BOUZALMAD AYA

Identité :
Il s’agit de madame Hekmaoui Rabha âgée de 90 ans , sans profession (femme au foyer )
habitante à salé et originaire de khmisat . Elle est veuve et mère de 9 enfants , mutualiste
prise en charge par la CNOPS . Elle est hospitalisé dans le service de gastro entéro depuis le 4
octobre 2023 .

Motif de consultation :
sensation de gêne ou d’obstacle à la progression des aliments au cours de la déglutition .

Antécédents :
* Médicaux ; -> patiente hypertendue depuis 20 ans sous TTT Iperten 20 mg .
-> la goute depuis 10 ans sous TTT ziloric .
-> la patiente souffre de l’hélicobacter pendant 2mois sous TTT;
INEZO 40 mg , AXIMYCINE 1g , CLARIL 500 mg et TIDAZ
-> pas de diabète .
-> pas de dyslipidémie .
-> pas de cardiopathie .
* chirurgicaux ; -> la patiente a été opérée pour une cholécystite à l’âge de 80 ans .
-> Elle a été opérée aussi pour une arthrose de la hanche depuis 6 ans .
* Gynéco-obstétricaux ; 9 accouchements par voie basse .
* Toxique ; pas de notion d’automédication ou prise de substances toxiques .
* Allergique ; aucune allergie signalée par la patiente .
* familiaux ; -> pas de mlaadie familiale
-> pas de cas similaire dans la famille
-> consanguinité parentale
L’histoire de la maladie :
Le début de la symptomatologie remonte à 2 mois par l’installation progressive de dysphagie
des aliments solides accompagné de dysphonie , douleur abdominale diffuse , diarhée ,
voumissement , asthénie , anorexie , arthrose ,….
Le tout évoluant vers un contexte apyrétique et d’altération de l’état général .
La patiente a perdue 12 kg en l’espace de 2 mois .

Examen clinique :
* Examen général ;
La patiente est consciente et bien orienté dans le temps et l’espace .
Conjonctive :normo-coloré => pas d’ictère
Le poids : 48 Kg
TA : 110 mmHg en diastole et 72 mmHg en systole
Le pouls : régulier 80 btm/min
FR : 19 cycles/ min
SO2: 97 %
Dextro : 1,02 g/l (NORMAL ).
*Examen cutanéo-muqueux :
- peau de coloration normale, bien hydraté sans notion de lésions cutanées, ni d’ulcérations,
ni de prurit .
- aucun signe de rougeur, de chaleur excessive ou de gonflement n’est observé.
- les ongles sont intacts et bien colorés .
- texture des cheveux normale sans signes de chute excessive .
- mollets souples avec un signe de HOMANS négatif .

*Examen de la cavité bucco-dentaire :

- l'examen révèle une bonne hygiène bucco-dentaire .
- coloration normale des lèvres et de la langue sans notion de lésion .
- muqueuses buccales roses et humides sans signes d'inflammation ou de saignements .
- dents blanches bien alignées sans notion de tartre .
- pas de notion de sensibilité dentaire à la palpation et à la percussion .
- bonne haleine .

*Examen abdominal :
Inspection :
- Presence de cicatrice chirurgicale ( cholécystectomie ) .
- Abdomen symétrique et la patiente respire normalement .
- Pas de voussure .
- Pas de distension de l’abdomen .
- pas de notion d’angiomes stellaires .
- Circulation veineuse collatérale normale .
- Ombilic bien plissé .
- les hernies abdominales sont inaperçues à l’inspection .
Palpation :
- Abdomen souple , dépressible , indolore au niveau de tous les cadrants .
- Pas de notion de contracture ni de contracture .
- pas de notion de masse abdominale palpable
- rate mobile par la respiration donc pas de notion de splénomégalie .
- la palpation des orifices herniaires n’ont révélés aucune particularité .
Percussion :
- la sonorité de l’abdomen est normale ; pas de notion de matité ni d'hypersonorité .
- la percussion n’a montré aucun épanchement .
- flèche hépatique normale mesurée à 11 cm donc pas de notion d'hépatomégalie .
Auscultation :
- les bruits hydroaérique sont percus et normaux .
le toucher rectal n’a pas été réalisé chez ce malade lors de l’examen .

*Examen des aires ganglionnaires :

Aucune adénopathie palpable au niveau occipital , cervical ( sous maxillaire , jugulo-
carotidienne , sus claviculaire ) , axillaires , aires épitrochléennes et inguinales.
Absence du ganglion de Troisier .
*Examen pleuro-pulmonaire :
Inspection ;
- Aucune déformation du thorax.
- Aucun signe de difficultés respiratoires ou d'hypoxémie (agitation,
tachypnée, cyanose, recrutement des muscles respiratoires accessoires).
- Pas d’hippocratisme digitale.
- Pas de cicatrice ni de circulation veineuse collatérale ni de lésion
cutanée ni de gynécomastie .
- muqueuses bien colorées avec un temps de recoloration cutanée de 2s .
- FR = 14 cycles/min
Palpation ;
- Bonne transmission symetrique des vibrations vocales.
- Pas de douleur déclenchée à la palpation .
Percussion ;
- Sonorité du poumon est normal sans notion de matité .
Auscultation ;
- les murmures vesiculaires sont bien percus .
- Absence de rales ou de bruits en faveur de frottements pleuraux.

*Examen cardio-vasculaire :
Inspection ;
- Pas de pâleur ni décoloration des conjonctives.
- Aucune déformation de la paroi thoracique.
- Pas de turgescence des jugulaires.
- Absence de varices.
- Pas de reflux hépato-jugulaire provoqué .
- Pas d’œdème des membres inférieurs.
Palpation ;
- Choc de pointe en place .
- Pouls sont reguliers et palpes au niveau des differents membres.
Auscultation ;
- Rythme cardiaque régulier .
- les Bruits cardiaques B1 et B2 sont percus au niveau des 4 foyers
d’auscultation : aortique, pulmonaire, mitrale et tricuspide.
- Pas de bruit surajouté ni de souffles.

*Examen thyroïdien : - Absence de nodule au niveau de la loge thyroïdienne à la palpation .

- Absence de souffle à l’auscultation.

*Examen neurologique :
La marche ;
- Marche normale.
- Pas de perturbation de l’équilibre.
- pas de steppage ni fauchage.
La station debout ;
- Possible .
- Signe de Romberg négatif ; le patient ne dévie pas latéralement ou en arrière .
La force musculaire:
* Globale: normale
- membres supérieurs: normale .
- membres inférieurs: normale
- Le BARRÉ: négatif
- Le MINGAZZINI: négatif
- Le signe du tabouret : négatif
* Segmentaire (0 à 5) ; - membres supérieurs: dte et gche normaux
- membres inféruer : dte et gche normaux .
Le tonus musculaire ;
- Pas de notion d’hypotonie ou d’hypertonie .
- "LA ROUE DENTÉE": négatif
- « LA LAME DE CANIFE » : négatif
Les réflexes ;
a) ostéo-tendineux
- Membre Supérieur ; Au niveau de C5, C6, C7, C8 les réflexes sont normaux et symétriques .
- Membre inférieur : Au niveau de L4 et S1, les réflexes sont normaux et symétriques .

b) Cutanéo-muqueux:
- Cutané plantaire: normal et symétrique
Le signe de BABINSKI est négatif
- Cutané abdominal: négatif

La sensibilité ;
- La sensibilité tactile est normale.
- La sensibilité douloureuse est normale
- La sensibilite profonde est normale.
Les nerfs crâniens ;
- Le nerf olfactif n’est pas atteint ; pas d’hyposmie , ni d’anosmie, ni de
parosmie.
- Le nerf optique ; pas de cécité, l’acuité visuelle est bonne. Et le champ
visuel n’est pas restreint.
- Les nerfs oculo-moteurs : pas de diplopie, ni de strabisme, ni de paralysie
oculaire.
- Le nerf trijumeau : la motricite et la sensibilite de la face est normale.
- Le nerf facial : Absence de paralysie faciale périphérique ou centrale.
- Le nerf cochléovestibulaire : Absence de surdité ou d’hypoacousie et pas
de vertige ou trouble de la marche.
- Le nerf glosso-pharyngien : Dysphagie non douloureuse.
- Le nerf spinal :la motricite du sterno-cleido-mastoidien et du muscle
trapeze est normale.
- Le nerf hypoglosse : Absence de paralysie unilatérale ou bilatérale de la
langue.
Les fonctions cognitives :
- Mémoire : Absence d’amnésie.
- Langage : Absence de trouble de l’expression et de la compréhension du
langage (pas d’aphasie).
- Les praxies: normales
- Les gnosies: normales
* Examen urologique :
- Examen des fosses lombaires: normale .
- Pas de voussure lombaire .
- Contact lombaire est négatif .

Conclusion :
Il s’agit de Madame Helmaoui Rabha âgée de 90 ans , ayant comme antécédents une
cholécystectomie et une arthrose de la hanche , consulte pour une dysphagie douleureuse et
une dysphonie d’installation progressive depuis 2 mois . Il présente aussi des signe
d’altération de l’état général : asthénie sévère et anorexie et amaigrissement. Chez qui
l’examen est sans particularité .