Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université de Constantine 3
Faculté de Médecine
Département de Chirurgie Dentaire
Service d’ Odontologie Conservatrice / Endodontie

Les retraitements endodontiques

Introduction
I- Définition
II- Objectifs du retraitement endodontique
III- Causes d’échec du traitement endodontique
IV- Indications du retraitement endodontique
V- Contre-indications du retraitement endodontique
VI- Prise de décision
VII- retraitement endodontique orthograde :
A- Temps coronaire :
1- Élimination des obstacles coronaires
2- Élimination des obstacles corono-radiculaires
3- Réaménagement de la cavité d’accès, Recherche des canaux supplémentaires
4- Reconstitution pré-endodontique
B-Temps radiculaire :
1- Élimination des matériaux d’obturation canalaire
2- Négociation de la partie non traitée du canal
3- Gestion des instruments fracturés :
a-Facteurs influençant le retrait des instruments fracturés
b-Pronostic de la dent présentant un fragment d’instrument fracturé
c-Techniques de retrait des instruments fracturés
VIII- Facteurs pouvant empêcher la guérison
Conclusion
Introduction : Le retraitement endodontique est considéré comme une tentative d’améliorer un
traitement précédent.
I- Définition : est une procédure entreprise sur une dent qui a reçu une première tentative de
traitement définitif ayant abouti à une situation qui requiert la mise en œuvre d’un nouveau
traitement endodontique pour arriver au succès.
II- Objectifs du retraitement endodontique :
- Atteindre, mettre en forme, nettoyer, désinfecter et obturer le ou les canaux qui n’ont pas été
concernés par le traitement initial.
- Redonner à la dent sa fonction et permettre une réparation complète des tissus de soutiens.
III- Causes d’échec du traitement endodontique :
1- Cliniques :
*Une cavité d'accès inadéquate : engendre un manque de visibilité, ce qui entraîne :
- La non-détection de certains canaux.
- L'impossibilité d'une mise en forme canalaire correcte, par blocage des instruments au niveau
coronaire , l'impossibilité d'appréhender la totalité d'un système canalaire.
- La perforation au niveau du tiers coronaire ou du plancher pulpaire.
*L'insuffisance de l'irrigation lors de la procédure de mise en forme.
*Les erreurs de manipulation des instruments de préparation canalaire aboutissant à :
- Transports de la trajectoire canalaire avec pour conséquence la création de butées, pouvant
aboutir à des perforations.
- la perte de la longueur de travail (bouchon, fracture instrumentale) empêchant un nettoyage
complet du système canalaire.
* Une erreur du calibrage des cônes de gutta entraînant des obturations non étanches
2- Cause biologiques :
*Infectieuses : - Persistance de bactéries intra radiculaires
- Présence de bactéries et des virus extra radiculaires (Actinomyces)
*Non microbiennes : - Les kystes vrais
- Présence de cristaux de cholestérol dans le tissu granulomateux
- Présence de corps étranger dans la lésion
IV- Indications :
1- Échec clinique :
*Symptomatologie clinique qui persiste ou apparaît durablement après traitement initial :
- Douleurs spontanées , d'intensité variable, récurrentes ou provoquées, à l'occlusion ou à la
mastication ( Ces douleurs doivent être différencier des douleurs postopératoires immédiates
qui disparaissent après quelques jours, des sensibilités à l'occlusion liées à une surocclusion, et
certaines douleurs et gênes à la mastication qui peuvent être liées à une fêlure ou une fracture
radiculaire)

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*Tuméfaction, abcès ou présence d'un ostium fistulaire.
Cette symptomatologie ne s'accompagne pas forcément d'une lésion visible à la radiographie
2- Échec radiologique : L’apparition ou la persistance d'une lésion péri apicale après une période
de surveillance ( signe la présence d'un foyer inflammatoire osseux ).
3- En cas de projet de reconstitution prothétique :
- le traitement endodontique insuffisant à la radiographie, doit être préventivement repris.
- L’absence de lésion sur une dent dont le traitement endodontique est insuffisant, ne signifie
pas l’absence de bactéries dans le réseau canalaire.
4- En cas de défaut d’étanchéité coronaire prolongé :
- lorsque la cavité d'accès est restée longtemps exposée à l'environnement buccal, même si le
traitement endodontique semble radiologiquement adéquat.
- Les obturations coronaires provisoires ne sont pas suffisamment étanches pour éviter une
recontamination au-delà d’un mois, si un délai de 30 jours est dépassé, il est fortement
recommandé de reprendre le traitement avant d’envisager la reconstitution coronaire.
V- Contre-indications:
1- D’ordre général :
- Patient à haut risque d’endocardite infectieuse
- Patient diabétique non équilibré
- Patient non motivé
- Personne âgée
2- D’ordre local :
- Dent vouée à l’extraction: fracture radiculaire verticale, lésion parodontale profonde,
résorption massive
- Ouverture buccale limitée
- Impossibilité de faire mieux
- Dent non stratégique : isolée sans antagoniste
- Difficultés opératoires impossible à gérer
VI- Prise de décision :
1- Critères de décision du retraitement endodontique :
a- Historique et anamnèse :
- Signes cliniques antérieurs (épisode aigu, œdème, fistule ...) et interventions déjà subies
- Radiographies antérieures dont leur comparaison avec des clichés récents permet d'évaluer si
l'évolution de la pathologie se fait dans le sens de la guérison ou de l'aggravation.
b- Évaluation Clinque :
- Le support parodontal : suffisant ou non pour assurer le maintien fonctionnel de la dent sur
l’arcade

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- La situation de la dent : dent stratégique sur le plan fonctionnel et prothétique
- La possibilité de restauration afin de retrouver une fonction normale
c- Évaluation radiologique : Le bilan radiographique minimal conseillé :
- Un cliché orthogonal
- Un cliché excentré (générateur en mésial et/ou en distal)
Ces radiographies préopératoires permettent de:
1- Anticiper l'anatomie radiculaire, de rechercher l'erreur qui a mené à l’échec.
2- Visualiser la qualité de la préparation et de l'obturation canalaire, d'avoir une idée sur la
densité et la nature du matériau.
3- Noter la présence d'instruments fracturés, de tenter d'en deviner la nature et d'apprécier
les probabilités de pouvoir les retirer
4- Préciser les rapports avec l’anatomie (sinus, nerf alvéolaire…) et orienter vers le choix de la
voie thérapeutique.
5- Observer la zone périe apicale, et noter la présence éventuelle d'une lésion osseuse, d'un
corps étranger ou d'une résorption apicale de la racine
6- Confirmer la présence d'une reconstitution coron radiculaire et d'estimer s'il est possible
d'en réaliser le démontage sans risque important pour la dent sous-jacente
d- Information et coopération du patient :Exposer les différentes options thérapeutiques au
patient et de le faire participer à la prise de décision.
e- Aptitudes de l'opérateur :Le type d’activité du praticien, son plateau technique, ses échecs,
ses succès thérapeutiques vont l’orienter dans sa décision de retraiter ou de ne pas retraiter.
f- Temps au fauteuil et bénéfice coût/sécurité :
Ces deux facteurs doivent toujours être pris en considération, surtout dans le cas de
retraitement, où la procédure peut s'avérer longue et le résultat moins prévisible qu'un
traitement initial.
2- Arbre décisionnel :
A-En absence de LIPOE : Dent qui ne présente aucun symptôme ni signe clinique ni signe
radiographique d’échec, mais un traitement techniquement mal fait :
* 1 ère décision : abstention et Surveillance radiographique :
En absence de modification de l’étanchéité coronaire
* 2 ème décision : Retraitement non chirurgical : En présence de modification de l’étanchéité
coronaire ( apparition d’une carie ou d’une fracture, ou quand le remplacement de la restauration
est envisagé): le retraitement est indiqué pour prévenir l’apparition d’une pathologie
B- En présence de LIPOE :
Dent qui présente des signes radiographiques de LIPOE associés ou non à des symptômes et ou à
des signes cliniques :

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*1 ère décision : Surveillance ou retraitement :
- On doit avoir des informations sur la date du traitement endodontique initial et les clichés
radiographiques pris à cette occasion pour déterminer si la lésion est en cours de cicatrisation ou
non ou bien si la lésion a eu lieu ou non au cours de cette première intervention
- Bien définir l'origine de l'image: Certaines images peuvent être associées à un défaut osseux
non pathologique comme une cicatrice fibreuse résultant d’une chirurgie apicale ou à une étiologie
non dentaire comme un cémentome .
* 2 ème décision : Retraitement ou extraction :
Évaluer avant le retraitement, la valeur de la structure dentaire résiduelle après l’intervention.
* 3 ème décision : retraitement ortho grade ou chirurgical :
La décision doit être prise en fonction :
- Facteurs spécifiques liés à la situation clinique-étiologie
- Accès au canal
- Cout de l’intervention
- Qualité du traitement précédant
- Position de la dent
- Préférences du patient et à la compétence du praticien
VII- retraitement endodontique orthograde : Se divise en 2 temps
A- Temps coronaire :
1- Élimination des obstacles coronaires :
a- Dépose des restaurations coronaires :
*Amalgame :
- Élimination réalisée avec des fraises fissure en carbure de tungstène sous irrigation, aspiration
chirurgicale et de préférence sous digue.
- La technique la plus simple consiste à détourer la restauration en passant la fraise entre la
restauration et les parois de la cavité. La restauration est ensuite retirée en bloc.
*Composite et CVI :
- Avec une fraise diamantée, sous spray abondant .
- Conserver un maximum de structure dentaire pour ne pas fragiliser les parois résiduelles.
b-Dépose des éléments prothétiques :
*Prothèses unitaires :
1- Le descellement: est la procédure qui consiste à désintégrer le joint de scellement, la
structure prothétique est intégralement conservée.
Solution de choix pour les couronnes provisoires.
*L’arrache-couronne manuel avec les embouts conventionnels :
- Fortement déconseillée pour les éléments scellés définitivement : délivre une onde de choc
amplifiée est transmise à la prothèse sur une seule des faces de la dent

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- Risque de fracture d’un pan coronaire de la dent sous-jacente est donc important.
- Risque de fracture radiculaire en cas de prothèse a tenon.
*L'arrache-couronne pneumatiques / électriques :
- Se branchent sur le micromoteur ou l'air comprimé du fauteuil. Activés, ils délivrent des ondes
de chocs répétées (jusqu'à 20 par seconde), dont la puissance et la fréquence sont modulables et
contrôlables par l'utilisateur, et qui aboutissent à la désintégration du joint de scellement.
- Très efficaces, mais doivent être utilisés avec précaution
*Le Metalift : Instrument de descellement basé sur le principe de la vis sans fin.
- réaliser une perforation dans le métal sur la face occlusale avec une fraise boule carbure de
tungstène et un foret calibré, dont le diamètre correspond à celui du Metalift®.
- Le Metalift® est vissé lentement dans la perforation . En prenant appui sous la dent sous-
jacente, le descellement est obtenu sans effort.
*Le Wamkey:
- Instrument de choix pour le descellement des couronnes unitaires, voire des petits bridges.
Proposé en 3tailles
- Permet de desceller les éléments en les soulevant par un mouvement de rotation
- Le délabrement étant minimal, la prothèse peut, à l'issue du traitement endodontique, être
rebasée et utilisée comme élément provisoire.
* Technique : Descellement d'une couronne céramométallique avec le Wamkey
- La céramique est supprimée par usure avec une fraise boule diamantée de gros diamètre
jusqu'à atteindre le métal de la restauration.
- Une tranche parallèle à la face occlusale est créée à l'aide d'une fraise transmétal, jusqu'à la
moitié de la dent dans le sens vestibulolingual
- La clé Wamkey® est insérée dans la tranchée parallèlement à la face occlusale de la dent, et
animée d'un mouvement de rotation : un quart de tour suffit pour provoquer le soulèvement de
l'élément prothétique sans effort.
- Le descellement doit se faire dans l'axe d'insertion éviter mouvement de levier .
2- Démontage : .
Se fait au détriment de la pièce prothétique Le moyen le plus simple est de la sectionner la
couronne à l’aide d’une fraise appropriée sur toute l’épaisseur de l’élément prothétique
* Technique :
- Avec une fraise appropriée (permettant la section du métal et/ou de la céramique) faire un
trait de section vertical sur la face vestibulaire et occlusale de la couronne , sur toute
l'épaisseur de l'élément prothétique jusque le ciment de scellement
- Les fraises Komet surtaillées sont adaptées pour la section de couronnes métalliques ou
céramo-métalliques

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* Un instrument plat (type élévateur) est inséré dans le trait de section afin d'écarter les deux
morceaux de la couronne
* En plaçant un insert ultrasonore entre la couronne et le moignon, le ciment est désagrégé.
* Avec une spatule à bouche placée au collet, la couronne est désinsérée délicatement.
*Dépose des bridges :
1- Le descellement des bridges de petite étendue (3 voire 4 éléments) :
*Arrache-couronne utilisé en technique de parachute :
Le câble est passé sous l’élément intermédiaire du bridge de part et d’autre afin de former un
berceau, L’arrache-couronne électrique est activé en toute sécurité.
*Wamkey : Chaque pilier est descellé séparément comme un élément unitaire ; le bridge est
déposé en un seul temps
2- Démontage des bridges de grande étendue : Doit être sectionné en fonction des piliers
existants. Chaque élément obtenu est déposé soit comme un élément unitaire, soit comme un
bridge de petite étendue.
2- Élimination des obstacles corono-radiculaires :
a-Tenons vissés et scellés
- Retirer prudemment le matériau de restauration coronaire à l’aide d’une turbine
- La partie émergente du tenon est vibrée avec un insert lisse, à puissance maximale et
sous irrigation continue, jusqu’à l’obtention du descellement du tenon.
- L’insert doit être positionné avec un contact maximal du tenon pour avoir une action de
martèlement optimale.
- En cas de tenon métallique vissé, l’application de l’insert s’accompagne d’un mouvement de
brossage en rotation anti-horaire, favorisant le dévissage.
- Une fois le tenon retiré, le ciment restant est éliminé avec un insert fin lisse ou abrasif
en fonction de la nature du ciment de scellement.
b- Les tenons collés:
- Le composite de restauration coronaire associé au tenon fibré ainsi que la partie extra-
radiculaire du tenon sont retirés prudemment à l’aide d’une fraise turbine.
- Évaluer la longueur du tenon sur la radiographie préopératoire et la reportée sur un foret de
Gates n° 1.
- Un petit trou est fait dans le tenon avec une fraise boule
- Un foret de Gates n° 1 pénètre facilement dans l'épaisseur du tenon entre les fibres
- Le trajet réalisé dans l'épaisseur du tenon est alors élargi avec des forets de Gates n° 2, n° 3
puis n° 4
- Même résultat avec un insert ultrasonore fin sans irrigation sous control visuel pour détruire la
résine de liaison présente entre les fibres par échauffement.

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d- Le tenon anatomique coulé :
* Extracteur de Gonon®: (Inlay-core)
* Technique :
- L'inlay-core est réduit de façon centripète avec la fraise diamantée jusqu’à ne garder qu’une
portion cylindrique en prolongement du tenon.
- La pointe est émoussée avec la même fraise
- La partie émergeante du tenon est calibrée avec un trépan pour sélectionner la filière
correspondante à la taille du tenon
- Placer les trois rondelles dans le bon ordre (plate en laiton, concave, puis en silicone) sur la
filière, qui est vissée à la main et en sens antihoraire .
- L’extracteur est mis en place, en vissant la mollette, les mors de l’extracteur s’écartent
progressivement en prenant appuis sur la tête filières d’une part et les rondels d’autre part
- Le descellement se fait d'un coup bref.
* WamX®: (Richmond) :Ce système est composé d'une pince, et de trois paires d'embouts en
forme de fourche montés sur la pince.
* Technique :
- Une rainure est faite dans l'épaisseur de la prothèse sur chaque face proximale. La racine doit
être mise à nue
- Les rainures doivent être suffisamment large pour permettre la mise en place des embouts.
- Pour le descellement, un doigt est posé sur la face occlusale de la dent.
En fermant la pince, les deux embouts sont écartés et provoquent le descellement de la pièce
prothétique
3- Réaménagement de la cavité d’accès, recherche des canaux supplémentaires :
- Se fait en éliminant tous les restes de ciment et les pates ainsi que les éventuelles
calcifications intra camérales avec des inserts ultrasoniques de façon à obtenir un accès direct
aux canaux.
le matériel nécessaire repérés les canaux supplémentaires :
- Les radiographies préopératoires: orthogonales et excentrées, une bonne connaissance de
l'anatomie permettent d'orienter le praticien dans sa recherche des canaux supplémentaires.
- Les aides visuelles (loupes, fibres optiques, microscopes) : Elles permettent un
grossissement et un éclairage supplémentaire pour un meilleur contrôle visuelle du geste
opératoires et une détection plus précise des canaux supplémentaires.
- Les fraises boules à long col : permet de nettoyer la cavité d'accès et d'éliminer la dentine
sans danger. Elles éloignent la tête du contre-angle du site opératoire => contrôle visuel de la
partie active.

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- Les inserts ultrasonores abrasifs :
Spécialement dédiés à la recherche des canaux, ils permettent également l'élimination de la
dentine sans risque, afin de faciliter la recherche et l'identification de canaux supplémentaires
- Un colorant (bleu de méthylène) :
Une goutte est déposée dans la cavité d'accès et laissée en place 1 min, puis rincée. Le colorant
est absorbé par les orifices canalaire permettant leur visualisation.
- Hypochlorite de Na : Effet effervescent de l’hypochlorite de sodium avec la matière
organique présente dans les cannaux permet de localiser un canal non préparer
4- Reconstitution pré-endodontique : permet de:
* Poser le champ opératoire dans de bonnes conditions sur une dent très délabrée
* Obtenir une cavité d’accès à quatre parois, condition requise un réservoir pour le solvant puis
pour la solution de désinfection
* Avoir des repères stables pour le stop.
B- Temps radiculaire :
- L’entrée du canal doit être redressée et relocalisée dès les 2 ou les 3 premiers mm à l’aide d’un
foret de Gates ou d’instruments nickel-titane (Endoflare).
- Les instruments doivent être régulièrement essuyés avec une compresse afin de maintenir leur
efficacité.
- Dès que la progression est bloquée, l’instrument ne doit jamais être forcé, une radiographie
permet de voir si : Un matériau substitue, ou la présence d’une butée ou par une calcification
naturelle.
1- Élimination des matériaux d’obturation canalaire :
a- Élimination des pâtes et ciments canalaire :
Test de solubilité du ciment d’obturation :
- La technique de Désobturation canalaire dépend de l’aptitude du ciment à se dissoudre ou non
avec un solvant..
- Il consiste à remplir la cavité d’accès avec le solvant puis avec la pointe d’une sonde, à vérifier
l’aptitude du matériau à se dissoudre.
 Si le ciment est soluble, le canal est désobturé avec des limes H utilisées en diamètres
décroissants
 Si le matériau est insoluble, seuls les ultrasons permettent de le supprimer
1/ Pâtes à base d’oxyde de zinc eugénol :
* Action chimique :
- La majorité des pates d’obturation utilisées actuellement sont à base d’oxyde de zinc eugénol
et sont solubles dans la plupart des solvants disponibles (Endosolv E® -Désocclusol®).
- Les solvants sont très volatils, d’où l’intérêt de les renouveler fréquemment .

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- Les solvants sont très toxiques, d’où tout l’intérêt de travailler sous champ opératoire et d’être
très prudent à l’approche de l’apex .
- Le facteur temps est indispensable pour optimiser l’efficacité d’un solvant
*Action mécanique :
*Désobturation à l’aide des limes H manuelles en :
-Le matériau est supprimé en vissant d’un quart de tour la lime dans le matériau puis en la
retirant du canal
-Ce geste est répété avec un renouvellement fréquent du solvant jusqu’à ce que la lime ne
travaille plus dans le canal et que sa pointe est propre
*Désobturation à l’aide des limes NiTi en technique corono- radiculaire :
Système R-Endo : comporte quatre limes de Désobturation mécanisée en nickel titane
- Re permet de relocaliser les entrées canalaire
- R1 est utilisé en présence de solvant avec des mouvements de va et vient, il permet de
désobturer la partie coronaire du canal. .
- R2, R3 sont utilisés de la même façon que le R1 sous irrigation abondante a l’hypochlorite
- Rs un instrument accessoire pour la mise en forme apicale après Désobturation .
Système Pro Taper® universal retraitement : - comprend trois instruments de désoturation :
D1, D2, D3 de longueur croissante, seul le D1 présente une pointe active utilisé de la même Façon
que le système R endo .
– On utilise un foret de Gâte n° 4 pour Relocaliser les entrées canalaire
* Désobturation à l’aide d’un laser (Nd : YAG) :
- Les lasers Nd:YAG et Nd: YAP sont aptes à réchauffer la gutta percha et les matériaux
d’obturation à base d’oxyde de zinc eugénol, et permettant une élimination rapide en complément
de l’utilisation d’instruments rotatifs ou manuels.
2/ Les résines souples, ciments à base d’hydroxyde de calcium et de silicone :
- d’élimination facile car sont thermosensibles
- Utilisation de solvants n’est pas indispensable.
- Les techniques rotatives sont indiquées en raison de la chaleur générée.
3/ Les résines dures (Résine phénoplaste ou bakélite) :
- Insolubles et plus dure que la dentine.
- La méthode de choix consiste à fragmenter le matériau en utilisant une combinaison d’inserts
et de limes ultrasonores.
- Les inserts permettent de désintégrer le matériau sur les premiers millimètres, puis les limes
permettent de désobturer un peu plus loin dans le canal.
- Les instruments ultrasonores ne doivent être utilisés que dans les portions rectilignes du canal,
et sous contrôle visuel.

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4/ Les CVI :
- Difficile à éliminer : liaison chimique à la dentine.
- Le ciment peut être désintégré au moyen des limes ultra sonores, utilisées au contact des
parois canalaire.
b- Élimination des matériaux semi solide :
1/ La gutta-percha :
- Plus facile que celle des autres matériaux, surtout si elle n’a pas été compactée à chaud.
- Solvants de la gutta percha : Essence de térébenthine et Eucalyptol
- La stratégie est différente selon la qualité d'obturation:
*cône de gutta flottant dans le canal:
Objectif: Retirer le cône en un morceau :
le cône est retiré en vissant une lime H entre le cône et la paroi dentinaire, lorsque le cône est
accroché, l’instrument est retiré le solvant n’est pas nécessaire
* obturation (gutta + ciment) dense :
- Tiers coronaire : A l’aide d’une instrumentation rotative ou un foret de gâtes de petit calibre
utilisé à vitesse rapide sans irrigation et sans solvant permet de faire un apport de chaleur par
friction et d’éliminer la gutta ramollie
- Une fois le tiers coronaire désobturé, il est mis en forme et irrigué abondamment à
l’hypochlorite de Na
- Tiers moyen : A l’aide d’une lime H, soit de l’instrumentation rotative spécifique
- En cas de difficulté, l'utilisation d'un solvant facilite et guide la pénétration de la lime
- Une fois le tiers moyen perméabilisé, il est mis en forme et irrigué abondamment à
l’hypochlorite de Na
- Tiers apical :
- Si le tiers apical n’était pas obturé : il est exploré à l’aide de lime K de petit calibre précourbée
à son extrémité, puis mis en forme à son tour.
- Si l’obturation est peu dense, elle est retirée à l’aide de lime H de petit calibre, puis mis en
forme
- Si l’obturation est dense, utiliser une goutte de solvant.
2/ Tuteur Thermafil :
- Réchauffer superficiellement la gutta avec un de système B puis visser une lime H dans
l’épaisseur du matériau ou se server du fouloir du système B. Après refroidissement, retirer le
tout.
c- Élimination des matériaux solides : Cônes d’argent :
- Il faut dissoudre le ciment de scellement afin de libérer le cône
- Utiliser une lime de petit diamètre en passant entre le cône et la paroi canalaire, en alternant
solvant, gel d’EDTA et hypochlorite de sodium

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- Le ciment éliminé, une lime K ultrasonore de petit diamètre 15/100 e est placée à l’arrêt entre
le cône et la paroi canalaire puis activée avec un maximum d’irrigation
- Le cône d’argent est rapidement retiré.
2- Négociation de la partie non traitée du canal :
- Après Désobturation du canal Plusieurs situations peuvent se présenter :
*La portion apicale du canal est perméable: une lime de petit diamètre (08/100 ou 10/100),
pénètre plus ou moins facilement.
*Une butée avec une calcification de la partie apicale du canal : le franchissement de la
butée et la perméabilisation de la portion non préparée se font à l'aide des limes fines selon la
procédure de négocie la butée
- Une fois la butée passée, la lime est animée d’un mouvement de va et vient de faible amplitude
qui permet d’atténuer la marche et retrouver la perméabilité du canal
*Si la partie apicale ne peut être négocié, seule la partie accessible est mise en forme sous
irrigation abondante, puis obturée.
- Une surveillance est nécessaire, en effectuant des radiographies de contrôle à intervalles
réguliers. .
3- Gestion des instruments fracturés :
a- Facteurs influençant le retrait des instruments fracturés :
*L’anatomie canalaire: la section du canal, son diamètre, la présence d'une courbure, l'épaisseur
de la dentine , la présence de concavité radiculaire
*La localisation du fragment :
- Plus facile à retirer s'il se trouve dans une portion rectiligne du canal, et en position coronaire.
- Si un instrument est fracturé dans sa totalité au-delà d'une courbure, la seule possibilité
consiste à le contourner, car les probabilités de retrait sont très faibles.
*Le type d’instrument fracturé: Un instrument d’obturation canalaire (Lentulo) est plus facile à
retirer qu’un instrument de préparation canalaire car ce dernier est parfois engainé dans le canal.
*Le type d’alliage : Les limes en acier sont plus faciles à éliminer que les instruments en Nickel
titane qui ont tendance à se fracturer de plus en plus apicalement.
b- Pronostic de la dent présentant un fragment d’instrument fracturé : Dépend de:
- Statut initial de la dent traitée (pulpée, nécrosée, présence d’une lésion péri apicale.
- Conditions dans lesquelles est réalisé le traitement endodontique
- Temps opératoire au cours duquel l'instrument s’est fracturé
- Localisation du fragment (1/3 coronaire, 1/3 moyen, 1/3 apical, au-delà d’une courbure)
c-Techniques de retrait des instruments fracturés :
Ne doit jamais tenter avec des instruments nickel-titane rotatifs, sous peine de fracturer ces
derniers et de compliquer encore plus la situation.

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1- Radio préopératoire : Une analyse minutieuse de différents clichés radiographiques,
orthogonal et excentré(s) permet de visualiser :
- Le canal dans lequel se trouve le fragment
- La taille du fragment
- La nature de l'instrument (lentulo, instrument manuel...),
- Sa localisation dans le canal
- Les structures radiculaires (longueur, courbure, épaisseur de dentine)
- Les défauts de l'accès préalablement réalisé.
2- Améliorer l’accès coronaire :
- Créer un accès direct au fragment fracturé dans le canal à l’aide de forêts de gâtes travaillant
en appui sur la paroi opposée à la courbure. .
- Cette étape permet de contrôler les instruments de retrait et un accès visuel direct au
fragment s'il n'est pas localisé au-delà d'une courbure canalaire en libérant la partie coronaire.
3-Technique du BY-PASS : en première intention
- Elle consiste à obtenir un passage à côté de l’instrument à l’aide une lime de petit diamètre
enduite d’un agent chélatant animé de mouvement de remontoir de montre
- Une fois passé, l’instrument peut soit être supprimé du canal, soit être inclus dans le matériau
d’obturation.
4- Instrumentations ultrasonores : En cas d’impossibilité d’utilisation du BY-PASS
- Travailler à puissance faible, sous irrigation intermittente, et sous aides optiques.
- On utilise les inserts courts pour dégager la partie coronaire et les inserts longs pour
dégager l’obstacle en partie apicale.
- Un insert abrasif est utilisé avec une légère pression latérale en appui pariétal pour
détourer l’instrument fracturé.
- Un insert de martèlement lisse cylindro-conique ou à parois parallèles de longueur de
15mm à 27mm, de diamètre plus fin est inséré le long de l’obstacle dans l’espace créé, puis
on le fait vibrer et éliminer les fragments d’instruments en partie coronaire après leur
dégagement.
5- Instruments de préhension : Dans le cas où les vibrations ultrasonores ne suffisent pas, un
instrument de préhension s’avère très utile
Micro Kit Masserann® : système est composé de trépans et d'un tube creux (extracteur) à
l'intérieur duquel coulisse une tige.
1/ Ouverture de l’accès par élargissement de l’entrée canalaire
2/ Dégagement du fragment grâce à l’utilisation dans le sens antihoraire de forets Trépans
3/ Préhension et extraction du fragment en introduisant la pince d’extraction
- Indiqués pour instrument fracturé dans une racine large, extrémité assez coronaire

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Système IRS : Il est composé d'un tube creux avec 2 diamètres rouge 0,8 mm, et noire 1mm, à
l'intérieur duquel coulisse une tige métallique
- Après avoir réalisé un accès coronaire puis créé un plateau à l'aide des forets de Gates,
- 3 mm minimum de l'extrémité du fragment doivent être dégagés et le fragment vibré aux
ultrasons
- Un tube est sélectionné et inséré passivement dans le canal afin de coiffer la portion dégagée
de l'instrument
- La tige est insérée et vissée en sens antihoraire afin de bloquer l’instrument dans la lumière du
tube.
-Une fois l’instrument bloqué, l’ensemble est dévissé pour sortir le fragment du canal.
VIII- Facteurs pouvant empêcher la guérison :
1) Persistance de bactéries intra canalaires plus résistantes : la flore est différente de celle
retrouvée lors d’un traitement initial dominée par : Entérocoques faecalis, Streptocoques,
Actinomyces et les Candida Albicans.
2) Infection extra radiculaire.
3) Corps étranger
4) Nature histologique de la lésion : un kyste vrai qui ne guérit pas.
5) Étanchéité coronaire déficiente..
Conclusion : Le retraitement endodontique est une intervention difficile au pronostic incertain,
toujours plus faible que celui des traitements initiaux.

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