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Décharge de Responsabilité Médicale

Ce document est un formulaire de décharge de responsabilité pour les ambulanciers. Il contient des informations sur le patient, la date et le motif de l'intervention, et les signatures du patient, de l'ambulancier et des témoins.

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Ambulances :

Numéro d’intervention :

Date :

- DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ -
Je soussigné(e), madame, monsieur, mademoiselle, (rayer les mentions inutiles)
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Demeurant :

agissant en qualité de : (rayer la mention inutile)


• moi même :
• autre (préciser) :

refuse pour : (rayer la mention inutile)


• moi même
• autre (préciser) :

• Nom :
• Prénom :
• Age:

Reconnait avoir été informé(e) par l’équipage ambulancier de :


Représenté par MR - MME - MLLE, ambulancier diplômé (rayer la mention inutile) :

Entourer la mention correspondante


• de mon état de santé tel qu’il est décrit sur la fiche d’intervention établie ce jour par ses soins dont le double m’a
été remis,
• des conséquences éventuelles qui pourraient en découler
• de mon refus de soin
• de mon refus de transport en milieu hospitalier
• de mon refus de soins et de mon refus de transport en milieu hospitalier

A savoir (mentionner le motif d’intervention) :

et déclare persister dans ce refus et décharger l’équipe de secours et le responsable d’intervention sus cités
de toutes les conséquences qui pourraient s’en suivre.

Fait à , le à min,

en deux exemplaires originaux - un exemplaire remis à l’intéressé, l’autre conservé par l’équipage

Signature de l’intéressé précédé de la mention «lu et Signature de l’ambulancier


approuvé, bon pour décharge»

Témoin 1 Témoin 2

Document mis à la disposition des ambulanciers - [Link]

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