HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE MODIFIE POUR LA SCLERODERMIE (SHAQ)
AUTO-EVALUATION DE L’ETAT DE SANTE AU COURS DE LA SCLERODERMIE :
HAQ (modifié pour la sclérodermie)
Référence Steen VA Arthritis et rhumatism 1997 ; 40 : 1984-91
Questionnaire à remplir par le patient lui-même (cocher une seule croix par question)
Demander au patient : Sans aucune Avec une légère Avec une grande
« Au jour d’aujourd’hui, êtes vous capable difficulté difficulté difficulté Incapable
de : »
1. de vous habiller tout(e) seul(e) y compris de
lacer
vos chaussures et d’attacher vos boutons ?
2. de vous laver la tête tout(e) seul(e)?
3. de vous lever d’une chaise de 40cm ?
4. de vous coucher et de vous lever tout(e)
seul(e) de votre lit ?
5. de couper vous-même votre viande ?
6. de porter à vos lèvres une tasse ou un verre
rempli à ras bord ?
7. d’ouvrir une « brique » de lait en carton ?
8. de marcher dehors en terrain plat ?
9. de monter 5 marches ?
10. de vous laver et vous essuyer de la tête aux
pieds ?
11. de prendre un bain dans une baignoire ?
12. de vous asseoir et de vous relever du siège des
toilettes ?
13. d’attraper juste au-dessus de votre tête un
poids de 2.5kg et de le mettre plus bas ?
14. de vous pencher et d’attraper vos affaires sur
le sol ?
15. d’ouvrir les portes de voiture ?
16. d’ouvrir des pots qui ont déjà été ouverts ?
17. d’ouvrir et de fermer les robinets ?
18. de vous promener et de faire des courses ?
19. de rentrer et de sortir d’une voiture ?
20. de passer l’aspirateur ou de jardiner ?
1
Cotation : les capacités sont cotées comme suit : En l’absence de réponse à un item, cet item n’est pas
Sans aucune difficulté 0 comptabilisé.
Avec une légère difficulté 1 L’index d’invalidité est la somme des scores obtenus
Avec une grande difficulté 2 pour chaque item, divisée par le nombre d’items
Incapable 3 auxquels a répondu le patient.
Minimum : 0 Maximum : 3
1. Au cours de la semaine dernière, combien votre syndrome de Raynaud a-t-il gêné vos activités ?
Pas de gêne gêne très sévère
2. Au cours de la semaine dernière, dans quelle mesure les ulcérations de vos doigts ont-elles gêné vos
activités ?
Pas de gêne gêne très sévère
3. Au cours de la semaine dernière, dans quelle mesure vos troubles gastro-intestinaux ont-ils gêné votre
activité ?
Pas de gêne gêne très sévère
4. Au cours de la semaine dernière, combien vos problèmes pulmonaires ont-ils interféré avec votre activité ?
Pas de gêne gêne très sévère
5. Au cours de la semaine dernière, jusqu’à quel point tous les problèmes en rapport avec votre sclérodermie ont-
ils interféré avec l’ensemble de vos activités ?
Pas de gêne gêne très sévère
2
Cocher chacun des appareils dont vous vous servez régulièrement :
Canne
Déambulateur
Siège pour s’asseoir dans le bain
Barre de soutien pour rentrer dans la baignoire
Ouvre-bouteille
Béquilles
Fauteuil roulant
Aide à l’habillage (passe-boutons, chausse-pieds,…)
Ustensiles spéciaux
Prolongateur pour attraper les objets
Prolongateur pour la salle de bain
Surélévateur
Chaise sur mesure
Autre ------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------
S’il vous plait, cocher chacun des items pour lesquels vous avez habituellement besoin d’une autre
personne :
Hygiène Pour prendre et ouvrir les choses
Pour attraper Pour vous promener et faire vos courses
Quelle a été l’intensité de votre douleur à cause de votre maladie au cours de la semaine passée ?
( faites un trait sur la ligne pour indiquer, sur une échelle de 0 à 100, l’intensité de la douleur.)
Pas de douleur Douleur très
sévère
0 100
