÉLOFIBROSE
 PEC
Objectifs Ttt
• Diminution risque thrombotique :
• ASPIRINE à vie
• HTE < 45% • SAIGNÉES :
• Pq < 450 000 • Attaque
• Jusqu’à Hte < 45%
• Entretien
• Contrôle NFS avant chaque saignées
! !
• HYDROXYURÉE
!
• IFN alpha
 THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE

Critères TOUS nécessaires

• Thrombocytose > 450 000

!
• Absence causes réactionnelles +++:
• Infection / inflammation : VS, CRP
• Carence martiale : ferritinémie
• Hémolyse : LDH, réticulocytes, haptoglobine, bilirubine
• Asplénie : corps de Jolly au frottis sanguin
• SMD type 5q-
!
• MUTATION JAK2
!
• BOM :
• Prolifération lignée mégacaryocytaire
• +/ - EPO : recherche d’indépendance aux cytokines

Complications Traitement

• Thromboses vasculaires
!
• Aspirine SYSTÉMATIQUE : 75-100 mg/j
• Budd-Chiari • PEC FDR CV

•
• Microvasculaires = AIT, gangrène !
Hémorragies • Discuter Hydréa, INFa :
! •
• < 60 ans
TRANSFORMATION en LAM • Thromboses
! •
• Pas de FDR surajoutés
MYÉLOFIBROSE • Pq < 800
 MYÉLOME MULTIPLE DES OS
! Généralités
• Prolifération maligne de plasmocytes pouvant sécréter une Ig
• 70 ans ++
• Prédisposition = MGUS :
• 10% des MGUS développent un myélome
• Tous les myélomes avaient un MGUS

Clinique Diagnostic diff

• AEG • MGUS
• DL osseuses symptomatiques • Ig monoclonales autres (cf.)
! • Signes de compression médullaire ++++ ! • Waldenström (IgM)

• Hypercalcémie ++ • Autres K :
! • Absence synd tumoral ++
• Métas osseuses
• K primitif os

Critères diagnostiques : 2/3 nécessaires

• PIC MONOCLONAL à IEPP, IEPU

• ou chaînes légères libres sériques à la NÉPHÉLÉMÉTRIE

•
!
MYÉLOGRAMME : > 10% PLASMOCYTES dystrophiques +++
!
•
!
LACUNES OSSEUSES à L’EMPORTE PIÈCE :
• Rx squelette corps entier
• IRM rachis complet + bassin
• Géodes sans liséré périphérique condensant (tjrs !!!)
• CI TDM avec inj +++

Myélome sans pic = VS N Formes cliniques

!! • MM à chaînes légères :
• Pas de pic +++
• MM à CHAÎNES LÉGÈRES :
• Hypogammaglobulinémie +++
• K et L
• Atteinte rénale + fréquente
!! • Néphélémétrie ++
•
!
Myélome condensant = synd POEMS :
!! • Polynévrite
• Organomégalie
• MM NON sécrétant • Endocrinopathie
!! • Monoclonal pic
• Hyperpigmentation cutanée (Skin)
• MM NON excrétant • Lésions osseuses ostéocondensantes
!! •
!
! • MM activité cryoglobuline : •
Leucémie plasmocytaire
!
Plasmocytome solitaire :
• Cryoglobulinémie • Tumeur plasmocytaire unique
• Pic possible
• Evolution possible vers myélome
 Complications
Complications « CRAB » Insuffisance rénale
• Hypercalcémie
• Tubulopathie = dépôt chaînes légères :
! • IRC
• Cylindres myélomateux (NCM)
• Facteurs favorisants +++ :
! • Anémie
• Déshydratation
• Hypercalcémie

•
!
Fractures osseuses malignes :
• pH urinaire acide
• PdC iodés / AINS / IEC
• Infections
• Compression médullaire +++
!! ! • Glomérulaire :
• Hypogamma :
• Amylose AL ++
• Synd de Randall, cryo
• Inf germes encapsulés ++
!! ! • Fonctionnelle : hyperCa + déshydratation
• Ig monoclonale : ! • Interstitielle :
• Hyperviscosité
• Cryoglobulinémie • Néphrocalcinose : hyperCa
• Amylose AL • Pyélonéphrite à répétition

Urgences thérapeutiques Anémie

• HYPERCALCÉMIE maligne • IM
• Hémodilution
• COMPRESSION médullaire
• IRC
• INSUFFISANCE RÉNALE sévère • Iatrogène

Pronostic
!

Score ISS +++ Autres Stade 3 - S & D

• Stade I : • CARYOTYPE ++ : !
• Albumine > 35 • Del 13q • Calcémie > 3

•
• b2 microglob < 35
Stade II :
• Del 17p ! • Lésions osseuses ≥ 3

•
• Ni l’un ni l’autre
Stade III :
•
•
CRP
LDH
! • Hb < 8,5 g/dL
• Âge
• b2 micro > 55
 PEC
Indications Etiologique
• Stade I : • CT :
• Abstention • Thalidomide / Revlimid = immunomodulateurs et
• Surveillance antiangiogéniques
! • Stade II et III :
• Velcade = inhibiteur du protéasome
!
• CT • Melphalan
• Autogreffe de CSH

Sympto
! • HyperCa :
• Hyperhydratation alcaline
• Bisphophonates IV (Zometa)
• CTC si diagnostic +

• IRC :
!
• Préventif +++ :
• CI inj PdC iodés +++
• CI médocs néphrotoxiques
• Hydratation +++
! • Anémie :
• Transfusions
• EPO

•
!
DL osseuses :
• Antalgiques majeurs
• Bisphosphonates
• CTC
• RT externe

•
!
Compression médullaire :
• Laminectomie en urgence
• RT si épidurite

•
!
Infections :
• VACCINATION GERMES ENCAPSULÉS
• Ig IV polyvalentes :
• Hypogamma + infections récidivantes
!!
• Synd hyperviscosité : confusion, HTA, thrombose, troubles vision
• Urgence
• EP
• Ttt myélome

Critères de réponse Suivi

• EPP
• Partielle :
• Diminution de 50% Ig monoclonale • Néphélémétrie
• et/ou 90% excrétion urinaire chaînes légères

•
!
Complète :
• Disparition Ig monoclonale !
• Myélogramme N !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 TRANSFUSION SANGUINE
Prescription Urgence
• URGENCE à définir !
! •
• VITALE IMMÉDIATE :
• Pas de groupe s’il n’y en a pas
Préparation :
• Examen clinique : • Pas de tube si l’on ne peut pas
• O - : sans délai
• ATCD grossesse, transfusion, greffe
• ATCD réactions transfusionnelles
•
!
• INFORMATION et ACCORD si possible VITALE :
• CARTE DE GROUPE • Pas de RAI s’il n’y en a pas
• Règle des 4 x 2 : • Tubes pour groupe
• < 30 min
• 2 déterminations ABO
• 2 prélèvements ; 2
•
!
techniciens ; 2 lots de réactifs URGENCE :
• Détermination Rh : • Groupe ABO, Rh et RAI
• D obligatoire conformes
• + Ee et Cc pour les femmes en âge de • Passe avant les examens de
procréer et polytransfusés routine
• RAI < 3 jours ++++
• Test de compatibilité :
• Si RAI+ ou ATCD réaction transfu
• Recherche agglutination GR Complications

•
! • IMMUNOLOGIQUE
ORDONNANCE NOMINATIVE Sp • Incompatibilité érythrocyte :
! •
• ABO
• Rh
CONTRÔLES ULTIMES au lit du malade :
• Conformité culots et concordance • Incompatibilité leuco-
• Identité patient : ordonnance / groupe / poche plaquettaire
• Allo-immunisation
• BETH-VINCENT = ABO si CGR :
• Choc anaphylactique
• Anti-A et anti-B
! •
• GVH
• TRALI
DOSSIER TRANSFUSIONNEL +++
! •
•
•
INFECTION
SURCHARGE, OAP ++
SURVEILLANCE HORAIRE des contantes
• HYPOCALCÉMIE par chélation
• ARRÊT si signe d’alerte !!!!!
• HÉMOCHROMATOSE (tardive)

CAT accident Signes de mauvaise tolérance

! • ARRÊT IMMÉDIAT +++
• HYPERTHERMIE, frissons
• • Bouffées de chaleur
! •
Mesures de réa

Vérification :
•
•
HYPOTA voire collapsus
PÂLEUR
• Identité malade • N/V, diarrhées
• Groupes malade et poche • Dyspnée
• Beth-Vincent
! • Bilan EN URGENCE :
•
•
Agitation
DL
• RAI, COOMBS, HÉMOCS, Ac anti-HLA • Prurit, urticaire
• Poche et patient +++ • Saignements
• Gravité : CIVD, IRA, hémolyse •
! • PEC :
•
Hémoglobinurie
Tachycardie

• Si suspicion infectieuse :
• ATB large spectre
• Si suspicion immunologique :
• Polaramine IV !
• HSHC IV
!!
• DÉCLARATION à HÉMOVIGILANCE (FEIR)
 Produits sanguins

!
Intérêt des CGR déleucocytés
• Conservation
• Synd frissons-hyperthermie
• Transmission virale
• Réactions immunes allogéniques type HLA
!
!
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!
!
!
!
 ADÉNOPATHIES SUPERFICIELLES
    Généralités
! • GG > 1 cm
• ADP persistante > 1 mois = BIOPSIE
! • Peut être due à :
• Réaction lymphocytaire en réponse à Ag
• Prolifération lymphoïde
• Envahissement ggR par cellules malignes
• Drainage :
• Cervical : ORL, thyroïde, langue
• Sus-clav : abdo-pelvien (Troisier à gauche), sein, médiastin
• Axillaire : sein, mbre sup
• Inguinal : organes génitaux, MI

Diagnostic
Localisées Disséminées

! • Infection locale
! • Infection
• Pyogènes (pharyngite, abcès dentaire, • MNI, rougeole, rubéole, hépatite, VIH
otite…) • Brucellose, syphilis, BK, salmonelle,
• Maladies des griffes du chat endocardite
• BK • Toxo
!! •
!
Maladie dysimmunitaire
• Cancer • Sarcoidose, LES, PR
•
•
Lymphome
Carcinome
!!
• Hémopathies malignes (lymphoides seules)
!!
• Médocs : hydantoïnes

Orientation clinique Examen clinique

• Aspect : • Interrogatoire :
• Chaud, douloureux : infection • FDR inf ou néoplasiques
• Fixe, adhérent : cancer • Début
• Mobile, indolore, grande taille : • Signes locaux ou généraux associés
hémopathie maligne • Contage
• Symétrique : pathologie lymphoïde • Voyages récent
! • Animaux (chat)
• Asymétrique : • Physique :
• Métastases, lymphome, • Aires ggR
• BK • Porte d’entrée ++

Bilan si pas d’orientation

• NFS : synd mononucléosique, hyperlymphocytose, blastes, cytopénies ?

• VS, CRP
• IDR à la tuberculine
• Sérologies : VIH, toxo, EBV (ou MNI test), CMV
• Rx Thorax : élargissement médiastinale, BK ?
• Cytoponction ggR : cytologi, bactério

• ADP sans diagnostic persistante > 1 mois = BIOPSIE ggR

 CAT

!
 ANÉMIE
!

Clinique
Syndrome anémique Retentissement
• Pâleur : !!
• Cutanéo-muqueuse, acquise
• Coloration unguéale et conjonctives ++ • Cardiaque
• Manifestations anoxiques :
• Cérébral
• Asthénie • Digestif
• Dyspnée d'effort • Pulmonaire
• Tachycardie, souffle systolique apexien fonctionnel
• Angor
 Arbre diagnostique
!
 ANÉMIE INFLAMMATOIRE
! Cytokines inflammatoires
• Inhibition érythropoïèse
• Séquestration macrophagique du FER
• Diminution synthèse et action EPO

Diagnostic
Clinique Biologique
• Pathologie inflammatoire
! • Anémie svt bien tolérée et synd
• Anémie :
• Normocytaire normochrome initialement
• puis MICROCYTAIRE HYPOCHROME
anémique tardif • +/- thrombocytose, hyperleucocytose à PNN

•
!
Bilan martial :
• ↑ ferritinémie
Étiologies • ↓ fer sérique et transferrine
• CST N
•
•
Maladies de système
Néoplasies
! • Synd inflammatoire / EPP :
• Infections • VS, CRP, haptoglobine, fibrinogène : élevés
• Alpha et beta globulines

Anémie ferriprive Anémie Normes

inflammatoire ! • FER :
• N = 10 - 30
Fer sérique ↓ ↓
! • Ferritinémie :
Ferritinémie ↓ ↑ • N = 20 - 200
Transferrine ↑ ↓
! • CST :
• N = 20 - 40%
CST ↓ -

CTF ↑ - ou ↓

Traitement étiologique seul

Transfusion et ttt martial à proscrire
 ANÉMIE PAR CARENCE MARTIALE
Diagnostic
PAS de réticulocytes si microcytaire !!!!!!

Clinique Biologique
• Synd anémique ! • Anémie :
• Signes extra-hémato :
• Fragilité phanères • MICROCYTAIRE HYPOCHROME
• Peau sèche • +/- thrombocytose
• Atteinte muqueuse oro-digestive : perlèche,
glossite, oesophagite, gastrite • Frottis sanguin :
• Microcytose
• Anisocytose
Étiologies • Poïkilocytose
• Hématies en cible
• SAIGNEMENT CHRONIQUE : !!
• DIGESTIF ++++ : EOGD, colo
• GYNÉCO ++ : FCV, écho pelvienne
•
!
Bilan martial :
• +/- trouble hémostase, anticoagulants
! • MALABSORPTION du fer :
• FERRITINÉMIE ABAISSÉE :
• N si inflammation !!
• FER SÉRIQUE ABAISSÉ ET :
• Maladie coeliaque, MICI • ou CST DIMINUÉ
• Gastrectomie, résection étendue du grêle • ou CTF augmentée
! • Augmentation des besoins en fer :
• Nrs, préma

Traitement
Curatif Préventif
• ÉTIOLOGIQUE +++
! •
! • Supp martiale per os :
•
F enceinte après 24 SA
Nourrisson sous régime lactofarineux
• FER ÉLÉMENT PER OS • Gastrectomie
• 100 - 200mg /jour en 3 prises
• A jeun • Malabsorption
• ou pendant repas si intolérance
• Tardyféron
• 4 mois minimum
• EI : selles noires, DL abdo, TDT
• NFS + FERRITINÉMIE en fin de ttt
!
! • Supp martiale parentérale :
• Vénofer
• 200-300 mg en IV lente en hospitalisation
jusqu’à correction de la ferritinémie
• Si :
• Intolérance de la voie orale
• Malabsorption sévère
• Hémodialysé
!
 ANÉMIES MACROCYTAIRES CARENTIELLES
!
 Maladie de Biermer
Clinique Paralinique
• Terrain : • NFS :
• F âgée • Anémie MACROcytaire arégénérative
• ATCD MAI • Poïkylocytes, dacryocytes

• Anémie
! •
• Pq géantes, PNN hypersegmentés
Stigmates hémolyse intramédullaire

•
!
Sclérose combinée de la moelle : •
!
Myélogramme ++ : riche mégaloblastique ++
• Synd pyramidal bilatéral
• Synd cordonnal post bilatéral •
!
Dosage vit B12 : diminuée

• Démence
! ! • Ac :

•
!
Atrophie épithéliale dig :
•
•
Anti-FI : spé ++
Anti-cellules pariétales : non spé
• Bouche sèche, glossite
• Dysphagie
! • Tubage gastrique :
• Brûlures épigastriques • Achlorhydrie histamino-résistante
! • EOGD + biopsies :
• Gastrite atrophique
Evolution • Achlorhydrie
• Cellules pariétales absentes
• Absence ttt :
• Aggravation progressive !
! • Sous ttt :
• Gastrine sérique : augmentée

• LDH N en 24-48h
• Crise réticulocytaire à J8 PEC
• Hb N en qqs sem
• Supp en vit B12, IM +++ :
• Attaque = 1000ug/j pdt 10j
• Entretien = 1000ug /mois
Complications • À VIE +++++
• Supp en Fe initiale
• Rechute : rupture de ttt

•
!
K gastrique ++++ :
• ERADICATION HP ++
!
• Surveillance :
• ERADICATION HP ++ • Hb /2-3mois
• EOGD + biopsies /2 ans ++++ • EOGD + BIOPSIES /2 ans

!
!
!
 ANÉMIES HÉMOLYTIQUES

!
 ANOMALIE DE LA MEMBRANE
Hémoglobine paroxystique nocturne (HPN)
Généralités Diagnostic biologique
• Hémolyse
• Acquise : la seule • Neutropénie, thrombopénie +/- aplasie :
• Lyse par le complément • Myélogramme voire BOM
• Survient la nuit (baisse pH sanguin) • Immunophénotypage sanguin :
• Risque accru de thrombose • Population déficitaire en CD55 et CD59
sur les 3 lignées

Diagnostic clinique Complications

• Crises hémolytiques aiguës nocturnes • Aplasie médullaire
• FD parfois : • LAM rare
• Infection virale, vaccin • Thromboses veineuses :
• Chirurgie, trauma • Synd de Budd Chiari
• Effort physique important • Cérébrale, portale, rénale, EP
• Susceptibilité aux infections
• Hémolyse chronique

Traitement
• Symptomatique :
• Transfusion si déglobulisation sévère (déplasmatisés)
• Ac monoclonal contre prot C5 du Ct
• Étiologique :
• Allogreffe de moelle à discuter (sévérité ou aplasie chez sujet jeune)
• Prévention complications :
• CI POP
• Anticoagulants au long cours en prévention 2ndR après accident thrombotique

Sphérocytose héréditaire
Généralités Diagnostic clinique
• Autosomique dominante ++ • ATCD familiaux ++
• Sphérocytes :
• GR sphériques • Crises hémolytiques aiguës
• Séquestrés puis détruits dans la rate • Hémolyse chronique

Diagnostic biologique Complications

• Hémolyse • Hyperhémolyse suite à un stress
• Sphérocytes au frottis sanguin
! • EKTACYTOMÉTRIE => diagnostic ++
•
•
Lithiase vésiculaire
Érythroblastopénie aiguë : parvovirus B19
• Quantifier la déformabilité

Ttt Mesures splénectomie

! • SPLÉNECTOMIE après 5 ans
• Vaccination germes encapsulés : PRÉ-OP
• + mesures associées (cf.) • Pneumocoque, méningocoque, haemophilus

•
!
Transfusion si déglobulisation sévère
• ATBprophylaxie : débutée en PER-OP
• Oracilline per os quotidienne
•
!
Acide folique
• Minimum 2 ans
! • CAT en URGENCE si fièvre :
• C3G en IM, trousse d'urgence
• Enquête familiale et conseil génétique
! • Surveillance pqR : thrombocytose initiale
 ANOMALIES ENZYMATIQUES

Déficit en G6PD
Rôle anti stress oxydant
Transmission récessive liée à l’X

2 formes d’atteinte Diagnostic à distance des crises

• Crises hémolytiques aiguës • Stigmates d’hémolyse si forme chronique
• Hémolyse chronique (avec crises) • Frottis : corps d’Heinz si stress oxydant
• Taux de G6PD diminué

Ttt Principaux FD des crises

• Crise : • Médicaments :
• ARRÊT FD • Sulfamides (Bactrim++)
• TRANSFUSION si déglobulisation • Antipaludéens
! • Préventif : •
• FQ
Aliments :
• ÉDUCATION : • Fèves
• Liste FD et médocs CI • Autres
• ENQUÊTE FAMILIALE • Infections (hépatites virales notamment)

!
Déficit en PK
pyruvate kinase
+ rare
Autosomique récessif

Diagnostic Biologie
• Hémolyse chronique variable • Stigmates d’hémolyse
• Taux de PK diminué

Ttt
! • Transfusion si anémie sévère
• Splénectomie à discuter si destruction
splénique des GR
ANOMALIE DE L’HÉMOGLOBINE

!
 Drépanocytose
ALD 100%

Causes les + fréquentes d’anémie Complications

• RÉTICULOCYTES ÉLEVÉS : • Vasculaires :
• Hémolyse accentuée : • CVO ++++
• CVO • AVC
• AHAI
• Accident transfusionnel •
!
Cardiaques :
• Accès palustre • Cardiomyopathie dilatée
• Hémorragique • HTAP
• Séquestration splénique
! •
!
Pulmonaires :
• RÉTICULOCYTES BAS : • SYNDROME THORACIQUE AIGU
• Carence B9, fer • Synd restrictif +/- obstructif
• IRC
• Synd inflammatoire
! • Risque infectieux :
• Érythroblastopénie parvovirus B19 • Asplénie : infarctus spléniques répétés
• Toxicité médicamenteuse • GERMES ENCAPSULÉS +++
• Nécrose médullaire
•
!
Splénique :
• SÉQUESTRATION SPLÉNIQUE
• Hypersplénisme
FD des CVO •
!
Rénales :
• THERMIQUES • Néphropathie glomérulaire (GEM, HSF)
• Refroidissement : bain eau froide • Néphropathie interstitielle
• Fièvre • IRC
• HYPOXIE
• Altitude, voyage en avion
! • Priapisme
• Effort excessif et inhabituel
• Vêtement trop serrés • Lithiase biliaire
• INFECTION • ONA tête fémorale
• DÉSHYDRATATION • Rétinopathie ischémique
• CTC, OH, tabac, drogues • Ulcères chroniques MI
• Stress

Examen clinique devant DL jambe PEC CVO non-compliquée

• Interrogatoire • HOSPIT
• ATCD : • ARRÊT FD
• CVO, transfus • Sympto :
• Complications • REPOS STRICT
• HB DE BASE, CARTE GROUPE
• Ttt de fond • ANTALGIQUES :
• STATUT VACCINAL • Paracétamol
• ATBprophylaxie (Oracilline) • +/- AINS

•
!
HDM
• +/- codéine (Codenfan)
• HYPERHYDRATATION per os
• DL : type, début, localisation, intensité, • SPIROMÉTRIE incitative
évolution, réponse aux antalgiques
• Symptômes associés :
• FIÈVRE
• Dyspnée Surveillance CVO non-compliquée
• Vomissements, diarrhées
• FD ++ • ÉDUCATION PARENTALE ++

• Physique
! • Reconsulter si :
• DL ne cédant pas au ttt
• T°C, Sat • Fièvre à 38,5°C
• EVA • Anémie : pâleur, AEG, asthénie
• SIGNES LOCAUX • Vomissements
• ANÉMIE
• Complications : • Comportement anormal
• Cardio-pulm : STA • Météorisme (rate)
• Neuro : AVC • Priapisme
• OGE : priapisme
• SMG : séquestration splénique •
!
CARNET DE SANTÉ
• Pâleur : déglobulisation
PEC CVO ne répondant pas au ttt Bilan CVO hospitalisée
• HOSPIT
• Après EMLA et MEOPA :
! •
• NFS, réticulocytes, CRP
• RAI
Sympto :
• REPOS STRICT • Iono, urée, créat
• Arrêt FD • +/- Rx Thorax, BHC, écho abdo
• Antalgique de pallier adapté
• Nalbuphine ou morphine Bilan fièvre
• Paracétamol • SYSTÉMATIQUE :
• AINS • NFS, réticulocytes, CRP
• HYPERHYDRATATION per os ou IV • RAI
• O2 de confort • Iono, urée, créat
• SPIROMÉTRIE incitative • Rx Thorax +/- GDS
! • Hémocs
! •
• ECBU
Si fièvre :
• C3G IV
• + macrolides si PNP Critères hospit si fièvre isolée
!
•
! •
•
< 3 ans
Tout âge +
Selon NFS / gravité : • AEG
• Transfusion : 4 x poids x (Hb cible - Hb) • Troubles conscience
• ÉCHANGES TRANSFUSIONNELS si : • Fièvre > 39°C
• AVC • Tout âge, sans AEG ni fièvre > 39,5°C
• PNP hypoxémiante • ATCD septicémie
• Priapisme • Rx Thorax ou Sat anormale
• GB > 30 000
• Grossesse • Pq < 150 000
• Symptômes persistants • Hb < 6

PEC STA Surveillance en hospit

• HOSPIT en URGENCE • Clinique
• Appel hémato de garde • Biologique
• Arrêt FD • Radiologique
! • Sympto :
• O2 pour Sat > 94%
• Transfusion CGR !
• Compatibilisés
• pour Hb = 10
• Échanges transfusionnels si Hb < 9
• Antalgique adapté de pallier 3 + 1
• Mesures associées à la morphine
• HYPERHYDRATATION IV
• SPIROMÉTRIE incitative
! • Étio :
• ATB IV sur pneumocoque et mycoplasme
• C3G + macrolide
• Aérosols de BD
Préventif De fond spécifique
! • ARRÊT FACTEURS DÉCLENCHANTS :
•
•
HYDROXYURÉE Hydréa
Allogreffe de moelle dans formes sévères
• Antipyrétiques précoces si fièvre • Conseil génétique
• Hydratation régulière
• Eviction froid et altitude

•
! Suivi annuel
!
ASPLÉNIE FONCTIONNELLE
• ATBprophylaxie : • NFS, réticulocytes
• Oracilline per os • Bilan martial au cas par cas
• RAI
• Vaccination :
• Pneumocoque
•
!
Iono, BHC, LDH, créat
• Haemophilus
• Méningocoque • BU +/- protéinurie, microalbu si BU nég

•
! • ECBU si besoin
!
ACIDE FOLIQUE
• • Écho abdo
PROGRAMME TRANSFUSIONNEL
• • Stomato et panoramique dentaire
Echanges transfusionnels préventifs :
• Intervention chir • Ophtalmo et FO
• Accouchement • ECG

!
!
!
 ANÉMIES HÉMOLYTIQUES EXTRACORPUSCULAIRES NON
IMMUNOLOGIQUES

Toxiques Infectieuses
• Etiologies : • Pathogène direct (paludisme++)
• Vénins, champignons vénéneux • Toxines (bactéries++)
• Métaux lourds : Pb (saturnisme), Cuivre
• Médicaments :
!!
• BACTRIM • Étiologies :
• Ribavirine • Clostridum perfringens
• PALUDISME

Mécaniques = SCHIZOCYTES au frottis !!!

• CARDIAQUE :
• Valve calcifiée
• Valve mécanique (si désinsertion ++) => ETT +++
• CEC

•
!
MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE (MAT) :
• SHU
• Purpura thrombotique thrombocytopénique
!!
• Attention :
• Eliminer HELLP, HTA maligne, TIH type 2, CIVD

!
 ANÉMIES HÉMOLYTIQUES EXTRACORPUSCULAIRES
IMMUNOLOGIQUES

Auto-immunes (AHAI)
Important
• Diagnostic = TEST D’ÉLUTION (Isotype et spécificité Ag de l’Ac)
! • Traitement AHAI à Ac Chauds :
• CORTICOTHÉRAPIE + A FOLIQUE (5-10 mg par jour) 1 mois puis décroissance
• ÉVITER TRANSFUSION

Causes des AHAI

! • INFECTIONS :
• CMV, EBV, MYCOPLASME, VIH, VHC exceptionnellement

•
!
HÉMOPATHIE MALIGNE :
• LLC-B+++, LNH, Waldenström

•
!
TUMEURS OVARIENNES

•
!
MÉDICAMENTS :
• Lévodopa, IFN-a, Ribavirine, Fludarabine

• MAI :
!
• LED+++, sclérodermie, RCH.
• Syndrome d’EVANS= AHAI + TAI (plus grave)

•
!
IDIOPATHIQUES le plus souvent (mais diagnostic d’élimination)
• Maladie des agglutinines froides
• AHAI idiopathique

Physiopathologie Test de coombs

! • Auto-Ac fixant les GR
! • DIRECT : Ac fixés sur GR
• Lyse par Ct ++ • Sérum animal immunisé contre Ac et Ct humain

•
!
Mais :
• Agglutination des GR présentant Ig et Ct
• Si + => précision en utilisant un sérum dirigé Sp contre
• Ct ne fixe pas IgA IgG, IgA, Ct
• IgM pas retrouvées sur
Coombs direct •
!
Résultat : Coombs positifs de types :
• Ct ne fixe pas les Ig trop • IgG ou
espacées sur la membrane • Ct seul (correspondant à une IgM) ou
• IgG + Ct (IgG + IgM) ou
• IgA : rare
Si Coombs positif il faut •
!
TECHNIQUE D’ÉLUTION : identification des Ac
! • Etudier sa spécificité et préciser s’il
• Ac détachés des GR
• Recherche Spé (anti-rhésus, anti-i, I....)
s’agit bien d’un auto-Ac • T°C fixation => distinction :
• Préciser nature (IgG, IgM, Ct) • Ac chauds
• Ac froids

•
!
! INDIRECT : Ac circulants
• Détermine le titre des Ac
 Autres
Immuno-allergiques Allo-immunes
• Auto-Ac actif en présence du MÉDOC responsable • Ac dirigés contres allo-Ag portés à la surface des
GR
• 2 mécanismes de destruction du GR :
• Médoc se fixe sur GR et Ac dirigé contre ! • Étio :
médoc => hémolyse
• Complexe Ac-médicament => adsorption • Post-transfusionnelle
par GR => destruction par Ct (immun- • Materno-foetale
complexe)

!
 HYPERÉOSINOPHILIE
! Définition
• Éosinophiles > 500

Étiologies
Parasitoses Autres
• ALLERGIE :
• COSMOPOLITES : • Asthme
• Taenia • Rhinite allergique
• Oxyurose • Eczéma
• Toxocarose
• Ascaris
! • VIH, VHB
• Hydatidose
• Distomatose
! • Hodgkin +++, LNH, LMC, Vaquez
• Trichinose
! ! • Psoriasis, pemphigus vulgaire
• Zone tropicale : en + des précédents :
• Anguillulose
! • MICI
• Bilharziose
• Ankylostomiase
! • PAN, Churg & Strauss
• Filariose ! • Iatrogène : AINS, antifongiques, ATB

Hyperéosinophilie essentielle Complications

! • Rare et grave
• Cardiaques +++
• Homme jeune ++
• TDR ++

•
!
> 1500 éosino
• Pulmonaires :
• PHS
• > 6 mois
• Pneumopathie à éosinophiles
• Sans cause retrouvée
• Neuro :
! !
• NP
• Encéphalopathie
• GLIVEC possible si forme associée à tyrosine-
• Cutanées :
kinase anormale
• Prurit
• Urticaire
• Rénales :
• NTIA
• Hépatiques
 HÉMOGRAMME

Valeurs normales
!
!
!
 PURPURA

Généralités Diagnostic positif

! • Plaquettaire :
• EXATHÈME NE S’EFFAÇANT PAS À LA
• Thrombopénique VITROPRESSION +++
• Thrombopathique (rare) • Types :
! • Vasculaire : paroi des vaisseaux
• Pétéchial : punctiforme ou lenticulaire
• Ecchymotique : larges plaques
• Vibices : traînées aux plis de flexion

Types
Examen clinique + NFS

THROMBOPÉNIQUE VASCULAIRE

Caractéristiques - Monomorphe : - Polymorphe

- Pétéchial ++ - CONFLUENT
- Non infiltré - INFILTRÉ
- Non nécrotique - NÉCROTIQUE
- DIFFUS - DÉCLIVE
- Cutanéo-MUQUEUX - Cutané seulement
- 1 SEULE poussée - Plusieurs poussées

Synd POSSIBLE Non

hémorragique

Biologie Thrombopénie / TS long Pq et TS N

2 URGENCES à rechercher immédiatement

devant TOUT purpura ++++

Purpura FULMINANS SYND HÉMORRAGIQUE

• Rapidement EXTENSIF +++ • Cf. thrombopénie
• NÉCROTIQUE ++ ou > 3mm
• SEPSIS sévère
• +/- neuro : synd méningé, troubles cs

!
 Purpura FULMINANS
CAT IMMÉDIATE PEC hospitalière
• URGENCE EXTRÊME = MEJPV • URGENCE VITALE
• HOSPIT en RÉA +++
• DÉLIMITER LÉSIONS au feutre
! • MEC :
• ISOLEMENT RESPIRATOIRE !!!
• ATB URGENCE au cabinet / domicile : • 2VVP, scope, Sat, SU + SNG
• Ceftriaxone IM / IV • IOT + VM si GSW < 8
• 50mg/kg enfant
• 2-3g adulte •
!
! RÉA :
• REMPLISSAGE IV :
• NaCl 9 °/oo
• REMPLISSAGE IV
• 20mL/kg en 20 min
• ISOLEMENT RESPIRATOIRE
• TRANSPORT SAMU vers réa la plus proche
• Etio :
!
• ATB IV
• SIMPLE sur méningo
• A dose méningée / forte
Bilan APRÈS STABILISATION HD • C3G = Ceftriaxone IV

• CI à la PL si HD INSTABLE !!!! • Sympto :

!
! • Etio :
• HSHC IV
• Antalgique, antipyrétique IV
• • Réhydratation IV
•
•
Hémocs
PCR méningocoque sérique
Biopsie cutanée + PCR
! • Surveillance :
• Glycémie • Cstes vitales, HD, diurèse
!! • Extension PURPURA (délimitation au
feutre)
• Retentissement :
• NFS, CRP, PCT
!!
• Iono, urée, créat • MESURES ASSOCIÉES :
• GDS + lactates • DO :
• Hémostase • Signalement à l’ARS
• BHC • Téléphone ou fax
• ETT • Notification
• Rx Thorax • Entourage

! Complication à redouter
• Synd de WATERHOUSE
• ISA 2ndR :
• Nécrose hémorragique des
surrénales
 Purpura rhumatoïde
Diagnostic CLINIQUE +++

Clinique Complications
• Contexte : • Signes de gravité :
• G > 2 ans • Rénale : dépôts mésangiaux d’IgA
• Inf ORL récente
! • Clinique :
• HTA
• OMI
• PURPURA VASCULAIRE : • BU : hématurie, protéinurie
• Favorisé par orthostatisme = • Orchite
REPOS AU LIT • SYNDROME OCCLUSIF
• Plusieurs poussées = âge • Neuro
différent
• ARTHRITES : grosses articulations
!!
• DL ABDO : • Complications :
• +/ abdomen chir (cf.) • NÉPHROPATHIE à IgA
• Digestives :
• Hématome paroi
Examens complémentaires • INVAGINATION INTESTINALE
AIGUË (iléo-iléale+++)
• Différentiels : • Volvulus
• NFS, pq • Perforation, péritonite
• CRP
• Hémostase complète • Entéropathie exsudative
• FAN, FR • Dénutrition
• COMPLÉMENT N • ORCHITE aiguë, bilatérale, aseptique
! • Retentissement :
• Neuro (encéphalite)

• Iono, créat
• Protéinurie des 24h
• Dosage pondéral des IgA PBR : indications
• Albumine
•
!
SYND OCCLUSIF = IIA / Hématome • Protéinurie > 1 g/24h
• Echo abdo en URGENCE • Durant > 1 mois
! • ORCHITE =
• IRA
• Hématurie macroscopique
• Echo testiculaire : torsion ?
! • Neuro : IRM cérébrale
•
•
HTA
SN impur

PEC Surveillance
• Ambulatoire
• Sympto : • Clinique PROLONGÉE :
• REPOS AU LIT +++ • 18 mois à 2 an ++++
! • Antalgiques, antispasmodiques
•
!
Examen physique complet :
• CTC si atteinte :
• Abdominale sévère • TA
• Cutanée sévère • BU /sem
• Rénale • puis /mois
• Orchite
• Neuro
!!
•
!
ÉDUCATION PARENTALE
!
• Protéinurie des 24h, iono, urée, créat :
• Symptômes devant faire cs :
• DL abdos +++ vomissements • Si BU +
• Orchite • Hématurie
• Hématurie • ou Protéinurie
• Comportement inhabituel
• RÉCIDIVE possible
• Carnet de santé
 Purpuras INFECTIEUX

Fièvre + purpura nécrotique

Fulminans Cf.

ENDOCARDITE ! SÉPHORA!
D’OSLER ETT + ETO +++!

Viral VIH!
CMV!
EBV!

Paludisme! Frottis sanguin + goutte épaisse!

TDR

Purpuras vasculaires
Fragilité vasculaire
D’effort
Sénile (Bateman) Vieillissement capillaire

IRC Microangiopathie

CTC Purpura, ecchymoses…

Amylose Péri-orbitaire, en lunettes

Maladie du tissu ! Elher-Danlos

conjonctif
Scorbut Carence en vit C

Vascularites
Vascularites à ! Wegener : cANCA (anti-PR3)!
ANCA PAM : pANCA (anti-MPO)!
Churg et Strauss!

Connectivites! LED, PR, Goujerot-Sjögren, sclérodermie, SAPL!

Cryoglobulinémie VHC!
Amylose!
Hémopathies malignes (MM, Waldenström, LLC)

Pédiatrie Rhumatoïde!
Kawasaki

PAN VHB ++

Paranéoplasique K, hémopathies

Angéite d’hypersensibilité Sulfamides, AINS, pénicilline, allopurinol, thiazidiques

Bilan devant un purpura vasculaire : HORS URGENCE
• Si fièvre :
• HC
• ETT + ETO
! • NFS, CRP
• Hémostase : TP, TCA, fibrinogène
• Biopsie cutanée (avec IFD)
• Créat
• BU
• Protéinurie des 24h
• EPP
• Complément
• BHC, albumine
! • Rx thorax
! • Selon contexte :
• Sérologie VHC, VHB
• FAN, Anti-DNA natifs, ANCA
• Cryoglobulinémie

!
Purpuras plaquettaires

Thrombopénie (cf.)
Cf. item

Thrombopathies
Constitutionnelles Déficits génétiques

Acquises Aspirine, AINS, pénicilline, héparine!

IRC!
Cirrhose!
OH aiguë!
Dysglobulinémies!
Hémopathies malignes : LA, SMP, SMD!
CEC, hémodialyse!
!
 SPLÉNOMÉGALIE
Définition Rôle de la rate
• Toute rate palpable est pathologique • ÉPURATION :
• Cellules âgées ou anormales
• Cellules recouvertes d’Ac
Mécanisme SMG
! •
!
RÉPONSE IMMUNITAIRE :
• Stimulation :
• Production Ac
• Hémolyse chronique • Destruction bactéries encapsulées ++ :
• Infections, MAI • Pneumocoque
• SMG myéloïde
! • Méningocoque
• Haemophilus
! • HTP
•
!
STOCKAGE PLAQUETTES et PNN :
• Infiltration :
• Hypersplénisme = thrombopénie et neutropénie
• Dépôts : amylose, modérées par séquestration
hémochromatose
• Infiltration : hémopathies
! • Hématopoïèse foetale

Étiologies
• INFECTIONS :
• Virus : MNI+++, VIH, hépatite
• Bactéries : endocardite, sepsis, BK
• Paludisme, leishmaniose viscérale, bilharziose
• Candidose
!
• HYPERTENSION PORTALE :
• Cirrhose
• Thrombose porte
• Budd-Chiari, insuffisance cardiaque congestive
!
• HÉMOLYSE chronique :
• Sphérocytose, drépanocytose
• AHAI
!
• HÉMOPATHIES malignes :
• SMP
• SLP
!
• HÉMORRAGIE : rupture de rate
• MAI : PR, LED, sarcoïdose
• Surcharge : amylose, hémochromatose, lipides (Gaucher)

!
!
!
!
!
!
!
!
 SYNDROME MONONUCLÉOSIQUE
!
! Définition
! • FROTTIS sanguin :
! • GRANDS LYMPHOCYTES HYPERBASOPHILES =
! cytoplasme bleu

! • Lymphocytes activés +++

!
Étiologies
Infections +++ : par ordre de fréquence Chez F enceinte
• MNI ++++ = synd pharyngé ++ • Rubéole
• CMV (ID ++) • CMV
• VIH : PI • Toxo
• Toxoplasmose • VHB
• Hépatites virales • Syphilis
• Brucellose

Diagnostic paraclinique
Fonction du synd pharyngé Si bilan initial négatif
• PRÉSENT : • Sérologie brucellose
• MNI test ++++
• Si + : STOP
! • Immunophénotypage des lymphocytes
• Si - : sérologie EBV • Bilan lymphome
! • ABSENT :
• Sérologie :
• EBV = anti-VCA, anti-EBNA !
• VIH !
• Toxoplasmose !
• CMV (voire PCR si ID ++)
• VHB, VHC !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 THROMBOPÉNIES
! Généralités
• Pq < 150 000
• Précurseurs = mégacaryocytes
• Durée de vie Pq = 10j
• Pas de risque d’hémorragique si > 50 000

Clinique
2 signes Signes de gravité
! • Purpura thrombopénique
• Purpura fulminans

! • Hémorragie extériorisée :
•
•
Bulles hémorragique buccales
FO
• Signes neuro focaux
• Épistaxis, gingivorragie • Extériorisée
• HD • BU = hématurie
• Méno-métrorragies • CIVD
• Pq < 20 000

Diagnostic étiologique
Thrombopénie
ÉLIMINER FAUSSE THROMBOPÉNIE
(EDTA)
• Tjrs modérée > 50 000
• Frottis => amas pqR
• ou Normalisation sur tube citraté MYÉLOGRAMME selon indications (cf.)

Centrale : moelle pauvre en méga Périphérique : moelle riche en méga

• IM
! •
!
Hyperdestruction = AI
• ENVAHISSEMENT • PTI
• LES et MAI
• VIH, VHC, VHB
• LLC, lymphome
• HÉPARINE, médocs
• Consommation :
• CIVD, MAT
• Virus (MNI, ROR,
hépatites)
• Parasites (toxo,
palu)
• Alcoolisme
• Séquestration, dilution :
• Hypersplénisme
• Transfusions
 TIH
TIH Autres médicaments
(ex : quinine, sels d’or)

Type 1 Type 2

Mécanisme Non immuno : Immuno : Immuno :

effet pro-agrégant Ac antiPF4/héparine => Ac dirigé contre complexe
de l’héparine sur activation PQ via FcγIIa médicament-glycoprot
PQ plaquettaire

Survenue Précoce Retardée Retardée

< 5j ttt entre 5 - 15j de ttt > 7j

Thrombopénie Modérée Assez profonde Sévère +++

> 100 000 < 100 000 ou baisse > 50%; médiane < 10 000
médiane = 50 000)

Gravité Bénigne et Risque thrombo-embolique Risque hémorragique

transitoire +++, CIVD

!
!
 PTI
! Généralités
• Thrombopénie périph AUTO-IMMUNE idiopathique
• Diagnostic d’élimination +++

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• Enfant et adulte jeune+++
• Début brutal • NFS sur tube citraté + frottis :
! • ABSENCE DE FIÈVRE
• Thrombopénie vraie isolée
• Sévère < 50 000 ;
• Risque hémorragique < 20 000
• ABSENCE D’INF ou VACCIN RÉCENTS ou
MÉDOCS !!
•
!
Rechercher des signes de gravité +++ • MYÉLOGRAMME :
! • Pas de synd tumoral
• Indications :
• Adulte :
• > 60 ans
• Autre lignée atteinte
• Organomégalie
• Frottis anormal
Gravité clinique +++ • Echec ttt initial
• Avant splénectomie
• HÉMORRAGIE EXTÉRIORISÉE • Enfant :
• Hémorragie interne = HD • Idem
• Signe neurologique focal • + AVANT CTC +++
• Bulles hémorragiques intra-buccales • Résultats :
• Hémorragie rétinienne au FO • Moelle riche, mégacaryocytes N
• BU = hématurie = origine périph
• Prise d’anticoagulants • Elimine une cause centrale

Diagnostics à éliminer
• CIVD
• VIH, VHC, VHB
• TIH
• MAI : LED, thyroïdite ++
• MAT
• Hypersplénisme, HTP
• LLC
• DICV
• Infection à HP
!
 PEC
PTI aigu Chronique
! • Splénectomie si
• HOSPIT en URGENCE initiale pour bilan

•
!
Abstention thérapeutique si :
• Pq < 30 000 après 12 mois
• Age > 5 ans
• Pq > 30 000
• Asymptomatique
! • Ttt médicamenteux si :
Réfractaire ou rechute
• Pq < 30 000 + risque hémorragique • Rituximab : 30% réponse prolongée
• Pq < 50 000 + anticoagulant ou • IS
terrain
• Avant chirurgie ou accouchement
• Buchanan > 2 ou pq < 10 000 chez
l’enfant (muqueuses) Complications splénectomie
• CTC : prednisolone per os 2-3 sen ! • Immédiates :
• Ig IV si +++ :
• Hémorragie (associées aux CTC) • Plaie colique, pancréatique
• Avant splénectomie • Hématome loge, infection
• Thrombocytose initiale
!
• CI aux CTC
•
!
Long terme :
• PAS DE TRANSFUSION PLAQUETTAIRE !! • Infections à germes encapsulés
• Sauf hémorragie extériorisée avec
troubles HD sévères
!!
• ÉDUCATION et information +++ :
• CI :
!
• Antithrombotiques
• Automédication
• IM ou gestes invasifs
• Sports traumatisants
• Blocage des règles :
• Contraception continue
• Cs en URGENCE si signes
hémorragiques ++++

Évolution - pronostic
Évolution Pronostic selon
• Persistant > 3 mois • Risque HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE : phase aiguë ++
• Chronique > 1 an • EI ttt à la phase chronique : CTC, IS, splénectomie
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 COAGULATION INTRAVASCULAIRE
DISSÉMINÉE
Physiopathologie Étiologies
! • Exposition non contrôlée du FT :
• INFECTIONS :
• Lésions organes riches en FT : • Sepsis sévère ++
• Placenta • PURPURA fulminans
• Utérus • VHC ++
• Prostate • Paludisme à falciparum
• Cerveau • Rickettsiose, arboviroses
• Traumatisme •
•
!
Expression pathologique du FT :
OBSTÉTRICALES :
• HRP +++
• Placenta praevia
• Endotoxine, cytokines, Ac-Ag • Eclampsie
(infections, accidents • MFIU
transfusionnels)

•
!
Lyse de cellules cancéreuses
•
•
CHIR LOURDE
CANCER : poumon, prostate, pancréas, LA

•
!
Enzymes protéolytiques :
• ACCIDENT TRANSFU / HÉMOLYSE

• Venins • PA
• Trypsine si PA

•
!
Défaut d’épuration des facteurs de
•
•
Trauma et brûlures étendues, rhabdomyolyse ++
Hyperthermie maligne
coagulation : • Morsures de serpents
• IHC
• CEC

Diagnostic
Clinique Formes chroniques
• SYND HÉMMORAGIQUE +++ :
! • Néoplasies
• Cutanéo-muqueuses en nappe • IHC
• Points de ponction • Angiomes géants
• THROMBOSES :
• Poumon, cerveau peau, rein
!!
• Purpura nécrotique • Thromboses microcirculation ++ = IRC
• HypoTA, hypovolémie, choc

Paraclinique Définition CIVD biologique cf.

• Consommation :
! • D-Dimère > 500 ug/L + :
• THROMBOPÉNIE < 50 000 • 1 critère majeur
• TP < 50%
• ou 2 critères mineures
• TCA ALLONGÉ
• Déficit en II, VII, X et PLUS SÉVÈRE
SUR LE V
• FIBRINOGÈNE BAS !
! • Fibrinolyse SECONDAIRE :
• COMPLEXES SOLUBLES MONOMÈRES
FIBRINE
• D-DIMÈRES augmentés :
• Témoigne d’une dégradation de
fibrine
• L’absence de D-dimères
exclut la CIVD ++++
 Traitement
Curatif Mesures associées : cf synd hémorragique
! ! • CI +++ :
• ÉTIOLOGIQUE +++++
! • AAP, anticoagulants, AINS
! • Rasage manuel
• IM
• CPA si : • Sports violents
• Thrombopénie < 50 000
• Et acte invasif ou hémorragie grave
!
! • PFC si :
• Blocage préventif des règles

• TP < 40%

! • Et acte invasif ou hémorragie grave !

!
• CI au PSSB +++ !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
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!
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!
!
!
!
!
!
!
 HÉMOPHILIE
! Généralités
• RÉCESSIVE liée à l’X = SEULEMENT HOMMES
• VIH et VHC ds années 80
• Anomalie VOIE ENDOGÈNE

• Hémophilie A (85%) : déficit en VIII

• Hémophilie B : déficit en IX

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• Hémostase :
• SÉVÈRES < 1% de facteur : • ALLONGEMENT ISOLÉ TCA
• Saignement après trauma minime voire • CORRIGÉ par plasma témoin
spontané : • FW N
• HÉMARTHROSE ++
• Hématomes tissus mous (psoas) •
!
Dosage quanti et quali IX + VIII
• Hémorragie extériorisée
cutanéo-muqueuse

•
!
Modérées 1-5% facteur :
• Complications moins sévères Différentiels
•
!
Mineures 5-50% • Maladie de Willebrand
• Risque seulement si CHIR ++ • Hémophilie acquise :

•
!
Asymptomatique : activité > 50%
• MAI, K, hémopathie
• Autres déficits en facteurs

Complications
Complications PEC hémarthrose aiguë
! • Hémarthroses récidivantes = ARTHROPATHIE
• Immobilisation courte durée
• Antalgiques
HÉMOPHILIQUE :
• Arthrose ! • FACTEUR HUMAIN ou RECOMBINANT
• Limitation des amplitudes articulaires
• Impotence fonctionnelle ++ • Injections régulières
! !
• Pour taux du facteur > 50%
• Espacement progressif
• Risque transfusionnel en FACTEUR : ! • KINÉ + mobilisation précoce, lutte contre
• Minime si humain :
séquelles fonctionnelles
• VIH, VHB, VHC
• Creutzfelt Jacob ! • Rarement : ponction articulaire +
• IMMUNISATION = Ac CIRCULANT anti évacuation si :
VIII ou anti IX : • Grosse articulation
• Inefficacité des transfusions • Hémarthrose volumineuse
• Absence correction TCA • Absence d’amélioration
• TOURNANT évolutif ++
 Traitement
Épisode hémorragique Prévention risque hémorragique
• Sévères :
• CONCENTRÉS DE FACTEUR HUMAIN ou • Facteur déficitaire :
RECOMBINANT : • Avant intervention chir
• Si immunisation : • Puis jusqu’à cicatrisation
• PPSB
• FVII activé = shunt •
!
Modérées ou mineures :
• DDAVP par voie nasale

Mesures associées
!
!
• CI ++ : !
• RASAGE MANUEL !
• INJECTIONS IM
• SPORTS VIOLENTS !
! • AUTOMÉDICATION : AAP, AINS, AC !
!
• Enquête familiale :
!
• H atteints
• F conductrices !
! !
!
• Conseil génétique + DAN !
!
• CARTE ++
!
• 100%
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 MALADIE DE WILLEBRAND
!
! Généralités
! • AUTOSOMIQUE DOMINANT sauf type 3
! • Synthèse FW : endothélium et mégacaryocytes
!
!
! • 2 rôles :
• HÉMOSTASE IR : adhésion pq entre elles et à endothélium
! • COAGULATION : transport et stabilisation du FVIII
! • Maladie de Willebrand = altération d’1 ou 2 fonctions
!
Diagnostic
Clinique Paraclinique
• HÉMORRAGIES CUTANÉO-MUQUEUSES • TS ALLONGÉ (sauf type 2N) :

•
!
Hémorragies profondes :
• 2N = altération transport VIII
• Allongement TCA, TS N
• Mimes une hémophilie • Différentiel d’une hémophilie A
• Hématomes
• Ag FW :
• Hémarthroses
• Bas : quantitatif
• Formes sévères ++
• N : qualitatif
• Type 2N ++
! • Activité FW = cofacteur RISTOCÉTINE :
• Diminuée ++ : isolée si type 2 qualitatif
Formes cliniques selon déficit ! • VIII bas + allongement TCA
• Type 1 = quantitatif partiel : 75%
• Type 2 = qualitatif
• Type 2 : diminution activité transport VIII
• Type 3 = quantitatif total • Type 3 : forme sévère

Willebrand acquis = ac anti-FVIII Augmentations FW masquant un déficit

• Tumeurs solides • GROSSESSE
• Hémopathies • INFECTION
• MAI • POP
• Post-partum
• Post-op

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 Traitement
Médicaments Indications
• DDAVP (DESMOPRESSINE) : type 1 seulement
• Analogue ADH • Urgence hémorragique :
• Entraine un relargage FW • Concentré de FW humain
• Efficace qqs heures !
• En spray nasal +++
! •
!
Hémorragie minime :
• FW concentré humain très haute pureté • DDAVP si type 1
• Hémostase locale :
• Exacyl comprimé
• Crème HEC
Mesures associées !!
• CI automédication : AAP, aspirine, AINS • Prévention d’une chir :
• Enquête familiale • DDAVP si type 1
• CARTE • Concentré de FW humain
• 100%

!
!
!
!
!
!
!
 HYPOVITAMINOSE K
Généralités
• Métabolisme vit K :
• Exogène = aliments : salade, épinard, brocoli, foie, lait de vache
• Endogène = flore bactérienne
• Liposoluble => absorption avec sels biliaires dans intestin grêle
• Stockage hépatique
• Facteurs K dépendants : IX, VII, X, II et prot C et S

Diagnostic
Étiologies Maladie hémorragique du NN
• NN : carence QUASI PHYSIO : • J2
• Passage transplacentaire faible
• Foie immature
! • FDR :
• Flore intestinale pauvre • Préma, géméllité
! • Adulte :
•
•
ATB
Pas de supp en vit K
• MALABSORPTION
• CHOLESTASE • Clinique
!
• AVK • Hémorragie c-m diffuse
• Carence d’apport : rare • Hémorragie digestive
• Malnutrition • Hémorragie ombilicale
• Alimentation parentérale sans • Risque d’hémorragie méningée
supplémentation

Diagnostics différentiels Paraclinique

• NN :
• Allongement TCA + abaissement du TP
• IMF, allo-immunisation
• Facteurs vit K dépendants diminués
• Anomalie constitutionnelle hémostase
• Fibrinogène normal
• Adulte :
• Facteur V normal
• CIVD
• IHC => facteur V diminué
• Surdosage AVK

Traitement
Préventif Curatif
• NN : • NN :
• 1mg vit K1 à la naissance • Transfusion si déglobulisation majeure
• Vit K1 1mg/kg en IVL
• IM ou PO
! • Adulte
!
• Alimentation parentérale :
• Vit K1 20mg en IVL si malabsorption (PO
• 1-3 amp de 10mg dans la perfusion sinon)
par semaine

•
! • PPSB ou complexe prothrombotique
humain si synd hémorragique grave => CI si
CIVD ou NN !!!
Adulte sain :
• Pas de supp nécessaire
 THROMBOPHILIE
!
Déficit en AT III
Étiologies Ttt
• Constitutionnel • Héparinothérapie +relais AVK
• Autosomique dominant • Concentrés en AT III
• Inefficacité d’un ttt par héparine
• Acquis
• IHC
• CIVD
• Syndrome néphrotique
• Iatrogène : oestrogènes

Déficit en Protéine C
Étiologies Ttt
• Constitutionnel • Héparinothérapie efficace +relais AVK
• Autosomique dominant seulement si thrombose !

• NÉCROSE CUTANÉE à l’introduction d’un

•
!
AVK Concentrés en Protéine C IV
• Formes sévères
• Acquis
• ATCD de nécrose cutanée lors d’un
• IHC relais par AVK
• CIVD
• Iatrogène : AVK

Résistance à la Protéine C activée = FV LEIDEN

Étiologie Ttt
• Constitutionnel SEULEMENT • Préventif :
• Autosomique dominant • Situations à haut risque = chir ++
• Protéine S => Prot C activée => clive et
inactive FV
• FV résistant = Facteur V Leiden

Mutation de la prothrombine
Étiologie
• FDR génétique
• Risque accru de thrombophlébite cérébrale
 SAPL
Étiologie Biologie
• IR • TCA ALLONGÉ ISOLÉ
• 2ndR • Mise en évidence : ACC type LUPIQUE
• TCK augmenté
• Connectivites = LES
• Pas de correction par le mélange
• K = hémopathies lymphoïdes plasma témoin
• Virus = VIH • Phospholipides en forte concentration
• Médocs = phénothiazine
•
!
Type d’ACC
• Anti-b2GPI
• Anti-cardiolipine
Ttt • Anti-prothrombine
• Fonction de la symptomatologie, du type d’ACC,
non consensuelle…

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 PEC
Bilan de thrombophilie CAT
! • Indication
! • Ttt curatif de thrombose
• Age 1ère thrombose < 50 ans • 3 à 6 mois si 1er épisode
• Siège inhabituel (MS, veine porte) • Prolongé si récurrence
• Récidivantes
• ATCD fam •
!
Ttt préventif primaire et secondaire
• Nécrose cutanée AVK • HBPM
• Association thromboses + FCS • En cas de situation à risque = avion, alitement
récidivantes = SAPL ++
! •
!
PEC 100%
• En 1ère intention • Proscrire :
• AT III • Tabac
• Oestrogènes et oestroprogestatifs
• Prot C et S
• Résistance Prot C activée
•
!
Enquête familiale
• Mutation thrombine
• Porteurs sains
• SAPL
• Anti-b2GPI
• Anti-cardiolipine
• Anti-thrombine
!
• Hyperhomocystéinémie
! !
!
• Résultats
• Anomalie dans près d’1/3 des cas !
!
!
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!
 TROUBLES DE L’HÉMOSTASE ET DE LA
COAGULATION

Physiologie
Hémostase IR = clou plaquettaire Hémostase 2ndR = coagulation
! • Vasoconstriction
! • Voie exogène = FT
• Adhésion pq à endothélium : FW ++ • Cascade d’activation = thrombine
• Agrégation pq : GP2B3A / Fibrinogène • Formation d’un caillot = fibrine
• ADP, TX A2 : recrutement pq
!
!! • Phospholipides pro-coagulants
! • Contrôle :
• Contrôle : • Antithrombine III = inhibe thrombine
• Endothélium : • Protéine C = inhibe FVa et FVIIIa
• NO • Protéine S = co-facteur prot C
• Prostaglandine I2

Fibrinolyse !
!
• Activateurs :
!
• tPA et uPA
• Plasminogène = plasmine !
! !
• Plasmine = dégradation fibrine !
!
Primaire Secondaire
Définition Clou plaquettaire Caillot de fibrine
Facteurs impliqués - Pq !
- Endothélium Facteurs de la coagulation
- Facteur Willebrand
- Fibrinogène

Clinique si déficit Hémorragies cutanéo-muqueuses : Hémorragies profondes

- Purpuras - Hémarthroses
- Muqueuses : épistaxis, - Hématomes volumineux spontanés
gingivorragies, rectorragies,
méléna, ménorragies
Tests d’exploration ! !
- TS - TP (voie exogène)
- Numération plaquettaire - TCA (voie endogène)
- TT (fibrinoformation)

Voies Exogène Commune Endogène

TP TCA

FT X VIII

Facteurs VII II IX

V XI

I XII
 Allongement du TS
Mesure hémostase IR

Isolé + Allongement TCA

• Thrombopénie • Maladie de Willebrand
• Maladie de WILLEBRAND
• Thrombopathies acquises
• Médocs = aspirine, Plavix, AINS
+ Allongement TCA et diminution TP
• IR, IHC
• Intox alcool aiguë • CIVD
• Dysglobulinémies • Fibrinolyse
• CEC, hémodialyse
• SMP ou myélodysplasies
! •
Indications bilan
Thrombopathies constitutionnelles
! •
• HÉMORRAGIES CUTANÉO-MUQUEUSES
Anomalies paroi vasculaire • Avant geste invasif

Allongement isolé du TCA

Voie endogène

+ Allongement TT + TT N
• Présence d’HNF • TCA corrigé = déficit de la voie endogène
• Temps de reptilase • FVIII = Hémophile A, Willebrand 2N
• N = confirmation • FIX = Hémophile B
• FXI = Rosenthal
• Phase de contact
! !
! • TCA non corrigé = ACC
! • APL = lupique
! • Anti-facteurs de coagulation
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 Abaissement isolé du TP
Voie exogène = déficit en FVII

Correction du TP PAS de correction du TP

• Déficit constitutionnel • Anticorps anti-FVII
• Hypovitaminose K
• IHC modérée

Allongement TCA et diminution TP

Voie commune

+ TT normal + TT allongé
• TCA et TP corrigés :
• Fibrinogène diminué :
• Hypovitaminose K • Hypofibrinogénémie congénitale
• IHC • Acquise =
• Déficit en FX isolé = amylose • Consommation : CIVD,
fibrinolyse, thrombolytiques
• Déficit en FV isolé = SMG
• Défaut production : IHC
• Déficit constitutionnel
! •
!
Fibrinogène N :
• TCA et TQ non corrigés : ACC
• Anti-II • Dysfibrinogénémie constitutionnelle
• Acquise : ACC inhibiteur
• Anti-V
• Anti-X
•
!
Fibrinogène augmenté :
• Synd inflammatoire
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 HEMOPATHIES MALIGNES
Généralités
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 SMP
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