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Fiche Liaison Médicale

Ce document contient un formulaire médical pour un rassemblement scout. Le formulaire demande des informations d'identification, des contacts d'urgence, des antécédents médicaux et un questionnaire sur l'état de santé actuel.

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ASSOCIATION DES SCOUTS CATHOLIQUES DE COTE D’IVOIRE

REGION DE YAMOUSSOUKRO ‘’LE BELIER’’


COMMISSARIAT CHARGE DES RESSOURCES ADULTES, DE LA FORMATION ET DE LA DISCIPLINE
BP : 1073 Yamoussoukro TEL : 07 07 17 68 93 E-mail : koffilambertk7@[Link]

FICHE DE LIAISON MEDICALE


(STAGE REGIONAUX 2024 – YAMOUSSOUKRO - 2-6/4)

I/ IDENTIFICATION

NOM : …………………… PRENOMS : ………………………………………………… AGE : ……….

DISTRICT …………………………………… GROUPE : ………………………………………………

FONCTION : ………………………………………….. TELEPHONE WHATSAPP: …….……………

II/ INFORMATIONS MEDICALES


Ce questionnaire doit être complété avec la plus grande précision par vous-mêmes ou par votre médecin.
A) Personnes à contacter en cas d'urgence

NOM ET PRENOMS: …………………………………………..… LIEN : …………………….. TEL : ……………………

B) Informations confidentielles
- MALADIES ET OPERATIONS SUBIES : ……………………………………………………………………..
- AUTRES INFORMATIONS
Le responsable est-il atteint de
Si oui, entourer la (ou les) maladie(s) correspondante(s) et indiquez ci-
dessous la fréquence et la gravité :
……………………………………………………………………………………
Diabète
……………………………………………………………………………………
Asthme ……………………………………………………………………………………
Epilepsie ……………………………………………………………………………………
Somnambulisme
Affection cardiaque ……………………………………………………………………………………
Affection cutanée ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Rhumatisme ……………………………………………………………………………………
Handicap moteur ……………………………………………………………………………………
Handicap mental ……………………………………………………………………………………
Hypertension Art.

III/ QUESTIONNAIRE MEDICAL


Tableau à compléter OUI NON DESCRIPTION
A-t-il/elle un problème de vue ?
A-t-il/elle une plaie ? Une infection ?
à des matières ?
Est-il/elle allergique ? à des boissons ou eau ?
à des aliments ?
Est-elle enceinte ?
A-t-il/elle un traitement en cours ?

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