Nutrition des

« late preterm »
Nathalie Montjaux
Médecine et réanimation néonatale
CHU Toulouse
Septembre 2023
• Late preterm 34SA – 36+6 SA
Moderaly preterm 32SA-33+6 SA

• 80% des prématurés et 1/3 des ressources attribuées à la PEC des

prématurés Kirsby S 2007 USA

• Hypoglycémies, difficultés aux tétées, déshydratation, ictère….. Kugelman 2013

• Lien nutrition précoce / devenir neuro développemental et risque

cardiovasculaire à l’âge adulte (Origines développementales de la santé et
des maladies)
 JPGN 2019

Lait maternel recommandé

Recommandations européennes pour les bébés de
moins de 1800 g

Pas de reco précises pour les >1800 g

 25 SA Terme

CROISSANCE 18 -20 g/kg/j

? 10 g/kg/j

Etudes nutrition des grands

Composition du lait
prématurés
BESOINS maternel
NUTRITIONNELS
Reco 2022 11 à 13 g/kg/j

E 125 kcal/kg/j
Protéines 3,1 g/kg/j
Croissance cérébrale

P Huppi 1998
Lait maternel est le lait de référence
Croissance optimale en allaitement maternel exclusif si…. « up
régulation » des volumes par le bébé
Et si ses capacités le lui permettent et lactation et conduite de
l’allaitement optimales
Immaturité des tétées
• Instabilité neurovégétative (Instabilité
Capacités de cardiorespiratoire)
téter différentes • Instabilité motrice
• Immaturité du système veille/sommeil: phases
d’éveil plus brèves
• Qualité de l’attention moindre Meier P 2013

Morbidités associées (détresses respiratoires,

infections…)
Allaiter? Pas toujours simple… Facteurs de risques /mère

Pathologies à risque de lactogenèse

de type 2 différée: HTA obésité
diabète césarienne ….

Anxiété maternelle et diminution de

la confiance des mères en leur
capacité à allaiter Zanardo 2011

Déshydratation, ictères…
Plus fréquent en cas d’allaitement
maternel….

Pourquoi allaiter?
D’après Laurence Girard Formatrice Co-naître
Bénéfices du lait maternel
Pour tous les enfants Pour les prématurés
Diminution
- de la mortalité infantile
- des diarrhées aiguës, OMA, infections
respiratoires sévères Amélioration du devenir neuro
développemental et sensoriel
- du risque d’asthme et d’eczéma
pendant les 2-3 premières années de
vie si enfant à risque Diminution du risque infectieux
- Risque d’obésité et de surpoids
- De diabète Diminution du risque de dysplasie
- De l’hypercholestérolémie et de l’HTA broncho pulmonaire
- De maladies inflammatoires du tube
digestif Diminution du risque d’ECUN
- De MSIN
- Développement QI Soutien du lien
 Taux d’allaitement dans cette population
• Etude en population anglaise 2009-2011
53% (MPT) vs 58% (LPT) vs 72% (T) d’allaitement maternel à la sortie
34% (MPT) vs 40% (LPT) vs 65% (T) d’AM exclusif à la sortie d’hospitalisation Boyle 2015

Taux et durées < nn à terme

• 59-70% d’initiation soit < enfants nés à terme
+/- grands prématurés
Durées plus courtes d’AM Radtke 2011 Review USA
Arrêts précoces
Insuffisance de transfert de lait
• Mères ayant l’intension d’allaiter
3006 primipares fin de grossesse et 1 mois 116 LPT avec mère souhaitant allaiter
63% vs 76% d’AM 1 mois (OR 0,44 [0,48-0,69]) Hackman N 2016
Plus difficile aussi chez les « early term » 37-38 (OR 0,77 [0,6-0,99])

• En France: Epipage 2 MPT: taux d’initiation 64% (vs27% Epipage 1), 55% à la sortie (vs 30% Epipage 1) mais peu
d ’allaitement exclusif (55% des AM, soit 30% des enfants)

• Initiation et durées d’AM plus faibles qu’en cas de grande prématurité Maastrup R 2014 Colaizy 2008 Radtke 2011
 2019
3 études retenues

Goyal et al 2014: rétrospectif 126 LPT Effet > sur exclusivité de l’AM Peu d’interventions ayant
Peau à peau la première heure de vie démontré leur efficacité
Non séparation
Personnes expérimentées,
Rayfield et al 2015: analyse secondaire 579 LPT spécialistes en lactation
Soutien spécifique – Information sur des groupes de soutien effet + sur AM à J10
Prise en charge « comme les
Gianni et al 2016: 92 mères avec l’intension d’allaiter nouveau-nés à terme » conduit à
Expression du lait – Kangourou care effet + sur les taux d’AM des échecs d ’AM
 IHAB en néonatologie en 10 étapes
3 principes et 12 recommandations

Prise en charge individualisée selon la situation de chaque mère

Soins centrés sur la famille dans un environnement adapté

Continuité de la prise en charge anté per et post natal et après la sortie

.

Promotion de l’allaitement • Recommandation 3:Informer de manière spécifique les femmes enceintes présentant une menace
d’accouchement prématuré
• Recommandation 4:Maintenir une proximité maximale entre la mère et le nouveau-né, quand leur
état médical le permet. Ceci inclut la majorité des enfants nés dans un contexte de prématurité
Durée modérée, c’est-à-dire nés entre 34 et 37 semaines d’aménorrhée.
Exclusivité • Recommandation 5: Indiquer aux mères comment mettre en route et entretenir la lactation, alors que
leur bébé ne peut pas téter et/ou qu’elles se trouvent séparées de lui.
• Recommandation 6:Privilégier le lait de la mère, donné cru chaque fois que possible, et privilégier
Néo BHFI 2015 le lait de lactarium si un complément est nécessaire

Critères adaptés aux unités de • Recommandation 7: Favoriser la proximité de la mère et du bébé, privilégier le contact peau à peau et
le considérer comme un soin.
néonatologie • Recommandation 8: Observer le comportement de l’enfant. Débuter les tétées au sein dès que
l'enfant est stable. Réfléchir aux stratégies pour progresser vers l’alimentation autonome.
Groupe de travail international
• Recommandation 9: Réserver l'usage des biberons et des sucettes aux situations particulières
OMS Unicef (succion non nutritive…).
 Société
Vulnérabilités psycho
sociales

Système de
Santé
Séparation?
Unité spécialisée?
Conditions de sortie?

Famille Retentissement sur l’alimentation

Pathologies maternelles
Perte de confiance mère
Tétées
Transfert de lait

Bébé
Immaturité
Pathologies
associées
Cartwright J 2017
13 articles retenus 3257 enfants
 Où?

Suites de naissances?
Non séparation
Unité de néonatologie?
Unité de néonatologie
Unité de néonatologie en
maternité ou kangourou? Prise en charge spécifique

Etude en population UK 1146 MLPT

40% LPT sont admis en néonatologie Diminution des taux d’allaitement maternel si
60% restent en maternité mais 83% prise en charge en suite de naissance / unité
nécessitent des soins spécifiques de néonatologie Colaizy 2008

Variations ++ de pratiques Boyle EM 2015 Plus de réhospitalisations en l’absence

d’hospitalisation en néonatologie
! Confusion / nouveau-né à terme Radtke 2011
 Nécessite une hospitalisation
Introduit de la « technicité »
Nutrition sur sonde?
Pas d’objectif de quantité bue
• ¾ des LPT nécessitent une alimentation sur sonde Radtke 2011

(plus si 34SA que les 35-36SA)

• Autonomie alimentaire +/- longue

LMPT durée SNG 12 jours en moyenne fonction AG, PN, pathologies, lieu de prise en
charge
647 enfants rétrospectif Nouvelle Zélande IHAB Jackson BN 2016
Voie veineuse ?
• Fréquence de hypoglycémies x 3-4 / nouveau-nés à terme

Métabolisme modifié, difficultés d’adaptation:

diminution de la néoglucogenèse, de la lypolyse, peu de réserve en glycogène….

• Diminution du recours à voie veineuse si prise en charge nutritionnelle plus agressive:

32-36 SA SGA NE agressive 100 vs 6O ml/kg à J0
et augmentation rapide des volumes
Diminution des durées d’hospitalisation 9,6 vs 11,9 jours Zecca 2014

• Alimentation à débuter sans délai +/- par voie veineuse si voie entérale impossible
 151 enfants
93 (63%) ne reçoivent que du lait
maternel quand on enlève les apports IV

Plus difficile si: multiples – naissance /

césarienne

Lié avec l’allaitement exclusif à la sortie

OR 4.9 [2.3-10.6]

Cohorte prospective
MP et LP
Besoins nutritionnels, prévention de l’hypoglycémie
New Zeland IHAB
Souhait d’allaitement maternel

Objectif: apports IV jusqu’à obtenir assez

de lait maternel

Eviter de donner un autre lait

 Compléments ? Mattsson 2015
• Etude suédoise prospective mono centrique Uppsala – Unités de maternité – Chambres
parentales – Peau à peau encouragé ++
• 77 singletons dont la mère souhaite allaiter (34+5 – 36+6)
• Recueil prospectif des alimentations et expression de lait
• Compléments systématiques de LA ou non
• Pas de différence hypoG – ictère
• Expression de lait tardive 41 h en moyenne dans le groupe compléments systématiques
Enrichir le lait?

Rapport bénéfices / risques non établi

• Optimiser la lactation • Soutenir le bébé
Tétée précoce
Expression précoce de lait en plus des
tétées du bébé
Expression manuelle ++++

Peau à peau
prévention de l’hypothermie et diminution des dépenses énergétiques

Non séparation
Peau à peau

• Dès la salle de naissance

Recommandation 4 IHAB
Maintenir une proximité maximale entre la mère et le nouveau-né, quand leur état médical le
permet. Ceci inclut la majorité des enfants nés dans un contexte de prématurité modérée, c’est-à-
dire nés entre 34 et 37 semaines d’aménorrhée.
• En hospitalisation
Lien avec la durée et l’exclusivité de l’AM pour LPT Cartwright 2017 Review
Soutien l’adaptation néonatale (respiration, métabolisme..)
Favorise la régulation des stades de sommeil et d’éveil
Diminutions des dépenses énergétiques, libération d’ocytocine….
Effet sur la croissance

Idéalement peau à peau continu

Berceau chauffant où le bébé peut rester nu
! barrière des vêtements
Repérer les bons moments pour téter

• Signes d’éveil à repérer et expliquer

Soutenir le bébé qui tète – Stabiliser le bébé – Soutenir
son attention
Maintien du bébé – Enveloppement – Pieds en appui - Grasping

Compressions?
Observation des tétées échelle PIBBS

K Nyqvist Uppsala
« Second line strategies » si allaitement maternel

Bouts de sein, seringues, tasse, biberons….

Bouts de sein: Effet positif Meier 2013

Ou diminution des durées d’AM Keemer 2013 McQuenn 2011 Nichols 2009

Stratégies de seconde ligne seule ne permettent pas de soutenir l’AM

dans sa durée et son exclusivité Maastrup 2014, Mattson 2015 Cartwright 2017
Compléments?

• Peau à peau continu / non séparation

• Tétée précoce et tétées fréquentes à l’éveil avec soutien du bébé

• Evaluation de la tétée par un professionnel

• Expression manuelle de colostrum donné au bébé

Peuvent permettre d’éviter les compléments de lait artificiel

Quel lait en l’absence d’allaitement?
• Lait pour prématuré « étape 2 »

• Hydrolysat?

• Pas de recommandations de poursuivre des compléments s’ils ont été initiés-

Discussion si APLV sévère dans la famille

• Utilisation de gel de dextrose pour diminuer les compléments? Harris 2013 the Sugar Babies
Study Hegarty JE 2016

• Si compléments donnés en sortie, les durées d’allaitement sont plus courtes

Boyle 2015 Bonnet C 2018 Maayan-Metzger 2018
Besoins spécifiques

• Fer
Risque de carence en Fer augmentée – Anémie ferriprive – Risque
neuro développemental Berglung S 2010, 2016 2018 Suède

PN 2000-2500g 1-2 mg/kg/j jusqu’à 6 mois

PN < 2000g 2-3 mg/kg/j jusqu’à 6 mois

• Vitamine D
400 à 700 UI / jour
Après la sortie?

• Réhospitalisation pour ictère ou difficultés aux tétées x 2 / nouveau-

nés à terme ou LPT au biberon Radtke 2011 Kuzniewicz MW 2013

Accentué en cas d’allaitement maternel Meier 2008

• Suivi rapproché – Suivi de l’allaitement maternel

Poursuivre l’expression du lait en plus des tétées jusqu’à 40 AC
Programmes de soutien par des spécialistes en lactation jusqu’à 40 AC
Wight 2003, Schuller 2007, ABM 2016
 Tétée au sein dès H3
Lait artificiel J1 à J3 puis lait maternel
Noé - exclusif
Adressé en HAD à J11
Deuxième enfant
RPM à 33SA+4 jours consultation à l’hôpital J Ducuing CAN SNG jusqu’à J 15
Mère adressée en niveau 2 à la clinique A Paré PIBBS: 14/20

Naissance à 34SA+2 jours PN 2400g Sortie à J18 (AC 36+6) – Relais PMI + RDV
Bonne adaptation néonatale pédiatre 1 mois
Pas de détresse respiratoire- Peau à peau précoce

Prise en soins en chambre mère enfant

Expression de lait H4
Pas de VVP – nutrition sur sonde
Ictère avec photothérapie à J6
 Courbes néonatales
• Regroupent les courbes de mensurations de naissance et les courbes de croissance post-natales, qui
peuvent être descriptives ou prescriptives, sexées, 3 mensurations (P/T/PC)

• Nouveau-nés, à terme ou prématurés, de la naissance jusqu’à 1 mois d’âge corrigé

• Les courbes de mensurations de naissance sont des courbes statiques permettant de positionner l’enfant à
un moment donné. Elles sont spécifiques de l’âge gestationnel et du sexe et permettent de définir les
nouveau-nés PAG (et/ou RCIU), GAG ou AGA.

• Les courbes de croissance post-natales sont des courbes dynamiques qui permettent de suivre la
croissance des enfants dès la naissance tout en prenant en compte leur âge gestationnel

• A partir de 1 mois, les enfants sont suivis sur les courbes françaises du carnet de santé (AFPA : Association
Française de Pédiatrie Ambulatoire).
 Croissance néonatale
• L’évaluation des mensurations de naissance est le reflet de la dynamique de croissance fœtale.
Elle est le point de départ du suivi de croissance de cet enfant et de la prise en charge optimale sur
le plan nutritionnel.

• La croissance du nouveau-né n’étant pas linéaire, la mesure simple de la variation de poids par
unité de temps, rapportée en g/kg/j, n’est pas suffisante pour évaluer la croissance postnatale et
les variations de Z-scores de poids sont plus adaptées notamment chez le nouveau-né prématuré.

• La surveillance du périmètre crânien est un élément essentiel du suivi de croissance.

• L’approche individualisée par trajectoire personnalisée de croissance en tenant compte des

facteurs in et ex utéro serait sans doute la plus adaptée mais à ce jour de telles courbes n’existent
pas.
 Courbes intra-utérines ou néonatales?
Emprunté Jennifer Zeitlin EPF: courbes dynamiques (longitudinales)
En population
Semaine exacte
Courbes non sexées
Seul le poids
Pb précision des mesures (PC, PA, fémur)
Pb précision du calcul
Intervalle de prédictivité +/-15%

4000 10 Emprunté Jennifer Zeitlin

50
3500

3000

2500
PN: courbes statiques
Mesures exactes Weight 2000

Courbes sexées
1500
3 paramètres (P-T-PC) Hadlock, 10ème
Population « sélectionnée » 1000 Hadlock 50ème
Olsen, garçons 10ème
Pb faibles termes (NN malades) Olsen garçons, 50ème
500
Pb semaine complète Olsen, filles 10ème
Olsen, filles 50ème
0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Gestational age
AU TOTAL
Il est recommandé de ne pas utiliser des courbes intra-utérines pour l’évaluation à la naissance
des mensurations du nouveau-né à terme ou prématuré

(Recommandation forte ; Qualité de preuve modérée)

L’information anténatale de restriction de croissance et/ou de nouveau-né PAG doit être

intégrée dans le repérage des nouveau-nés à risque même si les mensurations de naissance
reportées sur les courbes postnatales sont supérieures au dixième percentile (avis d’expert)
Courbes descriptives de mensurations de naissance, en population française, sexées et individualisées
1999 et 2005, 203 062 PN, 172 716 TN, 168 100 PCN, avec une modélisation (AG, sexe, rang naissance, T/P mère)
Seules courbes validées sur données cliniques et biologiques
Pas de comparaison avec courbes internationales, peu de publications, effectif réduit <28 SA
Courbes prescriptives de mensurations de naissance et courbes de croissance post-natales
20 486 couples « mère-enfant » avec 8 pays sélectionnés
Mesures standardisées et contrôlées pour les mesures <H12 (PN 2900g Indes à 3500g aux EU)
Effectif très réduit pour les grands et très grands prématurés
Modification en 2016 avec ajout « grossesse et NN patho » (n=82 pour <28 SA pour courbes PN)
Sous-estiment le nombre NN à terme PAG et surestiment NN GAG
Pas d’info sur les protocoles de nutrition parentérale pour courbes de croissance post-natale et effectif réduit préma <34 SA (n=28)
Courbes descriptives en population, sexées, construites à partir
d’une méta-analyse de 6 cohortes néonatales
4M NN dont 35 000 NN <30SA
Projection sur les courbes OMS à terme et jusqu’à 50 SA
AU TOTAL
Il est recommandé d’utiliser les courbes actualisées de Fenton pour l’évaluation
des mensurations à la naissance et pour la surveillance de la croissance chez le
nouveau-né prématuré

(Recommandation forte ; Qualité de preuve modérée)

AU TOTAL

Il est recommandé d’utiliser les courbes actualisées de Fenton pour l’évaluation des mensurations de
naissance du nouveau-né à terme pour permettre une continuité entre les professionnels exerçant en
néonatologie et en maternité (Avis d’expert)

Pour les professionnels n’exerçant qu’auprès de nouveau-nés à terme, l’utilisation des courbes de
mensurations de naissance Audipog peut être une alternative envisageable (Avis d’expert)