La restructuration cognitive du médecin
Bruno Fortin, psychologue
Norcross, J. C. et Guy, James D. Jr. (2007), Leaving it at the office: A guide to psychotherapist
self-care. Guilford Press, 238 pages.
La restructuration cognitive ne vise pas à trouver la «bonne» façon de penser,
mais plutôt de s’éloigner des modes de penser nuisibles qui constituent des culs
de sac et qui rendent impuissants pour adopter plutôt les points de vue utiles et
féconds.
• Si, plutôt que de le voir comme résistant/malcommode/trouble de la
personnalité, je voyais ce patient comme terrorisé, comment l’histoire que
je me conte à son sujet changerait-elle?
• Si j’assume que le patient a des capacités de faire face à la situation et
qu’elle est responsable pour sa propre vie, qu’est-ce qu’il y aurait de
différent dans ma façon de penser à elle? Dans la lourdeur de mon
propre fardeau et mon rôle comme médecin?
• Lequel de ces rôles influence le plus votre vie professionnelle
présentement : le rôle d’héro ou le rôle de victime?
Le médecin évitera de se torturer en transformant un événement désagréable en
quelque chose «qui n’aurait pas du se produire», d’«inacceptable», de
«catastrophique», d’«horrible» ou d’«affreux». C’est désagréable. Cela ne
signifie pas qu’il faut y ajouter des éléments qui nous amèneront à nous sentir
submergé par les émotions et déprimés en plus.
Albert Ellis a accumulé au cours des ans cinq «Musturbation» : des croyances
au sujet d’obligations qui rendent la vie des intervenants plus difficiles.
Adaptons-les au travail des médecins.
1. Je dois avoir du succès avec mes patients pratiquement tout le temps.
Les pensées associées à cette croyance incluent : a) Je dois toujours faire des
interventions ou des recommandations brillantes. b) Je dois aider mes patients
encore plus et c) Je ne dois échouer avec aucun patients, et si cela m’arrive, c’est
ma faute et je suis une minable personne.
Les pensées plus nuancées seraient : «La médecine réussit à aider la plupart des
patients mais pas tous. Nous sommes humains et nous ferons des erreurs. Cela
serait très préférable de toujours faire de brillantes interventions et avoir de très bons
jugements, mais c’est irréaliste et inatteignable. »
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2. Je dois être une des médecins les plus remarquables du monde.
Les pensées associés à cette croyance incluent : a) «Chaque rencontre avec un
client (même les difficiles) doit être positive.» B) «Je dois être un médecin éminent.»
Une pensée plus nuancée pourrait être : «J’aimerais être un médecin remarquable et
avoir de bonnes sessions avec tous les clients, mais je ne le peux pas. Je peux tout
de même être un médecin compétent et aimer faire de la médecine. «Pourquoi
devrais-je être un médecin reconnu? Comment en suis-je venu à croire qu’être un
bon médecin ne suffit pas? »
3. Je dois être aimé et respecté par tous mes patients.
Quelques idées fallacieuses s’en suivent : a) «Je dois aimer tous mes patients, mais
si ce n’est pas le cas, je ne dois pas me permettre d’avoir des sentiments négatifs
envers eux. »B) «Je ne dois pas insister pour que mes patients travaillent trop fort
sur leur santé. »C) «Je dois éviter les sujets délicats qui pourraient bouleverser ou
déranger mes patients. »
Le désagrément fait partie des vicissitudes de la vie. Pousser un patient à s’adresser
à des sujets difficile qu’il évitait auparavant et le pousser à travailler plus fort rendra
parfois le chemin vers la guérison en forme de montagne russe (avec des hauts et
des bas). Certains patients n’ont jamais aimé et respecté qui que ce soit. Les
patients peuvent devenir fâché, annuler des sessions ou même changer de médecin.
Être un médecin ne veut pas dire que la relation avec le patient sera toujours
confortable.
4. Puisque je suis un médecin qui travaille fort, mes patients aussi
devraient travailler fort.
Les pensées associées à cette croyance incluent : a) «Mes patients devraient être
fiables, pas inconstants!» b) «Mes patients devraient toujours prendre leurs
médicaments, passer leurs tests sanguins et noter leur glycémie régulièrement et à
temps. ».
«Cela serait l’idéal si mes patients travaillaient forts, mis ils ne le font pas. Je vais
tout de même accepter cela et tenter de les aider malgré leurs imperfections. »
5. Je dois être capable de demeurer confortable pendant les rencontres.
En conséquence, a) «Je dois utiliser les techniques d’intervention où je me sens
confortable sans égard aux conséquences pour le patient», b) «Je dois utiliser
seulement les techniques qui ne me demanderont pas de dépenser trop d’énergie. »
Cela serait plus nuancé de penser : «Mon travail, c’est d’aider les patients, pas d’être
à mon propre service. Le travail de médecin n’est pas toujours confortable et
agréable. »
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Être conscient de nos croyances ne suffit pas. Il faudra pratiquer les croyances
rationnelles, les émotions appropriées et les comportements souhaitables. C’est
ainsi par exemple que nous en viendront à ressentir de l’agacement plutôt que
de la grande souffrance.
La restructuration cognitive qui aide les patients sera utile au médecin.
• Se faire régulièrement un horaire où l’on note les activités agréables et les
activités significatives parmi les obligations quotidiennes permet de savoir
quand un réaménagement est nécessaire.
• Identifier l’étendue de nos attentes envers nous-mêmes et envers les
autres puis évaluer les avantages et les inconvénients d’avoir des
standards aussi élevés peut amener à une réévaluation plus nuancée.
• Identifier puis modifier la tendance à se comparer à des mentors
expérimentés plutôt que de se comparer à ses pairs (même niveau de
formation et d’expérience) peut augmenter la confiance en soi
La comptabilité sélective
C’est l’erreur de croire qu’il n’y a que les échecs qui comptent et qu’il faut évaluer
sa valeur en fonction des erreurs que l’on fait.
• Observer ses expériences pour déterminer ses succès et ses échecs. Accepter les
inévitables limites de vos habiletés médicales et faire la différence entre l’échec dans le
traitement d’un patient et la conclusion que vous êtes un échec. Réjouissez-vous de vos
succès, acceptez vos limites d’être humain et offrez-vous à vous-mêmes une acceptation
inconditionnelle.
• Considérez chaque amélioration de l’état du patient comme un succès. Considérez les
améliorations sur une longue période de temps. (Pas seulement les guérisons complètes
instantanées).
Les exigences irréalistes
De la même façon que des patients peuvent devenir en détresse parce qu’ils
prennent plus de travail ou de responsabilité que ce qu’on attend d’eux, les
médecins peuvent succomber au complexe messianique et prendre trop de
patients, trop de projets ou trop de patients particulièrement complexes. Lorsque
l’univers est perçu comme nous submergeant d’exigences et de tâches au-delà
de nos capacités, il vaut mieux l’aborder en se demandant 1) Quel sont les
problèmes spécifiques, 2) Quelles sont les solutions spécifiques. Il vaut mieux
définir les problèmes et les résoudre d’une façon ordonnée et rationnelle. Utiliser
votre marge de manœuvre et votre zone de pouvoir (aussi limitée soit-elle) pour
faire votre part, toute votre part et rien que votre part.
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• En écrivant ce que vous faites, vous constaterez probablement que vous faites plus que
ce que vous croyez. Chaque action constitue un succès partiel.
• Plutôt que de croire que la tâche est tellement problématique que rien ne peut être fait,
explorez votre marge de manœuvre. Les gens croient vraiment que rien ne peut être fait
jusqu’à ce qu’ils se rendent compte de la part de leurs propres
exigences/présuppositions/hypothèses et qu’ils constatent qu’ils peuvent s’en demander
moins.
• Discutez des attentes irréalistes, construisez-vous une frontière, protégez de façon
affirmative vos limites.
• Pendant certaines périodes de temps, il vaut mieux dire non aux formations, aux
nouveaux patients, aux offres d’écriture, au travail additionnel. Il faudra alors assumer
l’effet émotionnel associé, un léger sentiment de culpabilité pour avoir déçu certaines
personnes, le regret de devoir renoncer au revenu supplémentaire, le doute irritant que
de telles opportunités ne se présenteront peut-être plus dans le futur. En nuançant nos
pensées et en les considérant comme des hypothèses, en différenciant nos désirs
(illimités) de nos besoins, nous pourrons diminuer le niveau de difficulté de ces
expériences.
• «Je ne devrais pas avoir de problèmes émotionnels. Après tout, je suis un médecin!» Le
perfectionnisme idéalisé et les attentes outrancières forment un cercle vicieux : le
médecin se sent honteux de se sentir honteux, coupable de se sentir coupable. Donnez-
vous la permission d’être des êtres humains comme les autres. La pensée magique
(mon diplôme me protège de la détresse émotionnelle) ne vous aidera pas.
• La restructuration cognitive (nuancer ses pensées, complexifier sa perception de
l’univers, vérifier si les attentes et les exigences sont adaptées au contexte et réalistes,
etc.) fait partie du processus continu qui permettra au médecin de pratiquer son art et sa
science longtemps, sans être emporté par les effets néfastes qui peuvent être associés à
sa profession.
L’attribution causale personnelle
Il s’agit de s’attribuer le blâme ou la responsabilité pour des événements
négatifs, s’attribuer la cause des événements négatifs à cause de déficience
personnelle, tel qu’un manque d’habileté ou d’effort. Nous nous considérons à
blâmer pour toutes les malchances. Si un patient s’améliorer, c’est sa
responsabilité. Si un client échoue dans un changement, c’est votre faute.
• Certains patients en phase terminale ne s’amélioreront probablement jamais, mais les
médecins tentent de les aider tout de même.
• Une famille s’engueule au pied du lit d’un malade mourant. L’équipe de soin s’efforce de
gérer la situation de leur mieux, mais vous n’avez pas créé les difficultés relationnelles de
cette famille. Les gens meurent souvent en continuité avec la vie qu’ils ont vécue.
• Plutôt que de vous torturer avec ce que vous auriez pu faire de plus «si vous aviez su»,
devenez conscient de ce que vous avez fait. On fait toujours de son mieux compte tenu
des informations, de l’énergie et des connaissances que l’on a à un moment donné.
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C’est facile de se faire des reproches une fois que l’on a plus d’information. Mais notre
condition d’être humain nous condamne à faire de notre mieux malgré nos limites.
• Faites la différence entre vos hypothèses et la réalité. Ce n’est pas parce que certaines
choses se sont passées dans le passé qu’elles se reproduiront à l’avenir. Vous n’avez
pas de boule de cristal.
• En cas de doute, discutez avec un collègue. N’ayez pas peur de paraître incompétent.
La décision de parler d’une idée pour la clarifier est en soi un signe de compétence.
Cela vous permettra de nuancer vos pensées/hypothèses.
• Identifiez les autres causes qui peuvent influencer une situation négative. Vous n’êtes
pas tout puissant. D’autres variables sont en causes : l’environnement physique,
l’environnement interpersonnel, les ressources internes et externes limitées, l’ampleur de
la maladie, l’accumulation subite des stresseurs, une exacerbation subite de son état,
etc.
La pensée catastrophique
Il s’agit d’imaginer le pire résultat possible, souvent pour éviter d’être surpris
lorsque cela se produit. Il y a toutefois un prix à payer pour vivre constamment
dans un film d’horreur.
• Remarquez que le pire ne s’est pas produit
• Déterminer quelle est la probabilité réelle que le pire se produise
• Évaluer les conséquences si le scénario du pire se produisait tout de même. Qu’est-ce
qui pourrait alors être fait? Quelles seraient alors les conséquences réelles?
• Nous encourageons les patients à remplacer le film d’horreur par un documentaire :
prendre de l’information de qualité pour planifier différents scénarios possibles,
comprenant comment il souhaiterait que cela se passe si tout était pour le mieux à partir
de la situation réelle actuelle.
La pensée dichotomique
«Je n’ai rien fait aujourd’hui!» «Tout a mal été aujourd’hui!» La pensée
dichotomique (tout ou rien) est à la fois la cause et l’effet de la détresse
émotionnelle. Un état d’esprit dysfonctionnel associé à cet état consiste à voir
les conséquences négatives comme irréversible.
• Considérer les événements sur un continuum. Remplacez «Je n’ai rien fait» par «J’ai
accompli quelques tâches mineures et une petite partie d’un tâche importante.»
Remplacez «Tout a mal été aujourd’hui» par « 50% de mes rencontres étaient
éprouvantes. 50% étaient d’un niveau modéré. »
• Apprenez quelque chose de vos difficultés. «J’ai fait de mon mieux et m’en demander
plus serait injuste.» ou «La prochaine fois, je ferai mieux.»
• La pensée dichotomique est un exemple de rigidité. Placer toutes vos expériences dans
deux groupes (bon ou mauvais) est irréaliste. La réalité est plus complexe et nuancées.
Il y a parfois des éléments positifs même dans des situations «mauvaises».
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Prendre soin de vous ne vous rendra pas à l’épreuve des balles. Maintenez des
attentes réalistes au sujet de votre programme d’entretien personnel. Nous
serions notre pire client. Tendons à devenir un de ceux que nous aurons réussi
à traiter avec succès.
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Des conseils complexes
• Évaluez la nature de votre tâche.
• Évaluez vos conditions de travail.
• Évaluez votre style de vie.
• Évaluez le niveau de satisfaction globale de vos besoins.
• Évaluez l'état de votre réseau de support.
• Identifiez et remettez en question vos
critères d'estime de soi.
• Identifiez et remettez en question vos
attentes quant à votre rôle.
• Complétez les situations inachevées avec
votre histoire et votre famille personnelle.
• Identifiez et remettez en question les
règles familiales au sujet de la façon de
régler les conflits.
• Identifiez et remettez en question les
règles familiales au sujet de la
performance.
• Identifiez et remettez en question les règles familiales au sujet du rôle de
sauveur.
• Évaluez votre capacité de différentiation (habileté à être en contact
émotionnel avec les autres tout en demeurant autonome dans son
fonctionnement émotionnel).
• Le médecin aura également avantage à évaluer sa capacité à être non-
réactif, c'est à dire à ne pas être poussé à réagir d'une façon prévisible, à
sortir des triangles difficiles, et établir de vraie relations un-à-un.
Référence:
Fortin, B. (1996). La fatigue normale de l'intervenant en santé mentale. Psychologie Québec,
13(5), 30-31.
Norcross, J. C. et Guy, James D. Jr. (2007), Leaving it at the office: A guide to psychotherapist
self-care. Guilford Press, 238 pages.
