Fiche Patrimoniale emprunteur GR.88.
28 02/21
Référence dossier :
ETAT CIVIL
Conjoint, partenaire pacsé ou concubin
Emprunteur uniquement s'il se porte également
co-emprunteur
Nom et prénoms
Nationalité
Date et lieu de naissance
Adresse / Téléphone
Situation et ancienneté dans le propriétaire locataire autre propriétaire locataire autre
logement depuis : depuis :
Situation familiale et régime
matrimonial
Nb de personnes à charge
Si activité salariée, nom ou
dénomination et adresse de
l'employeur, ancienneté
Si profession indépendante,
nature de l’activité et date de
début d’exercice
REVENUS
Type de revenu Propriété des revenus (1) Périodicité Montant et devise
Total annuel en euros : Total annuel en devise :
(1) indiquer si les revenus sont "communs" ou le titulaire des revenus
CREDITS EN COURS
Nom de l' (des) Durée et capital Charge annuelle
Nature montant Prêteur
emprunteur(s) restants (montant et devise)
Total annuel en euros : Total annuel en devise :
CHARGES EN COURS AUTRES QUE CREDITS
Type de charge Nom du (des) débiteur(s) Périodicité Montant et devise
Total annuel en euros : Total annuel en devise :
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Fiche Patrimoniale emprunteur GR.88.28 02/21
CAUTIONNEMENTS CONSENTIS
Débiteur garanti Caution donnée par Prêteur Echéance Montant et devise
Total des cautionnements délivrés en euros : en devise :
PATRIMOINE IMMOBILIER
Année et valeur
Valeur estimative Passif résiduel
Type de bien et adresse Propriété du bien (2) d’acquisition en
en euros en euros
euros
Total valeur nette (valeur estimative – passif résiduel) en euros :
PATRIMOINE FINANCIER ET MOBILIER
Valeur estimative Passif résiduel
Type de bien (3) Propriété du bien (2) Etablissement financier
en euros en euros
Total valeur nette (valeur estimative – passif résiduel) en euros :
(2) Indiquer "commun" ou le nom du propriétaire ou "Indivision" (3) y compris comptes courants dans des sociétés
RENSEIGNEMENTS DIVERS
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modifications de ces éléments. Il(s) atteste(nt) par ailleurs ne pas avoir fait l'objet d'incidents de paiements susceptibles d'être
déclarés à la Banque de France.
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Le : A:
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